Menopausa e Climatério Flashcards
CLIMATÉRIO E MENOPAUSA
DEFINIÇÕES
- Climatério/ Perimenopausa: período de transição entre o fim da mesntruação até alguns anos após a menopausa.
- Menopausa: data da última menstruação da vida da mulher. É um diagnóstico retrospectivo, PRECISA FICAR 12 MESES EM AMENORREIA. NÃO precisa de nenhum exame para diagnosticar.
MENOPAUSA
- 12 meses em amenorreia sem outra causa que a explica.
- Idade média de 51 anos.
- Menopausa precoce < 40 anos
- Menopausa tardia > 55 anos
- FR: genética, antecedente familiar, TABAGISMO ANTECIPA 2 ANOS, histerectomia prévia (vascularização colateral vem pelas artérias uterinas).
FISIOLOGIA DA MENOPAUSA
- Envelhecimento diminui a produção de folículos ovarianos, diminuindo a produção de inibina B pelas células da granulosa, que é responsável por inibir o FSH. AUMENTO FSH.
- Estrogênios em ordem de força: estradiol (mulher jovem) > estrona (tecido adiposo faz conversão periférica, mulher menopausada) > estriol (produzido durante a gestação pela placenta). A ESTRONA É O PRINCIPAL ESTROGÊNIO DA MULHER MENOPAUSADA, não tem mais os folículos ovarianos produzindo o estradiol, ficando apenas com estrona.
- Estrona-> vem da aromatização (enzima aromatase converte androstenidiona da suprarrenal em estrona em periferia, tecido adiposo).
- A falta de estrogênio é responsável pelos sintomas do climatério, como os fogachos.
- As células da teca do folículo, que também produzem androgênios, diminuem, diminuindo os androgênios no período pós menopausa.
- AUMENTO FSH (gonadotrofina aumentada devido a diminuição de inibina B), DIMINUIO ANDROGÊNIO E ESTROGÊNIO E PROGESTERONA ZERAM.
MENOPAUSA PRECOCE
- Insuficiência ovariana primária, uma falência ovariana.
- Causas: idiopática (maioria), síndrome de turner (45 XO), doenças auto-imune, oncológicas submetidas a radio e quimioterapia.
QUADRO CLÍNICO PERIMENOPAUSA (TRANSIÇÃO)
- Sintomas são decorrentes da queda do estrogênio (estradiol):
I. SINTOMAS VASOMOTORES
- Disfunção do centro termo-regulador do hipotálamo.
- Fogachos: calor súbito, toraco-cefálico, com duração de 3-4min (relatos de duração de 30min), pode ser acompanhado de sudorese e palpitação. Podem ser desencadeador por ambientes quentes, estresses e alimentos e bebidas quentes. Pode ocorrer várias vezes ao dia. Sintoma mais comum, 80% das mulheres, antes e depois da menopausa.
II. OUTROS
- Irregularidade menstrual: ciclos anovulatórios desencadeando um sangramento uterino anormal. Primeira alteração a aparecer.
- Secura vaginal/ vaginite atrófica: atrofia, dispareunia, aumento quadros de ITU.
- SNC: depressão, ansiedade, distúrbios do sono, diminuição da memória e da concentração.
- Perda óssea: estrogênio inibe o osteoclasto (come osso), então aumenta o risco de osteopenia e osteoporose. São alterações mais a longo prazo.
- Composição corporal: diminui massa muscular, aumento tecido adiposo e diminui colágeno.
- Alterações cardiovasculares: aumenta risco de IAM e AVC.
DIAGNÓSTICO
- Sempre clínico. Não precisa de exames.
- Mas se solicita-se: FSH aumentado, TSH (hipotireoidismo está associado a amenorreia), Prolactina, Beta-HCG (sempre excluir gestação), CO, mamografia, perfil lipídico, glicemia, colonoscopia/ sangue oculto, densitometria óssea (dependo idade e fatores de risco).
TRATAMENTO
- Trato quem tem sintomas.
I. TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL (TRH)
INDICAÇÕES DE TRH
- Janela de oportunidade: < 8-10 anos da menopausa ou < 60 anos.
- Trato sintomáticas: principalmente fogachos (queixas vasomotoras) ou síndrome genitourinária. É a indicação clássica.
- Insuficiência ovariana precoce (antes do 40 anos): mandatório realização de terapia até 52 anos.
- Se osteoporose: estrogênio inibe osteoclasto, ajuda a tratar. Mas não é indicada para prevenção de osteoporose.
- Diminui incidência de CA colorretal.
- A TRH não é indicada para prevenção de doenças coronarianas (estudos pouco eficientes, só demonstrarão benefício se dentro da janela de oportunidade, mas mesmo assim não indico por isso).
- Não são valores hormonais que indicam TRH!!!
- TRH não regulariza ciclo!!!!!
Exames indispensáveis antes da TRH: hemograma, glicemia, perfil lipídico, dosagens hormonais, exame de urina, ECG, USG para avaliação da espessura endometrial, mamografia e exame ginecológico com realização de Papanicolau.
CONTRAINDICAÇÃO DE TRH
- CA de mama: atual ou prévio. CA de ovário prévio não tem problema.
- Trombose: atual
- IAM ou AVC: prévio
- Doença hepática ativa
- Sangramento uterino de causa inexplicada
a. ESTROGÊNIO ISOLADO
- Melhor tratamento para fogachos (não significa que todas tem indicação, mas é o melhor para esse sintoma).
- Pode ser usado isolado apenas em pacientes HISTERECTOMIZADAS (SEM ÚTERO).
- Os mais usados são estrogênios conjugados e o estriol na forma de 17-beta-estradiol micronizado.
b. ESTROGÊNIO + PROGESTERONA
- Uso em pacientes que ainda possuem útero, pois o estrogênio sozinho fica estimulando constantemente o endométrio (risco de hiperplasia de endométrio).
- Progesterona fornece PROTEÇÃO ENDOMETRIAL PARA PACIENTE QUE AINDA TEM ÚTERO E ENDOMÉTRIO.
- Eu só preciso da progesterona para não alterar meu útero, mas o que trata mesmo fogacho é o estrogênio.
- Posso adicionar a progesterona no comprimido ou adesivo junto ou em um DIU Mirena separado (levonorgestrel).
- Não existem diretrizes claras para a escolha do progestagênio. A tendência atual é preferir os progestagênios mais seletivos aos receptores de progesterona: didrogestereona, acetato de nomegestrol E TRIMEGESTONA.
c. VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
- PRECISO PEDIR PERFIL LIPÍDICO!!!
- Oral: melhora o colesterol: diminui LDL e aumenta HDL. Entretanto aumenta os triglicerídeos. Associada a maior risco de TEV.
- Transdérmica: não interfere no triglicerídeo, menor associação com TEV e AVC quando comparada a oral. Existem adesivos e géis.
- Vaginal.
d. RISCO DE TRH
- CA de mama: o risco dessa patologia devido a TRH está relacionada ao tempo de uso (quanto mais tempo maior o risco) e principalmente da associação com a progesterona.
- Trombose: risco aumentado das que tomam VO (efeito de primeira passagem altera hemostasia).
e. QUANDO PARAR TRH
- TRH de curto prazo (5 anos) é razoável para a maioria das pacientes com fogachos (diminuem após a menopausa em muitas mulheres).
- É razoável tentar interromper a terapia hormonal a cada 6-12 meses e reiniciá-la se necessário.
II. ISRS / ISRN
- EX: Fluoxetina, Desvenlafaxina, Venlafaxina (75 ou 150mg/dia), Paroxetina (10-20mg/dia), Escitalopram ou Citalopram.
- Tratam fogachos (sintomas vasomotores).
III. ANTICONVULSIVANTES
- EX: Gabapentina 900mg/dia (efeito colateral pode ser tontura e sonolência).
- Trata fogacho e insônia.
IV. TIBOLONA
- Hormônio (esteroide sintético), possui ação estrogênica, progestagênica e androgênica.
- Melhora fogacho, osteoporose e LIBIDO.
- CI se antecedente de CA de mama.
V. FITOTERÁPICO
- Derivados da soja (Isoflavonas de soja).
- Não há evidência conclusivas, efeito placebo em 20% das pacientes.
VI. MEDIDAS COMPORTAMENTAIS
- Baixar a temperatura do ambiente: manter ventilador por perto
- Evitar bebidas quentes, cafeína, alimentos quentes e condimentados
- Não fumar: aumenta os fogachos
ATROFIA VAGINAL / SÍNDROME GENITO-URINÁRIA DA MENOPAUSA
DEFINIÇÃO
- Secura vaginal devida ausência do estrogênio.
QUADRO CLÍNICO
- Secura vaginal/ prurido vaginal
- Dispareunia
- Queixas urinárias: disúria, aumenta risco de ITU.
DIAGNÓSTICO
- É clínico! perde rugosidade, mucosa mais pálida e estreitamento do introito vaginal.
Exames indicativos:
- pH vaginal aumenta >5
- Mais células basais e parabasais
- Aumento de leucócitos.
TRATAMENTO
I. Hidratantes e lubrificantes vaginais
- Ex: hidrafemme: 30-50 reais 8 aplicadores. Vai 2 aplicadores na semana, durando 1 mês. Todos as noites por 7 dias e após 2x/ semana antes de dormir.
II. Estrogênio tópico vaginal
- Possui menor potência que a TRH, mas ainda temos alguns receptores na mama, sendo um pouco menos seguro.
EX: Estriol 0,5mg/dia via vaginal, todos as noites por 7 dias e após 2x/ semana antes de dormir. Por no máximo 1 ano e rever novamente a necessidade.
Ex: Promestrieno 10mg/dia via vaginal: a absorção corpórea não é considerada grande.
SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA
PRINCIPAIS CAUSAS
I. ATROFIA ENDOMETRIAL
- Principal, porém é um diagnóstico de exclusão.
- Sangra devido queda do estrogênio e consequente fragilidade vascular -> sangramento em pequena quantidade.
II. CA de endométrio: 2° principal
III. Uso de TRH ou estrogênio vaginal: dor nas mamas, sangramento e dor perineal.
IV. Atrofia vaginal
V. Pólipo cervical
INVESTIGAÇÃO
- Anamnese: FR de ca de endométrio
- EF: lesões
- Exames complementares:
I. USG transvaginal pélvica por via transvaginal: avaliar espessura do endométrio!
- ECO endometrial < 4-5mm (milímetros!!!) = menor chance de câncer de endométrio!!
II. HISTEROSCOPIA COM BIÓPSIA
- Se aumento da espessura endometrial ou manutenção do sangramento.
- Padrão-ouro para avaliação da cavidade endometrial.
- Diagnóstico e terapêutico.
- Cirurgia minimamente invasiva, expando cavidade com soro fisiológico.
- OBS: não confundir com colposcopia com biópsia, pois esse só tira fragmentos do colo uterino.
