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Cuidados Críticos MDU JoaqVar > Monitoreo HDN y perfusión > Flashcards

Monitoreo HDN y perfusión Flashcards

1
Q

¿Cuál es el GOLD STANDARD de medición de Gasto Cardíaco?

A

Catéter de arteria pulmonar por técnica de hemodilución

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Q

Contraindicaciones de instalación de CAP (7)

A
  • Coagulopatias o trombolisis
  • vasculopatias
  • Protésis tricuspídea o pulmonar
  • Marcapasos
  • Arritmias
  • HTAP
  • Personal no entrenado
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3
Q

Riesgos de un CAP instalado (6)

A
  • Neumotorax,
  • Sangramiento
  • Infección,
  • Arritmias Ventriculares
  • Anudamiento del catéter
  • BCRD transitorio
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4
Q

¿A qué equivale la presión de enclavamiento y qué Zona de west es ideal para medirla y por qué?

A

Presión de la aurícula izquierda o de fin de diástole del ventrículo izquierdo. Es fidedigno cuando se mide en la zona 2 e idealmente 3 de West porque disminuye el efecto de la presión alveolar durante los ciclos respiratorios

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5
Q

¿Cuales son los elementos que interfieren en la estimación de la Precarga por un Catéter de Arteria Pulmonar?

A

Que impidan medir la presión de la AP:
- valvulopatía tricuspídea
Que impidan medir la presión de enclavamiento:
- hipertensión pulmonar
- arritmias
Que impidan interpretar la presión de la AI
- presión alveolar
- enfermedad venosa pulmonar
Que impidan interpretar la presión de FDVI
- valvulopatía mitral
- arritmias

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6
Q

Técnica para la medición del gasto cardiaco con un catéter de arteria pulmonar, elementos para que su valor sea valido (3)

A

Técnica de termodilucion:

  • final de la espiración,
  • al menos 3 tomas, con menos de 10% de variación,
  • temperatura adecuada
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7
Q

Ondas de la curva de PVC y su interpretación

A
  • a: sístole AD
  • c: sístole VD por prominencia de la tricúspide
  • x: relajación auricular.
  • v: protodiástole VD: tricúspide cerrada al iniciarse la diástole.
  • y: apertura tricúspide durante diástole VD
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8
Q

¿Qué representa la Presión Venosa Central y cuál es su valor normal y cuándo se debe medir?

A

Representa la Presión de la Aurícula Derecha y su valor normal va de 0 a 8 mmHg, se debe medir al inicio de la onda c y en espiración, para que represente la presión de fin de diástole del ventrículo derecho.

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9
Q

¿En qué condiciones la PVC predice la Volemia?

A
  • Curva de función cardiaca estable,
  • Distensibilidad Auricular estable,
  • Resistencia Venosa Estable,
  • Tono Venoso Simpático Estable
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10
Q

¿Generalmente la PVC es un buen predictor de Volemia y respuesta a fluidos?

A

No, se prefieren predictores dinámicos e integrar múltiples factores.

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11
Q

En condiciones ideales (sin modificación de la FC, Contractilidad y Postcarga), ¿cuánto aumenta el GC con el aumento de la PVC en 1mmHg?

A

500mL/min

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12
Q

¿En UPC cuantos pacientes tienen ventanas su óptimas para ecoscopía?

A

10-30%

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13
Q

Indicaciones de ecoscopia en UPC (5)

A
  • HDNI
  • Obs Endocarditis infecciosa
  • Obs Disección Ao
  • Hipoxemia inexplicable
  • Estudio de fuente emboligena
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14
Q

Algoritmo de evaluación ecoscópica en Shock (5 pasos)

A 
1º descartar taponamiento
2º evaluar Volemia
3º evaluar función VI
4º evaluar función VD
5º evaluar valvulopatías
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15
Q

Signos ecográficos más importantes de taponamiento (2)

A
  • Colapso diastólico de la AD

- Colapso diastólico del VD

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16
Q

Dg diferencial de VCI grande (6)

A
  • Hipervolemia,
  • Obstrucción (Taponamiento, TEP, NxTx),
  • Decub. lat. derecho
  • Atletas,
  • ICC,
  • PEEP
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17
Q

Dg diferencial de VCI pequeña

A
  • Hipovolemia,
  • Hipertensión Abdominal
  • Decúbito Lateral Izquierdo
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18
Q

¿Que elementos ecográficos de la VCI, VI y flujo aortico sugieren Hipovolemia? (Ojo: En relación a la respiración, pues son dinámicos)

A
  • VCI ≺ 10mm (PAD ≺ 10mmHg) y colapsabilidad (ΔVCI / X.VCI > 12%, o ΔVCI / VCImin > 18%);
  • VI: pequeño en telesistole y telediastole, hiperkinesia y colapsa;
  • QAo variable: (ΔV/ X.V > 12%)
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19
Q

¿Como diferenciar Hipovolemia de RVS disminuida cuando el VI está disminuido?

A

En RVS disminuida el VFDVI es normal

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20
Q

¿Que define respuesta a fluidoterapia al ECO de VCI y su ausencia significa Hipervolemia?

A

Colapso de al menos el 30% o visible con la respiración. Su ausencia NO significa hipervolemia

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21
Q

¿Qué elementos ecográficos evalúan la función cardíaca?

A
  • Sístole VI,
  • Diástole VI,
  • VD
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22
Q

¿Que FE del VI representa normokinesia e hipokinesia severa?

A
  • Normokinesia 55-70%,

- Hipokinesia severa ≺ 30%

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23
Q

¿Como se calcula el GC en EcoTT?

A 
GC = Vol.Sist x FC
GC = (SAo•QAo) x FC
GC = (DAo²π/4•QAo) x FC

DAo en PEEL, QAo en A5C Doppler Pulsado

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24
Q

En visión para esternal eje corto: ¿que segmentos del VI son irrogados por ADA, Cx y CD?

A
  • ADA: 10-2hrs: anteroseptal y anterior,
  • Cx: 2-6hrs: lat y posterior,
  • CD: 6-10hrs: Inferoseptal e inferior:
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25
Q

Patrones de llenado ventricular para insuficiencia diastólica del VI según E:A y DT (Tpo de Qmáx hasta Q₀) en Doppler pulsado Mitral (A4C)

A
  • Normal: E:A>1 y DT≺220ms;
  • Leve: E:A>1 y DT>220ms
  • Moderada: DT 150-220ms
  • Severa: E:A>1,5 y DT ≺ 150ms
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26
Q

Relación VD:VI normal

A

Menor a 0,6

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27
Q

Producción diaria normal de lactato

A

20mmol/kg

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28
Q

Función de la lactato deshidrogenasa (LDH)

A

Transforma Piruvato a Lactato desprotonando la molécula de NADH obtenida al transformar glucosa en Piruvato

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29
Q

¿Cuántos ATP produce la transformación de Piruvato a Lactato y por qué?

A

2ATP, suficiente para mantener la NaKATPasa en ausencia de O2

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30
Q

¿Por cual mecanismo la Epinefrina estimula la formación de lactato?

A

A través del receptor β2 vía AMPc, que estimula la glicolisis anaerobica de glicogeno en Piruvato y la NaKATPasa

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31
Q

¿Como se llama el transportador transmembrana de potasio?

A

MCT

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32
Q

¿Por qué el lactato (desde el músculo esquelético) y no la glucosa (desde el hígado principalmente) es el principal fuelle energético en el estrés?

A

Porque el sistema energético no puede confiarse de la producción de glucosa hepática en shock, potencialmente alterada por hipoperfusion.

33
Q

Explicar la hipótesis del shuttle intercelular de lactato.

A

Lactato producido en el músculo esquelético, y secundariamente en el cerebro, pulmón y corazón sirve de sustrato para células altamente oxidativas (corazón y cerebro)

34
Q

En shock y estrés la perfusión se preserva en 3 órganos: ¿cuáles?

A

Músculo, Corazón y Cerebro.

35
Q

Mecanismos de hiperlactatemia

A
  1. Aumento de producción:
    - Glicólisis Aeróbica (Epinefrina)
    - Glicólisis Anaeróbica (hipoperfusión, mayor mtb GB)
  2. Disminución de depuración:
    - hipoperfusion hepática
    - insuficiencia hepática
36
Q

¿Qué se requiere para que un paciente con una disfunción circulatoria persistente persista con normolactatemia? (4)

A

Indemnidad de procesos fisiológicos fundamentales:

  • Q periferico mantenido
  • microcirculacion viable
  • Q hepatoesplenico mantenido
  • tono Adrenergico equilibrado
37
Q

Vías de depuración de lactato en hígado (2)

A

Gluconeogenesis (ciclo de cori: 30%)

Oxidación mitocondrial (ciclo de Krebs: 70%)

38
Q

¿Cuantas moléculas de ATP consume el ciclo de cori por cada lactato y de dónde los obtiene?

A

6 ATP obtenidos de la beta-oxidación de ácidos grasos

39
Q

¿A que se debe principalmente la Hiperlactatemia leve persistente en pacientes estables: sobreproducción o hipodepuracion?

A

Hipodepuración hepática

40
Q

En condiciones fisiológicas… ¿cuánto tiempo demora en normalizar el lactato?

A

35 a 40 min

41
Q

Si en las primeras 6 hrs de resucitación persiste la Hiperlactatemia y otros indicadores de perfusión se nornalizaron…¿Se debe continuar la reanimación?

A

NO

42
Q

¿De qué depende el transporte convectivo de O2 (DO2)?

A

DO₂= CaO₂ • GC;

CaO₂ = 1.34•Hb•SaO₂ + 0.003•PaO₂;

GC: Variables estáticas (PreC, PostC, Contr) y dinámicas (Interacción Corazón-Pulmón)

43
Q

¿Qué sucede con la relación VO₂/DO₂ en un paciente septico?

A

Aumenta el umbral de DO₂ crítico, es decir, a partir del cual disminuye el
VO₂ y aumenta el Ac.Lact

44
Q

¿De qué forma se puede medir la perfusión?

A

Upstream: DO₂;
Downstream: VO₂ (SvO₂, ScvO₂), Mtb Anaerobico (Lactato), Qregional (CO₂reg, Pv-aCO₂)

45
Q

¿De los componentes del DO₂, cuál es el que más influye?

A

Flujo: Gasto Cardíaco: si aumenta en un 50%, el DO2 aumenta en un 50% (Chest 2005)

46
Q

¿Qué sucede con el VO₂ y la SvcO₂ al modificar el macroflujo y el microflujo?

A

Un microflujo heterogéneo EMPEORA la oxigenación tisular (generalmente con una ScvO₂ -aumentada), independiente que se aumente el macroflujo.
Un macroflujo disminuido con microflujo homogéneo preserva la oxigenación tisular (generalmente una ScvO₂ disminuida).

47
Q

Alteraciones microcirculatorias asociadas a Sepsis Severa en término de n° de capilares perfundidos , densidad capilar funcional y flujo venular.

A

Menor número de capilares perfundidos,
Menor densidad capilar funcional,
Heterogeneidad entre áreas,
Flujo venular preservado

48
Q

¿Qué mide un tono metro gástrico?

A

El pH

49
Q

¿Según Critical Care 2013, cuál es la sobrevida al día 28 en pacientes con Pv-aCO₂ Bajo a Bajo, versus Alto a Alto?, ¿y cuál es el RR de mortalidad con un Pv-aCO₂ alto a las 12h con ScvO₂ o SvO₂ normal?

A

90% v/s 30% aprox, RR 2.41

50
Q

¿Qué explicaría el incremento de la Pv-aCO₂ durante trastornos de perfusión?

A

Su acumulación tisular que alcanza de todas formas los capilares

51
Q

¿Qué es el cociente respiratorio, cuánto es su valor normal y qué significa un valor mayor a 1?

A

VCO₂/VO₂ = GC•(CvCO₂-CaCO₂) / GC•(CaO₂-CvO₂) = Cv-aCO₂ / Da-vO₂

En condiciones normales debe ser 1 (1 mol de O₂ produce 1 mol de CO₂), y un valor mayor a 1 significa producción anaerobica de CO₂, aún en presencia de lactato normal

52
Q

¿Qué es el efecto Haldane?

A

A una PCO₂ dada, el contenido de CO₂ incrementa en la medida que la PO₂ cae

53
Q

¿Que puede explicar un Pv-aCO₂ elevado(mayor a 6)?

A
  • menor macro flujo (GC),
    Cuando se corrige…
  • micro flujo alterado.
54
Q

Métodos de evaluación de perfusión periférica más usados

A

CRT (tpo de llene capilar),
Mottling score o de livideces,
Índice de perfusión periferica,
NIRS (espectroscopia cercana al infrarrojo),
Gradiente de T°: central-1º ortejo o antebrazo-dedo (normal menor igual a 4seg)

55
Q

Tpo de llene capilar (CRT) normal para jóvenes y adultos y técnica correcta

A

2 seg en jovenes, 4,5 seg en adultos.

Tecnica: presión ungueal hasta completamente blanco o 10 seg y soltar

56
Q

¿La estimación subjetiva de hipoperfusión periférica en pacientes con HDNE permite identificar pacientes con maypr disfunción orgánica e hiperlactatemia y peor pronóstico

A

Sí

57
Q

Describir el score de mottling o livideces y sobrevida asociada al 3º día tras las 6hrs de reanimación según el estudio de Ait-Oufella:

A

0: sin livideces,
1: livideces sobre rodilla menor a una moneda,
2: livideces hasta pliegue de rodilla
3: livideces mas allá de pliegue de rodilla
4: livideces hasta pliegue inguinal
5: livideces más allá de pliegue inguinal,
0-1: 90%,
2-3: 30%,
4-5: 10%,

58
Q

¿Qué parámetros de perfusión se corrigen con mayor rapidez tras una reanimación exitosa: periféricos o metabólicos?

A

Periféricos, particularmente el tpo de llene capilar

59
Q

Espectroscopia cercana al infrarrojo: utilidad en trauma y sepsis

A

En trauma: alteracion del basal (80%) se asocia a severidad FOM. Monitoriza reanimación.
En sepsis: basal variable, pero recuperacion post isquemia lenta se asocia a mayor severidad y FOM

60
Q

Consecuencias de sobre reanimación (2)

A

EPA,

Sd. Comoartimental Andominal secundario

61
Q

Mencionar las Metas macrohemodinamicos en reanimación (IC, PAM, PVC, Hcto). ¿Garantizan perfusión óptima?

A 
IC: 4-5 L/min/m², 
PAM 65-75mmHg, 
PVC 8-12mmHg, 
Hcto 25-35%. 
NINGUNA GARANTIZA PERFUSIÓN ADECUADA
62
Q

¿Quién introdujo la importancia de medir la T° en el 1º dedo del pie como medidor de perfusión?

A

Dr. Max Harry Weil en 1969

63
Q

De todos los lechos vasculares del organismo, ¿qué particularidad tiene el de la piel en cuanto a regulación?

A

Es regulado casi totalmente por el sistema Simpático, por lo que su afección significa hiperadrenergia

64
Q

¿Quién y cuándo se publicó el score de mottling como predictor de sobrevida en shock séptico?

A

Ait-Oufella el 2011

65
Q

De los parámetros clínicos y de laboratorio en reanimación del shock, ¿cuál es el primero en corregir?

A

CRT

G.Hernandez, C.Care 2011

66
Q

¿En cuánto aumenta la mortalidad la persistencia de Hiperlactatemia en pcte con shock séptico?

A

7.7 a un 42.9 % (6X) (G.Hernandez, ¿?)

67
Q

Principales causas de Hiperlactatemia en shock (2) y como enfrentarlas

A

Glicólisis Anaerobica (áreas de hipoperfusion) o Aeróbica (hiperadrenergia). Ambas se enfrentan con una correcta reanimación (volumen, vasopresores)

68
Q

Enfrentamiento de Hiperlactatemia tras reanimación con fluidos inicial realizada

A
  1. Medir otros parámetros de perfusión: ScvCO₂, P(cv-a)CO₂, P.Perif.
  2. En caso de alteración de cualquiera de ellos pensar en Hiperlactatemia hipoxica:
    1. ↑VO₂: trabajo respiratorio, fiebre, dolor, agitación.
    1. ↓DO₂: ↓Precarga, ↓GC, Anemia.
    1. VO₂/DO₂ incierto: hipoxia regional, desarreglo microcirculatorio.
  6. En caso de normalidad pensar en Hiperlactatemia no-hipoxica:
    1. Causa metabólica: hiperadrenergia, hiperinflamacion, hipermtb, disfunción hepática.
    1. Causa poco clara.
69
Q

¿Cuantos sobrevivientes de shock séptico normalizan lactato en las primeras 24hrs?

A

50%, mayor descenso se produce en las primeras 6hrs de reanimación.

70
Q

¿Cuál es el transporte de Oxígeno crítico, qué significa y qué sucede con él en Sepsis?

A

Alrededor de 400mL/min, bajo él el consumo de oxígeno disminuye proporcionalmente. En Sepsis este valor es más alto al igual que el consumo de O2 basal.

71
Q

¿en qué situaciones clínicas la SvO₂ (mixta) se correlaciona más y menos con la ScvO₂ (central)?

A

Hipoxia,

Hemorragia (debido a cambios de flujo regional)

72
Q

Parámetros de Flujo o Circulación más sensibles o que corrigen primero en reanimación, especialmente con volumen (4)

A

ScvO₂, P(cv-a)CO₂, CRT, StO₂

73
Q

¿Qué parámetros hemodinámicos estaba importantemente alterados en el estudio de Rivers en comparación con los estudios PROMISE, ARISE y PROCESS?

A

ScvO₂ baja (50% promedio) y Lactatemia alta (casi 8). Se explicaría por el reconocimiento y manejo precoz, muy difundidos hoy en día

74
Q

¿Una SvO₂ normal o alta descarta hipoxia regional?

A

No, por lo que debe usarse en conjunto con otros parametros (P(cv-a)CO₂, CRT, StO₂, Láctico)

75
Q

¿Qué significa reanimar con metas multimodales?

A

Significa reanimar según metas macroHDN, de perfusión clínica, y perfusión metabólica

76
Q

¿Que parámetros indicarían cese de reanimación?

A

Disminución de lactato y la normalización de otros parámetros de perfusión: ScvCO₂, P(cv-a)CO₂, P.Perif.

77
Q

¿Por qué no se debe buscar una normalización de todos los parámetros para finalizar una reanimación?

A

Porque puede llevar a sobre-reanimar

79
Q

¿Que parámetros deben usarse durante la reanimación inicial (0-6hrs)?

A

Lactato y perfusión periférica

Cuidados Críticos MDU JoaqVar (12 decks)

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