Myélome multiple Flashcards
Bilan diagnostic myélome multiple
1) Myélogramme
2) EPS, Immunofixation, dosage chaînes légères libres sériques
3) Biochimie urinaire
Amylose AL : définition, clinique
1) Définition
Pathologie systémique rare liée aux dépôts dans divers organes de substance amyloide constituée de chaînes légères d’Ig, le plus souvent lambda
2) Clinique
- Asthénie
- organomégalie : macroglossie, ecchymoses péri orbitaires, hépatomégalie
- néphropathie glomérulaire
- cardiopathie infiltrative
- neuropathie périphérique axonale
- neuropathie végétative (dysautonomie)
Biochimie urinaire dans myélome multiple
Protéinurie des 24h
Si + : EPU et immunofixation mettent en évidence dans 90% des cas d’une protéinurie à majorité de chaîne légère Ig, kappa ou lambda = protéinurie Bence jones
Caractéristiques douleurs osseuses myélome multiple
Rythme inflammatoire, permanentes, insomniantes, retentissant sur capacités fonctionnelles
Critères mauvais pronostic myélome multiple
Critère intrinsèque : Âge élevé
Ils sont notamment liés à la tumeur -
> Masse tumorale : B2microglobuline sérique élevée, Anémie / Thrombopénie, Lésions lytiques étendues,
-> Malignité intrinsèque : Anomalies chromosomiques (t(4;14), del (17p),
> Biologiquement : Hypoalbu, LDH élevée, Cytologie plasmoblastique
-> Traitement : Chimiorésistance
Crtières définition GMSI
1) Pic monoclonal sérique Ig <30g/l
2) Plasmocytose médullaire < 10%
3) Absence de symptômes CRAB attribuables à la dysglobulinémie
Dans quels types de myélome s’observe le plus souvent la néphropathie à cylindre myélomateux ?
Elle s’observe plus souvent au cours des myélomes à chaînes légères et des myélomes à IgD
- Concerne 30% malades au diagnostiques
- 10% mise sous dialyse d’emblée
- survient chez près de la moitié des patients au cours de la maladie
De quoi est constamment précédé le myélome multiple?
De la gammapathie monoclonale de signification indéterminée (GMSI)
Diagnostics différentiels du myélome multiple
- Maladie de Waldenström
- LLC
- Lymphome zone marginale
- Amylose AL
Définition myélome multiple des os
Hémopathie maligne caractérisée par prolifération multifocale de plasmocytes tumoraux au niveau moelle hématopoietique. Le plasmocyte provient de la différenciation du LB, il a pour rôle la synthèse d’une Ig
Epidémiologie myélome multiple
1% des cancers
10% hémopathies
5000 nouveaux cas/an/Fr
Age moyen : 70 ans
EPS dans myélome multiple
1) Pic bande étroite (80%)
Migrant le plus souvent dans la zone des gammaglobulines, moins souvent dans la zone des betaglobulines
2) Hypogamaglobulinémie (20%)
Myélome chaîne légères
Biochimie urinaire et dosage chaîne légères systématiques dans ce cas
Expliquer score pronostique international révisé (R-ISS)
A) ISS
1 : albu >35g/l et B2 micro <35h/l
2) Ni 1 ni 3
3) B2 microglobuline >5,5g/l
B) LDH
- Normal
- > N
C) Cytogénétique
- Haut risque : délétion 17p et/ou t(4;14) et/ou t(14;16)
- Risque standard : absence d’anomalie haut risque
Interpretation :
Score R ISS 1 : ISS = 1, LDH et cyto N
Score R ISS 2 : ni 1 ni 3
Score R ISS 3 : ISS = 3, LDH élevé et/ou cytogénétique de haut risque
Immunofixation myélome multiple
1) Isotype :
Myélome isotype IgG (2/3)
Myélome isotype IgA (1/3)
Myélome IgDn E, M exceptionnels
2) Chaine légère :
Kappa (2/3)
Lambda (1/3)
Indication ains myélome ?
AUCUNE
CI
> risque aggravation tubulopathie
Indication scanner injecté dans myélome ?
aucune car injection d’iode CI !!!
Lésion osseuse typique ?
Lésion lytique : lacune ronde ou ovalaire unique ou multiple de distribution axiale de petite taille à l’emporte pièce sans liseré de condensation périphérique (voir photo)
On peut aussi rencontrer une ostéopénie diffuse ou des lésions ostéocondensantes mais c’est plus rare (ce n’est pas le cas de la photo)
Maladie de Waldenstrom : définition, clinique, paraclinique
1) Définition
- Lymphome NH B de bas grade
- Gammapathie monoclonale type IgM
2) Paraclinique (exploration médullaire)
- Envahissement médullaire par lymphoplasmocytes
3) Clinique
- Sd tumoral : surtout hépatosplénomégalie
- Cytopénies
- Sd hyperviscosité
- Manifestations dysimmunitaires (neuropathie dyémélinisante, cytopénies auto immunes, cryoglobulinémie
Myélogramme dans myélome multiple
-Infiltration plasmocytaire >10% éléments nuclées
- Anomalies morphologiques possibles
Immunophénotypage et analyse cytogénétique
Myélome indolent : critères, attitudes thérapeutiques
Myélome indolent (MI) :
- Pic monoclonal sérique >30g/l ou plasmocytose médullaire >10%
- Absence CRAB
- Absence critère haut risque
- Surveillance
Principales classes thérapeutiques traitement myélome
1) Chimio conventionnelle
- méphalan
- Cyclophosphamide
2) Inhibiteurs du protéasome
- Bortezomib
- carfilzomib
- iwazomib
3) Agents immunomodulateurs
- Thalidomide
- lénalidomide
- pomalidomide
4) Anticorps monoclonayx anti CD38
- Daratumumab
Présentation clinique myélome multiple
1) Sd anémique
2) Douleurs osseuses
Principalement axiales
CI AINS
3) Hypercalcémie
Fatigue, soif intense, sd polyuro-polydipsique, douleur abdominale, constipation, confusion, asymptomatique
4) Insuffisance rénale
Principale cause : néphropathie cylindres myélomateux (précipitation tubulaire chaîne légères)
5) Autres
- infections
- maladie extramédullaire (plasmocytomes superficiels
- Amylose AL (protéinurie glomérulaire, atteinte cardiaque, neuropathie axonale, organomégalie)
Qu’est ce que les symptômes CRAB?
C : Hypercalcémie
R : Insuffisance rénale
A : Anémie
B : Lésions osseuses
Que doit faire recherche une albuminurie significative au cours du myélome ?
Néphropathie glomérulaire type amylose AL ou autres maladie de dépôts d’Ig (maladie de Randall..)
Que permet dosage pondéral Ig dans myélome
Permet d’apprécier présence immunoparésie (diminution des autres Ig)
Que requiert la découverte d’un GMSI?
Surveillance clinique et biologique annuelle
Quel facteur de risque reconnu dans myélome multiple?
Exposition professionnelle aux pesticides
Quelles sont les conséquences de la lyse osseuse dans le myélome multiple
- Fractures pathologiques (vertèbres, fémur, humérus)
- Hypercalcémie
- Compression médullaire : liée à fracture vertébrale avec recul mur postérieur et/ou tumeur plasmocytaire vertébrale compressive
Quels examens biologiques complémentaires dans myélome ?
1) NFS
- Souvent anémie normochrome normocytaire arégénérative
- Rouleaux eryhtrocytaires sur frottis liés à la présence du pic monoclonal
- Recherche plasmocytes circulants (pronostic défavorable)
2) Biochimie (protidémie, iono sanguin, calcémie, créatinémie)
- Protidémie souvent élevée
- Recherche IR avec risque hyperkaliémie
Quels examens d’imagerie dans myélome multiple?
1) Scanner osseux corps entier
- Systématique
- Sans injection
- Recherche lésions ostéolytiques
2) IRM
- Détéction envahissement médullaire
- Indispensable si suspicion compression médullaire, sd queue de cheval
- indiquée dans myélome indolent car >2 lésions classent myélome symtomatique
3) TEP Scan
- Examen clé recherche maladie extra médullaire
- Recommandé au diagnostic et pour évaluation de la réponse du myélome multiple
Quels risques présente la GMSI?
Evolution vers :
- Myélome multiple (IgG, IgA)
- Maladie Waldenstrom (IgM)
- Amylose AL
- Lymphome B indolent
Quels sont les critères de haut risque de progression dans myélome asymptomatique? Attitude thérapeutique
- Plasmocytose médullaire >60%
- Ration chaînes légères >100
- > 2 lésions focales à l’IRM
Si présence d’au moins un critère : Patients considérés comme symptomatiques = traitement
Risques infectieux myélome multiple
1) Immunoparésie
Infection germes encapsulés : pneumocoque, méningocoque, haemophilus
2) Traitement myélome
Neutropénie fébrile
3) Corticothérapie au long cours
Pneumocystose
4) Inhibiteurs protéasome
Infections virales : varicelle-zona +
Traitement symptomatique myélome (anémie, douleurs, lésions osseuses, hypercalcémie, insuffisance rénale, infections)
1) Anémie
- EPO
- Transfusions si nécécessaires
2) Douleurs
- Antalgiques palier 3
- CI AINS
- Radiothérapie localisée sur foyer tumoral particulièrement douloureux
3) Lésions osseuses
- Perfusion mensuelle biphosphonates
- Techniques stabilisation osseuses (notamment vertébrales) sont aussi utiles
4) Hypercalcémie
- Hyperhydratation sérum physiologique
- Biphosphonates IV
- Traitement étiologique(corticoides)
5) Insuffisance rénale
- Hydratation alcaline
6) Infections
- Cotrimoxazole si corticothérapie au long cours
- Valacyclovir : surtout si tt inhibiteur du protéasome
- Vaccin pneumocoque, grippe
- Si infection bactérienne grave ou récidivante : perfusion Ig polyvalente discutée
