mouvements involontaires, systèmes cérébelleux et extrapyramidal Flashcards
1
Q
De quoi est constitué le système extrapyramidal?
A
constitué de l’ensemble des noyaux gris centraux
2
Q
Quelles sont les fonctions du système extrapyramidal?
A
- Contrôle et régulation de la motricité
- Tonus
- Posture
- Initiation du mouvement
- Cognition
- Humeur
3
Q
Qu’est ce que les noyaux gris centraux?
A
o Collection de noyaux de matière grise situés profondément dans le cerveau.
o Ils participent à des réseaux complexes qui influencent le système moteur. Toutefois, ils ne projettent pas directement en périphérie.
o Les mouvements anormaux causés par une atteinte des noyaux gris centraux sont différents de ceux causés par une lésion au cervelet.
4
Q
Que peut causer une lésion aux noyaux gris centraux?
A
- Syndrome hyperkinétique (ex chorée d’Huntington)
- Syndrome hypokinétique (ex Parkinson)
5
Q
Quelles sont les principales structures des noyaux gris centraux?
A
- noyau caudé
- putamen
- globus pallidus
- noyau sous-thalamique
- substance noire
6
Q
Qu’est ce que le noyau caudé?
A
- Structure en forme de « C ».
- 3 parties (pas délimitées clairement) : Tête, Corps, Queue
- L’amygdale est située antérieurement à l’extrémité de la queue (au niveau du lobe temporal).
7
Q
Qu’est ce que le putamen?
A
- Large noyau qui forme la partie latérale des ganglions de la base.
- Fusionne avec la tête du noyau caudé au niveau antérieur et ventral pour former le striatum ventral.
8
Q
Qu’est ce que le globus pallidus?
A
- Situé en médial du putamen
- 2 segments : Externe, Interne
9
Q
Qu’est ce que la substance noire?
A
2 portions :
- Substance noire pars reticulata (ventral): séparée du globus pallidus par la capsule interne
- Substance noire pars compacta (dorsal) : contient les neurones dopaminergiques
10
Q
Qu’est ce que le striatum?
A
noyau caudé + putamen
- reçoit pratiquement tous les influx des noyaux gris centraux.
- Noyau caudé et putamen sont 2 structures embryologiquement et histologiquement reliées, séparés par des fibres pénétrantes de la capsule interne, reliés par des ponts cellulaires
11
Q
Qu’est ce que le noyau lenticulaire?
A
putamen + globus pallidus
12
Q
Qu’est ce que la capsule interne?
A
La capsule interne est un regroupement de fibres qui proviennent ou se rendent au cortex (forme de « V »).
- Bras antérieur : passe entre le noyau lenticulaire et la tête du noyau caudé
- Bras postérieur : passe entre le noyau lenticulaire et le thalamus
13
Q
Quelle est la relation anatomique entre la capsule interne et les noyaux gris centraux?
A
o Noyau caudé + thalamus = médial à la capsule interne
o Noyau lenticulaire = latéral à la capsule interne
14
Q
Comment est-ce que les influx se rendent au noyaux gris centraux?
A
-Les principaux influx proviennent du cortex cérébral et se rendent au striatum.
o Putamen : noyau le plus important du striatum pour le contrôle moteur.
o Noyau caudé : impliqué dans les fonctions cognitives (exécutives).
-La plupart de ces influx sont excitateurs et utilisent le glutamate comme neurotransmetteur.
15
Q
Comment est-ce que les efflux quittent les noyaux gris centraux?
A
- Efflux quittent les ganglions de la base par le segment interne du globus pallidus et par la substance noire pars reticulata
o Substance noire pars reticulata : transmet l’information du contrôle moteur pour la tête et le cou.
o Segment interne du globus pallidus : transmet l’information du contrôle moteur pour le reste du corps. - Ces efflux sont inhibiteurs et utilisent le neurotransmetteur GABA.
16
Q
Quel est le trajet de la voie directe des noyaux gris centraux?
A
o Départ : striatum
o Arrivée : segment interne du globus pallidus ou substance noire pars réticulata
17
Q
Qu’est ce que la voie directe des noyaux gris centraux?
A
Une stimulation par le cortex résulte en une excitation du thalamus = facilite le mouvement (en raison des connexions avec le cortex moteur et prémoteur).
o 2 synapses avec des neurotransmetteurs inhibiteurs résultent en une excitation (-1)(-1) = +1
18
Q
Quel est le trajet de la voie indirecte des noyaux gris centraux?
A
o Départ : striatum
o Détour : segment externe du globus pallidus suivi par un détour au noyau subthalamique
o Arrivée : segment interne du globus pallidus ou substance noire pars reticulata
19
Q
Qu’est ce que la voie indirecte des noyaux gris centraux?
A
Une stimulation par le cortex résulte en une inhibition du thalamus = inhibe le mouvement (en raison des connexions avec le cortex moteur et prémoteur)
o Inhibition car 4 synapses (-1)(-1)(+1)(-1) = -1
20
Q
Comment se fait la synthèse de la dopamine?
A
o Tyrosine –> L-DOPA
Enzyme : tyrosine hydroxylase
Étape limitante dans la synthèse de la dopamine
o L-DOPA –> dopamine
Enzyme : LAA-décarboxylase
o Dopamine peut ensuite être transformée NE
Enzyme : Dopamine-hydroxylase
21
Q
Quel est le métabolisme de la dopamine?
A
1- Synthèse.
2- Dopamine stockée dans VMAT (vésicules).
3- Lors d’une stimulation : vésicules fusionnent avec la membrane synaptique, ce qui libère la dopamine dans la synapse.
4- La dopamine se lie aux divers récepteurs en post-synaptique pour faire son effet ou se lie aux auto-récepteurs en pré-synaptique pour réguler sa libération.
5- trois mécanismes peuvent mettre fin à l’effet de la dopamine
22
Q
Quels sont les 3 mécanismes qui peuvent mettre fin à l’effet de la dopamine?
A
- Recapture via pompe de recapture
- Dégradation par l’enzyme monoamine Oxydase (MAO) dans la mitochondrie du cytoplasme
- Dégradation par l’enzyme Catéchol-O-Méthyl-Transférase (COMT) en extracellulaire
23
Q
Quelles sont les structures anatomiques qui traversent le sinus caverneux?
A
- Artère carotide interne
- Nerfs crâniens : III – IV – VI - V1 - V2
- Fibres sympathiques qui voyagent dans le plexus carotidien en route vers le muscle dilatateur de la pupille
24
Q
Quel est le trajet des fibres motrices du 3e nerf crânien?
A
-partent du noyau oculomoteur situé dans le mésencéphale.
-quittent le tronc cérébral antérieurement dans la fosse interpédonculaire.
-traversent ensuite le sinus caverneux.
-quittent le crâne par la fissure orbitaire supérieure pour atteindre les muscles de l’orbite, où elles se diviseront alors en 2 branches :
Division supérieure : innerve le muscle droit supérieur et l’élévateur de la paupière
Division inférieure : innerve le muscle droit interne, le droit inférieur et le petit oblique
25
Quel est le trajet des fibres parasympathiques du 3e nerf crânien?
- Les fibres pré-ganglionnaires originent du noyau d’Edinger-Westphal, situé dans le mésencéphale.
- Elles font synapse dans le ganglion ciliaire situé dans l’orbite.
- Les fibres post-ganglionnaires se rendent ensuite au muscle constricteur de la pupille et aux muscles ciliaires.
26
Quelles sont les fonctions des fibres motrices du 3e nerf crânien?
- Muscle droit supérieur : regard vers le haut
- Muscle droit inférieur : regard vers le bas
- Muscle droit interne (droit médial) : adduction de l’oeil (mouvement latéral du côté nasal)
- Muscle petit oblique (oblique inférieur) : regard vers le haut, extorsion (rotation qui éloigne le pôle supérieur de l’oeil de la base du nez)
- Muscle releveur de la paupière : élévation de la paupière
27
Quelles sont les fonctions des fibres parasympathiques du 3e nerf crânien?
Responsables du myosis pupillaire :
- Réflexe photomoteur
- Accommodation
28
Quelles sont les conséquences d'une atteinte du 3e nerf crânien?
- Diplopie oblique : pire si le patient regarde un objet proche, moins pire si le patient regarde un objet éloigné.
- Pupille en mydriase qui ne réagit pas à la lumière et à l'accommodation.
- Atteinte du muscle releveur de la paupière = ptose
- Atteinte des 4 muscles extra-oculaires : position de repos de l’oeil en abduction, dépression et intorsion (down and out)
29
Quelles sont les causes fréquentes d'une atteinte du 3e nerf crânien?
- Lésion au niveau du mésencéphale: AVC, hémorragie, sclérose en plaque, tumeur, etc.
- Lésion du nerf dans son trajet intracrânien (entre le mésencéphale et l'orbite): compression du nerf par un anévrisme intracrânien (souvent à la jonction entre l’artère communicante postérieure et l’artère carotide interne), compression du nerf par une hernie de l'uncus au-travers la tente du cervelet, ischémie (diabète, hypertension, vasculite), traumatisme, infection, thrombose du sinus caverneux
- Lésion au niveau de l'orbite : infection, tumeur, trauma
30
Quelles sont les caractéristiques du 4e nerf crânien?
o Il est le nerf crânien avec le plus long trajet intracrânien et le plus petit diamètre.
o Il contient uniquement des fibres motrices.
o Il est le seul nerf crânien à décusser (il décusse sur la face postérieure du tronc).
31
Quel est le trajet du 4e nerf crânien?
o Nerf trochléaire origine du mésencéphale (noyau sous le noyau oculomoteur).
o Après avoir décussé dans son trajet parenchymateux dans le tronc cérébral, il émerge à la face dorsale du tronc et contourne le pédoncule cérébral.
o Il traverse ensuite le sinus caverneux.
o Il quitte le crâne par la fissure orbitaire supérieure pour atteindre les muscles de l’orbite.
32
Quelles sont les fonctions du 4e nerf crânien?
Fibres motrices innervent :
Muscle oblique supérieur (grand oblique) :
- Regard vers le bas
- Intorsion (rotation qui amène le pôle supérieur de l’oeil vers le bas du nez)
33
Quelles sont les conséquences d'une atteinte du 4e nerf crânien?
- Diplopie verticale : pire si le patient regarde son nez, regarde vers le bas ou penche la tête du côté de l’oeil atteint, moins pire si le patient regarde vers le haut ou penche la tête du côté opposé à l’oeil atteint
- Atteinte du muscle grand oblique : position de repos de l’oeil en élévation légère et en extorsion (très subtil à l’examen)
34
Quelles sont les causes fréquentes d'une atteinte du 4e nerf crânien?
- Traumatisme (car nerf de petit calibre + long trajet)
| - Atteinte microvasculaire (car les vaisseaux qui le nourrissent sont très petits et facilement obstrués)
35
Quelles sont les caractéristiques du 6e nerf crânien?
o Il contient uniquement des fibres motrices.
| o Il est en contact étroit avec les fibres du nerf facial dans le tronc cérébral.
36
Quel est le trajet du 6e nerf crânien?
o Nerf abducens origine de la partie inférieure de la protubérance.
o Il émerge de la face ventrale du tronc cérébral au niveau de la jonction bulbo-protubérantielle.
o Il traverse ensuite le sinus caverneux.
o Il quitte le crâne par la fissure orbitaire supérieure pour atteindre les muscles de l’orbite.
37
Quelles sont les fonctions du 6e nerf crânien?
Fibres motrices innervent :
| -Muscle droit latéral: abduction de l’oeil (mouvement latéral du côté temporal)
38
Quelles sont les conséquences d'une atteinte du 6e nerf crânien?
- Diplopie horizontale: pire si le patient regarde des objets éloignés ou fait une abduction de l’oeil atteint, moins pire si le patient regarde des objets rapprochés ou bouge la tête du côté de l’oeil atteint pour minimiser l’abduction nécessaire.
- Atteinte du muscle droit latéral: limitation d’abduction de l’oeil atteint, position de repos de l’oeil en légère déviation vers l’intérieur.
39
Quelles sont les causes fréquentes d'une atteinte du 6e nerf crânien?
- Hypertension intracrânienne (car il a un long trajet au-dessus de la crête tranchante de l’os pétreux)
- Autres (pathologies similaires à celles qui touchent le NC III)
40
Qu'est ce qui faut s'assurer d'éliminer lorsqu'on suspecte une pathologie des noyaux gris centraux?
o Lésion du motoneurone supérieur (spasticité)
o Lésion du système sensitif (perte de vibration/proprioception)
o Lésion du cervelet (ataxie)
o Conditions psychologiques (trouble de conversion)
41
Qu'est ce que les syndromes hyperkinétiques?
augmentation de la fréquence ou de l’amplitude des mouvements en absence de contrôle volontaire.
- Tremblement
- Athétose
- Chorée
- Ballisme
- Dystonie
- Myoclonie
- Stéréotypie
- Tic
42
Qu'est ce que les syndromes hypokinétiques?
diminution de la quantité ou de la facilité avec laquelle un patient initie le mouvement sous contrôle volontaire
- Rigidité
- Bradykinésie
- Akinésie/hypokinésie
43
Qu'est ce que la rigidité?
augmentation de la résistance au mouvement passif d’un membre
44
Qu'est ce que la bradykinésie?
mouvements lents (perte d’amplitude et/ou de la vitesse avec la répétition de mvt)
45
Qu'est ce que l'hypokinésie?
diminution de la quantité de mouvement
46
Qu'est ce que l'akinésie?
absence de mouvement
47
Qu'est ce que les tremblements?
- Oscillation d'un membre (ou d’une partie d’un membre) autour d'un axe.
- Contractions rythmiques de muscles antagonistes innervés de façon réciproque = causent un mouvement bidirectionnel.
- Lents ou rapides
- Il existe plusieurs causes de tremblements.
48
Qu'est ce que la chorée?
- Mouvements involontaires brefs, irréguliers et imprévisibles qui changent d'articulation ou de direction.
- Prédominance distale: peut aussi toucher le tronc, le cou et le visage.
- sévérité variable (cas légers peuvent être masqués dans mvt volontaires, cas sévères peuvent ressembler à du "break dancing")
49
Quelles sont les étiologies de la chorée?
o Maladie de Huntington
o Chorée de Sydenham (chorée rhumatismale liée au streptocoque)
o Effet secondaire dyskinétique du Levodopa (traitement de la maladie de Parkinson)
50
Qu'est ce que l'athétose?
- Mouvements involontaires plutôt lents, sinueux et reptiformes (tortillement)
- Prédominance distale
- Souvent en association avec la chorée (choréathétose)
51
Quelles sont les étiologies de l'athétose?
```
o Effet secondaire des médicaments antagonistes dopaminergiques (antipsychotique/ antiémetique)
o Effet secondaire dyskinétique du Levodopa
o Autres (anoxie périnatale, maladie de Wilson, ictère nucléaire, etc.)
```
52
Qu'est ce que le ballisme?
- Mouvements involontaires vigoureux et très amples.
- Différences par rapport à la chorée : sont plus rotatoires et plus brusques que la chorée, prédominent à la racine d'un membre (proximal) alors que les mouvements choréiques sont plus distaux
- Hémiballisme : forme la plus fréquente
o Cause classique : AVC lacunaire du noyau sous-thalamique
o Controlatéral à la lésion
53
Qu'est ce que la dystonie?
- Hypertonie musculaire entraînant des postures anormales, des torsions et des mouvements répétitifs des membres, du tronc ou du visage.
- Peut mener à des déformations musculo-squelettiques.
- La dystonie peut être généralisée, unilatérale ou focale
- Les patients ont habituellement un geste antagoniste pour tenter d’empêcher la posture anormale causée par la dystonie.
o Tous les patients ont un geste antagoniste différent
o Ex : toucher son menton avec sa main peut diminuer le mouvement anormal dans un cas de dystonie cervicale.
54
Quels sont les types de dystonie?
o Dystonie focale :
- Torticolis
- Crampe de l'écrivain
o Dystonie généralisée :
- Effet secondaire d'une utilisation prolongée d’antagonistes dopaminergiques (antipsychotiques, antiémétiques)
- Effet secondaire dyskinétique du Levodopa.
- Autres (syndrome héréditaire, maladie de Wilson, etc.)
55
Qu'est ce que la dystonie cervicale?
- Forme la plus fréquente
- Position anormale de la tête
- Tremblement dystonique de la tête possible
o Irrégulier et positionnel: tremblement augmente lorsque le patient tente de vaincre sa dystonie, tremblement diminue lorsque le patient effectue un mouvement dans le sens de sa dystonie
o Point nul: point où il n'y a pas de tremblement de la tête
56
Qu'est ce que les myoclonies?
- Contractions musculaires brèves et soudaines.
- Désordre du mouvement le plus rapide et le plus bref; nombreuse étiologies
- Localisées ou diffuses (focal/unilatéral/bilatéral).
- Rythmiques ou arythmiques.
- Spontanées ou provoquées par un stimulus.
- Différence avec tremblement : la myoclonie est irrégulière
57
Qu'est ce que les tics?
- Mouvements involontaires, stéréotypés, brusques et répétitifs.
- Précédés d'un « urge » et suivis d’un soulagement
- « Suppressibles »
- tics moteurs, tics vocaux
- sont distribués le long d’un spectre qui s’étend d'un tic transitoire moteur ou vocal dans l'enfance jusqu'au syndrome de Gilles de la Tourette.
58
Quelles sont les étiologies des tics?
o Syndrome de Gilles de la Tourette :
- Tics moteurs (2 ou plus) et vocaux (au moins 1) et persistants
- Se manifeste vers la fin de l'enfance (6-10 ans)
- Augmentation de l'incidence des TDAH et des TOC
o Lésions des noyaux gris centraux
59
Qu'est ce que les stéréotypies?
- Activité coordonnée, continue et répétitive sans but :
mouvements bucco-linguaux masticatoires, croisement/décroisement des jambes
- Une seule partie du corps fait toujours les mêmes mouvements.
- Étiologie : syndrome tardif aux neuroleptiques (antagonistes dopaminergiques), etc
60
Classez les mouvements anormaux du plus lent au plus rapide.
Bradykinésie/hypokinésie --> rigidité --> dystonie --> athétose --> chorée --> ballisme --> tic --> myoclonie
* À noter qu'un tremblement peut être rapide ou lent, selon l'étiologie
61
Qu'est ce que le tremblement de repos?
- Plus apparent lorsque les membres sont relaxés.
- diminue ou cesse lorsque le patient bouge ses membres.
- Plus facile à observer lorsque :
o Le patient est assis, les pieds relâchés dans le vide.
o Les mains du patient sont sur ses cuisses.
o Le patient est distrait
- Bien observer les mains, les pieds, la tête et le menton
- Observer le patient lorsqu'il marche (tremblement de repos des mains)
62
Quels sont les différents types de tremblements d'action?
1. tremblement postural
2. tremblement cinétique
3. tremblement d'intention
63
Qu'est ce que le tremblement postural?
type de tremblement d'action
o Plus apparent lorsque les membres du patient sont gardés dans une certaine position (exemple : demander au patient de maintenir la manoeuvre du serment).
o Disparait au repos.
64
Quelles sont les étiologies du tremblement postural?
- Tremblement essentiel (le plus typique)
- Médicaments/drogues
- Anomalies métaboliques
- Sevrage d'alcool
- Peur intense
- Anxiété
- Etc.
65
Qu'est ce que le tremblement cinétique?
o Se produit lorsque le patient bouge son membre vers une cible
o Présent tout au long du mouvement
o Étiologie : caractéristique principale du tremblement essentiel
66
Qu'est ce que le tremblement d'intention?
o Se produit lorsque le patient va atteindre une cible avec son membre
o Présent en fin de mouvement
o Relié avec une atteinte des voies cérébelleuses
67
Quelle est l'épidémiologie de la chorée d'Huntington?
o Prévalence : 4 à 5 cas / 100 000
o Plus prévalent chez les descendants d'européens du Nord
o Se manifeste généralement entre 30 et 50 ans
o Mène ultimement à la mort du patient: Survie médiane : 15 ans; décès souvent d'infections respiratoires
68
Comment se transmet la maladie d'Huntington?
o Autosomale dominante
o Le gène en cause est localisé sur le chromosome 4
- Une anomalie génétique cause une répétition anormale du trinucléotide CAG
- Ce gène encode normalement une protéine : la huntingtine
69
Qu'est ce qui détermine l'âge du début de la maladie d'Huntington?
- Transmission par le père: la maladie sera plus précoce si elle est transmise par celui-ci = anticipation paternelle
- Longueur de la répétition du trinucléotide CAG: plus le nombre de répétitions du trinucléotide est grand, plus les symptômes se manifesteront tôt.
70
Que veut dire le nombre du répétition du trinucléotide CAG?
- 6 à 26 = normal
- 27-35 = instable durant la méiose (zone grise)
La croyance actuelle tend à penser que ces patients ne développeront pas la maladie. Cependant, de plus en plus de cas rapportés ont le potentiel de développer la maladie et de transmettre la mutation.
- 36-39 = prémutation (pénétrance partielle, 60% de chance d'être symptomatique à 65 ans, enfants à risque)
- > 39 = maladie
- > 50 = maladie d’apparition juvénile
71
Quelle est la pathophysiologie de la maladie d'Huntington?
o Une atrophie progressive du striatum a lieu, particulièrement au niveau du noyau caudé
- Le noyau accumbens est également touché, mais de façon moins étendue
- La dégénération du striatum affecte initialement la voie indirecte (chargée de l'inhibition du mouvement), ce qui explique les mouvements hyperkinétiques
o Lorsque la maladie progresse : une perte neuronale diffuse du cortex peut être observée
72
Dans quels domaines se développent les symptômes de la maladie d'Huntington?
- Mouvements du corps (chorée, dystonie, tics)
- Mouvements des yeux: saccades lentes, atteinte de la poursuite fluide, nystagmus, difficulté à initier des saccades sans bouger la tête ou cligner des yeux
- Émotions
- Cognition
73
Quelle est la triade classique de la maladie d'Huntington?
1. Chorée (90% des patients): touche initialement les doigts, les orteils et le visage, évolution progressive
2. Démence sous-corticale: diminution de l'attention, atteinte du jugement, diminution des fonctions exécutives
3. Problèmes psychiatriques
- Dépression très fréquente (suicide plus fréquent)
- TOC (jusqu'à 50%)
- Irritabilité, anxiété, changement de personnalité, psychose
- Personnalité impulsive/destructive de type bipolaire
74
Quels sont les autres symptômes pouvant être associés à la triade classique de la maladie d'Huntington?
- Impersistence motrice: incapacité du patient de maintenir une action motrice
- Dysarthrie hyperkinétique
- Difficulté à la marche (démarche dansante)
- Dystonie
- Bradykinésie, rigidité
- Instabilité posturale, chutes
- Dysphagie
75
À quoi ressemble la maladie d'Huntington à l'imagerie?
o En raison de l’atrophie du striatum, les ventricules latéraux semblent élargis au TDM et à l'IRM (à ne pas confondre avec une hydrocéphalie) La tête du noyau caudé ne forme plus le renflement normalement vu au niveau des murs des ventricules latéraux en coupe coronale
o Avec la progression de la maladie, une atrophie du cortex cérébral apparaît.
76
Quel est le traitement pour la maladie d'Huntington?
o Traitement symptomatique :
- Tetrabenazine (déplétion pré-synaptique dopaminergique) : 1er choix
- Bloqueurs dopaminergiques : olanzapine, risperidone,
o Traitements des manifestations psychiatriques (counseling, psychotropes)
o Équipe multidisciplinaire
o Conseil génétique
77
Quels sont les effets secondaires du tetrabenazine?
- Sédation
- Akathisie (impatience, agitation)
- Parkinsonisme
- Anxiété, dépression
78
Quels sont les contre-indications du tetrabenazine?
- Dépression active
| - Antécédents de tentatives de suicide ou d’idées suicidaires
79
Quelle est l'étiologie de la maladie de Parkinson?
o Inconnue
o Hypothèse : cause environnementale + composante génétique
o Sporadique la majorité du temps: facteurs environnementaux demeurent non identifiés
o Génétique : rare
- Tendance familiale assez rare dans la maladie de Parkinson
- Minorité des cas sauf « early-onset »
80
Quelle est l'épidémiologie pour la maladie de Parkinson?
o Prévalence : 1% des > 50 ans, augmente avec l’âge
o Âge d'apparition: entre 40 et 70 ans (âge moyen = 62 ans)
o 4-10% des cas avant 40 ans
o 1,5 H : 1 F
81
Quelle est la physiopathologie de la maladie de Parkinson?
o Perte des neurones dopaminergiques pigmentés de la substantia nigra pars compacta (elle apparaît alors pâle)
o Les neurones dopaminergiques restants contiennent des inclusions cytoplasmiques caractéristiques (corps de Lewy) :
- Éosinophiliques
- Contiennent de l'ubiquitin et de l'α-synucléine
- Halo faible
o Il y a aussi perte de neurones pigmentés dans d'autres régions du système nerveux
82
Comment se fait l'investigation de la maladie de Parkinson?
o TDM/IRM
| o PET scan (seulement dans les cas atypiques)
83
Quelle est la triade classique de la maladie de Parkinson?
1) Bradykinésie (essentiel au diagnostic)
2) Tremblement de repos
3) Rigidité
84
Comment évolue la maladie de Parkinson?
o Initialement, les patients peuvent présenter avec :
- Difficulté à utiliser un membre
- Mouvements plus lents
- Tremblement de repos asymétrique
o Éventuellement, les patients développeront : triade classique
o La maladie progresse lentement et de façon insidieuse
85
Quels sont les facteurs qui prédisent une évolution plus lente de la maladie de Parkinson?
- Jeune âge
- Tremblement prédominant
- Asymétrie marquée
- Absence de démence
86
Quels sont les signes et symptômes de la maladie de Parkinson?
- bradykinésie
- tremblement de repos
- rigidité
- démarche parkinsonienne
- démence
- dépression / anxiété
- sialorrhée
- dysphagie
- anosmie
87
Qu'est ce que le tremblement de repos dans la maladie de Parkinson?
- Pronation-supination du poignet ou flexion-extension des doigts
- Doigts qui font du « pill-rolling »
- Fréquence : 4-7 Hz
- Plainte initiale dans 60% des cas
- Typiquement : commence aux doigts d’une main, atteint la jambe du côté ipsilatéral, atteint le côté controlatéral après deux à trois ans
- Tremblement d’action aussi possible
88
Qu'est ce que la rigidité dans la maladie de Parkinson?
- Résistance lors du mouvement passif
| - Continue durant le mouvement
89
Qu'est ce que la bradykinésie/hypokinésie dans la maladie de Parkinson?
- Hypomimie: diminution du clignement spontané des yeux, diminution de l'expression faciale (faciès figé)
- Voix hypophonique
- Micrographie
90
Qu'est ce que la démarche parkinsonienne?
- Instabilité posturale apparaissant plus tard dans l’évolution de la maladie
- Diminution de l'habileté à faire des ajustements posturaux par réflexe pour maintenir la balance
- Rétropulsion
- Besoin du soutien des mains pour se lever d’une chaise
- Difficultés à initier la démarche (freezing)
- Démarche festinante (petits pas, trainement des pieds, penché vers l’avant)
- Diminution du balancement des bras asymétrique
- Pivot décomposé (demi-tour plus de 2 pas)
91
Qu'est ce que la démence dans la maladie de Parkinson?
- Signe tardif de la maladie de Parkinson
- Touche 15 à 40% des patients
- Bradyphrénie (ralentissement des fonctions mentales)
- Atteinte exécutive et orientation spatiale (attention/concentration, organisation, planification)
92
Qu'est ce que l'anosmie dans la maladie de Parkinson?
- Un des symptômes les plus précoces de la maladie
| - Causé par la dégénération du bulbe olfactif et du noyau olfactif antérieur
93
Quels sont les symptômes qui doivent faire penser à un autre diagnostic que la maladie de Parkinson?
```
o Absence d'asymétrie
o Rigidité axiale prédominante
o Instabilité posturale et chutes précoces
o Parésie du regard
o Ataxie, polygone de sustentation élargi
o Dysautonomie
o Apraxie
o Démence ou hallucinations précoces
o Peu de réponse à la médication
o Progression rapide des symptômes
o Absence de tremblements de repos
ATTENTION : 30% des patients avec la maladie de Parkinson n’ont pas de tremblements
```
94
Quelles sont les caractéristiques principales du tremblement essentiel?
o Type de mouvement : flexion/extension du poignet
o Tremblement de posture ou cinétique
o Fréquence : 8 - 12 Hz
o Localisation : habituellement bilatéral, touche surtout les mains et les bras (sinon mâchoire, langue, lèvres, tête, cordes vocales), tremblement isolé de la tête (rare), touche rarement : jambes, tronc
o Amélioré par : alcool (2/3 des cas)
o Augmenté par : stress, caféine, nicotine
o Sévérité : peut être léger ou causer une atteinte fonctionnelle significative
95
Quel est le mode de transmission pour le tremblement essentiel?
o Autosomale dominante le plus souvent (histoire familiale >50%), mais plurigénique
o Sporadique
96
Quelle est l'évolution/progression du tremblement essentiel?
o Minime avec le temps
o Lorsque la maladie est avancée : 18% vont présenter un tremblement de repos
o Instabilité posturale possible au funambule seulement
97
Comment est-ce que le tremblement essentiel diffère du tremblement physiologique exacerbé?
o Plus grande amplitude
o Plus faible fréquence
o La tête peut trembler
o Tremblement essentiel cinétique plus que postural
98
Qu'est ce que l'atrophie multisystème (MSA)?
Regroupe deux syndromes neurodégénératifs qui se chevauchent souvent de façon significative :
o Type parkinsonisme (MSA-P)
Symptômes : parkinsonisme, dysfonction autonome
o Type cérébelleux (MSA-C)
Symptômes : dysarthrie, ataxie
99
Quelles sont les caractéristiques de l'atrophie multisystème (MSA)?
o Patients habituellement > 30 ans
| o Maladie progressive et sporadique
100
Quelle est la physiopathologie de l'atrophie multisystème?
o Perte de neurones dopaminergiques dans différentes zones du cerveau :
- Tronc cérébral
- Cervelet
- Noyaux gris centraux (substance noire, striatum)
o En raison de la perte neuronale, même si la transmission dopaminergique est améliorée de façon pharmacologique, il y aura toujours une inhibition du thalamus, causant ainsi des symptômes parkinsoniens.
101
Quels sont les critères diagnostiques probables de l'atrophie multisystème?
1) Dysfonction autonome = prédominant au début de la maladie
- Incontinence urinaire + dysfonction érectile chez l'homme
- HTO (30 mmHg systolique ou 15 mmHg diastolique)
2) Parkinsonisme avec faible réponse au levodopa: bradykinésie, rigidité, tremblement, instabilité posturale
3) Syndrome cérébelleux: ataxie, dysarthrie, dysmétrie, trouble oculomoteur cérébelleux
102
Qu'est ce que la paralysie supranucléaire progressive (PSP)?
Parkinsonisme pharmacorésistant au levodopa
103
Quelle est la pathophysiologie de la paralysie supranucléaire progressive?
Dégénérescence de plusieurs structures à la jonction entre le mésencéphale et le diencéphale due à l’accumulation de protéines tau:
- Colliculus supérieur
- Noyau rouge
- Noyau dentelé du cervelet
- Noyau sous-thalamique
- Globus pallidus
104
Quels sont les symptômes précoces de la paralysie supranucléaire progressive?
- Diminution de l’équilibre, chutes
vs Maladie de Parkinson : les chutes surviennent plus tardivement
- Rigidité axiale (rigidité du cou)
vs Maladie de Parkinson : la rigidité est au niveau des membres
- Légers changements de personnalité et atteinte cognitive plus précoce
105
Quels sont les symptômes de la paralysie supranucléaire progressive au fil de l'évolution de la maladie?
- Parésie du regard vertical (vers le bas, puis vers le haut)
Il est important de faire la distinction avec une parésie modérée qui limite seulement le regard vers le haut. Ce type de parésie est causé par certaines conditions neurodégénératives et par le vieillissement normal.
- Dysarthrie pseudobulbaire
- Dysphagie
106
Qu'est ce que la dégénérescence corticobasale?
- Parkinsonisme pharmacorésistant au levodopa
- Symptômes : tableau asymétrique
o Combinaison d’atteinte corticale (apraxie, agraphesthésie, astéréognosie)
o Et
o de troubles du mouvement (parkinsonisme akinéto-rigide, dystonie, myoclonie)
107
Quelle est l'épidémiologie de démence à corps de Lewis?
o 2e démence dégénérative la plus fréquente
| o Démence précoce : précède habituellement le parkinsonisme d’un an ou apparait simultanément au parkinsonisme
108
Quelle est la physiopathologie de la démence à corps de Lewis?
Corps de Lewy retrouvés dans la substance noire et dans le cortex cérébral
109
Quels sont les symptômes de la démence à corps de Lewis?
```
o Hallucinations visuelles
o Fluctuation attention/éveil
o Parkinsonisme
o REM-sleep behavior disorder
o Hypersensibilité aux neuroleptiques (antagonistes dopaminergiques)
```
110
Quels médicaments peuvent causer des tremblements?
```
- Sympathomimétiques :
o Adrénaline (posture)
o Bronchodilatateur (posture, cinétique)
o Théophylline (posture)
- Agents avec action centrale :
o Neuroleptique (posture, repos)
o TBZ (posture, repos)
o Métoclopramide (posture, repos)
o Antidépresseur (surtout tricyclique et ISRS) = posture
o Lithium = posture, repos, intention, myoclonies
- Antiarythmiques :
o Amiodarone = posture, repos
o Mexilétine, procaïnamide = posture
- Hormones :
o Synthroïd, stéroïdes = posture
- Autres :
o Valproate, cyclosporine = posture
o Vincristine, citosinarabinoside = posture, intention
```
111
Quel type de tremblement cause un sevrage du ROH?
postural ou d'intention
112
Qu'est ce que le tremblement physiologique?
- Tremblement postural
- Fréquence : 8 à 13 Hz (un petit peu plus élevée que celle du tremblement essentiel)
- Présent chez tous les individus
- Invisible sans équipement spécial
113
Qu'est ce que le tremblement physiologique exacerbé?
- Tremblement postural
- Comparaison avec le tremblement essentiel :
o Plus petite amplitude
o Fréquence plus élevée
o La tête ne tremble pas
114
Quelles sont les causes du tremblement physiologique exacerbé?
```
o Médicaments
o Anxiété
o Dépression
o Hyperthyroïdie
o Hypoglycémie
o Drogue
o Phéochromocytome
o Sevrage alcool
o Caféine
```
115
Nommez 2 causes de chorée.
A) Déficience motrice cérébrale (paralysie cérébrale)
Forme athétosique de paralysie cérébrale chez l’enfant
o 10% des paralysies cérébrales
o Mouvements lents
o Expressions faciales inhabituelles
B) Chorée de Huntington
116
Quels sont les médicaments pour traiter la maladie de Parkinson?
- levodopa: Rx le plus utilisé
- levodopa + carbidopa: Rx le plus utilisé
- levodopa + carbidopa + entacapone: utilisé comme traitement d'appoint
117
Qu'est ce que le levodopa?
o Maladie de Parkinson s'améliore presque toujours lorsque traitée avec ce médicament
o Mécanisme d’action : Levodopa est convertie en dopamine au cerveau et emmagasinée dans les neurones pour pallier la perte de dopamine
o Effets secondaires de la dopamine :
- Effets gastro-intestinaux (No/Vo)
- HTO
118
Qu'est ce que le levodopa + carbidopa?
o Association de 2 médicaments
o La majorité des préparations médicamenteuses contiennent maintenant ces deux composantes (ex : Sinemet®)
o Mécanisme d’action :
- Carbidopa = inhibiteur de la dopa décarboxylase (DDC) périphérique
- Carbidopa inhibe la transformation du levodopa dans les tissus périphériques, ce qui augmente la quantité de levodopa disponible pour la conversion en dopamine au niveau du SNC
o L’ajout du carbidopa réduit les effets secondaires associés à la dopamine
119
Quels sont les autres traitements pour la maladie de Parkinson?
o Agents anticholinergiques (benztropine mesylate, trihexyphenidyl)
o Agent antiviral (amantadine)
o Agonistes dopaminergiques (ropinirole, pramipexole, rotigotine)
o Inhibiteur MAO-B (rasagiline, selegiline)
o Inhibiteur COMT (entacapone)
120
Quelle est l'utilité des agents anticholinergiques pour le traitement de la maladie de Parkinson?
Traitement des tremblements
121
Quelle est l'utilité des agents antiviraux pour le traitement de la maladie de Parkinson?
- Traitement de la dyskinésie ou traitement initial
- Effet anticholinergique, dopaminergique et antiglutamatergique
- Augmente la libération de dopamine dans le striatum
122
Quelle est l'utilité des agonistes dopaminergiques pour le traitement de la maladie de Parkinson?
Traitement initial ou d’appoint
123
Quelle est l'utilité des inhibiteurs MAO-B pour le traitement de la maladie de Parkinson?
- Inhibiteur de la dégradation de la dopamine
- Traitement initial ou d’appoint
- Pourrait modifier l’évolution clinique de la maladie
124
Quelle est l'utilité des inhibiteurs COMT pour le traitement de la maladie de Parkinson?
- Inhibiteur de la dégradation de la dopamine
| - Traitement d’appoint
125
Quelles sont les complications qui émergent d'un traitement à long terme à la levodopa?
o Fluctuations motrices : épuisement de fin de dose : déclin prévisible de la réponse au levodopa deux
à quatre heures après avoir pris la dose, retard ou absence du « on »
o Dyskinésies :
- Apparaissent au moment où le levodopa a une efficacité clinique et une concentration plasmatique maximales
- Nature des mouvements : chorée (le plus souvent), dystonie, myoclonies
126
Quelles sont les méthodes pour minimiser l'épuisement de fin de dose de la levodopa?
- Ajouter entacapone ou lévodopa/carbidopa/entacapone
- Ajouter rasagiline
- Ajouter agoniste dopaminergique
- Augmenter la fréquence des doses de levodopa
127
Quelles sont les méthodes pour diminuer les dyskinésies causées par la lévodopa?
- Diminuer la dose et augmenter la fréquence de lévodopa
- Ajouter amantadine
- Diminuer le lévodopa et ajouter un agoniste de la dopamine
- Cesser rasagiline, entacapone, stalevo
128
Quelles sont les différences entre le levodopa et les agonistes dopaminergiques?
o Lévodopa
- Meilleure fonctionnalité dans les activités de la vie quotidienne
- Meilleure qualité de vie
- Moins de handicap
o Agonistes dopaminergiques
- Plus d’effets secondaires (somnolence, oedème, attaque de sommeil, jeux compulsifs et autres compulsions)
- Délai initial dans l’apparition des fluctuations motrices
129
Quels médicaments choisit-on pour traiter le Parkinson chez les moins de 55-60 ans?
```
o Symptômes légers peu ou pas incapacitants
- Rasagiline
- Amantadine
- Anticholinergique pour tremblements
- Attendre avant de traiter
o Symptômes incapacitants
- Agonistes dopaminergiques
- Levodopa
```
130
Quels médicaments choisit-on pour traiter le Parkinson chez les plus de 55-60 ans?
```
o Symptômes légers peu ou pas incapacitants
- Rasagiline
- Amantadine
- Anticholinergique pour tremblements
o Symptômes incapacitants
- Lévodopa/carbidopa
```
131
Quels sont les traitements chirurgicaux pour la maladie de Parkinson?
- Stimulation cérébrale profonde du striatum ou du globus pallidus interne
- Infusion intestinale de gel de levodopa/carbidopa
o Infusion intrajéjunale continue de 16h via PEG (percutaneous endoscopic gastrostomy)
o Pompe programmable (dose matinale, dose d’entretien, doses supplémentaires en bolus)
132
Quels sont les traitements pour le tremblement essentiel?
- Cas légers = aucun traitement
- S’assurer qu’il n’y a pas de médication exacerbant le tremblement
- Agents 1ère ligne:
o Propranolol (Indéral): le plus efficace des β-bloqueurs
o Primidone (Mysoline): barbiturique
Effets secondaires : étourdissements, sédation, nausées
- Agents 2e ligne (anti-convulsivants) : gabapentin, topiramate, clonazépam
- Autres traitements :
o Injection toxine botulinique (tête, voix)
o DBS (deep brain stimulation) aux thalami
