Connectivites Flashcards
Quels sont les facteurs associés à la présence d’auto-anticorps?
- Âge avancé
- Sexe féminin
- Hx familiale de mx auto-immune
- Infection récente
- Médicaments
- Cancers
Quels sont les trois stades de développement d’auto-immunité clinique?
- Perte de tolérance immunitaire aux antigènes nucléaires
- Production d’auto-anticorps contre ces mêmes antigènes
- Apparition de symptômes et signes cliniques
Jusqu’à combien de temps avant la maladie clinique peut-on détecter les auto-anticorps dans le sang?
5 à 10 ans
Quelles sont les principales entités qui font partie des connectivies?
- Lupus érythémateux disséminé (LED)
- Polymyosite-dermatomyosite (PM/DM)
- Sclérodermie (Scl)
- Syndrome de Sjögren (SS)
- Mixed connective tissue disease (MCTD)
- Syndrome anti-phospholipides
Quelles sont des manifestations cliniques du LED, donnant une atteinte multi-systémique?
Atteinte du cerveau, articulations, peau, rein, séreuses, vaisseaux
Quelle est la combinaison d’atteintes associées au MCTD ou connectivite mixte?
- Synovite
- Myosite
- Raynaud
- Sclérodactylie
- > Maladie de chevauchement distincte
Quel anticorps est propre au MCTD?
Anti-RNP
Quelles sont les altérations immunologiques associées à la connectivite?
- Synthèse accrue d’immunoglobulines
- Formation d’auto-anticorps
- Formation de complexes immuns
- Activation du complément
- Altérations de l’immunité cellulaire
Quelle est l’investigation initiale d’un patient chez qui on soupçonne une connectivite?
- Histoire et examen physique
- Laboratoires de base: FSC, créatinine, bilan hépatique, CK, vitesse de sédimentation, SMU
Quelles sont les autres formes de lupus qui ne sont pas un lupus érythémateux disséminé?
- Lupus discoïde (maladie cutanée)
- LED induit par un médicament: procaïnamide, quinidine, hydralazine, isoniazide, anticonvulsivants, doxycycline, anti-TNF alpha
- LED associé à un déficit du complément
Quelles sont les gènes associés à une prédisposition génétique au lupus?
HLA-DR2 et DR3
Quelles ethnies sont plus sévèrement atteintes par le LED
Noirs > asiatiques > caucasiens
Quel est le principal facteur environnemental associé au LED?
Le soleil
Quelle est la physiopathologie du lupus?
- Dérégulation des lymphocytes B et production d’auto-anticorps
- Formation de complexes immuns
- Déposition dans les tissus
- Activation du complément
- Réponse inflammatoire
En quoi consiste un rash malaire typique?
Il épargne les plis nasogéniens, apparait après exposition solaire, en ailes de papillon, disparait sans cicatrice
Comment se présente le rash discoïde?
Hyperkératose (épaississement de la couche cornée de la peau)
- > Pores de la peau obstruées par un follicule pileux
- Touche surtout la tête
- Guérit avec cicatrices
Quel type d’arthrite est associé au LED?
Arthrite non-érosive (pas d’érosion visible à la radiographie)
-> Doit avoir deux articulations atteintes au minimum
Que sont les sérosites?
Inflammation des séreuses: pleurésie avec ou sans épanchement pleural, péricardite, ascite
Quelles sont les deux atteintes neurologiques utilisés dans les critères diagnostics du lupus?
- Psychose
- Convulsions
Quel est le critère d’atteinte rénale (néphrite lupique) pour le diagnostic de LED?
- Protéinurie persistante de plus de 500 mg par 24h
ou
- Plus de 3+ au batonnet
ou
- Cylindrurie
Quels sont les critères d’atteinte hématologique du LED?
- Anémie hémolytique
- Leucopénie < 4 000
- Lymphopénie < 1 500
- Thrombopénie < 100 000
*L’anémie inflammatoire ne fait pas partie des critères
Quels sont les critères de l’atteinte immunologique du LED?
- Présence d’un anti-DNA ou d’un anti-Smith
- Test positif pour le syndrome antiphospholipides (recherche d’anticoagulant lupique, anticorps anti-cardiolipines IgM ou IgG ou le VDRL faussement positif)
Quelle est l’atteinte buccale associée au LED?
Aphtes
-> Indolores
Quelles sont les critères nécessaires pour le diagnostic du syndrome anti-phospholipides?
Un critère clinique:
- Thrombose vasculaire (artère/veine)
- Pertes embryonnaires consécutives à répétition (>=3)
- Perte foetale (>= 10 sem) sans autre cause
- Prématurité < 34 semaines pour pré-éclampsie/insuffisance placentaire
Un critère immunologique:
- Présence de un de: anticoagulant lupique, Ac anti-cardiolipines IgM ou IgG ou Ac anti-B2 glycoprotéine1
- Si positif, répéter 12 semaines plus tard
Quel anticorps est détecté chez pratiquement tous les patients lupiques?
Anticorps anti-nucléaire (ou ANA ou Facteur anti-nucléaire)
Comment peut-on détecter le facteur anti-nucléaire?
Immunofluorescence indirecte
Quel auto-anticorps est associé au LED induit par les médicaments?
Anti-histone
Quelle est l’utilité du titre dilutionnel sur le FAN?
Titre plus élevé augmente signification
Quelle est l’utilité de déterminer si le FAN est homogène, moucheté, nucléolaire, centromérique ou cytoplasmique?
Suggère le type d’auto-anticorps spécifique
Homogène: anti-DNA, anti-histone
Moucheté: Anti-Sm, anti-SSA/Ro, anti-SSB/La, anti-RNP
Quand faut-il éviter de prescrire un facteur anti-nucléaire comme examen de dépistage?
Chez les patients qui n’ont pas de signes ou de symptômes précis de LED ou d’une autre collagénose
-> Seulement s’il y a une histoire et des signes compatibles de collagénose: rash malaire, polyarthrite symétrique
Quels auto-anticorps sont associés à la photosensibilité, au bloc cardiaque congénital et au syndrome de Sjögren?
Anti-SSA/Ro et anti-SSB/La
Quelles sont les anomalies plus spécifiques associées aux poussées de LED?
- Élévation du titre anti-dsDNA
- Effondrement du complément
Quelle est l’éducation du patient à faire dans le traitement non-pharmacologique du LED?
- Adhérence au traitement
- Photoprotection, arrêt tabagique
- Prise en charge FR cardio-vasculaires et ostéoporose
- Importance de l’exercice physique
Quels sont les conseils à donner à la femme durant sa période reproductive avec LED?
- Contraception et anticorps anti-phospholipides (↑ risque de thrombose)
- Médicaments tératogènes
- Maladie en rémission > 6 mois avant de concevoir
Quels sont les principaux traitements pharmacologiques du LED?
- Anti-malarique: hydroxychloroquine (sécuritaire en grossesse)
- AINS
- Prednisone faible dose
- Prednisone haute dose
- Immunosuppresseurs: methotrexate, azathioprine, cyclophosphamide
Quel est le premier traitement biologique ciblé approuvé pour le traitement du LED?
Belimumab - Benlysta
-> Anticorps monoclonal contre une cytokine qui stimule les lymphocytes B
Quelles sont les indications du belimumab?
Maladie réfractaire au traitement immunosuppresseur (arthrite, atteinte cutanée, néphrite lupique)
Quel est le pronostic du lupus?
- Mortalité en lien avec atteinte rénale, hématologique et neurologique
- Précocément, décès lié à: infection ou activité de la maladie
- 2e pic de mortalité secondaire à MCAS
Quelle est la physiopathologie du phénomène de Raynaud?
Hypersensibilité des vaisseaux -> vasoconstriction
Quelles sont les 3 phases du phénomène de Raynaud?
Blanc -> ischémie par VC artérielle
Bleu -> cyanose par désaturation de l’hémoglobine
Rouge -> Hyperhémie réactionnelle
Quelle est la présentation clinique du Raynaud primaire?
- Femmes, début vingtaine
- Symétrique et épargne le pouce
- Ischémie moins sévère, n’entraine pas de lésion ischémique
- Associé à spasmes d’autres artères
Quelles sont les caractéristiques du Raynaud secondaire?
- Sexe selon cause
- Début plus tardif (>40 ans)
- Asymétrique
- Épisodes intenses (entraînant ischémie, ulcérations, nécrose des extrémités)
- AVCONS (anomalies capillaires visible à l’oeil nu)
- Capillaroscopie anormale
- Facteur anti-nucléaire ou autres Ac
Quelles sont des cause du Raynaud secondaire?
- Connectivite
- Occupationnel et traumatique
- Syndrome du défilé thoracique
- Maladie occlusive artérielle: thrombose, embolies
- Rx: ergot, CO, ß-bloqueurs
- Cocaïne
- Syndrome douloureux complexe régional
- Hyperviscosité sanguine
Quelle est l’investigation du Raynaud primaire?
Aucune si:
- Histoire négative
- Examen physique normal
- > Suivi clinique périodique annuel
Quelle est l’investigation si soupçon d’un Raynaud secondaire?
- FSC
- Vitesse de sédimentation
- Créatinine et analyse d’urine
- Enzymes hépatiques
- TSH
- ANA
Quel est le traitement non pharmacologique du Raynaud?
- Sevrage tabagique
- Modalités physiques de protection du froid (tuque, mitaines)
- Adaptation de l’emploi (froid, vibration)
- Éviction médicaments vasoconstricteurs
Quel est le traitement pharmacologique du Raynaud?
- Inhibiteurs des canaux calciques en 1ère ligne: dihydropyridines
- Nitroglycérine topique 2%
- Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (sildénafil, tadalafil)
- Antiplaquettaire: Aspirine
Quelle est la prise en charge de la nécrose ou ulcères résultant du Raynaud secondaire?
- Antibiotiques
- Débridement de plaie
- Prostaglandines IV
- Amputation
Quelle est la principale manifestation de la sclérodermie?
Changement dégénératif et fibreux de la peau qui entraîne une peau raide et indurée
Quelles sont les trois formes de sclérodermie localisée?
- Morphée
- Linéaire
- En coup de sabre
- > Aucune atteinte des organes internes
Quelles sont les deux formes de sclérodermie systémique?
- Limitée (CREST)
- Diffuse
Quelle est la phase précoce de la sclérodermie systémique diffuse?
Oedème des extrémités avec démangeaisons
Quelles sont les deux atteintes d’organes internes les plus fréquentes dans la sclérodermie systémique diffuse?
- Fibrose pulmonaire
- Crise rénale sclérodermique
Quels sont les composantes de la sclérodermie limitée ou CREST?
Calcinose
Raynaud
Esophageal dismotility
Sclerodactylie
Télangiectasies
Quelle est la physiopathologie de la sclérodermie?
Stress oxydatif -> anomalies de l’endothélium et inflammation péri-vasculaire -> mort des cellules endothéliales
Médiateurs inflammatoires: prolifération des fibroblastes et des cellules musculaires lisses -> épaississement de la paroi des vaisseaux
contrôle anormal de la vasoconstriction -> ischémie des tissus secondaires -> ↑ stress oxydatif
Quelles sont les manifestations cutanées de la sclérodermie?
- Peau indurée et fixe
- Hypo ou hyperpigmentée
- Perte de pilosité et diminution de la sudation
- Calcifications cutanées (calcinose)
Quelles sont les manifestations musculo-squelettiques de la sclérodermie?
- Arthralgies ou arthrites symétrique
- Contractures articulaires
- Atrophie musculaire
- Myosite
Quelles sont les atteintes du système digestif dans la sclérodermie?
- Pyrosis et RGO (hypomotilité de l’oesophage et incompétence du SOI)
- Malabsorption (pullulation bactérienne + hypomotilité et dilatation duodénale et jéjunale)
- Incontinence fécale
Quelles sont des atteintes cardiaques de la sclérodermie?
- Effusion péricardique
- Péricardite constrictive, tamponnade
- Fibrose du myocarde
Quelles sont les formes de sclérodermie auxquelles sont davantage associées l’hypertension pulmonaire et la fibrose pulmonaire, respectivement?
- Hypertension pulmonaire: limitée
- Fibrose pulmonaire: diffuse
Quelles sont les manifestations de l’atteinte rénale de la sclérodermie?
Crise rénale sclérodermique
- HTA
- Détérioration rapide fonction rénale
- Microangiopathie thrombotique
Quel est le traitement de la crise rénale sclérodermique?
- Hospitalisation
- Contrôle TA avec IECA
Quels sont les auto-anticorps qui peuvent être détectés à l’investigation de la sclérodermie?
- FAN + 80-90%
- Anti-Scl-70: forme diffuse
- Anti-centromère +: CREST
Quel est le traitement de sclérodermie?
Surtout symptomatique
Raynaud: vasodilatateurs
Crise rénale sclérodermique: IECA
Fibrose pulmonaire: cyclophosphamide/mycophenolate mofétil
Atteinte cutanée et articulaire: méthotrexate
Hypertension pulmonaire: clinique spécialisée
Comment évolue la sclérodermie?
Morbide > mortel
Mortalité liée à:
- Atteinte pulmonaire (fibrose et hypertension pulmonaire)
- Atteinte rénale
Quelle est la présentation clinique de la polymyosite/dermatomyosite?
- Faiblesse musculaire symétrique, d’abord proximale, puis qui progresse sur quelques semaines à mois
- Premiers muscles touchés: muscles fléchisseurs du cou -> dysphagie associée par atteinte du tiers proximal de l’oesophage
- Atteinte des muscles respiratoires et cardiaques
- Patients ne se plaignent peu ou pas de douleur
Quelles muscles sont atteints par la polymyosite/dermatomyosite?
Muscles striés
Que retrouve-t-on à l’examen physique de la polymyosite/dermatomyosite?
- Peu d’atrophie
- Manifestations dermatologiques: rash héliotrope, papules de gottron, shawl sign, mechanic’s hands
En quoi consiste le rash héliotrope?
Rash violacé squameux au niveau des paupières
Que sont les papules de Gottron?
Rash érythémateux-squameux situé sur la face dorsale des articulations MCP et IPP
Qu’est-ce que le «shawl sign»?
Rash érythémateux-squameux sur la partie exposée au soleil au niveau du cou du patient, en antérieur et en postérieur
Que sont les «mechanic’s hands»?
Décoloration brune à noire des mains avec hyperkératose
Quelles autres manifestations non cutanées ou musculaires sont associées à la PM/DM?
- Fibrose pulmonaire
- Association de la dermatomyosite avec les tumeurs solides (dépistage cancer)
Que retrouve-t-on au bilan sanguin dans la PM/DM?
- Dosage anormal d’enzymes musculaires (CK)
- Dosage anormal de AST/ALT
- Anémie inflammatoire, ↑ VS
- ANA (80%)
- Anticorps le plus spécifique: anti-Jo1
Quelle est l’utilité de l’EMG dans la PM/DM?
Le test détecte une augmentation de l’irritabilité de la membrane: fibrillation de repos, potentiels moteurs polyphasiques de faible amplitude et de courte durée, décharges complexes répétitives lors des contractions musculaires
Quelle est l’utilité de l’IRM dans la PM/DM?
- Objectiver des signes d’inflammation
- Aider à déterminer le meilleur site pour faire la biopsie musculaire
Que démontre la biopsie musculaire chez la patients atteints de PM/DM?
- Infiltrat lymphocytaire (distribution varie selon diagnostic de PM ou DM)
- DM: péri-vasculaire
- PM: intra-fasciculaire
- Nécrose et regénération des fibres musculaires
Quels sont les cancers les plus souvent associés à la dermatomyosite?
Cancer du poumon, du sein, du colon et de l’estomac
Quel est le dépistage de base du cancer chez le patient avec DM?
- Dosage de la PSA sérique
- Mammographie
- Colonoscopie
Selon trouvailles cliniques: TDM ou PET scan
Quels sont les critères individuels de classification de la PM/DM?
- Faiblesse musculaire proximale symétrique
- Myosite à la biopsie
- Augmentation des enzymes sériques
- Tracé EMG caractéristique
- Rash typique de dermatomyosite
Comment se fait le diagnostic de la polymyosite?
définitif si les critères 1 à 4 sont remplis, probable si trois des quatre premiers critères sont remplis et possible si deux critères sont remplis
Comment se fait le diagnostic de la dermatomyosite?
définitif si le critère 5 est présent en plus de 3 des quatre premiers critères; probable si le critère 5 est présent en plus de deux des quatre premiers et possible si le critère 5 est rempli en plus d’un des quatre premiers critères.
Quel est le traitement de la PM/DM?
- Fortes doses de corticostéroïdes
- Agents immunosuppresseurs: azathioprine, méthotrexate
Qu’est-ce que le syndrome de Sjögren?
Maladie auto-immune avec inflammation chronique des glandes salivaires et lacrymales
Quelle est la connectivite la plus souvent associée au syndrome de Sjögren?
PAR (15% des pts avec PAR ont aussi un syndrome de Sjögren)
-> Aussi LED, PM/DM, sclérodermie
Quelle est la présentation clinique associée à l’atteinte des glandes salivaires dans le syndrome de Sjögren?
- Xérophtalmie (kératoconjonctivite sèche)
- Xérostomie (difficulté à manger des aliments secs, diminution du goût)
- Perte de salive favorise la formation de caries dentaires et d’ulcérations des muqueuses buccales
E/P: gonflement des glandes parotides et maxillaires
Quelle peut être l’atteinte du poumon dans le syndrome de Sjögren?
- Sécrétions pulmonaire + épaisses
- Atteinte inflammatoire du parenchyme: pneumonite
Quelle est l’atteinte rénale typique du syndrome de Sjögren?
Acidose tubulaire rénale de type 1
-> Acidose tubulaire distale entraînant une acidose métabolique à trou anionique normal par perte de bicarbonates au niveau urinaire
Quelle est une manifestation typique cutanée de la forme isolée du syndrome de Sjögren?
Purpura palpable des membres inférieurs associé à une hypergammaglobulinémie
Quelles autres manifestations peut-on observer dans la forme primaire du syndrome de Sjögren?
- Arthralgies
- Lymphadénopathies
- Splénomégalie
- Cirrhose biliaire primitive
- SEP
En quoi consiste le test de Schirmer?
- papier absorbant glissé entre la conjonctive et la paupière inférieure
aN: papier est imbibé sur moins de cinq millimètres à cinq minutes
-> Démontre la diminution de la production de larmes
À quoi sert la coloration de la cornée avec le colorant Rose Bengal?
Visualiser les anomalies de la cornée
-> kératite filamenteuse ou des ulcérations cornéennes avec syndrome de Sjögren
Quel est le test de prédilection du syndrome de Sjögren?
Biopsie des glandes salivaires mineures (désinfection et anesthésie locale)
Démontre un infiltration lymphocytaire
Quelle est la complication redoutée du syndrome de Sjögren?
Lymphome
Quel est le traitement du syndrome de Sjögren?
- Larmes artificielles et bouteille d’eau à portée de main en tout temps
- Agonistes cholinergiques comme la pilocarpine pour favoriser la sécrétion de salive
Atteintes plus rares extra-glandulaires: prednisone ou immunosuppresseurs
