Module 6 : Nutrition entérale Flashcards
En quoi consiste la nutrition entérale ?
- Administration de solutions nutritives complètes par sonde gastrique ou entérique.
- Nécessite une certaine capacité de digestion et d’absorption intestinale.
- L’administration de solutions nutritives par voie orale comblant > 85% des besoins nutritionnels constitue également une forme de soutien nutritionnel entéral.
Quelle est la condition indispensable pour permettre la nutrition entérale ?
Le TGI doit être fonctionnel
Quelles sont les indications à la nutrition entérale ?
- Problème au niveau de la déglutition
- Intubation
- Dénutrition ou risque de dénutrition
- 1 Apport oral impossible, insuffisant ou non sécuritaire démontré ou prévu > 5 j si le pronostic de la maladie est acceptable
- 2 L’état pathologique courant peut induire un déficit nutritionnel supplémentaire par un hypermétabolisme ou par des pertes nutritionnelles augmentées.
Vers quelle alternative doit-on se tourner si le TGI est non-fonctionnel ?
La nutrition parentérale
Quels sont les avantages de la nutrition entérale ?
- Préserve l’intégrité structurelle et fonctionnelle de la muqueuse intestinale -> meilleure réponse au traitement médical.
- Aide à ralentir la perte de masse maigre
- ↓ complications
- module la réponse inflammatoire
- préserve la fonction immunitaire de l’intestin → ↓ incidence des infections
- atténue la réaction hypermétabolique à un traumatisme → préserve la masse maigre
- ↓durée de séjour à l’hôpital et les coûts d’hospitalisation
Quels sont les contre-indications à la nutrition entérale ?
- Obstruction mécanique (ex. En raison d’un cancer, chirurgie)
- Ischémie intestinale (risque de nécrose)
- Diarrhées, vomissements réfractaires (malgré tx médicamenteux)
- Syndrome de l’intestin court sévère (< 100 cm résiduel)
- Iléus prolongé (intestin paralysé, péristalstime absent)
- Péritonite diffuse (inflammation du péritoine)
- Fistule entérique à haut débit (>500 ml par jour) (écoulement de liquide)
- Malabsorption sévère
- Système digestif inaccessible
- Saignement digestif sévère
- Intervention agressive non souhaitée (pronostic sombre. Ex. Fin de vie)
- Refus catégorique du patient adulte consentant ou du tuteur légal
En quoi consiste l’approche multidisciplinaire dans le contexte de nutrition entérale ?
• La conduite nutritionnelle devrait être discutée avec les membres de l’équipe: médecin, Dt.P., infirmière et pharmacien
• La sévérité de la maladie influencera la décision
Rôle de la Dt.P.:
• Évaluation nutritionnelle
• Choix de la voie d’accès
• Prescription
• Surveillance de l’efficacité et de l’innocuité du soutien nutritionnel
• Modifications à apporter au besoin
• Décision quant au moment opportun d’arrêter l’intervention
Quelles sont les considérations éthiques à considérer dans un cas de nutrition entérale ?
- Obtenir le consentement du patient
- Fournir un soutien nutritionnel dans l’intérêt du patient
- Prendre conscience qu’un soutien nutritionnel n’est pas toujours indiqué
Quels sont les critères guidant le choix de la voie d’accès de la NE ?
- Fonction gastro-intestinale
- Durée prévue de la NE
• sondes naso-gastriques ou -entériques versus percutanées - Disponibilité des ressources humaines et techniques
• Installation et vérification généralement effectuée par un médecin
• Examen radiologique
• Irrigation (pour tester) - État de la maladie et situation éthique
- Risque d’aspiration
Importance de faire valider la position du tube par un médecin
En cas de risque d’aspiration, quelle voie d’alimentation est recommandé ?
Alimentation post pylorique → ↓ volume gastrique.
Quelles sont les indications pour l’alimentation post-pylorique ?
- Dysmotilité gastrique (gastroparésie, médication, hyperglycémie)
- Incapacité à protéger les voies respiratoires (déficit neurologique, chx ORL, RGO)
- Antécédents d’aspiration bronchique
- ↑ pression intracrânienne chez trauma crâniens (ralentissement de la vidange gastrique)
- Pt ne peut être maintenu en position semi-assise (tête de lit à 45°, 35° minimalement)
Quelle est la définition du syndrome de réalimentation ?
Série de manifestations cliniques et biologiques survenant chez les patients dénutris (jeûne prolongé) lors de la réintroduction de l’alimentation (orale, entérale ou parentérale)
Quelles sont les conséquences d’une ↓ importante et prolongée des apports alimentaires observée dans un cas de syndrome de réalimentation ? (physiopathologie du syndrome de réalimentation)
- Réserves de glycogène s’épuisent en 24-36h
- ↓ insuline plasmatique et ↑ glucagon
- Stimule le catabolisme des lipides et protéines → produire du glucose (néoglucogenèse)
- Les réserves de thiamine (vit B1) ↓ (cofacteur essentiel de l’oxydation du glucose, protéolyse et du cycle de Krebs)
Quelles sont les conséquences d’une réintroduction de l’alimentation (arrivée massive de glucose dans le sang chez une personne dénutrie) dans un cas de syndrome de réalimentation ? (physiopathologie du syndrome de réalimentation)
- Réactivation du métabolisme des glucides
- ↑↑sécrétion d’insuline et ↓ glucagon entraine la synthèse de glycogène, graisses et protéines
- Insuline provoque un passage rapide de K, P et Mg du sang vers l’espace intracellulaire (↓↓concentrations plasmatiques K, P, Mg)
Quels sont les signes et symptômes potentiels du syndrome de réalimentation ?
Les symptômes sont normalement observés 2 à 5 jours après le début de l’alimentation:
- Altérations des électrolytes: ↓↓P, K, Mg, Ca
- Conditions cardiovasculaires: arythmie, hypotension, arrêt cardiaque
- Carence en thiamine
- Conditions neurologiques: confusion, encéphalopathie, paralysie, vertige, paresthésie, faiblesse musculaire, neuropathie périphérique
- Hyperglycémie
- Surcharge liquidienne/oedème pulmonaire
- Iléus
- Insuffisance rénale, hépatique, respiratoire
Comment dépistons-nous les patients à haut risque de syndrome de réalimentation ?
- NPO prolongé de toutes causes
- Pts soumis à chimiothérapie qui mangent très peu
- Conditions rénales ou gastro-intestinales amenant des pertes électrolytiques, malabsorption
- Cancer/chimiothérapie
- IMC faible
- Perte de poids 7.5% en 3 mois ou > 10% en 6 mois
Quelles sont les caractéristiques de la voie d’accès nasogastrique ?
- Accès de courte durée (4-6 semaines)
- Permet une nutrition intermittente
- Contre-indications: RGO ou risque d’aspiration
Permet alimentation en bolus
Tubulure plus importante (plus gros calibre)
Quelles sont les caractéristiques de la voie d’accès nasoduodénale ?
- Accès de courte durée (4-6 semaines)
- Diminue le risque d’aspiration
- Permet de contrer la stase gastrique
- Nutrition en continu
Dans le cas de ralentissement de la vidange gastrique, résidus élevés, vomissements, reflux
Quelles sont les caractéristiques de la voie d’accès nasojéjunale ?
- Accès de courte durée (4-6 semaines)
- Diminue le risque d’aspiration
- Nutrition en continu
- Contre-indication: instabilité hémodynamique traitée avec vasopresseurs en dose croissante
Pt à risque de dysphagie, inhalations bronchiques, maladies neuromusculaires
Quelles sont les caractéristiques de la gastrotomie ?
- Durée: >4-6 semaines
- Permet une nutrition intermittente
- Contre-indications: obstruction pharyngée, œsophagienne ou ascite
- Usage déconseillé en cas de RGO sévère, aspiration importante, obstruction distale
Quelles sont les caractéristiques de la jéjunostomie ?
- Durée: >4-6 semaines
- Élimine le risque d’aspiration lié à la NE
- Cas de dysphagie et risque d’aspiration, RGO sévère, gastroparésie, obstruction pylorique
- Ex.: chx ORL-néo, œsophagectomie, gastrectomie totale ou partielle
- Débit maximal 125-150ml/h selon tolérance
- Nutrition par pompe seulement, en mode continu ou intermittent (pas de bolus)
Décrivez le mode de perfusion en continu.
Perfusion sur 24h
On doit disposer d’une pompe pour l’AE (alimentation entérale)
Administration gastrique ou entérique
Quels sont les avantages du mode de perfusion en continu ?
Moins de risque d’aspiration
Favorise une meilleure tolérance
Quels sont les indications du mode de perfusion en continu ?
Patient en état critique
Risque d’aspiration
Ventilation mécanique
Malabsorption
Décrivez le mode de perfusion en bolus.
Perfusion pendant quelques heures, plusieurs fois par jour
Peut être administré avec ou sans pompe (par gravité ou avec l’aide d’une seringue)
Administration gastrique seulement
Quels sont les avantages du mode de perfusion en bolus ?
Permet de simuler l’horaire des repas
Mobilité accrue entre les périodes d’administration
Diminue le risque d’aspiration nocturne
Perfusion en bolus peut aussi être utilisée pour compléter le repas (ex: en pédiatrie et en oncologie)
Quels sont les indications du mode de perfusion en bolus ?
Bonne tolérance gastrique
Patient qui peut se déplacer, mais qui présente un risque d’aspiration la nuit
Nutrition à domicile
Décrivez le mode de perfusion intermittent, nocturne ou cyclique.
Perfusion sur plus de 24h
On doit disposer d’une pompe de l’AE
Administration gastrique ou entérique
Quels sont les avantages du mode de perfusion intermittent, nocturne ou cyclique ?
Facilite les déplacements du patient pendant la journée
Peut favoriser l’augmentation de l’appétit en période de transition
Quels sont les indications du mode de perfusion intermittent, nocturne ou cyclique ?
Patient qui veut se déplacer
Transition vers l’alimentation orale
Nutrition à domicile
Quels sont les 3 modes d’administration de nutrition entérale et à quelles voies sont-elles utilisables ?
Bolus à la seringue • TNG • Gastrostomie Gravité • Toutes les voies entérales Pompe • Toutes les voies entérales
Décrivez le système ouvert.
- Liquides prêts à utiliser ou poudre à mélanger avec de l’eau
- Prévoir un endroit et un matériel réservés à la préparation de la solution nutritive
- Désinfecter la surface de travail et le matériel, les mains du personnel et les boîtes de formules nutritives
- Reconstituer ou diluer la préparation avec de l’eau stérile
- Réfrigérer rapidement le produit fini et le conserver à une température de 4° Celsius.
- Nécessite un temps de repos de 30 minutes avant l’administration d’un produit froid.
- Écrire sur le contenant: nom du pt, date et l’heure de péremption
- Temps d’exposition à la température ambiante:
- 4hrs pour formules en poudre reconstituées
- 8hrs formules stériles sans ajout
Décrivez le système fermé.
- Sacs ou contenants de 1 à 1,5L préremplis
- Les contenants sont percés d’une tubulure avec l’alimentation
- Impossible d’ajouter des éléments dans un sac avec un système fermé (ex. protéines, chélateurs, potassium…). On doit l’ajouter via le rinçage seulement.
- Les systèmes d’administration (tubulures) devraient être changés après 24 à 48 hrs d’utilisation.
Décrivez la formule polymérique standard sans résidus (composition, particularités, densité énergétique et indications)
Composition :
Polymères de macronutriments
Nécessitent une capacité de digestion et d’absorption adéquate
Particularités :
Sans fibres conviennent à la plupart des pts
Teneur en lip ↑avec densité énerg.
Produits HN (riche en azote) ou VHP (très riche en protéines) procurent jusqu’à 25% de l’énergie sous forme de protéines.
Densité énergétique :
1,0 – 2,0 kCal/mL
Indications :
Abs et dig adéq, et fibres non conseillées (fistule, instabil hémodyn)
Décrivez la formule polymérique standard + fibres (composition, particularités, densité énergétique et indications)
Composition :
Polymères de macronutriments
Nécessitent une capacité de digestion et d’absorption adéquate
Particularités :
8-14 g fib/l n’incluant pas les FOS
Teneur en lip ↑avec densité énerg. Produits HN (riche en azote) ou VHP (très riche en protéines)
procurent jusqu’à 25% de l’énergie sous forme de protéines.
Densité énergétique :
1,0 – 1,5 kCal/mL
Indications :
Abs et dig adéq et trouble motilité intest (diar, constip) ou sans contre-indic à l’admin de fibres
Décrivez la formule polymérique à usage spécifique (composition, particularités, densité énergétique et indications)
Composition :
Polymères de macronutriments
Nécessitent une capacité de digestion et d’absorption adéquate
Particularités :
Teneur et/ou source de macronutriments adaptée pour répondre aux besoins d’une clientèle particulière
Ex. formule rénale
Densité énergétique :
1,0 – 2,0 kCal/mL
Indications :
État clin particulier
Lorsqu’il faut stimul la rép immunit: avant ou après chx, trauma, brûlures
Décrivez la formule semi-élémentaire (composition, particularités, densité énergétique et indications)
Composition :
Mélange de macronutriments intacts et hydrolysés à des degrés variables
Particularités :
Teneur variable en lip et gluc. TCM pour ↓ la teneur en glucides et ↓ osmol.
Densité énergétique :
1,0 – 1,5 kCal/mL
Indications :
Capac d’abs et de dig ↓ (pancréat, fistule, dérivation biliaire, entérite, intestin court diarrhée réfract.)