Endometriose Flashcards
Diagnóstico diferencial:
Mioma
Adenomiose
Endometriose
Mioma: sem dor, sangramento cíclico
Endometriose: dor cíclica sem sangramento
Adenomiose: dor cíclica, sangramento aumentando, utero cresce
ENDOMETRIOSE
DEFINIÇÃO
Patologia benigna: presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina.
EPIDEMIOLOGIA
- Doença hormônio-dependente: estrogênio.
- Mulheres em idade reprodutiva.
- 10% das mulheres em idade reprodutiva
FATORES DE RISCO
- Infertilidade
- Dismenorreia
- Dor pélvica crônica.
- História familiar de primeiro grau de endometriose.
- Menarca precoce
- Menopausa tardia
- Gestação tardia
FISIOPATOLOGIA
- Dor relacionada a proliferação, sangramento e reação inflamatória local após estimulação pelos esteroides ovarianos.
- Tecido endometrial ectópico tem resposta aumentada aos estrógenos = Possuem níveis aumentados de mediadores inflamatórios 👉🏻 Prostaglandina E2 👉🏻 Potente indutor da atividade da aromatase 👉🏻 Aumento da produção de estrogénio (Estradiol).
- 6 Teorias do surgimento da endometriose (aceita-se a junção de várias delas):
I. Teoria da menstruação retrógrada: menstruação sofreria refluxo pelas tubas uterinas, indo a cavidade pélvica/abdominal, fazendo com que as cél endometriais ainda viáveis fixem e cresçam. Entretanto, o refluxo é fisiológico em 90% das mulheres e não explicaria a presença em locais extrapélvicos.
II. Teoria imunológica: células endometriais que caíram na cav pélvica não conseguem ser eliminadas pelo sistema imunológico da paciente por falha deste. Endometriose como, em parte, uma doença autoimune.
III. Teoria da Metaplasia Celômica: Metaplasia é transformação de uma cél em outra. Seria a transformação de tecido peritoneal em endometrial após gatilhos, explicando essa em locais extrapélvicos, meninas sem menarca e em homens (Raro).
IV. Teoria da disseminação linfática/hematogênica: cél endometriais chegam em outros locais por essas vias.
V. Teoria iatrogênica: Presença da doença em cicatriz de cesárea e incisões de laparoscopias através do transporte das cél para esses sítios.
VI. Teoria dos restos embrionários/ Mulleriana: remanescentes embrionários se tornariam focos após resposta a inflamação, sist imune deficitário e ação estrogênica.
QUADRO CLÍNICO
- Pode haver casos assintomáticos. A DOR NÃO ESTÁ RELACIONADA A EXTENSÃO DA DOENÇA! Existem pacientes com lesões infiltrativas assintomáticas e pacientes com lesões mínimas com dor incapacitante.
- 6 Ds:
1) Dismenorreia importante e progressiva: aumenta ao longo dos anos, pode ser incapacitante. Relacionada ao período menstrual em todas as lesões.
2) Dor pélvica crônica: acíclica, pelo menos 6 meses. Explicada pela formação de possíveis aderências e lesões em nervos pélvicos.
3) Dispareunia de profundidade: decorrente de lesões em região retrocervical e ligamentos uterossacros
4) Dificuldade/dor cíclica para urinar: disúria e hematúria relacionados ao período menstrual. Mais grave: hidronefrose e obstrução urinária. Pode ser assintomática.
5) Dor/dificuldade cíclica para evacuar: Disquezia, constipação, diarreia, sangramento intestinal (hematoquezia) e dores abdominais. Pode ser assintomática. Sintomas obstrutivos são mais comuns de ileocecal doq retossigmoide.
6) Dificuldade para engravidar (Infertilidade): endometriose OBSTRUI AS TUBAS UTERINAS gera aderências que podem mudar a anatomia pélvica, distorção. Além disso, a RESPOSTA INFLAMATÓRIA LOCAL altera qualidade dos óvulos e da receptividade endometrial.
- Achados no exame físico:
1. Dor a palpação no andar inferior do abdome
2. Palpar endometrioma (grande)
3. Procurar cicatriz de cesárea e abdominais
4. Dor a mobilização do colo
5. Toque vaginal: nódulos em fundo de saco - Locais mais comuns de acometimento:
I. OVÁRIO (endometrioma)***mais comum
II. Fundo de saco anterior e posterior (Douglas)/ Região retrocervical
III. Ligamentos largos posteriores
IV. Ligamentos uterossacros
V. Útero (adenomiose)
VI. Tubas uterinas
VII. Cólon sigmoide
VIII. Apêndice
IX. Ligamentos redondos
X. Peritônio pélvico
XI. Intestino: retossigmoide, íleo e apêndice
XII. Bexiga, ureter
XIII Cicatrizes abdominais
IV. Diafragma
DIAGNÓSTICO
1) !!!! LAPAROSCOPIA COM BÍOPSIA DAS LESÕES = padrão-ouro !!!!!!!
- Amostra histológica comprovando tecido endometrial nas lesões.
- Eficiente, mas não deve ser indicado para todas as pacientes, são usados outros métodos.
- Diagnóstica (magnificação das lesões) e terapêutica.
- Não é indicado para todas as pacientes.
2) USG TRANSVAGINAL COM PREPARO INTESTINAL: é a via intestinal completada por via abdominal.
- Determina até lesões intestinais, com local, profundidade e porcentagem de acometimento circunferencial.
- Ajuda principalmente para ovário ao demonstrar endometrioma (cisto ecogênicos).
3) RM de abdome e pelve com contraste endovenoso e gel vaginal.
- Não encontrar nada em exame de imagem não significa que não tenha doença.
4) CA-125: não serve para nada! Não é sensível nem específico para o diagnóstico. Utilizado apenas em alguns casos para seguimento clínico.
5) HISTEROSSALPINGOGRAFIA: detecta obstrução tubária por endometriose, causador de infertilidade.
Outros: cistoscopia e colonoscopia.
CLASSIFICAÇÃO
a) Superficial: peritoneal
1. Preta/azuladas: queimado de pólvora, pigmento de hemoglobina.
2. Vermelha: chama de vela, hipervascularização, petéquias.
3. Branca: opacificações, aderências.
4. Amarelo-marrom: café com leite, graus de fibrose, hemossiderina.
b) Endometrioma
c) Profunda: lesões infiltrativas em acometendo ligamentos uterossacros, septo retovaginal, intestino, ureteres ou bexiga, de forma infiltrativa, com penetração maior que 5 mm.
DD
- DIP
- Adenomiose: endométrio no miométrio, aumenta o útero.
- Tumores ovarianos.
- Cistite intersticial
- Síndrome do intestino irritável
- Fibromialgia
TRATAMENTO
- Depende do quadro:
1) Se paciente assintomática e presença de lesões mínimas:
- Acompanhamento clínico e expectante.
- Após a menopausa, com a parada do estímulo hormonal, as lesões tendem a diminuir de tamanho.
2) Se paciente com dor:
# Inibir a produção de estrogênio: hipoestrogenismo.
I. Contraceptivo combinado: ciclo estendido ou fazer pausa.
II. Progestagênicos (Dinogeste - Pietra): principalmente para pacientes com contraindicação ao estrogênio. Sem pausa. A progesterona isolada contribui ainda mais para a atrofia endometrial do que se junto com o estrogênio, que incentivaria um pouco o desenvolvimento do endométrio. Mas é mais sensível ao esquecimento da pílula. EC: spotting, ganho de peso e retenção hídrica.
III. DIU progesterona (Mirena): controle da dor.
IV. Danazol, Gestrinona: menos usado no BR.
V. Análogo de GnRH: no máx 6 meses. Induz a uma menopausa medicamentosa por bloquear todo eixo. Fogacho, ressecamento, osteoporose e aumenta risco cardiovascular. Pouco usado na prática.
# Melhorar o quadro álgico.
1. AINE e analgésicos: quando crise de dor. Ibuprofeno, Naproxeno e Ac Mefenâmico (não seletivos).
2. Acupuntura, atv física: combate a dor pélvica crônica.
Isso não faz as lesões desaparecerem!!!!!
Indicações de tratamento cirúrgico:
1. Falha no tratamento clínico: quadro álgico se mantém.
2. Endometrioma > 4cm: cistectomia (retirada da cápsula de toda a lesão). Risco de comprometer reserva ovariana.
3. Endometriose no íleo mesmo assintomática por risco de obstrução intestinal.
4. Endometriose no apêndice: apendicectomia obrigatória, risco de ser tumor carcinoide.
5. Endometriose em retossigmoide se invasão mais profunda e risco de obstrução.
6. Endometriose de trato urinário: bexiga e ureter operar sempre.
- Procedimento realizado: Laparoscopia, boa imagem, menor incisão, menor dor pós-op, melhor estética.
- Ressecar todas as lesões (excisão»> cauterização), coletar material para estudo anatomopatológico, liberar as aderências pélvicas reestabelecendo a anatomia normal da mulher: se há desejo reprodutivo, cirurgia conservadora. RETIRAR O UTERO NAO TRATA ENDOMETRIOSE!
Se infertilidade: Não há consenso sobre o que fazer primeiro: gastos, custos e riscos.
1. Laparoscopia: a ressecção dos focos pode aumentar as taxas de gestação em pacientes com endometriose leve/moderada. Risco: diminuir reserva ovariana caso endometrioma. Discutir coleta e congelamento de óvulos e avaliação da reserva ovariana (AML) antes da cirurgia. Benefício: chance de engravidar todo mês.
2. Reprodução assistida (FIV): Risco de tentativa de engravidar 1 de cada vez com o procedimento.
