Infertilidade

Question 1

Qual a definição de infertilidade?

Answer 1

Ausência de gravidez após um ano de relações sexuais frequentes (2-4x/sem) sem uso de nenhum método contraceptivo.

Em mulheres > 35 anos 👉🏻 investigar após 6 meses.

Question 2

A infertilidade é mais comum no homem ou na mulher?

Answer 2

1. 37% fatores femininos
2. 35% fatores femininos e masc juntos
3. 8% fatores masculinos
4. Restante ISCA (Infertilidade Sem Causa Aparente)

Question 3

Dentre todas as causas de inferilidade, quais são as mais comuns?

Answer 3

1. Fatores ovarianos
2. Fatores tuboperitoneais
3. Fatores masculinos

Question 4

Quais são as causas femininas de infertilidade? Qual é o exame voltado para cada uma das causas?

Answer 4

1. Fatores ovarianos: SOP**, tireoidopatias, hiperprolactinemia e baixa reserva ovariana. 👉🏻 USG T com controle de ovulação (11º, 14º, 17º dia do ciclo).
2. Fatores tuboperitoneais: DIP, endometriose, cirurgias pélvicas e tuberculose 👉🏻 Histerossalpingografia
3. Fatores uterinos: Síndrome de Asherman (sinéquias intrauterinas), miomas uterinos, pólipos e anomalias congênitas 👉🏻 USG T

Question 5

Quais são as possiveis causas de infertilidade masculina?

Answer 5

1. Infertilidade masculina idiopática, distúrbio no transporte do espermatozoide, defeitos na espermatogênese 👉🏻 espermograma abaixo de 15milhões/ml já é baixo, vem com possiveis alterações morfológicas dos espermatozoides. 80% dos casos.

• Cueca apertada: testiculo mto perto do calor do corpo
• 2 espermogramas alterados com 3 meses de diferença

2. Defeitos endócrinos e sistêmicos: hipogonadismo secundário.
3. Tabagismo: godotóxico
4. Radioterapia
5. Varicocele
6. Uso de anabolizantes

Question 6

Precisa investigar infertilidade em homem que já tem filhos de outro relacionamento?

Answer 6

SIM! A investigação de infertilidade é sempre no casal!

Question 7

Quais são os exames básicos que devem ser pedidos para pesquisa de infertilidade no casal?

Answer 7

1. Espermograma: se der alterado, repetir em 3 meses. Abstinencia sexual por 2 a 3 dias, deve ser coletado em laboratório.
2. USG T: avalia alterações uterinas.
   * * USG T com controle de ovulação: 11º, 14º e 17º dia. Se já mostrou corpo luteo nao precisa do proximo. Se tiver ciclo regular, nao precisa buscar função ovulatória (Dosa LH no meio do ciclo -ClearBlue- e Progesterona no final do ciclo)
3. Histerossalpingografia: avalia obstruções tubo/peritoneais (Endometriose, DIP) *Videolaparoscopia é padrão-ouro.
4. Dosagens hormonais (NAO PRECISA PEDIR PARA MULHERES SEM ALTERAÇÕES DO CICLO MENSTRUAL): FSH, Estradiol, Progesterona, Prolactina, TSH e T4.

Question 8

Quais são os disturbios endocrinos que podem causar amenorreia/ oligomenorreia?

Answer 8

Hipotireoidismo e Hiperprolactinemia

Question 9

Quais são os tipos de tratamento de infertilidade e os tipos de pacientes que se encaixam?

Answer 9

Relação sexual dia sim dia não.
Ter certeza se não usa método contraceptivo.

1. Coito programado: durante a janela fértil da paciente. Paciente: tubas e espermograma normal.
2. Indução da ovulação: faz e realiza coito programado. Se paciente com SOP, antes do coito programado ou inseminação.
3. Inseminação intrauterina ($5.000): injeção do semen na cavidade uterina. Paciente: tubas normais com fator ovulatório e espermograma leve.
4. Fertilização In Vitro (FIV) ($40.000): coleta ovulo da mulher e espermatozoide do homem, fertiliza in vitro, e coloca o embrião no organismo feminino. Paciente: doença tubária, baixo espermatozoide, espermatozoide alterados, falha em outros tratamentos, doenças genéticas ligadas ao cromossomo sexual (seleção embrionária).

Question 10

Quais são os medicamentos indutores da ovulação? 4.

Answer 10

1. HCG/ Preparações de gonadotrofinas: FSH, LH, HCG (IM): adm 34-36h antes de um metodo de baixa complecidade. O HCG mimetiza o pico de LH, gerando ovulacao em foliculos acima de 14mm.
2. FSH.
3. Citrato de Clomifeno (VO 5º ao 10° dia): antagonista do estrogenio, gerando feedback positivo, elevando os niveis de FSH, estimulando o desenvolvimento folicular ovariano. Acompanhado por USG seriados. Usado na SOP.
4. Letrozol (VO): por 5 dias.

Question 11

Quais os medicamentos utilizados na FIV?

Answer 11

1. FSH: estímulo dos foliculos mais que o comum
2. Antagonista de GNRH: evita pico endógeno de LH precocemente
3. HCG 36h antes da punção folicular para coleta dos ovulos: mimetiza LH, mas a capctação é antes que o rompimento.

Question 12

Qual a principal causa de infertilidade por fator tuboperitoneal?

Answer 12

DIP, nao endometriose.

Question 13

Paciente com oligospermia e mulher com hidrossalpinge bilateral com queixa de infertilidade. Qual a conduta?

Answer 13

Indicação de FIV por ter doença tubária. Porém, a hidrossalpinge tem fatores inflamatórios e gera piores resultados da FIV, desse modo, deve ser realizado SALPINGECTOMIA (retirada das trompas) antes do procedimento.

Question 14

Qual é o indutor de ovulação de 1º escolha para pacientes com SOP?

Answer 14

1. Citrato de Clonifeno
2. Gonadotrofinas
   * Metformina: diminui insulina, diminui testosterona, melhorando a função ovariana e os ciclos menstruais.

Question 15

Como são chamadas as alterações nos espermatozoides?

Answer 15

• Diminuição da [ ]: oligozoospermia
• Diminuição da motilidade: astenozoospermia
• Alteração da morfologia: teratozoospermia
• Ausência: azoospermia

Question 16

Qual mioma está mais ligado com infertilidade?

Answer 16

Mioma submucoso.

Question 17

Até 35 anos, quantos embrioes podem ser colocados na mulher por FIV?

Answer 17

2 embrioes. Aumenta o numero conforme a idade.

Question 18

Quais são as 2 ISTS responsaveis pela DIP?

Answer 18

Gonorreia e Clamídia, sempre tratar as 2. Não tem uma sem a outra.

Question 19

Qual é o mecanismo de ação do Citrato de Clomifeno?

Answer 19

Indutor de ovulação.

Antagonista do estrogênio, gerando feedback positivo, elevando os níveis de FSH, estimulando o desenvolvimento folicular ovariano.

Acompanhado por USG seriados. Usado na SOP.

Question 20

Qual o mecanismo de ação do HCG como indutor da ovulação?

Answer 20

O HCG mimetiza o pico de LH, gerando ovulacao em foliculos acima de 14mm.

adm 34-36h antes de um metodo de baixa complecidade.

Question 21

INFERTILIDADE

Answer 21

DEFINIÇÃO
- Ausência de gravidez após um ano de relações sexuais frequentes (2-4x/sem) sem uso de nenhum método contraceptivo.
- Em mulheres > 35 anos: investigar após 6 meses.

CAUSAS
- 37% fatores femininos, 35% fatores femininos e masc juntos, 8% fatores masculinos, restante ISCA (Infertilidade Sem Causa Aparente).
- Dentro todas as causas, as mais comuns são:
I. Ovarianas: SOP !!, hipotireoidismo, hiperprolactinemia e baixa reserva ovariana.
II. Tuboperitoneais: DIP !!, endometriose, cirurgias pélvicas e tuberculose.
III. Masculinas:
- Varicocele
- Infertilidade masculina idiopática, distúrbio no transporte do espermatozoide, defeitos na espermatogênese.
- Cueca apertada: testículo muito perto do calor do corpo.
- Hipogonadismo secundário
- Tabagismo: gonadotóxico.
- Radioterapia
- Uso de anabolizantes
IV. Fatores uterinos: Síndrome de Asherman (sinéquias intrauterinas), miomas uterinos (submucoso é o principal), pólipos e anomalias congênitas (síndrome de rocktansky).

DIAGNÓSTICO
1. Espermograma:
- Se concentração abaixo de 15milhões/ml já é baixo, vem com possíveis alterações morfológicas dos espermatozoides: oligozoospermia (diminuição da concentração), astenozoospermia (diminuição da motilidade), teratozoospermia (alteração da morfologia), azoospermia (ausência de espermatozoide).
- Motilidade precisa ser > 32%.
- Se alterado: repetir em 3 meses.
- Antes do exame é necessário abstinência sexual por 2 a 3 dias, deve ser coletado em laboratório.
- Precisa investigar inclusive em homem que já teve filhos em outro casamento.

2. USG TV
   - O exame transvaginal convencional avalia alterações uterinas.
3. Confirmação de ovulação: USG com controle de ovulação e dosagens hormonais.
   - USG T com controle de ovulação: 11º, 14º e 17º dia do ciclo para avaliar folículos. Se já mostrou corpo lúteo nao precisa do próximo dia.
   - Se tiver ciclo regular, nao precisa buscar função ovulatória, é apenas dosar o pico de LH no meio do ciclo (ClearBlue) e a Progesterona no final do ciclo.
4. Reserva ovariana
   - Dosagem de HAM (hormônio anti-mulleriano): presente nos folículos primários e secundários. Quanto maior melhor (>1ng/mL).
   - Dosagem de FSH no 3º dia do ciclo: quanto menor melhor (< 10). FSH basal aumenta com a escassez dos folículos.
   - USG no início do ciclo (3º ao 5º dia): contagem de folículos antrais: quanto mais alta maior a reserva (>10 folículos)
   - A reserva ovariana não está relacionada a qualidade dos óvulos. Mas em termo de quantidade, a melhor reserva tem AMH e folículos antrais aumentado e FSH baixo.
5. Histerossalpingografia:
   - Raio-x com iodo: se prova de cotte positiva significa que as tubas são pérvias.
   - Avalia obstruções tubo/peritoneais (Endometriose, DIP). Videolaparoscopia é padrão-ouro.
6. Dosagens hormonais
   - NAO PRECISA PEDIR PARA MULHERES SEM ALTERAÇÕES DO CICLO MENSTRUAL, se ta regular eu infiro que ela ovula.
   - FSH, Estradiol, Progesterona, Prolactina, TSH e T4.
7. Exames pré-concepcionais
   - Não diagnosticam infertilidade, mas seriam necessários para uma gravidez saudável.
   - Hemograma, ISTs, toxoplasmose, rubéola.

TRATAMENTO
1. Comportamental: relação sexual dia sim dia não. Ter certeza se não usa método contraceptivo.
2. Coito programado: durante a janela fértil da paciente. Indicado para paciente com tubas e espermograma normal. Usar método da tabelinha ou testes de ovulação (clear blue com pico de LH).
3. Indução da ovulação: faz e realiza coito programado. Indicado para pacientes com SOP, antes do coito programado ou inseminação. Medicamentos de indução de ovulação:
- HCG/ Preparações de gonadotrofinas: FSH, LH, HCG (IM): adm 34-36h antes de um método de baixa complexidade. O HCG mimetiza o pico de LH, gerando ovulação em folículos acima de 14mm.
- FSH.
- Citrato de Clomifeno (VO 5º ao 10° dia): antagonista do estrogenio, gerando feedback positivo, elevando os níveis de FSH, estimulando o desenvolvimento folicular ovariano. Acompanhado por USG seriados. Mais usado na SOP.
- Letrozol (VO): inibidor de aromatose, não muito utilizado no BR.
- Metformina: em pacientes com SOP diminui a insulina, testosterona e melhora a função ovariana dos ciclos menstruais.

4. Inseminação intrauterina ($5.000): injeção do sêmen na cavidade uterina. Indicado para pacientes tubas normais com fator ovulatório e espermograma levemente ruim.
5. Fertilização In Vitro (FIV) ($40.000): coleta ovulo da mulher e espermatozoide do homem, fertiliza in vitro, e coloca o embrião no organismo feminino. Indicada para pacientes com doença tubária, baixo espermatozoide, espermatozoide alterados, falha em outros tratamentos, doenças genéticas ligadas ao cromossomo sexual (seleção embrionária). Até 35 anos pode colocar 2 embriões, vai aumentando o número conforme a idade.
   - Medicamentos usados na FIV: FSH (estímulo dos folículos mais que o comum), antagonista de GNRH (evita pico endógeno de LH precocemente), HCG (36h antes da punção folicular para coleta dos óvulos: mimetiza LH, mas a captação é antes que o rompimento).
6. Tratamentos específicos:
   - Salpingectomia (retirada das trompas): em mulheres com hidrossalpinge bilateral (doença tubária), líquido é inflamatório.
   - Histeroscopia com retirada: pólipo, mioma submucoso, síndrome de Asherman.
   - Endometriose: FIV + cirurgia de ressecção da doença.