Monoarthrite aigue Flashcards
Quelle est la procédure diagnostique la plus importe en clinique face à une monoarthrite?
L’analyse du liquide synovial
Quels sont les cristaux impliqués dans la goutte?
d’urate de sodium.
La goutte est-elle plus fréquente chez les hommes ou chez les femmes? Pourquoi?
La goutte est beaucoup plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, car les estrogènes ont des propriétés uricosuriques (c’est-à-dire de faire excréter l’acide urique dans l’urine).
(Par conséquent, la goutte est pratiquement impossible chez les femmes non ménopausées, sauf dans certains cas de déficits enzymatiques rares, comme la maladie de Lesch-Nyhan)
Quels sont les 4 modes de présentation de la goutte?
Goutte ou arthrite goutteuse (1 et 2) :
- Poussée d’arthrite aiguë (qui peut être monoarticulaire, oligoarticulaire ou polyarticulaire)
- Arthrite chronique (oligo ou polyarticulaire)
- Goutte tophacée : formation de tophi
- Lithiase urinaire (lithiase d’acide urique ou d’oxalate de calcium)
Quelles sont les grandes causes d’ hyperuricémie?
Augmentation de la synthèse de l’acide urique, diminution de son excrétion ou combinaison de ces deux mécanismes
Quelles sont les causes de synthèse augmentée d’acide urique? (congénitales et acquises.)
Causes congénitales (rares) : déficit enzymatique, par exemple le déficit en HGPRT (hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase) qui entraine la
maladie de Lesch-Nyhan (récessive et liée à l’X)
Causes acquises :
- Nutritionnelle : Consommation de purines, alcool
- Hématopoiétique : Syndrome myéloprolifératif, polycythémie
- Renouvellement cellulaire accéléré : psoriasis
- Médicament : agent cytotoxique
Quelles sont les causes de diminution de l’excrétion d’acide urique?
- idiopathique
- Nutritionnelle : alcool
- Rénale, vasculaire : IR, HTA
- Médicaments : ASA faible dose, diurétiques
Métabolisme, hormones : acidose lactique, myxoedème, hyperparathyroidie
Nommer des facteurs précipitants des crises de goutte.
- Traumatisme
- Chirurgie
- Consommation abondante d’alcool (surtout la bière)
- Jeûne ou inversement un excès alimentaire d’aliments riches en purines ou en fructose (les boissons sucrées)
- Médicaments
Aliments riches en purines : viande, volaille, fruits de mer, labats (foie, rognons, coeur, gésiers, ris de veau/agneau), légumineuses (fèves et les lentilles), épinards, pois.
Quelle est la présentation la plus fréquente de la goutte?
forme monoarticulaire
Quelle est la première articulation touchée dans la présentation classique de la goutte?
La première articulation métatarsophalangienne (MTP) que l’on nomme podagre.
Quelle est la présentation clinique associée à l’atteinte de la 1re MTP?
Le début est souvent aigu, durant la nuit et typiquement, le patient consulte à l’urgence ou au sans rendez-vous avec une pantoufle du côté atteint. En effet, la réaction inflammatoire est souvent tellement intense que le patient ne peut même pas endurer le drap sur son pied, et encore moins porter une chaussure.
Examen physique :
- Articulation touchée apparaît rouge violacé
- Hyperesthésie cutanée est présente.
- Souvent, la peau va desquamer à la suite comme après un coup de soleil.
Quelles sont les autres articulations touchées par la goutte (à part la 1re MTP)?
Le tarse, les chevilles, les genoux et beaucoup plus rarement les articulations des membres supérieurs
Également, les bourses (olécraniennes et rotuliennes par exemple) et gaines tendineuses pourront être touchées.
Une des particularités de la goutte est que c’est une des seules arthrites inflammatoires à toucher les interphalangiennes distales (IPD) (avec l’arthrite psoriasique).
Quelle est l’évolution de la goutte?
La goutte évolue naturellement en poussées et rémissions. Plusieurs patients ne consultent pas un médecin lors des épisodes et ceux-ci sont auto-résolutifs sur quelques jours, en général aux maximums deux semaines. Lorsqu’aucun traitement n’est amorcé, les intervalles asymptomatiques entre les crises se raccourcissent et les douleurs peuvent même devenir persistantes et s’accompagner d’enraidissement matinal.
Comme différencier la goutte de la PAR?
Les principaux indices de goutte sont la présentation initiale en crises séparées par des intervalles asymptomatiques, l’atteinte des IPD (jamais dans la PAR) et la présence de tophi à l’examen physique et non de nodules rhumatoïdes.
Que sont les tophi?
Dépôts de cristaux d’acide urique sous-cutanés. Surviennent chez
le patient avec une longue histoire d’hyperuricémie non traitée.
Quels sont les sites les plus fréquents pour les tophi?
- La première MTP
- Les bourses olécrâniennes
- Les gaines tendineuses
- L’hélix (de l’oreille)
Quelles sont les complications rénales associées à la goutte?
- Insuffisance rénale aiguë post-rénale
- Néphropathie aux urates
Nommer d’autres pathologies associées à la goutte.
Syndrome métabolique et maladie athérosclérotique (obésité, dyslipidémie avec hypertriglycéridémie, HTA, diabète, MCAS, MVAS)
Quels sont les éléments à questionner à l’histoire pour la goutte?
- Douleurs articulaires actuelles,
- Épisodes auto-résolutifs survenus dans le passé
- Antécédents personnels et familiaux de goutte et d’urolithiase
- Antécédents associés au syndrome métabolique
- Consommation d’alcool
- Prise de médicaments
Quel est le seul moyen d’établir un diagnostic certain de goutte?
Obtenir du liquide articulaire pour ainsi démontrer la présence de cristaux d’acide urique intracellulaires, c’est-à-dire phagocytés par des neutrophiles
Quelles sont les 2 parties du traitement de la goutte?
- le traitement de la crise aiguë
2. le traitement de l’hyperuricémie pour prévenir les récidives.
Quel est le traitement de choix pour une crise de goutte?
prescription d’anti-inflammatoires
Quel est le traitement de choix pour une crise de goutte chez les patients à haut risque cardiovasculaire ou les insuffisants rénaux?
Infiltration de stéroides si la crise est monoarticulaire
Corticostéroides PO (ex : prednisone) si la crise est oligo ou polyarticulaire ou que l’articulation ne peut être infiltrée
Quels sont les désavantages de la colchicine? (autre traitement employé en aigu pour la goutte)
On note une absence de réponse chez environ 25% des patients, surtout si elle est commencer plus de 24 heures après le début des symptômes.
Elle a aussi plusieurs effets secondaires, particulièrement digestifs (diarrhées et nausées) qui la rendent difficile à tolérer.
Quelles sont les indications de traiter l’hyperuricémie?
1) > 2 crises de goutte par année
2) dépôts tophacés
3) la néphrolithiase
Quelles sont les deux catégories de traitement pour l’hyperuricémie?
- les agents uricosuriques qui augmentent l’excrétion d’acide urique (peu utilisés)
- les inhibiteurs de la xanthine oxydase qui diminuent la production d’acide urique
Quels sont les deux inhibiteurs de la xanthine oxydase sur le marché?
L’allopurinol (Zyloprim®) et le febuxostat (Uloric®)
Quand est commencé le traitement de l’hyperuricémie?
4 à 8 semaines de résolution des symptômes d’une crise de goutte aigue
Pendant combien de temps doit-on donner de la colchicine en même temps que l’inhibiteur de la xanthine oxydase?
Pendant au moins six mois ou jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de tophi visibles
Vrai ou faux?
Il faut cesser les inhibiteurs de la xanthine oxydase lorsque le patient présente une crise.
Faux
On veut éviter les fluctuations du niveau sérique d’acide urique.
Quels sont les effets secondaires de l’allopurinol?
Intolérance digestive, rash et réactions d’hypersensibilité qui peuvent être sévères
Vrai ou faux?
L’allopurinol et le febuxostat doivent être ajustés en fonction de la clairance de la créatinine du patient et doit être progressivement augmentée pour viser une diminution du taux sérique d’acide urique <360 μmol/L
Faux, juste pour l’allopurinol. Pas besoin d’ajuster pour le febuxostat.
Quelles sont les modifications des habitudes de vie à suggérer à un patient avec la goutte?
- Encourager la perte de poids
- Encourager les modifications au niveau de l’alimentation et de la consommation d’alcool.
Bière = principal alcool à incriminer, beaucoup moins les spiritueux et possiblement pas du tout le vin.
L’effet de la diète basse en purines est mitigé, mais nous recommandons tout de même de restreindre certains aliments (viandes, volailles, fruits de mer, foie, rognons, coeurs, gésiers, ris de veau/agneau, pois, fèves, épinards, lentilles).
Limiter la consommation d’aliments ou de boissons avec forte teneur en fructose (les boissons gazeuses).
Quel est le traitement de l’hyperuricémie asymptomatique?
Y’en a po lol
Sauf dans certaines situations rares tel qu’une chimiothérapie pour une masse tumorale importante
Quelles sont les principales différences entre la goutte et la pseudogoutte?
Le cristal impliqué, l’épidémiologie, les articulations touchées et le traitement.
Vrai ou faux?
La pseudogoutte survient chez des patients plus âgés.
Vrai, 50% des patients atteints ont plus de 90 ans.
Quelles sont les 4 catégories de pseudogoutte?
I Héréditaire
II Sporadique
III Associée à des maladies métaboliques
IV Associée à un traumatisme ou un acte chirurgical
Quelles sont les pathologies qui forment le 5H?
5H = causes de pseudogoutte
Hyperparathyroïdie, Hémochromatose, Hypothyroïdie, Hypomagnésémie et Hypophosphatasie
D’où proviennent les cristaux de la pseudogoutte?
du cartilage ou des ménisques
Quelles sont les 3 présentations possibles de la pseudogoutte?
- la « pseudo » goutte
- la forme chronique
- la chondrocalcinose
Quelles sont les articulations fréquemment touchées par la pseudogoutte aigue?
En ordre de fréquence : les genoux, les poignets, épaules, chevilles et coudes.
Comment différencier la forme chronique de la pseudogoutte de la PAR?
La principale différence est que la pseudogoutte est plus souvent asymétrique.
Les IPD pourront être touchées (et non dans la PAR) et les modifications à la radiographie sont des changements d’arthrose secondaire (présence de kystes et d’ostéophytes en crochet aux MCP) plutôt que des érosions (présentes dans la PAR).
Qu’est-ce que la chondrocalcinose?
C’est la description radiologique des calcifications visibles aux films radiologiques simples, conséquence de la déposition des cristaux. Ces calcifications sont le plus souvent asymptomatiques et découvertes de façon fortuite, mais peuvent aider au diagnostic si elles sont présentes.
Quels sont les bilans à faire dans l’investigation de la pseudogoutte?
Calcium, ferritine, pourcentage de saturation de la transferrine, phosphatase alcaline, magnésium et TSH.
La recherche du gène HFE peut être fait si on suspecte une hémochromatose.
À la microscopie, quelles sont les différences entre les cristaux de la goutte et de la pseudogoutte?
Goutte :
- Forme : aiguilles
- Biréfringence : négatives
- Couleur en lumière polarisée : jaune
Pseudogoutte :
- Forme : rhomboides
- Biréfringence : positive, faible
- Couleur en lumière polarisée : bleu
Quel est le traitement de la pseudogoutte?
Idéalement par infiltration de stéroïdes intra-articulaires.
Lorsque c’est impossible, les AINS, ou corticostéroïdes si les AINS sont contre-indiqués, sont une autre modalité de choix.
La colchicine est également utilisée dans la phase aiguë et pourra être donnée en prophylaxie des récidives si le patient fait plus de trois crises par année.
Le méthotrexate est parfois utilisé dans les formes chroniques.
Quelle est la manifestation clinique la plus fréquente de la maladie par déposition de cristaux d’hydroxyapatite?
Crise de périarthrite aiguë qui est souvent confondue avec une arthrite septique.
Elle peut aussi évoluer vers une arthrite chronique et entrainer une arthropathie extrêmement sévère et destructrice, typiquement vue chez la femme très âgée, au niveau de l’épaule : l’épaule de Milwaukee
Pourquoi la maladie par déposition de cristaux d’hydroxyapatite est-elle difficile à diagnostiquer?
puisque les cristaux ne peuvent être vus qu’en microscopie électronique.
Qu’est-ce que l’arthrite palindromique?
Type d’arthrite caractérisée par des épisodes inflammatoires aigus affectant de manière séquentielle une ou plusieurs régions articulaires pendant des heures ou des jours (généralement moins de 72 heures).
Nommer des éléments déclencheurs d’épisode palindromique.
Its a piège
Ya pas d’élément déclencheur ni de symptôme d’avertissement
Quelles sont les articulations touchées par l’arthrite palindromique?
Toute articulation peut être affectée, mais les articulations des doigts, des poignets et des genoux sont le plus souvent touchées.
Nommer des symptômes d’arthrite palindromique.
douleur, enflure, raideur et rougeur des articulations.
Certaines personnes présentent des symptômes systémiques comme une hyperthermie.
Quelle est la durée des intervalles entre les épisodes d’arthrite palindromique?
quelques jours à plusieurs mois
Quels sont les patients qui sont le plus susceptibles de développer une PAR à partir d’un palindrome?
Ceux positif pour le facteur rhumatoïde et/ou les anticorps anti-CCP
Quelle est l’approche thérapeutique du palindrome?
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent être utilisés pour traiter les épisodes aigus. Les médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARDs) peuvent être une option pour ceux qui ont des attaques fréquentes et réfractaires. L’hydroxychloroquine ou le méthotréxate sont souvent utilisés pour prévenir ou contrôler les épisodes de crises et à réduire le risque de progression vers la PR.
Qu’est-ce qu’une arthrite septique?
inflammation articulaire secondaire à une infection
Vrai ou faux?
L’arthrite septique est le plus souvent monoarticulaire
Vrai
Quels sont les symptômes systémiques qui peuvent accompagner l’arthrite septique?
fièvre, frissons, atteinte de l’état général
Quels sont les différents mécanismes de physiopathologie (dissémination) de l’arthrite septique?
- Infection à distance voyageant par le sang (ex : pneumonie)
- Infection d’une structure contigue (ex : ostéomyélite)
- Trauma avec plaie ouverte
- Postopératoire
- Mal perforant plantaire chez un diabétique.
Quels sont les facteurs de risque de l’arthrite septique?
- Immunosuppression
- Patients utilisateurs de drogues intraveineuses (UDIV)
- Pathologie de l’articulation préexistante (par exemple PAR)
- Prothèse articulaire (par exemple une prothèse de genou)
- Trauma
- Manipulation articulaire récente
Quelles sont les articulations les plus souvent touchées par l’arthrite septique?
les grosses articulations (principalement genoux, hanches et coudes)
Nommer 2 bactéries qui peuvent donner une atteinte polyarticulaire pour l’arthrite septique.
N. Gonorrhoeae et N. Meningitidis
Quand suspecter une arthrite septique chez un patient avec une maladie articulaire connue, par exemple une PAR?
Si une articulation n’évolue pas comme les autres ou est douloureuse de façon disproportionnée aux autres articulations
Quelles sont les bactéries les plus fréquemment impliquées comme cause d’arthrite septique?
Staphylococcus aureus Streptococcus pyogènes Streptococcus pneumoniae Staphylococci coagulase négative Haemophilus influenzae Escherichia coli
(Le Staph. aureus est le pathogène le plus fréquemment rencontré, responsable de 37% à 56% des cas d’arthrite septique)
Quelles sont les 2 présentations possibles de l’arthrite gonococcique?
- monoarthrite à culture positive
2. syndrome polyarticulaire avec gonococcémie disséminée
Quelles sont les atteintes à rechercher à l’examen physique en présence d’une gonococcémie?
- Ténosynovites
- Lésions cutanées caractéristiques (petites pustules ou vésicules hémorragiques)
Comment se présente une arthrite virale?
presque toujours de façon polyarticulaire
Quels sont les virus les souvent en cause dans l’arthrite virale?
l’hépatite B et le Parvovirus B19
la rubéole et les oreillons sont aussi à suspecter, surtout chez des enfants non vaccinés
Comment se présentent les arthrites septiques causées par des mycoses ou des mycobactéries?
Avec une atteinte d’une seule articulation et une évolution chronique et indolente
Pourquoi les arthrites septiques causées par des mycoses ou des mycobactéries sont-elles difficiles à diagnostiquer?
Puisqu’une biopsie de la membrane est le plus souvent nécessaire pour identifier le germe
Quelles sont les investigations à faire quand on suspecte une arthrite septique?
- Hémocultures
- Culture du site d’infection (ex : des expectorations pour une pneumonie) si applicable, SMU-DCA
- Ponction articulaire
- Biopsie synoviale avec examen histologique et culture si causée par une mycobactérie ou une mycose.
Quelle sera l’aspect du liquide synovial à la ponction pour une arthrite septique?
Le plus souvent, le liquide sera opaque, voir purulent et présentera un décompte cellulaire de plus de 50 000 globules blancs. La coloration de GRAM sera positive dans 40 à 70% des cas et la culture dans 95% des cas.
Quelles sont les deux grandes composantes du traitement de l’arthrite septique?
- Drainage de l’articulation
- Antibiothérapie IV, pour 2-6 semaines
Nommer des indications de procéder d’emblée au drainage chirurgical pour une arthrite septique.
Atteinte de la hanche, un échec à la ponction à l’aiguille (à l’aveugle ou sous guidage radiologique), un échec au traitement après une semaine de traitement médical ou la présence d’une prothèse articulaire.
Nommer des facteurs qui influencent le pronostic articulaire d’une arthrite septique.
- Agressivité de l’agent impliqué (staph aureus = très aggressif)
- Rapidité à établir le diagnostic et à instaurer le traitement
