MSK

Question 1

Selon les paliers de l’analgésie de l’OMS qui contient 4 paliers, nomme moi des molécules pour chacun des paliers. PS : Pallier 1 = douleur aiguë, douleur chronique SANS CONTRÔLE et crises aiguë de douleur chronique vs Pallier 4 = douleur chronique, douleur cancéreuse et non cancéreuse.

Answer 1

Étape 1 : analgésique faible ; AINS, Tylenol.

Étape 2 : opioïdes faibles ; Codéine +/- Acétaminophène,
Tramadol +/- Acétaminophène, Oxycodone, Buprénorphine, Tapentadol.

Étape 3 : Opioïdes puissants ; Méthode PO, timbre transdermique, Fentanyl, Morphine, Dilaudid, Oxycodone, Tapentadol.

Étape 4 : Bloc nerveux, épidurale, pompe ACP, stimulateurs médullaires, thérapie par bloc neurolytique.

Pouvons ajouter AINS en adjuvant q palier.

Question 2

Quel est le mécanisme d’action du Tylenol a/n de la douleur et celui a/n de la température.

Answer 2

douleur : inhibe de COX-3 a/n SNC

Antipyrétique : Effet direct sur les centres thermorégulateurs situés
dans l’hypothalamus, effet qui augmenterait la
dissipation de la chaleur par le biais d’une
vasodilatation et de la sudation.

Question 3

vrai ou faux : Le Tylenol a un effet anti-inflammatoire?

Answer 3

Faux.

Question 4

Quel est le premier choix de Tx pour la fièvre en pédiatrie?

Answer 4

Tylenol

Question 5

Quelle est la dose maximale quotidienne de Tylenol chez l’adulte?

Answer 5

• 4000 mg / jour (douleur aigue - utilisation courte durée ≤ 10jrs)
• 2000 mg / jour si fonction hépatique altérée
  (insuffisance hépatique, alcoolique)

Si prolongée (>10 jour)
- Dose maximale unitaire 650mg
- Chez les personnes en bonne santé: dose maximale
quotidienne 3200mg / jour
- Chez les patients traités avec Warfarine: 2000mg/ jour

Question 6

Quelle est la Posologie chez la personne âgée du Tylenol?

Answer 6

Maximum 2600mg / jour si utilisation chronique
(prise aux 6 heures pour éviter toxicité hépatique)

Question 7

Quelle est la posologie chez l’enfant du Tylenol?

Answer 7

• 10-15 mg/ kg / dose po q 4-6 h
• Maximum: 650 mg / dose chez le grand enfant
  75 mg / kg / jour

Question 8

Vrai ou faux : À haute dose le Tylenol à un risque d’effet néfaste a/n plaquettaire?

Answer 8

Faux : Pas d’effet indésirable au niveau rénal, gastrique,
plaquettaire, ni sur l’élimination de l’acide urique.

Cependant : À très fortes doses un métabolite de l’Acétaminophène
n’est pas éliminé adéquatement et peut causer une
hépatite potentiellement fatale : donc, si consommation d’alcool >/=3 consommations par jour) = augmentation du risque d’hépatotoxicité.

Question 9

Vrai ou faux : Le Tylenol et le coumadin sont à risque d’interaction?

Answer 9

Vrai. ↑ des effets anticoagulants de la Warfarin / CoumadinMD
(↑ RNI) si usage régulier. Donc, dose maximale 2g/jour et surveillance du INR nécessaire.

Question 10

Vrai ou faux: L’utilisation des AINS- Inhibiteur sélectif COX-2 permet de réduire les effets néfastes a/n plaquettaire, GI et rénaux vs les AINS non sélectifs?

Answer 10

Faux. Permet de diminuer les effets plaquettaires et GI, mais aucune incidence sur les effets rénaux.

Malgré ces bienfaits : Contre-indiqué si ulcère GI et Insuffisance Cardiaque sévère

Question 10

ACÉTAMINOPHÈNE VS AINS : Quel prioriser en cas de grossesse/allaitement?

Answer 10

Tylenol

Question 11

Quels sont les mécanismes d’action des AINS?

Answer 11

Inhibition de COX-2:
Effets analgésique, antipyrétique,
anti-inflammatoire

Inhibition de COX-1:
Responsable en partie de leurs
effets indésirables
* Inhibition de l’agrégation
plaquettaire et allongement
du temps de saignement
* Effets sur la muqueuse
gastrique (gastrite, ulcère,
hémorragie digestive…)
* Effets rénaux ( diminution
du flot sanguin et
insuffisance rénal)

Question 12

Nomme moi un AINS dérivé de l’acide acétique ainsi que sa posologie:

Answer 12

Diclofénac-Sodique (Voltaren) : 25-50 mg par dose. 2-3x/jour. Dose maximale : 200mg/jour.

Question 13

Nomme moi un AINS inhibiteur sélectif de la COX-2 et sa posologie:

Answer 13

Célécoxib (Célébrex) : 100-200mg par dose. 1-2x/jour. Max : 400mg/jour.

Question 14

Nomme moi un AINS dérivé de l’acide proprionique et sa posologie.

Answer 14

Naproxene (Naprosyn) :
250-750mg par dose. 2-4x/jour. Max : 1500mg/jour.

ou

Ibuprofene (Motrin) : 200-800mg/dose. 3-4x/jour. Max : 2400mg.

Question 15

Avec quel type de médicament les AINS sont-ils propices à des interactions?

Answer 15

AINS sont fortement liés aux protéines plasmatiques (≥ 99%)
donc risque d’interaction avec autres médicaments fortement
liés aux protéines plasmatiques.

Question 16

Le choix d’un AINS particulier dépend de
différents facteurs : lesquels?

Answer 16

-les effets indésirables,
-la réponse du patient,
-l’adhésion au traitement,
-la présentation du médicament,
-le coût ,
-la présence ou non de contre-indications,
-les preuves scientifiques disponibles de son efficacité.

Question 17

Vrai ou faux? Les AINS ont des propriétés anti-inflammatoires, analgésiques et
antipyrétiques?

Answer 17

Vrai.

Question 18

Un patient âgé de 85 ans dysphagique présentant de l’arthrose accuse de la difficulté a prendre ses comprimés d’AINS pour la douleur associée à son arthrose, quelle solution pourrions-nous lui proposer?

Answer 18

Solution de rechange intéressante aux AINS par voie orale (PO) :
Voltaren Emulgel (4 applications de 4 grammes/ jour) serait équivalent à Ibuprofène oral (1200 mg/jour) pour soulager des patients atteints d’une arthrose.

Aussi indiqué dans les cas de Blessures musculaires ou articulaires aiguës et localisées (entorse,
foulure, blessures sportives).

Attention si ATCD ulcère ou ulcère actif

Question 19

Quel est l’effet 2nd des AINS le plus probable de se présenter et comment le limiter?

Answer 19

Dyspepsie.

• Enrobage entérique : risque de dyspepsie mais ne prévient pas les
  dommages gastriques et les saignements subséquents
• Risque moindre avec Coxib (Célécoxib)

Donc : Prévoir une prophylaxie cytoprotectrice (IPP – Code RAMQ PP12) chez
les patients à risque pour une durée équivalente à celle du traitement AINS

Une personne est considérée à risque si elle présente l’un des critères suivants :
* > 65 ans,
* antécédent d’ulcère gastroduodénal,
* présence d’une affection concomitante (arthrite rhumatoïde aiguë associée à un usage
à long terme ou à une forte dose d’AINS, diabète, insuffisance cardiaque ou autre
maladie cardiovasculaire),
* prise de médicaments (antiplaquettaires, stéroïdes per os, inhibiteur sélectif du
recaptage de la sérotonine (ISRS), prise > 2 AINS ou d’un AINS à forte dose, y compris
l’AAS à dose antiplaquettaire, warfarine).

Question 20

Vrai ou faux : La prise concomitante d’anticoagulants (ex : Warfarin) et
d’AINS est contre-indiquée.

Answer 20

Faux : est possible mais sous étroite surveillance.

Question 21

Vous voyez un patient en pré-op pour une chirurgie élective. Le patient est sous ASA pour un ATCD de STEMI en 2015 : PCI x1 CX. Combien de temps avant la chx doit-il arrêter sa médication?

Answer 21

-AINS: Inhibition réversible des plaquettes : AINS doit être
arrêté 4 jours avant une chirurgie.

-AAS: inhibition irréversible des plaquettes: AAS doit être
arrêté 7-10 jours (soit la durée de vie des plaquettes) avant
une chirurgie.

Question 22

Qui sont les patients à risque de développer une néphrotoxicité sous ains?

Answer 22

patients âgés, ATCD de diabète,
HTA ou insuffisance cardiaque).

Chez des patients en bonne santé, une dose thérapeutique
d’AINS constitue qu’une faible menace sur la fonction rénale.

Inhibiteur sélectif de la COX-2 (Célécoxib) est aussi
néphrotoxique que les AINS non sélectifs.

Question 23

Quels sont les effets 2nd cardiovasculaires possibles des AINS?

Answer 23

Cardiovasculaires : infarctus du myocarde, hypertension,
décompensation de l’insuffisance cardiaque congestive,
accident vasculaire cérébral (AVC)

Autres : œdème, hyperkaliémie

Question 24

Vrai ou faux : Un patient ayant subit une réaction anaphylaxique suivant la prise de l'ASA ne devrait jamais prendre un AINS non sélectif?

Answer 24

Vrai : Hypersensibilité : Elle est croisée entre tous les AINS non sélectifs et l’AAS ; ils sont tous contre-indiqués même s’ils ont des structures chimiques différentes. en cas d’intolérance aux AINS non sélectifs (Inhibiteurs de la COX-1), les réactions croisées avec Inhibiteurs sélectifs de la COX-2 (Coxib) sont très rares.

Question 25

Quels sont les AINS recommandés en pédiatrie?

Answer 25

Ibuprofène ou Naproxène.

Question 26

Que sont les Critères de BEERS?

Answer 26

La liste de rx contre-indiqué en gériatrie : si référer pour prescription AINS à cette clientèle. -Éviter l’utilisation chronique -Si alternatives sont inefficaces, combiner AINS avec une cytoprotection (ex: IPP)

Question 27

Quelles sont les C/I aux AINS?

Answer 27

* Hémorragie cérébrale * Ulcère gastrique ou duodénal actif * Hypersensibilité à un AINS ou à l’AAS * Insuffisance cardiaque non contrôlée * Insuffisance rénale sévère (Cl< 30ml/min) * Insuffisance hépatique sévère * ATCD allergique (asthme, urticaire, rhinite allergique) * Lors d’antécédents de réactions de type allergique aux sulfamidés, furosémide (groupement sulfonamide), le Célécoxib est contre-indiqué car sa structure chimique est semblable à celle de ces agents

Question 28

Quelles sont les Interactions médicamenteuses possibles avec les AINS?

Answer 28

Antihypertenseurs: TA à monitorer (¯ effet antihypertenseur), surtout si prise AINS plus de 5 jours * IECA ou ARA => s’assurer que bénéfices surpassent les risques pour le patient et monitorer la créatinine si association AINS et IECA ou ARA car risque ­ créatinine. * Warfarine et anticoagulants oraux directs: ­ risque de saignement. Évaluer la balance risques-bénéfices pour patient * Méthotrexate (MTX) : ¯ élimination rénale du MTX – risque de toxicité rénale, hépatique et hématologique * Alcool : risque d’irritation gastrique et de saignements G-I * Digoxine : ­ des concentrations sériques de la digoxine (toxicité possible) * Inhibiteur CYP 2C9 (ex: fluconazole) : ­ des concentrations/toxicités de certains AINS (ibuprofène, naproxène, diclofenac, celecoxib)

Question 29

Quelles sont les 3 considérations clés à tenir en compte avant de prescrire des AINS?

Answer 29

1. Avant de rx AINS, favoriser le Tylenol dans les cas d'arthrose et que le patient prend la dose requise. 2. Évaluer les facteurs de risque 3. Favoriser Tx individualisé : Dose la plus faible et durée la moins longue selon le soulagement.

Question 30

Nomme moi les 3 classes (sources) d'opïodes ainsi que 2 molécules par classe.

Answer 30

1. Naturelle: * Morphine * Codéine 2. * Semi-synthétique: * Buprénorphine / BuTrans® * Hydromorphone / Dilaudid® * Nalbuphine / Nubain® * Oxycodone / OxyNeo® ,Oxycodan®, Percocet®, Targin® * Oxymorphone / Numorphan® * Naloxone / Narcan® * Naltrexone / Revia® 3. Synthétiques: * Butorphanol / Stadol® * Fentanyl / Duragésic®, Fentora® * Mépéridine / Démérol® * Méthadone / Metadol® * Pentazocine / Talwin® * Tramadol/ Tramacet® , Zytram®, Ultram® * Tapentadol / Nucynta®

Question 31

comment agissent les agonistes?

Answer 31

Activation de l’ensemble des récepteurs avec une affinité variable. Morphine, Codéine, Hydromorphone / Dilaudid.

Question 32

comment agissent les agonistes-antagonistes?

Answer 32

Activité agoniste d’un type de récepteur et activité antagoniste d’un autre type. Buprénorphine / BuTrans®, Nalbuphine / Nubain®, Butorphanol / Stadol®

Question 33

comment agissent les antagonistes?

Answer 33

Aucune activité sur l’ensemble des récepteurs. Narcan.

Question 34

Quelles sont les indications des opïodes?

Answer 34

1. Douleurs légères ex.: Codéine, Oxycodone, Tramadol, Tapentadol 2. Douleurs modérées à sévères (Échelle numérique ≥ 4 / 10): ex.: Oxycodone, Morphine, Hydromorphone, Tramadol, etc. 3. Douleurs aigues (ex.: post-op, post-trauma, migraine aigue) 4. Douleurs chroniques -Cancéreuses - Non cancéreuses (ex.: lombalgie)

Question 35

La Nalbuphine/Nubain étant un opioïde agoniste-antagoniste, si on l’administre pour traiter un prurit secondaire à l’administration d'opioïde par voie parentérale, n'y a-t-il pas un risque de surdosage ?

Answer 35

Le risque de surdosage est très faible puisque l’effet antagoniste contrôle le prurit et l’effet agoniste permet de maintenir l’analgésie de l’opioïde.

Question 36

Vrai ou faux : Le métabolisme des opïoides est hépatique?

Answer 36

Faux. Hépatique ET rénale. Lors d’insuffisance hépatique et/ou rénale: * risque d’accumulation du médicament ou de métabolites * risque d’élimination plus lente * durée de l’effet analgésique prolongée -utiliser doses plus faibles -être vigilant afin de pouvoir détecter les signes de toxicité

Question 37

Quels sont Les effets indésirables des opïoides qui sont ceux les plus susceptibles de se produire en début de thérapie ou lors des augmentations de doses?

Answer 37

Nausées/ Vomissements (Présents chez 33 à 66% des patients) Prévoir un antiémétique PRN (ex: Dimenhydrinate / Gravol® ou Métoclopramide / Metonia® 10mg TID QID) Tolérance se développe Constipation (Présente chez 40 à 70% des patients) Aucune tolérance Prévoir d’emblée un laxatif (Code RAMQ GI28) : Stimulant : Sennoside ou Lax-A-Day Somnolence Surtout chez personnes âgées. Plus marquée au cours des 3 à 5 jours lors de l’introduction, lors de changement d’opioïde ou lors d’augmentation de doses. Stabilisation par la suite Xérostomie Dépression respiratoire (rare) Antidote (Naloxone – Opioïde antagoniste pur) Prurit surtout lors d’administration parentérale Nalbuphine (Opioïde agoniste-antagoniste) permet de renverser le prurit sans avoir d’impact sur l’analgésie.

Question 38

Quels sont les effets 2nd des opïoides à long terme?

Answer 38

* Constipation * Sédation * Xérostomie * Hallucinations * Myoclonies (Surtout lors d’administration de doses élevées). * Confusion (Surtout chez personnes âgées) * Dépression respiratoire (Rare, tolérance) - Antidote (Naloxone) * Apnée du sommeil * Hyperalgésie - sensation douloureuse d’intensité anormalement élevée à la suite d’une stimulation douloureuse * Allodynie - douleur déclenchée par un stimulus qui est normalement inodore * Hypogonadisme (ex: diminution de la libido, troubles érectiles, aménorrhée, dépression, anxiété, ostéoporose et fracture, etc.)

Question 39

Qu'est-ce que la dépendance physique aux opïoides?

Answer 39

Présence de signes et de symptômes lors de arrêt brusque des opioïdes après une administration: prolongée Irritabilité AgitationAnxiété N/V Hallucination Diaphorèse Insomnie * Début: dans les 6 à 12 heures suivant arrêt * Prévention: Diminution graduelle des doses

Question 40

qu'est-ce que la dépendance psychologique aux opïoides?

Answer 40

Besoin intense d’éprouver les effets psychiques de l’opioïde * En général, après un usage prolongé, chez les patients susceptibles de faire un usage illicite ou abus d’opioïdes : évaluation cas par cas * Faut évaluer le risque d’usage abusif des opioïdes: *Consommation d’alcool -Ressentir le désir ou le besoin de consommation d’alcool? -Entourage a fait des remarques ayant choqué ou agacé au sujet de la consommation d’alcool? -Impression de trop boire d’alcool? -Besoin d’alcool dès le matin pour se sentir en forme ou apaiser le sevrage? Si une réponse positive: Prudence Si réponse positive à au moins 2 questions: Risque

Question 41

Vrai ou faux : L'inhibition du CYP2D6 par un quelconque médicament (métabolisé par le 2D6) fait en sorte que l'effet de la codéine (qui est normalement partiellement métabolisé en morphine) est diminué dans l'organisme.

Answer 41

Vrai : on considère la codéine comme un promédicament qui doit être métabolisé en morphine (métabolite actif) au niveau du CYP2D6. Les inhibiteurs du CYP 2D6 vont donc empêcher le métabolisme de la codéine en morphine.

Question 42

Pourquoi devons-nous éviter la combinaison d’un inhibiteur du CYP3A4 avec l’oxycodone?

Answer 42

Lors d’inhibition du CYP 3A4, il n’y a pas de métabolisme de l’oxycodone par cette voie. Oxycodone pourra donc être métabolisé via CYP 2D6 en métabolite actif (oxymorphone) donc avec une augmentation des effets opioïdes (analgésie et un risque d’effets indésirables). S’il y a induction du CYP 3A4, l’oxycodone va être métabolisé en noroxycodone qui est un métabolite inactif, il y aura augmentation de sa clairance, réduction des concentrations d’oxycodone donc diminution de ses effets opioïdes (analgésie). Pour l’OXYCODONE, il est métabolisé en partie par le CYP 3A4 et par le CYP2D6. Il y a la formation de deux métabolites, noroxycodone (métabolite inactif) via le CYP3A4 et oxymorphone (métabolite actif) par le CYP2D6

Question 43

Pourquoi devons-nous éviter la combinaison d’un inhibiteur du CYP3A4 avec le fentanyl?

Answer 43

Pour le FENTANYL, il est métabolisé par le CYP 3A4 en norfentanyl (métabolite inactif) Lors d’inhibition du CYP 3A4, il n’y a pas de métabolisme du fentanyl donc augmentation des effets opioïdes (analgésie et un risque d’effets indésirables). S’il y a induction du CYP 3A4, le fentanyl va être métabolisé en norfentanyl, métabolite inactif, il y aura augmentation de sa clairance, réduction des concentrations du fentanyl donc diminution de ses effets opioïdes (analgésie)

Question 44

Que se passe t'il chez un patient qui prends du Tramadol et un inhibiteur du CYP 2D6?

Answer 44

Pour le TRAMADOL, il est métabolisé par le CYP 2D6 en métabolite M1 (métabolite actif) qui est plus puissant que le tramadol. Lors d’inhibition du CYP 2D6, il n’y a pas de métabolisme du tramadol donc diminution des effets opioïdes en raison de l’absence de formation du métabolite M1.

Question 45

une diminution des doses standards d'opïoides est recommandée dans quel cas?

Answer 45

L’âge du patient : diminuer la dose chez la personne âgée * La condition médicale du patient : par exemple, les asthmatiques et les porteurs de maladies pulmonaires obstructives chroniques peuvent bénéficier d’une diminution de dose (dépression respiratoire) * La fonction hépatique : puisque les opioïdes subissent un fort métabolisme hépatique, une diminution de dose peut être nécessaire en présence d’insuffisance hépatique. * La fonction rénale : les opioïdes et leurs métabolites s’accumulent en insuffisance rénale, un ajustement de la dose est alors requis. * Grossesse et allaitement * Grossesse: Pas d’augmentation du risque de malformations * Innocuité́mieux établie lors du 1er trimestre avec Codéine (si inefficace : morphine) * Autres trimestres: Codéine, Morphine, Hydromorphone -Besoin d’opioïdes possiblement augmenté en cours de grossesse -Ajustement à faire pour préserver analgésie * Allaitement: Faible passage dans lait maternel * Surveiller somnolence excessive et apnée chez le bébé

Question 46

Si une allergie à un opioïde naturel (Morphine, Codéine) se produit : quel alternative serait recommandé?

Answer 46

Utiliser un opioïde synthétique (ex: Fentanyl, Mépéridine)

Question 47

si une allergie à un semi-synthétique (Dilaudid, oxycodone) se produit : quel alternative serait recommandé?

Answer 47

Utiliser un opioïde synthétique (ex: Fentanyl, Mépéridine, Tramadol)

Question 48

Quels sont les éléments importants à anticiper lors de la prescription d’opioïde?

Answer 48

Anticiper certains effets indésirables: * Prescription d’emblée un laxatif (stimulant) * Traitement antiémétique à envisager à l’introduction du traitement et lors d’augmentation de doses * Attention si présence d’insuffisance rénale qui conduit à une accumulation de métabolite actif de la morphine par exemple; * Attention aux interactions pharmacodynamiques des Opioïdes avec d'autres psychotropes comme les benzodiazépines, les neuroleptiques. * Attention aux interactions avec les opioïdes. * Certains médicaments modifient l’élimination du Fentanyl ou de la Buprénorphine (ex.: macrolides via l’inhibition des CYP3A4), ou de la codéine, du Tramadol (ex.: paroxétine, fluoxétine via l’inhibition des CYP2D6); * Surveillance du surdosage des Opioïdes: * Altération du niveau de vigilance, apparition de somnolence, apparition de myoclonies, d'hallucinations ou de cauchemars, diminution de la fréquence respiratoire. * Surveillance des signes de sevrage : * Exacerbation des douleurs, irritabilité, crampes abdominales, diarrhées, sudations, ́ tachycardie, douleurs musculaires. * Intoxication aux Opioïdes: * Administration d’un antagoniste des récepteurs opioïdes, Naloxone (Narcan® ) peut être utilisée en cas de surdosage (attention aux signes de sevrage!).

Question 49

Quelle est l'indication des relaxants musculaire?

Answer 49

Douleur musculosquelettique aigue (spasmes et douleurs) en traitement d’appoint avec mesures non pharmacologiques et analgésique (acétaminophène, AINS)

Question 50

Quel serait le relaxant musculaire le plus adapté en grossesse/gériatrie?

Answer 50

Flexéril. 5-10mg/dose. TID.

Question 51

Comment agit le Robaxin?

Answer 51

Effet relaxant musculaire indirect par effet dépresseur sur le SNC. Non recommandé en gériatrie. Aucune donnée en grossesse. 500-1500mg/dose 3-4x/jour.