ISTs e úlceras vaginais Flashcards
SÍFILIS/ CANCRO DURO
Primária:
AGENTE: Treponema Pallidum (bactéria gram-negativa, espiroqueta)
TRANSMISSÃO: IST por contato, penetrando na pele e mucosa.
- Período de incubação de 10 a 90 dias (média de 3 semanas).
CLÍNICA - Cancro duro: úlcera única com bordos endurecidos e delimitados, fundo limpo, indolor, cor rosa-avermelhadas. Locais: vulva, mucosa vaginal, mucosa anal e colo do útero (pode não estar visível). - Pode desaparecer e nem positivar exames independentemente do tratamento. - Linfadenopatia é regional, múltipla, unilateral, não supurativa, sem flogismo, aparecendo uma semana depois da lesão primária.
Secundária:
- Condiloma plano/ Condiloma Lata: roséolas, formado pela confluência de placas infectantes. Pode acometer vulva, palma de mão e pé.
- Pode desaparecer independentemente do tratamento.
Terciária: artropatia, neurossíflis. Ideal é tratar antes para não evoluir.
Latente: assintomática. Pode ser mais que um ano ou menos.
Indeterminada: sai resultado nos exames e não sabe quando e onde pegou.
DIAGNÓSTICO
- Pesquisa em campo escuro: microscopia mais comumente utilizada no SUS. É uma visualização direta das espiroquetas no fluido da raspagem da lesão primária. Padrão-ouro para diagnóstico de sífilis primária.
- Imunofluorescência direta
- Técnica com material corado
- VDRL (Veneral Disease Reserach Laboratory): teste não treponêmico, detecta anticorpo anticardiolipina no sangue, não é específico, é sensível. Positiva mais tardiamente -3 a 6 semanas após infecção e 2 a 3 semanas após aparecimento do cancro duro- ou positiva para outras entidades clínicas (autoimune, malária, cirrose, tuberculose). Apesar de não ser específico, se ele der negativo posso ter certeza que essa mulher não tem sífilis. Resultado apresentado em diluições (1:2, 1:4, 1:8). Usado para triagem e para seguimento clínico.
- Outros testes não troponêmicos (RPR e TRUST).
- FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody-Absorption): teste treponêmico, mais específico, detecta anticorpo anti-T Palidum contra as espiroquetas. Primeiro a positivar (15 dias na sífilis primária), mas pode ficar positivo sempre. Ele sozinho pode ter a doença quanto já ter tido a doença antes.
Obs: apesar do exame continuar positivo, não há imunidade adquirida para sífilis, pode haver reinfecções mesmo com ele sem alterações. - Teste rápido (imunocromatográfico): teste treponêmico. Sai na hora.
- Outros testes treponêmicos: MHA-TP e TPHA
Possíveis resultados:
- VDRL - FTA + = não tem sífilis ou está muito inicial ou janela imunológica.
- VDRL - FTA + = sífilis tratada (pode ficar positiva e não negativar mais) ou inicial (é o primeiro a positivar)
- VDRL + FTA - = falso-positivo (FTA positiva primeiro) (lúpus, esclerodermia, gravidez podem ter positivado VDRL).
- VDRL + FTA + = sífilis
TRATAMENTO: trata igual na gestante.
- Se sífilis recente: primária, secundária ou latente < 1 ano: Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, IM (1 dose, fracionada em cada nádega).
- Alternativo para alérgicos (exceto gestantes): Doxiciclina 100mg 12/12h, VO, por 15 dias.
- Se sífilis tardia: latente > 1 ano, terciária ou indeterminada: Penicilina G Benzatina 7,2 milhões (3 doses, fracionada em cada nádega, com intervalo semanal entre elas) ou Penicilina Cristalina no caso da neurossífilis.
- 1/3 das parcerias sexuais desenvolverão sífilis dentro de 30 dias da exposição, então recomenda-se oferta de tratamento presuntivo aos parceiros sexuais de até 90 dias atrás:
- Benzilpenicilina Benzatina 2,4milhões UI, IM, metade em cada glúteo.
- Todas as parcerias devem ser testadas.
# RASTREAR OUTRAS ISTs
CONTROLE DE CURA
- Gestante: VDRL mensal.
- Normal: VDRL trimestral no primeiro ano, 6 meses no 2º ano.
Pode ficar positivo até 1 ano, mas precisa ir caindo dentro desse período, não pode subir nem se manter. Se isso ocorrer, a dose não foi tomada da maneira correta ou o parceiro não tratou.
- Espera-se redução de 4x no título de VDRL ao longo de 6 meses.
- FTA-Abs pode ficar positivo sempre, mesmo com a cura da doença.
REAÇÃO DE JARISCH-HERXHEIMER
- Febre, artralgia, mal-estar, exacerbação das lesões cutâneas.
- Ocorre em resposta ao derrame de proteína e de outras estruturas dos treponemas mortos pela Penicilina na corrente sanguínea.
- Não configura como alergia a Penicilina.
- Tratamento: analgésico e antitérmico.
OUTRO ESTUDO SANAR INFECTOLOGIA —————————-
NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
3º IST mais prevalente (perde para HIV e gonococo).
FISIOPATOLOGIA
- Entra pelo epitélio (secreções vaginais em abrasões microscópicas da pele) -> vasos linfáticos -> corrente sanguínea
- Ligação de anticorpos prévios não altera a cinética replicativa: se já pegou pode pegar novamente. Não tem vacina.
- Latência: inflamação de osso, pele, úvea e aorta torácica para tentar retirar organismo do corpo.
- Resposta celular intensa: lesões destrutivas principalmente com o avançar da doença.
TREPONEMA PALLIDUM
- Parede lisa que não expressa muitos antígenos.
- Bactéria espiroqueta gram -.
- Não cora com gram, não enviar para cultura.
- Analisado pelo método do campo escuro (ruim).
- Facilmente destruído pelo calor, água e sabão.
- Reservatório do treponema = homem não tratado.
OBS: a presença dessa bactéria no organismo acelera a evolução da infecção pelo HIV para AIDS.
TRANSMISSÃO VERTICAL -> SÍFILIS CONGÊNITA
- Intraútero ou através do canal de parto. Principalmente forma primária e secundária.
- Abortamento, prematuridade, natimortalidade, manifestações congênitas precoces ou tardias e/ou morte do RN
TRANSMISSÃO
- Via sexual = 95% dos casos.
- Contato extragenital é raro: transfusão de sangue ou inoculação acidental.
- Não existe vacina, cada vez que se expor pode pegar novamente.
QUADRO CLÍNICO
- Maioria assintomático, se não tratada evolui para formas mais graves.
- Pode variar de períodos sintomáticos a assintomáticos.
- PRIMÁRIA
- Surge em 10 a 90 dias (média de 21 dias).
- Cancro duro: úlcera genital indolor, base exsudativa, em região genital, oral, faringe posterior e ânus. Pode desaparecer em 4 semanas sem deixar cicatrizes (dificulta diagnóstico).
- Linfonodos regionais, pode ser unilateral, sem sinais flogísticos. - SECUNDÁRIA
- Disseminação do treponema pelo organismo, 4-8 semanas após aparecimento do cancro.
- Regride em 2-6 semanas com períodos de remissão.
- Exantema morbiliforme não pruriginoso: roséola. Mais precoce.
- Lesões cutâneo-mucosas (rubéola, placas mucosas, sifilides papulosas, sifilides palmoplantares (em pés e mãos!!!), condiloma plano, madarose e rouquidão.
- Alopecia em clareira: irregular.
- Micropoliadenopatia
- Linfadenopatia generalizada
- Sinais constitucionais
- Quadros neurológicos, oculares e hepáticos
OBS: reações sorológicas são sempre positivas e com altos valores de VDRL.
- TERCIÁRIA
- Ocorre em 25% das não tratadas. Pode surgir 10-40 anos após a infecção.
- Inflamação causa destruição tecidual nesse estágio.
- Cutâneas: lesões gomosas e nodulares, de caráter destrutivo.
- Ósseas: periostite, osteíte gomosa ou esclerosante, artrites, sinovites e nódulos justa-articulares
- Cardiovasculares: aneurisma e estenose de coronárias, aortite ifilítica (insuficiência aórtica), aneurisma de aorta, especialmente em porção torácica.
- Neurológicas: meningite, gomas do cérebro ou da medula (tumorações com tendência a liquefação), atrofia do nervo óptico, lesão do 7º par craniano, manifestações psiquiátricas, tabes dorsalis (pupilas pequenas bilat que não reagem a luz), quadros demenciais (paralisia geral), meningite aguda, crise epileptiforme.
- Precoce: meningite e derrame. Tardia: paresia geral e tabes dosalis.
- Neurossífilis pode ocorrer em qualquer estágio da doença! Porém o comprometimento sintomático é mais comum na terciária.
- Anormalidade de LCR já na fase primária, sendo mais comum em pessoas com HIV. - LATENTE
- Assintomática
- Recente: até 1 ano da infecção
- Tardia: mais de 1 ano da infecção.
DIAGNÓSTICO
- Precisa ser sorologia, campo escuro é o único outro teste, mas é considerado ruim.
- SOROLOGIAS
1. Reações não treponêmicas/ cardiolipínicas
- RPR, TRUST e VDRL
- VDRL: detecta anticorpo anticardiolipina no sangue. Resultado dado em diluições. Redução dos títulos indica resposta terapêutica adequada. Não reage antes da 2º semana da sífilis primária. Positivo em outras patologias como gestante, doença autoimune, malária, cirrose e tuberculose (baixa especificidade, títulos baixos persistentes, mas o teste treponêmico será sempre negativo).
- Se a infecção for detectada na fase tardia da doença espera-se títulos baixos (<1:4) nesse teste. Títulos baixos podem persistir por meses ou anos.
- Se título baixo + sem tratamento ou data da infecção = sífilis latente tardia -> deve ser tratado.
2. Reações treponêmicas
- FTA-abs, MHA-TP, TP-EIA
- FTA-abs: detecta anticorpos anti-T. pallidum no sangue. Possui teste rápido. alta sensibilidade e especificidade. Primeiro a positivar após a infecção (principalmente na sífilis primária, mas ainda sim é só depois de 15 dias na primária), mas não é útil para seguimento. - MICROSCOPIA/ IMUNOFLORESCÊNCIA EM CAMPO ESCURO
- Observação do treponema, que está móvel em fluído de lesões genitais.
- Pouco realizado: baixo rendimento. Não é útil para lesões orais. Exige técnico experiente. - LÍQUOR
- SNC pode ser acometido em qualquer estágio da doença.
- Alterações no LCR são comuns em estágios iniciais da doença.
- Alterações encontradas no exame: pleocitose, hiperproteinorraquia, positividade de VDRL no líquor (específico, porém pouco sensível no SNC).
- Critérios de punção liquórica:
I. Na presença de sintomas neurológicos
II. Sintomas oftalmológicos
III. Evidência de sífilis terciária ativa
IV. Falha no tratamento clínico sem reexposição sexual
V. Se HIV positivo, após falha do tratamento de HIV, CD4 <350 ou VDRL >1/16
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL POR FASE DA DOENÇA
- Primária: cancro mole, herpes genital, linfogranulima venéreo e donovanose.
- Secundária: farmacodermia, sarampo, rubéola, ptiríase rósea de Gilbert, eritema polimorfo e hanseníase virchoviana.
- Sífilis tardia: lesões gomosas deve-se invertigar tuberculose e leishmaniose.
TRATAMENTO
OBS: não há descrição de resistência a derivados de penicilina.
OBS: no glúteo pq livre de vasos e nervos importantes, tecido subcutâneo de menor espessura com poucos efeitos adversos e dor local.
OBS: Penicilina é a melhor para tratar sífilis, esclarecer se paciente é mesmo alérgico.
- Realizar tratamento imediato em:
I. Um teste positivo (FTA ou VDRL) + presença ou não de sintomas + gestantes, vítima de violência sexual, pessoas com chance de perda de seguimento.
II. Um teste positivo (FTA ou VDRL) + sinais e sintomas de sífilis primária e secundária. - Sífilis primária, secundária e latente precoce:
- 1º opção: Penicilina G benzatina 2,4 milhões de unidade, IM, dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo).
- 2º opção: Doxiciclina 100mg, VO 2x/dia por 14 dias (contraindicado na gravidez), Ceftriaxona 1-2g/dia, IM ou IV por 10-14 dias. - Latente tardia:
- Penicilina G benzatina 2,4 milhões de unidade, IM (1,2 milhão UI em cada glúteo) 1x/semana POR 3 SEMANAS.
- 2º opção: Doxiciclina 100mg, VO 2x/dia por 4 semanas (contraindicado na gravidez) ou Ceftriaxona 2g/dia, IM ou IV por 10-14 dias. - NEUROSSÍFILIS
Quando?
- VDRL positivo em líquor.
- Presença de manifestações neurológicas sem outro diagnóstico plausível.
- Pleocitose liquórica (mais de 20 cél)
Como?
- Penicilina G CRISTALINA (passar pelo SNC) 3-4 milhões de unidades, IV, 4/4h, por 10-14 dias. OU Penicilina G procaína 2,4 milhões de unidade, IM, diariamente + Probenecide 500mg, VO, 4x/dia, por 10-14 dias.
- 2º opção: ceftriaxona 2g/dia IV, por 10-14 dias.
ACOMPANHAMENTO
- De titulação de VDRL (não treponêmico).
- Resposta terapêutica adequada se: queda de 2 títulos em 3 meses de tratamento + 3 diluições em 6 meses.
- A elevação dos títulos em 2 diluições em relação ao último exame indica reinfecção.
- 1:4 -> 1:16 -> 1:32 -> 1:64
- Trimestral na população geral no primeiro ano, mensal na gestação e semestral no 2º ano. Se for população geral e fez tratamento com esquema alternativo seve ser bimestral no primeiro ano.
- Quando os títulos diminuem duas diluições (como 1:64 para 1:16), significa que o titulo da amostra caiu 4x, pois a amostra é diluída um fator 2, assim uma diluição equivale a dois títulos.
NOTIFICAR, TESTAR E TRATAR PARCEIRO
- Evita reinfecção.
- Confidencialidade, ausência de coerção, proteção contra discriminação e legalidade da ação.
COLHER SOROLOGIAS PARA OUTRAS ISTS
- Anti-HIV
- Hepatite B
AVISAR QUE O PACIENTE PODE SE REINFECTAR NOVAMENTE
- Preservativo!
ASSOCIAÇÃO COM OUTRA DST
- Lesão genital deixa mais susceptível a contrair HIV.
VACINAR
- Hepatite B
- Hepatite A
- HPV
REAÇÃO DE JARISCH-HERXHEIMER
- Quadro febril após tratamento com penincilina.
- Evolução benigna: antitérmico.
CANCRO MOLE/ CANCRÓIDE/ CANCRO VENÉREO
AGENTE: Haemophilus ducreyi (cocobacilo gram-negativo).
- Transmitido por contato sexual (IST). Tempo de incubação de 3-5 dias.
CLÍNICA
- Pode iniciar como pápula e sofrer ulceração.
- Úlceras múltiplas, DOLOROSAS, bases amolecidas, bases irregulares, eritematosas, fundo sujo (purulento, exsudato necrótico, fétido).
- Linfadenopatia inguinal que fistuliza (pus) por orifício único -mais comum no sexo masculino devido anatomia da drenagem linfática.
DIAGNÓSTICO
- Clínico
- Microscopia de material corado por Gram: bacilos gram negativos agrupados do tipo cardumes de peixes/ vias férreas/ impressões digitais em material coletado da úlcera.
TRATAMENTO
- Azitromicina 1g, VO, dose única.
- Se alergia: Ceftriaxona 250mg, IM, dose unica.
- Higiene local.
#TRATAR PARCEIRO: mesmo que assintomático. # RASTREAR OUTRAS ISTs
CANCRO MISTO DE ROLLET
Aparecimento concomitante de cancro mole com cancro duro.
TRATAMENTO
- Azitromicina 1g, VO, dose única
- Penicilina benzatina 2,4 milhões UI, dose única fracionado em 2 nádegas
HERPES GENITAL
AGENTE: Herpes Simplex (vírus). Recorrência devido imunidade.
- Predomínio do tipo 2 nas lesões genitais e tipo 1 perioral.
- Transmissão por contato direto ou fômites (IST).
DESENCADEADORES
- Quadros infecciosos, estresse, imunodeficiência, exposição a radiação solar, frio intenso, ATB prolongado, trauma local.
CLÍNICA
- Primoinfecção: manifestação sistêmica: febre, mal-estar, mialgia, adenopatia dolorosa inguinal bilateral. HSV ascende pelos nervos periféricos sensoriais, penetra nos núcleos das células dos gânglios e entram em estado de latência.
- Recorrência (reativação viral): hiperemia com dor -> Vesículas -> rompe e forma Úlcera -> cicatriza e forma Crosta
- Vesículas e úlceras dolorosas agrupadas, com fundo limpo (cancro mole também dói, mas tem o fundo sujo), de base lisa e eritematosa, localizadas em zonas inervadas pelos nervos sensitivos sacrais.
- Regressão espontânea em 7 a 10 dias.
- Linfadenopatia dolorosa que não fistuliza (não vaza pus).
DIAGNÓSTICO
- Clínico, excluindo sífilis e cancro mole.
- Testes laboratoriais: raspado de pele (esfregaço de Tzanck), sorologia (anticorpo que permanece durante a vida), cultura (fase de vesícula).
TRATAMENTO
- Herpes não tem cura, vírus fica aderido ao DNA da célula, existe recorrência.
- Antivirais servem para diminuir os períodos dos episódios.
- Aciclovir/ Valaciclovir/ Vanciclovir: tanto faz
- Se primoinfecção: Aciclovir 400mg 1 cp 8/8h por 7 dias. O tratamento pode ser prolongado se a cicatrização estiver incompleta após 10 dias de terapia.
- Recorrência: Aciclovir 400mg 1 cp 8/8h por 5 dias. Iniciar logo no inicio da ardência.
- Recorrência com mais de 6 episódios no ano: Aciclovir 200mg, 2cp, VO, 2X/dia, por até 6 meses, podendo prolongar o tratamento em até 2 anos.
+
- Sintomáticos: Dipirona, Ibuprofeno.
GESTANTES
- Quem ter herpes genital pode ter parto normal desde que não esteja com lesão ativa.
- Se nasceu sem querer e mãe com herpes ativa, tratar RN. Infecção herpética é gravíssima.
- LESÃO ATIVA -> CESARIANA
LINFOGRANULOMA VENÉREO
TRATAR PARCEIRO SEXUAIS
AGENTE: Chlamydia trachomatis (bactéria gram negativa) sorotipos L1, L2 e L3, bem invasivos a tecidos linfáticos.
CLÍNICA
- Pápula ou úlcera indolor (cancro mole dói) na parede vaginal posterior, colo uterino, fúrcula. Pode desaparecer sem deixar sequela.
- Linfadenopatia dolorosa que fistuliza em múltiplos orifícios (no cancro mole é apenas um orifício) com um bico de regador -> BUBÃO
- A obstrução linfática crônica pode levar a elefantíase genital, que na mulher é denominada estiomene.
DIAGNÓSTICO
- Clínico + laboratorial
- Pesquisa de Chlamydia trachomatis por PCR ou captura híbrida.
- Sorologia IgG positiva: não é possível distinguir se é atual ou passada.
TRATAMENTO
- Doxiciclina 100mg, VO, 12/12h, por 21 dias -> CONTRAINDICADA NA GESTAÇÃO
- Gestantes: Azitromicina 500mg, 2cp VO, 1x/semana por 3 semanas
- NÃO PODE PASSAR BISTURI! Apenas drenar com uma agulha, aspirando. Realizada apenas em casos maiores.
- Se sintomático: tratar com os mesmos.
- Se assintomático: Azitromicina 500mg, 2cp VO, dose única.
DONOVANOSE
AGENTE: Klebsiella granulomatis (gram-negativo). É uma IST crônica progressiva, tem outros autores que não consideram.
CLÍNICA
- Úlcera profunda, indolor (!) e crônica, fundo granulosos vermelho vivo de sangramento fácil. São múltiplas, configuração em “espelho”. Desconfia-se de CA de vulva, geralmente é feito biópsia.
- Maioria dos médicos nunca viu.
Biópsia: corpúsculo de Donovan
TRATAMENTO
- Azitromicina 1g VO 1x/semana durante 3 semanas ou até cicatrização das lesões.
- Sulfametoxazol-Trimetropina (400 e 80), 2cp, VO, 2X/dia por 3 semanas ou até cicatrização das lesões.
CHEGOU UMA IST
- TRATAR PARCEIRO, BUSCA ATIVA
- FAZER RASTREIO DE OUTRAS ISTs: HIV, SÍFILIS, HEPATITE B e C
- ORIENTAR USO DE PRESERVATIVO
