MÉTODOS CONTRACEPTIVOS HORMONAIS Flashcards
Qual a definição e Mecanismo de Ação dos Anticoncepcionais Hormonais?
Os métodos hormonais combinados são assim chamados pois são uma associação entre o componente estrogênico e um componente progestagênico
O principal responsável pela eficácia contraceptiva é o componente progestagênico. Os métodos hormonais atuam inibindo o pico pré-ovulatório do hormônio luteinizante (LH), evitando, assim, a ovulação. Além disso, deixam o muco cervical espesso e hostil aos espermatozoides, atrofiam o endométrio, tornando-o não receptivo à implantação, e reduzem a motilidade tubária. Apesar de todas essas vantagens, os anticoncepcionais apenas com progestágenos provocam sangramento irregular, por isso o estrogênio foi associado. Este último, além de dar estabilidade ao endométrio (melhorando os efeitos colaterais da progesterona), age inibindo o hormônio folículo-estimulante (FSH), com isso, evita o desenvolvimento folicular e a escolha do folículo dominante.
Quais são os anticoncepcionais combinados injetáveis ?
São compostos de estradiol, um estrogênio natural, e devem ser aplicados mensalmente. No mercado nacional existem as seguintes opções: 1. Acetofenido de algestona 150 mg + enantato de estradiol 10 mg; 2. Enantato de noretisterona 50 mg + valerato de estradiol; 3. Acetato de medroxiprogesterona 25 mg + cipionato de estradiol 5 mg
Todos os métodos contraceptivos podem ser iniciados em qualquer dia do ciclo, desde que a paciente não esteja grávida. Neste livro descreveremos a técnica padrão para a garantia de eficácia contraceptiva desde o primeiro ciclo de uso:
FORMA DE APLICAÇÃO: A medicação deve ser feita via intramuscular profunda. A primeira dose deve ser realizada no primeiro dia do ciclo menstrual (preferencialmente) e repetida a cada 30 dias (aceitável de 27-33 dias). Para facilitar, a paciente deve receber uma nova dose sempre no mesmo dia do mês. Caso esse dia seja sábado ou domingo, a medicação pode ser administrada na segunda-feira.
Como é a forma de uso dos anéis vaginais contraceptivos?
O anel vaginal é feito de silicone inerte, mede 54-58 mm de diâmetro e libera hormônios quando em contato com a vagina (Figura 7). No Brasil, há uma única formulação, que libera etonogestrel (120 mcg por dia) e etinilestradiol (15 mcg por dia). O mecanismo de ação é semelhante ao dos outros métodos combinados, com a vantagem de evitar a primeira passagem hepática, apresentando menor intolerância gástrica.
FORMA DE USO:** O primeiro anel deve ser inserido **no terço superior da vagina, no primeiro dia da menstruação e mantido por três semanas**. Caso a paciente prefira retirar para o ato sexual, isso é permitido, no máximo, **por três horas. O anel deve ser retirado no 21° dia e um novo anel deve ser inserido no 28° dia.
Qual a forma de uso do Adesivo Transdérmico?
Trata-se de um adesivo quadrado de 4,5 cm de lado, que libera diariamente norelgestromina 60 mg e etinilestradiol 20 mcg (Figura 8). O mecanismo de ação é o mesmo de todos os métodos combinados, com a vantagem de evitar a primeira passagem hepática e, com isso, melhorar a intolerância gástrica.
FORMA DE USO: O primeiro adesivo deve ser colocado no primeiro dia do ciclo menstrual. A pele deve estar limpa, seca, fora da ação solar, sem pregas cutâneas ou regiões sujeitas a fricções e longe das mamas (locais mais utilizados para aplicação: dorso, deltoide, parte superior de nádegas, hipogástrio). O adesivo deve ser trocado semanalmente, por três semanas consecutivas, sendo a quarta semana de pausa, quando a menstruação ocorre. No 28° dia, novo ciclo deve ser iniciado.
O que fazer no caso de odeviso transdérmico descolar?
Como é o regime de administração dos anticoncepcionais orais combinados?
As pílulas combinadas podem ser administradas sob regime cíclico, estendido ou contínuo. No regime cíclico, a paciente toma as 21 ou 24 pílulas contendo hormônios e depois realiza pausa (ou toma pílulas com placebo) de 7 ou 4 dias, respectivamente, quando ocorre o sangramento de deprivação (que as pacientes chamam de menstruação). No regime contínuo, não há interrupção das pílulas com hormônio. No uso estendido, como o próprio nome diz, a paciente usa as pílulas por tempo estendido e realiza pausas apenas algumas vezes ao ano, a depender da medicação. A vantagem dos regimes contínuo e estendido é reduzir o sangramento uterino, melhorando sintomas associados, como cefaleia e dismenorreia
Quais são a diferença entre formulações das píluas de anticoncepcional oral combinado MONO OU MULTIFÁSICAS.
As formulações das pílulas podem ser mono ou multifásicas**. As pílulas mais utilizadas no nosso meio são **monofásicas,** ou seja, apresentam a mesma dosagem hormonal em todos os comprimidos. As **pílulas multifásicas variam a dose de um ou de ambos os hormônios durante a fase ativa da pílula (fase com hormônios). Esses últimos foram introduzidos como uma estratégia para reduzir a dose hormonal, portanto, efeitos colaterais relacionados ao hormônio. Entretanto, requerem uma adesão mais cuidadosa a uma ordem sequencial específica das pílulas.
Como as dosagens de estrogênio podem ser classificados?
A maioria das pílulas combinadas apresenta o mesmo componente estrogênico, o etinilestradiol, um estrogênio sintético. Apenas duas formulações no Brasil apresentam estrogênios naturais. Uma delas contém valerato de estradiol e dienogeste e a outra é composta de 17- beta-estradiol e acetato de nomegestrol.
As demais formulações são classificadas em relação à dosagem de etinilestradiol. A diminuição da dosagem do componente estrogênico possibilitou a redução do risco tromboembólico (falaremos mais sobre esse risco adiante) e dos efeitos colaterais relacionados a esse hormônio, mas também aumenta as chances de sangramento irregular. A tabela abaixo resume essa classificação:
As progesteronas podem ser divididas em gerações, segundo a tabela a seguir:
Progestágenos e seus efeitos.
Quais são as formas de uso do anticoncepcional oral combinado?
Para a prescrição de qualquer método contraceptivo, é importante que a paciente preencha os critérios de elegibilidade (veremos os critérios para os métodos combinados adiante). Na prescrição das pílulas combinadas, não há necessidade de exame pélvico nem de exames complementares, mas fique atento para os exames de rastreio para cada faixa etária, que devem ser realizados independentemente do método contraceptivo! Além disso, para todos os métodos combinados é necessária a avaliação da pressão arterial, pois, como veremos adiante, a hipertensão arterial é uma contraindicação importante aos combinados.
O primeiro comprimido deve ser tomado no primeiro dia do ciclo e os demais devem ser tomados sempre no mesmo horário. Atenção especial deve ser dada às cartelas de regimes multifásicos ou àquelas que contenham pílulas com placebo, pois deve ser seguida uma sequência correta.
Caso ocorra diarreia ou vômitos até duas horas após a ingesta, é aconselhável tomar outra pílula novamente.
O QUE FAZER NO CASOS DE ESQUECIMENTO DA PÍLULA?
Após a interrupção da pílula, a menstruação retorna geralmente dentro de até 30 dias. Todas as mulheres devem experimentar retorno da menstruação e fertilidade até 90 dias após o término, mas, no geral, esses eventos já ocorrem desde o primeiro ciclo pós interrupção. A contracepção hormonal pode continuar até a idade da menopausa em mulheres saudáveis, não fumantes e com peso normal. Não há necessidade de intervalos periódicos sem pílulas.
Benefícios da utilização do anticoncepcional oral combinado.
Efeitos colaterais gerais dos anticoncepcionais hormonais?
A redução da libido relacionada ao uso dos métodos hormonais está relacionada ao aumento da SHBG e redução da testosterona livre. Os estrogênios naturais interferem menos na SHBG. A maioria das usuárias não altera o peso, mas 5-10% dos casos podem relatar aumento de peso em uso de qualquer método hormonal. Devido ao efeito glicocorticoide do acetato de medroxiprogesterona, estão mais relacionados à retenção hídrica
Os ACOC aumentam o risco de trombose? em quais sistemas mais eles tem efeito?
Os anticoncepcionais hormonais combinados aumentam o risco de trombose venosa profunda (TVP)** em **duas a seis vezes em comparação às mulheres não usuárias de métodos hormonais. Esse risco também varia com fatores do paciente, como idade, obesidade e tabagismo. Embora o risco relativo seja aumentado, o aumento absoluto do risco ainda é baixo para a maioria das mulheres e não supera os inúmeros benefícios desse método contraceptivo, principalmente quando comparado ao risco durante a gravidez e o período pós-parto.
O componente estrogênico aumenta a síntese de fatores de coagulação, reduz alguns anticoagulantes naturais e promove resistência à proteína C ativada. O efeito pró-coagulante do estrogênio é maior quanto maior a dosagem utilizada
Com relação à trombose arterial (infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral), sabemos que o risco aumenta com o aumento da dose de estrogênio, mas o tipo de progesterona não altera esse risco.
Os ACOC reduzim o risco de câncer?
Como vimos, os métodos combinados reduzem o risco de câncer de ovário, câncer de endométrio e câncer colorretal. Com relação ao câncer de mama, os estudos são conflitantes, mas parece haver um ligeiro aumento do risco entre as usuárias de métodos hormonais em geral. Entretanto, o risco só é importante com uso acima de 8-10 anos e, após 10 anos do término do uso, ele torna-se igual ao habitual. O levonorgestrel é o progestágeno mais relacionado ao aumento do risco. O posicionamento da FEBRASGO é de que não deve ser alterada a prática de prescrição de métodos hormonais e nem interrompido o uso devido a esse risco.
As afecções benignas de mama (veja detalhes sobre elas no livro digital de Doenças benignas das mamas) tendem a não mudar de tamanho com o uso de métodos combinados.
Em relação ao câncer de colo uterino, os anticoncepcionais combinados parecem aumentar o risco desse câncer em pacientes portadoras do vírus HPV, pois os esteroides provocariam estímulos à carcinogênese. Para pacientes HPV negativas, não há modificação do risco, pois os métodos hormonais não têm correlação com facilitação da infecção pelo HPV.
Quais medicamentos DIMINUEM a eficácia dos Anticoncepcionais Combinados?
Quais são as contraindicações em relação aos anticoncepcionais orais combinados?
As condições clínicas, que são categoria 4 da OMS (contraindicações absolutas - riscos inaceitáveis) para os anticoncepcionais combinados, estão ligadas aos riscos trombogênico, oncogênico e de insuficiência hepática. A maior parte desses riscos é devido ao componente estrogênico dos combinados. A tabela abaixo resume essas contraindicações:
Quais são os benefícios dos Anticoncepcionais só com progesterona?
O principal benefício desses métodos é a possibilidade de utilização em pacientes com contraindicação ao estrogênio, já que não aumentam o risco de eventos cardiovasculares. Outros benefícios associados são: redução da dor pélvica, dismenorreia e redução do volume de sangramento. Também estão relacionados à redução do risco de câncer de ovário (devido à anovulação) e de endométrio (devido à atrofia endometrial) e à redução do risco de doença inflamatória pélvica (pelas modificações no muco cervical) Por não interferir na produção de leite, devem ser o método de escolha durante a amamentação (caso a paciente opte por um método hormonal).
O principal efeito adverso relacionado a esses métodos é o padrão de sangramento irregular, que também é a principal razão para sua descontinuidade. O mecanismo para esse sangramento ainda é desconhecido. Outros sintomas relacionados à progesterona são: tontura, fadiga, aumento de apetite, aumento de acne e oleosidade da pele (para progestágenos com efeito androgênico), aumento de peso (para o acetato de medroxiprogesterona), mudança de humor, cefaleia e mastalgia.
Como é o mecanismo de ação do DIU de cobre?
É um dispositivo de plástico (polietileno) radiopaco que contém uma superfície de cobre. Existem diversos modelos de DIU de cobre no mercado brasileiro, com diferentes durações, tamanhos e quantidade de cobre (Figura 9). O modelo liberado no Sistema Único de Saúde (SUS) é o T380A (Figura 10), em formato de T, com área de 380 mm² de cobre e duração de 10 anos (evidências sugerem tempo de ação de até 12 anos).
1. Mecanismo comum a todos os DIUs: a estrutura do DIU no interior da cavidade uterina atua como um corpo estranho e provoca reação inflamatória local, que é tóxica para o esperma e os óvulos.
2. Efeito do cobre: o cobre aumenta a resposta inflamatória no endométrio, provocando efeito tóxico sobre os espermatozoides e dificultando a implantação.
Benefícios/efeitos adversos e contraindicações do DIU de cobre.
Qual o mecanismo de ação do DIU de levonorgestrel?
Também chamado de Sistema Intrauterino (SIU), esse dispositivo possui um reservatório contendo o progestágeno levonorgestrel. Existem dois modelos no mercado brasileiro, um contendo 52 mg de levonorgestrel (libera 20 mcg desse hormônio diariamente) e o outro contendo 19,5 mg desse hormônio (liberação diária de 12 mcg) (Figura 11), ambos com duração de 5 anos. Há evidências sugerindo que o SIU de 52 mg tenha duração de até 7 anos.
Já vimos que a estrutura do DIU provoca reação inflamatória na cavidade uterina**. Além disso, a progesterona **provoca o espessamento do muco cervical, tornando-o hostil à ascensão de espermatozoides, e atrofia o endométrio. Como já vimos, esse dispositivo bloqueia a ovulação em menos de 25% dos casos, possuindo maior efeito local.
Benefícios e efeitos adversos do DIU liberador de levonorgestrel.
Seguimento pós-inserção do DIU.
Qual o mecanismo de ação dos anticoncepcionais de emergência?
Os métodos utilizados para contracepção de emergência podem ser hormonais ou o DIU de cobre. Dentre os hormonais, podem ser utilizados os que contêm etinilestradiol e levonorgestrel (método de Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona. No Brasil, só estão disponíveis para contracepção de emergência o método de Yuzpe e o levonorgestrel (FEBRASGO), por isso daremos foco somente a eles. É importante lembrar-se de que a CE está disponível no SUS
O mecanismo de ação dos métodos de CE não é completamente elucidado. No geral, atuam impedindo ou atrasando a ovulação. Também alteram os níveis hormonais, interferindo no desenvolvimento folicular e na maturação do corpo lúteo e inibindo a fertilização. Apenas o DIU de cobre que, além de sua ação tóxica para os gametas e efeito inflamatório no útero, também é possível que atue prevenindo a implantação de um óvulo fertilizado.
Eficácia e segurança dos CE.
Dentre todos os métodos, o mais eficaz para CE é o DIU de cobre, prevenindo a gravidez em quase 100% dos casos. Considerando os métodos disponíveis no Brasil, o levonorgestrel é mais eficaz que o método de Yuzpe, com taxas de gravidez entre 1,7% a 2,6%, além de provocar menos efeitos adversos (veremos adiante).
Os métodos de CE são considerados seguros, não apresentando contraindicações absolutas, já que a duração do uso é pequena. As usuárias de drogas indutoras da enzima citocromo P450 (barbitúricos, carbamazepina, griseofulvina, oxcarbazepina, fenitoína, rifampicina e topiramato) devem ser informadas da redução da eficácia dos métodos hormonais nesses casos. O peso (sobrepeso ou obesidade) também reduz a eficácia da CE com levonorgestrel, porém, nesse caso, os benefícios superam os riscos.
