Monoarthrites Flashcards
Quelles sont les deux atteintes articulaires donnant un liquide synovial opaque? Dire le tableau de la ponction articulaire
L’arthrite inflammatoire et septique
Combien d’articulations doivent être atteintes pour être polyarticulaire vs oligo?
Au moins 5 articulations
moins que 4 inclus
Quels sont les cristaux impliqués dans la goutte?
Cristaux d’urate de sodium = acide urique
Pourquoi la goutte est-elle plus fréquente chez l’homme que chez la femme?
Les oestrogènes ont des propriétés uricosuriques
H 40-50ans, F après 60 ans
Impossible de voir une F non ménopausée avec goutte
Quel est le point de départ de la formation de cristaux d’urate de sodium?
L’hyperuricémie
Quelles sont les grandes classes des causes d’hyperuricémie?
- Augmentation de la synthèse de l’acide urique
- Diminution de l’excrétion de l’acide urique
- Combinaison de ces deux mécanismes
Quelles sont les causes acquises de synthèse augmentée d’acide urique?
Quelles sont les causes acquises d’excrétion diminuée d’acide urique?
Quelle quantité d’acide urique est réabsorbé au niveau rénal?
L’acide urique est filtré à 100% initialement, puis est réabsorbé à 99% avant d’être sécrété de nouveau dans le tubule à 50%. Il est par la suite réabsorbé une deuxième fois à 40-50%, donc seulement 5-10% est sécrété dans l’urine
Dans quelle température la solubilité de l’acide urique diminue davantage?
À température plus faible, ce qui favorise sa précipitation dans les tissus plus froids (surtout au bout des extrémités)
Comment la synovite découle-t-elle de l’hyperuricémie?
en phagocytant le cristal d’acide urique -> rupture des lysosomes, entrainant l’explosion du neutrophile et le relargage d’enzymes protéolytiques qui vont déclencher la cascade d’inflammation et la réaction inflammatoire habituellement intense
Quels sont des facteurs pouvant précipiter la crise de goutte?
- Traumatisme
- Chirurgie
- Consommation excessive d’alcool - bière
- Jeûne
- Excès alimentaire d’aliments riches en purines ou en fructose (viande, volaille, épinards, fruit de mer, légumineuse, abat)
- Rx
Quelle est la présentation clinique initiale de la goutte?
- Atteinte de la première articulation métatarsophalengienne (MTP): podagre, rouge violacée et hyperesthésie cutanée
- Début aigu, durant la nuit
Mis à part la MTP, quelles autres articulations sont des sites de prédilection pour la déposition de cristaux d’acide urique?
- Tarse
- Chevilles
- Genoux
- Rarement: articulations des MS
- IPD (seule à les toucher avec l’arthrite psoriasique)
Que sont les tophi?
Ce sont des dépôts de cristaux d’acide urique sous-cutanés qui surviennent chez le patient avec une longue histoire d’hyperuricémie non traitée
-> Surtout 1MTP, bourses olécrâniennes, gaine tendineuse et l’hélix (oreille)
Quelle est la durée d’une monoarthrite aiguë et chronique?
Aiguë: < 6 semaines
Chronique: > 6 semaines
Quelles sont les types de monoarthrites aiguë inflammatoires?
- Infection (septique)
- Métabolique: goutte, pseudogoutte, hydroxy-apatite
- Palindrome
- Début ar. inflammatoire: PAR débutant ou SPA, ar. réactive
Quels symptômes doivent nous alarmer chez un patient qui se présente avec une monoarthrite aiguë de novo?
Hyperthermie, atteinte de l’état général
-> Arthrite septique
Quelles sont les complications rénales possibles de la goutte?
- Insuffisance rénale aiguë post-rénale (précipitation massive d’acide urique dans les tubules rénaux): chimiothérapie pour lymphome ou leucémie
- Néphropathie aux urates (directement liée à l’hyperuricémie)
Comment peut-on établir un diagnostic certain de goutte?
Analyse de liquide synovial démontrant la présence de cristaux d’acide urique intracellulaires, c’est-à-dire phagocytés par des neutrophiles
En crise aiguë, le liquide aura une viscosité abaissée, souvent opaque avec des leucocytes entre 15 000 et 35 000
Quelle est l’apparence des cristaux d’urate dans le liquide synovial de la goutte?
- Forme d’aiguille
- Biréfringence négative
- Intra ou extra-leucocytaire
- jaune
Qu’est-il important de faire pour les radiographies en radiologie?
Toujours prendre une radiographie de l’articulation contralatérale
Quel est le traitement d’une crise aiguë de goutte?
- AINS: contre-indiqués chez les patients à haut risque cardiovasculaire ou les insuffisants rénaux, ce qui est le cas pour bon nombre des patients avec goutte
- Monoarticulaire: infiltration IA de stéroïdes
- Oligo ou polyarticulaire: corticostéroïdes PO
- Colchicine (plusieurs E2 digestifs)
Quelles sont les indications de traiter l’hyperuricémie?
1) > 2 crises de goutte par année
2) dépôts tophacés
3) néphrolithiase
Quelles sont les deux catégories de traitement pour l’hyperuricémie?
- Agents uricosuriques (augmentent l’excrétion d’acide urique) -> peu utilisés
- Inhibiteurs de la xanthine oxydase (diminuent la production d’acide urique)
Quand faut-il débuter le traitement des inhibiteurs de la xanthine oxydase (allopurinol)?
4 à 8 semaines après la résolution des symptômes d’une phase aiguë (ne pas les cesser pendant une prochaine crise)
-> poursuivre la colchicine de façon concomitante à l’amorce de l’inhibiteur de xanthine oxydase pendant au moins six mois ou jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de tophi visibles
Comment doit être ajustée la dose de l’allopurinol (inhibiteur de la xanthine oxydase)?
En fonction de la clairance de la créatinine du patient et doit être progressivement augmentée pour viser une diminution du taux sérique d’acide urique <360 umol/L
Quels sont les effets secondaires de l’allopurinol?
- Intolérance digestive
- Rash et réactions d’hypersensibilité
en cas d’intolérance: febuxostat, pas nécessaire d’ajuster si insuffisance rénale
Quel est le traitement non pharmacologique de la goutte?
Encourager la perte de poids et les modifications au niveau de l’alimentation et de la consommation d’alcool
Quels sont les cristaux de la pseudogoutte?
Cristaux de pyrophosphate de calcium
Quels sont les patients chez qui survient la pseudogoutte?
Patients plus âgés: 50% des patients atteints ont plus de 90 ans
Quelles sont les 4 catégories de la pseudogoutte?
- Héréditaire
- Sporadique
- Associée à des maladies métaboliques (5H)
- Associée à un traumatisme ou un acte chirurgical
Quels sont les 5H qu’il faut investiguer comme cause de la pseudogoutte?
- Hyperparathyroïdie
- Hémochromatose
- Hypothyroïdie
- Hypomagnésémie
- Hypophosphatasie
Quelle est la physiopathologie de la pseudogoutte?
Cristaux libérés dans l’articulation -> phagocytés par des neutrophiles -> explosion du neutrophile -> relargage des substances pro-inflammatoires et déclenchement de la cascade inflammatoire
Quelle investigation faut-il faire en cas de suspicion de pseudogoutte?
- Bilan phosphocalcique (calcium, phosphatase alcaline)
- TSH
- Bilan martial pour éliminer hématochromatose: ferritine, saturation du fer, gène HFE
- Radiographie poignets, genoux et bassin -> recherche de chondrocalcinose
Comme se présente la «pseudo» goutte?
Présentation articulaire aiguë qui touche les GENOUX, puis les poignets, épaules, chevilles et coudes
Comment se présente la forme chronique de la pseudogoutte?
Ressemble à la PAR, mais asymétrique
Douleurs chroniques avec paroxysmes de douleur
Différences avec la PAR: atteinte IPD, kystes + ostéophytes RX, mais PAS ÉROSIONS
En quoi consiste la chrondrocalcinose?
Elle est la description radiologique des calcifications visibles aux films radiologiques simples, conséquence de la déposition des cristaux, asx
Comment se fait le diagnostic certain de la pseudogoutte?
Ponction du liquide articulaire
-> cristaux de pyrophosphate de calcium: plus petits, de forme rhomboïde, à faible biréfringence positive et apparaissent bleus lorsque parallèles à la lumière polarisée.
Quel est le traitement de la pseudogoutte?
- Infiltration de stéroïdes intra-articulaires
- AINS
- Corticostéroïdes
- Colchicine dans la phase aiguë
Comment se fait le diagnostic de l’hydroxyapatite?
Très difficile à poser puisque les cristaux ne peuvent être vus qu’en microscopie électronique
Quels sont les symptômes d’un palindrome?
Douleur, raideur, enflure, rougeur des articulations
Asymptomatique entre les épisodes
Quel est le traitement du palindrome?
- AINS pour les épisodes aigus
- Médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARDS) pour ceux avec des attaques fréquentes et réfractaires
- Hydroxychloroquine ou méthotrexate
Quelles sont les voies d’infection de l’arthrite septique?
- Infection d’une structure contiguë
- Hématogène
- Trauma avec plaie ouverte, postopératoire
Quels sont les facteurs de risque de l’arthrite septique?
- Immunosuppression
- Utilisateurs de drogues intraveineuses
- Pathologie de l’articulation préexistante, prothèse articulaire, trauma ou manipulation articulaire récente
Comment l’infection cause-t-elle une destruction articulaire?
Arthrite septique
- Augmentation de la pression intra-articulaire et diminution des apports nutritifs
- Enzymes lytiques libérés dans l’articulation
Quelles sont les bactéries les plus fréquemment rencontrées dans l’arthrite septique?
- Staphylococcus aureus
- Streptococcus pyogènes
- Streptococcus pneumoniae
- Staphylococci coagulase négative
- Haemophilus influenzae
- E. coli
Quelles sont les deux présentations de l’arthrite gonococcique?
- Monoarthrite à culture positive
- Syndrome polyarticulaire avec gonococcémie disséminée
Comment se présentent les arthrites virales?
Polyarticulaire
-> Hépatite B, Parvovirus B19
En quoi consiste le traitement de l’arthrite septique?
- Drainage de l’articulation chaque jour jusqu’à ce que le liquide ponctionné soit stérile
- Antibiothérapie IV 2 à 6 semaines
Quelles sont les indications de procéder d’emblée au drainage chirurgical de l’arthrite septique?
- Atteinte de la hanche
- Échec à la ponction à l’aiguille
- Présence d’une prothèse articulaire
- Échec au traitement après une semaine de traitement médical
