Medicina (4) Flashcards
1
Q
COMPOSIÇÃO DA DIETA DASH
A
DIETA DASH:
- Rica em VEGETAIS e FRUTAS (ricos em POTÁSSIO),
- Rica em LATICÍNIOS NÃO GORDUROSOS,
- Pobre em GORDURA SATURADA;
OBSERVAÇÃO:
- Mostrou reduzir em aprox. 14 mmHg a PA;
2
Q
EFEITO DO CIGARRO SOBRE A PRESSÃO ARTERIAL
A
CIGARRO: ao contrário do ETANOL, o fumo NÃO tem um efeito PRESSÓRICO CRÔNICO. Seu efeito é semelhante ao da cafeína: eleva AGUDAMENTE a PA através de descarga adrenérgica, voltando por sua vez ao valor prévio 12-30 min após;
3
Q
TUMOR DE NASOFARINGE
A
- Acomete pacientes MAIS JOVENS;
- ETILISMO ou TABAGISMO não são fatores de risco;
- A infecção pelo EPSTEIN-BARR VÍRUS é seu fator de risco mais importante;
- Podem incluir SUBTIPOS HISTOLÓGICOS DIFERENTES do CEC (como carcinoma indiferenciados ou não queratinizados);
- A CIRURGIA NÃO TEM PAPEL FUNDAMENTAL, como nos outros subtipos de tumor de cabeça e pescoço, sendo a QT e a RT as opções de escolha;
4
Q
VALOR DE REFERÊNCIA DO CÁLCIO TOTAL
A
8,5 a 10,2 mg/dL;
5
Q
“S” DO CHADSVASC2
A
Stroke ou AIT!
6
Q
“A” DO CHADSVASC2
A
Age (65-74 anos, 1 ponto. >75 anos, 2 pontos).
7
Q
EXEMPLOS DE ASA II, III E IV
A
ASA II = HAS bem controlada, DM sem complicação vascular, anemia, obesidade não mórbida, gestação e tabagismo;
ASA III = DM com complicação vascular, IAM prévio, HAS não controlada, DRC, obesidade mórbida, DPOC;
ASA IV = ICC, angina instável e DPOC agudizado;
8
Q
CAUSAS DE AUMENTO E REDUÇÃO DE TBG (GLOBULINA LIGADORA DE TIROXINA)
A
AUMENTO DO TBG:
> Estrogênios;
> Clofibrato;
> Opioides;
REDUÇÃO DO TBG:
> Androgênios;
> Ácido nicotínico;
9
Q
TRATAMENTO DA INTOXICAÇÃO POR ALUMÍNIO NO DOENTE RENAL CRÔNICO
A
> Reduzir ALUMÍNIO na ÁGUA DE HMD (OSMOSE REVERSA);
Redução do consumo de CITRATO (aumento em 50x a absorção intestinal de Al);
DESFEROXAMINA (quelante de Al para os casos refratários);
10
Q
MEDICAÇÕES QUE INTERFEREM NA EXCREÇÃO RENAL DE ÁCIDO ÚRICO
A
AUMENTAM A EXCREÇÃO RENAL DE AU:
> Losartana;
> BCC;
> Fenofibrato;
REDUZEM A EXCREÇÃO RENAL DE AU:
> Outros BRAS (exceção é a losartana);
> IECAS
> Betabloqueadores;
11
Q
IMPORTÂNCIA DO RAIOS-X NA OSTEOARTRITE
A
A RADIOGRAFIA NÃO é imprescindível para se estabelecer o diagnóstico de OSTEOARTRITE, ou seja, com a presença de uma história clínica e um exame físico sugestivo, já pode-se firmar o diagnóstico;
12
Q
GESTANTE COM SUSPEITA DE TEP (INVESTIGAÇÃO)
A
AVALIAÇÃO DE PROBABILIDADE PRÉ-TESTE (WELLS OU GENEBRA):
> BAIXA OU INTERMEDIÁRIA:
- D-DÍMERO (<500 mcg/L: sem TEP, >500 mcg/L: continuar);
> ALTA:
- USG DE MMI: COM TVP (tratar), SEM TVP (continuar);
- RAIOS-X DE TÓRAX: ALTERADO (TC), NORMAL (TC ou V/Q);
OBSERVAÇÃO:
- TC e V/Q possuem níveis de radiação bem abaixo do que é esperado para causar dano ao feto;
13
Q
REFLEXOS PATOLÓGICOS POR LESÃO DO LOBO FRONTAL
A
> REFLEXO DE PREENSÃO PALMAR (grasp reflex): a colocação de um objeto em contato com a palma da mão, especialmente entre o polegar e o indicador, provoca a preensão do mesmo. Normal em infantes. Em adultos, ocorre com a lesão do LOBO FRONTAL oposto;
> REFLEXO DE PERSEGUIÇÃO MANUAL (groping reflex): o paciente persegue, tentando agarrar com a mão, um objeto que vê ou que lhe toca a palma da mão. Semelhante ao reflexo de preensão palmar, ocorre com lesões do LOBO FRONTAL oposto.
> REFLEXO DE PREENSÃO PLANTAR: ocorre com a estimulação da metade distal da planta do pé. Presente normalmente durante o primeiro ano de vida e em 50% de crianças com síndrome de Down. Ocorre com lesão do LOBO FRONTAL oposto. Pode ocorrer associado ou não ao reflexo de preensão palmar.
14
Q
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE SIADH
A
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:
> Hiponatremia hipotônica (Osm sérica <270 mOsm/L);
> Osm urinária > 100 mOsm/L (em geral >300 mOsm/L);
> Na urinário > 40 mEq/L;
> Euvolemia (ausência de edema, hipotensão ortostática ou desidratação);
> Funções cardíaca, renal, hepática normais;
> Funções tireoidiana e adrenal normais;
> Ausência de uso de diurético tiazídico;
15
Q
FUNÇÃO DO IBP NO TRATAMENTO DA H. PYLORI
A
Promover a elevação do pH intra-gástrico, AUMENTANDO A DISPONIBILIDADE dos antimicrobianos (amoxicilina e claritromicina) e, consequentemente, sua eficácia bactericida;
16
Q
DIAGNÓSTICO DE LEPTOSPIROSE (>7 DIAS)
A
APÓS 7 DIAS:
> Cultura de urina;
> Elisa IgM;
> Microaglutinação em látex (PADRÃO-OURO);
17
Q
IDADE IDEAL PARA REALIZAÇÃO DE ESPLENECTOMIA
A
Recomenda-se em >5 ANOS, pois antes o risco de SEPSE FULMINANTE PÓS-ESPLENECTOMIA, por GERMES ENCAPSULADOS, é extremamente elevado! Vale lembrar que antes da cirurgia é preciso vacinar o paciente com vacina ANTIPNEUMOCÓCCICA e ANTI-HEMÓFILO;
18
Q
INDICAÇÕES DE ISOLAMENTO PARA GOTÍCULAS
A
SUSPEITA ou CONFIRMAÇÃO de doenças com transmissão por vias respiratórias, dentre elas: > Influenza (gripe); > Adenovírus; > Parvovírus; > Rubéola; > Caxumba; > Difteria faríngea; > Coqueluche; > Meningite por meningococo ou haemophilus; > Estreptococcias em crianças; > Mycoplasma pneumoniae;
19
Q
EXAMES LABORATORIAIS NA FEBRE AMARELA
A
EXAMES LABORATORIAIS:
> Anemia, leucopenia/ neutropenia e plaquetopenia;
> VHS tendendo a “0”;
> TGO>TGP (>1000), BD>BI e TAP alargado;
20
Q
FEBRE MACULOSA BRASILIEIRA (AGENTE ETIOLÓGICO, VETOR, TRÍADE CLÍNICA, TRÍADE LABORATORIAL, DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO, PROGNÓSTICO, PROFILAXIA)
A
AGENTE ETIOLÓGICO:
- Ricketsia rickettsii, gram negativa, IC obrigatória (a mesma que causa a FM das montanhas rochosas nos EUA);
VETOR:
- Amblyomma aureolatum (carrapato ESTRELA). Porém, no Brasil, essa não é a espécie de maior importância;
TRÍADE CLÍNICA:
> Febre (sinal mais precoce ~100%);
> Cefaleia;
> Exantema (40%): importante marcador clínico, mas pode não estar presente, o que retarda o diagnóstico. É MACULOPAPULAR, de evolução CENTRÍPETA, inicia em PUNHOS e TORNOZELOS, progride para PLANTAS e PALMAS, disseminando-se para o resto do corpo, com a evolução se tornam HEMORRÁGICAS;
TRÍADE LABORATORIAL:
> Leucopenia (apesar de ser bacteriana);
> Plaquetopenia;
> Hiponatremia;
DIAGNÓSTICO:
- IFI (PADRÃO-OURO);
TRATAMENTO:
> Doxiciclina 100 mg 12/12h;
> Cloranfenicol (2ª escolha), para os casos graves, por ser de administração IV;
PROGNÓSTICO:
> TAXA DE MORTALIDADE DE 50% se sem tratamento
PROFILAXIA:
> NÃO HÁ RECOMENDAÇÃO DE PROFILAXIA! Mesmo a doença sendo grave, se não tratada, a quantidade de carrapatos infestados por riquétsias é muito pequena, e não vale a indicação de profilaxia difusa. A orientação deve ser de OBSERVAÇÃO PARA SURGIMENTO DE SINTOMAS, após picada por carrapato;
21
Q
TRATAMENTO DA INTOXICAÇÃO POR LÍTIO
A
> Lavagem gástrica se <1 hora;
Carvão ativado NÃO DEVE SER UTILIZADO, pois, sendo metal, não é absorvido pelo carvão;
Terapia de hemodiálise (principalmente se manifestações neurológicas);
OBSERVAÇÃO:
- A intoxicação acontece, geralmente, quando a litemia está acima de 1,5 mEq/l;
22
Q
TRATAMENTO DA SÍNDROME SEROTONINÉRGICA
A
> Lavagem gástrica e carvão ativado na 1ª hora da ingestão;
CIPROEPTADINA 4 a 8 mg VO, a cada 2 a 4 horas, e, no máximo 32 mg, em 24 horas;
CLORPROMAZINA: vantagem da apresentação IV, mas pode causar hipotensão;
OBSERVAÇÕES:
- Geralmente não necessárias;
23
Q
CONTROLE DIRECIONADO DE TEMPERATURA PÓS PCR
A
O CONTROLE DIRECIONADO DA TEMPERATURA deixou de ser recomendado no ACLS 2015, apesar de ter sido novamente indicado na versão seguinte. Preconiza-se uma TEMPERATURA entre 32-36ºC;
24
Q
PUPILAS MIDRIÁTICAS NA PCR
A
As PUPILAS tornam-se MIDRIÁTICAS ainda no primeiro minuto de PCR, geralmente em torno de 40 SEGUNDOS, não associando-se a um pior prognóstico;
25
SACADA: >250 PMN NO LÍQUIDO ASCÍTICO PORÉM COM PREDOMÍNIO LINFOMONOCITÁRIO
A presença de um quadro clínico compatível e uma análise de LA >250 PMN/mm³, é critério utilizado para o diagnóstico de PBE! Porém, a PREDOMINÂNCIA LINFOMONOCITÁRIA afasta essa hipótese diagnóstica! Duas doenças ganham força nesse caso: a TUBERCULOSE PERITONEAL e a CARCINOMATOSE PERITONEAL!
26
CLASSIFICAÇÃO DE FORRESTER-DIAMOND MODIFICADA
CLASSIFICAÇÃO:
> CLASSE 1: perfusão NORMAL, congestão pulmonar AUSENTE (perfil A);
> CLASSE 2: perfusão NORMAL, congestão pulmonar PRESENTE (perfil B);
> CLASSE 3: perfusão DIMINUÍDA, congestão pulmonar AUSENTE (perfil L);
> CLASSE 4: perfusão DIMINUÍDA, congestão pulmonar PRESENTE (perfil C);
27
DOSE DE HIDRATAÇÃO NO INÍCIO DO PROTOCOLO DE CAD
SF0,9% 15 a 20 ml/kg/h nas primeiras 1-3 horas e 4 a 14 ml/kg/h nas horas subsequentes;
28
META DE PRESSÃO EM PACIENTE CANDIDATO A TROMBÓLISE
Pacientes com hipertensão devem ter pressão reduzida para 185/110 mmHg até a infusão de alteplase e posteriormente deve ser mantida <180/105 mmHg;
29
OUTRAS CONTRAINDICAÇÕES AO TRATAMENTO TROMBOLÍTICO NO AVEi
CONTRAINDICAÇÕES AO TRATAMENTO TROMBOLÍTICO NO AVEi:
- Tempo de início dos sintomas >4,5h
- AVC com hipodensidade maior que 1/3 do território da artéria cerebral média;
- PA sistólica ≥ 185mmHg ou PA diastólica ≥ 110mmHg (em 3 ocasiões, com 10 minutos de intervalo) refratária ao tratamento anti-hipertensivo;
- Melhora rápida e completa dos sinais e sintomas anterior ao início da trombólise;
- Deficits neurológicos leves (sem repercussão funcional significativa);
- Sangramento intracraniano atual ou prévio.
- Neoplasia intra-craniana intra-axial;
- Trauma de crânio grave nos últimos 3 meses.
- Sintomas ou sinais que possam ser consistentes com HSA;
- Uso de varfarina e INR>1,7;
- Uso de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa (Abciximab);
- Dissecção de aorta;
OUTRAS CONTRAINDICAÇÕES:
- Plaquetas < 100.000, INR>1,7, ttpa> 40 s
- Uso dos novos anticoagulantes orais (rivaroxaban, apixaban, dabigatran) nas ultimas 48h.
- Uso de heparina de baixo peso molecular nas últimas 24h, em dose de anticoagulante;
- Endocardite infecciosa;
- Punção arterial em local não compressível nos últimos 7 dias;
- Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias;
- Neoplasia gastrintestinal ou sangramento digestivo nos últimos 21 dias;
- Neoplasia sistêmica em paciente com expectativa de vida menor do que 6 meses;
30
CUIDADOS APÓS INFUSÃO DE ALTEPLASE NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
> Evitar e/ou adiar colocação de SNE, SVD ou CATETER ARTERIAL nas primeiras 24h após o término da infusão do trombolítico;
> Controle da PA <180x105 mmHg com ANTI-HIPERTENSIVOS IV (PA<185x110 mmHg, para indicação);
> Manter a CABECEIRA RETA, se houver condições clínicas;
> TC-CRÂNIO em 24h da infusão da alteplase (AAS, ESTATINA e HNF/ HBPM PROFILÁTICA para todos os pacientes, se TC sem transformação hemorrágica sintomáticas);
> Manter GLICEMIA entre 140-180 mg/dL;
> Caso seja indicado ANTICOAGULAÇÃO, essa deve ser iniciada no mínimo entre 7 a 10 DIAS após trombólise;
31
CLASSIFICAÇÃO DAS REAÇÕES TRANSFUSIONAIS
> IMEDIATAS:
- É aquela que ocorre durante a transfusão ou até 24 horas após seu início;
- Exemplos: reação febril não hemolítica, reação alérgica, reação por contaminação bacteriana, TRALI;
> TARDIAS:
- Aquelas que ocorrem após 24 horas da transfusão realizada;
- Exemplos: aloimunização, reação hemolítica tardia e doença enxerto contra o hospedeiro pós-transfusional;
32
DEFINIÇÕES DA REAÇÃO POR CONTAMINAÇÃO BACTERIANA
> Presença de MO no hemocomponente tranfundido e do mesmo MO no sangue do receptor, ainda que sem sintomatologia clínica;
> Presença de FEBRE (>=38ºC) com aumento de >=2ºC em relação ao valor pré-transfusional durante a transfusão ou até 24 horas após, sem evidência de infecção prévia;
33
EXAME PADRÃO-OURO PARA TUBERCULOSE PLEURAL
O EXAME PADRÃO-OURO para a confirmação diagnóstica é a BIÓPSIA PLEURAL com avaliação HISTOPATOLÓGICA e CULTURA do fragmento de tecido macerado (juntos, o diagnóstico é feito em 90% dos casos);
34
QUANDO INICIAR TRATAMENTO PARA TUBERCULOSE PLEURAL
```
O tratamento com RIPE já pode ser instituído na SUSPEITA CLÍNICA, sendo autorizado na presença dos seguintes parâmetros:
> Idade <45 anos;
> Exsudato;
> Predomínio linfocitário >75%;
> ADA >40 U/L;
> Ausência de células neoplásicas;
```
OBSERVAÇÃO:
- Mas o clínico deve buscar a CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA;
35
HISTÓRIA NATURAL DA TUBERCULOSE PLEURAL
É curioso destacar que a TB PLEURAL PRIMÁRIA é muitas vezes AUTOLIMITADA - ela acaba melhorando espontaneamente após 2-4 meses, mas a FALTA DO TRATAMENTO específico permite uma evolução mais tarde para TB PULMONAR CRÔNICA PÓS-PRIMÁRIA em 65% dos casos;
36
EMPIEMA TUBERCULOSO
Não devemos CONFUNDIR a TB PLEURAL típica com o EMPIEMA TUBERCULOSO. Este último é decorrente da ROTURA DE UMA “CAVERNA TUBERCULOSA” para o espaço pleural, levando a instalação de uma fístula broncopleural, hidropneumotórax e grande quantidade de bacilos no espaço pleural. O tórax destes pacientes dever ser PRECOCEMENTE DRENADO, para evitar maiores sequelas;
37
QUANDO PENSAR EM PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA
```
A PBS é sugerida pela presença de:
> Glicose < 50 mg/dL;
> LDH normal;
> Proteína total > 1g/dL;
> Ausência de resposta à antibioticoterapia;
> Manutenção ou aumento dos PMN;
> PMN no LA >10.000/mm3.
> Presença de dois ou mais tipos bacterianos no Gram ou na cultura do LA é diagnóstica de PBS.12
```
CONDUTA:
- TOMOGRAFIA COM CONTRASTE: a fim de se investigar o foco de infecção bacteriana intra-abdominal (ABCESSO ou PERFURAÇÃO INTESTINAL).
38
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE PARA USAR RALTEGRAVIR NA COINFECÇÃO DE HIV/TB
> TUBERCULOSE DISSEMINADA;
> Necessidade de INTERNAÇÃO HOSPITALAR;
> Presença de OUTRA INFECÇÃO OPORTUNISTA;
> CD4<100;
39
ESÔFAGO EM QUEBRA-NOZES (EPIDEMIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO)
EPIDEMIOLOGIA:
- Acomete igualmente os SEXOS e em TODAS AS IDADES;
- Distúrbio de HIPERMOTILIDADE mais comum do esôfago;
FISIOPATOLOGIA:
- Ondas PERISTÁLTICAS de ALTÍSSIMA AMPLITUDE (ao contrário da acalasia e do EED, aqui elas são ondas peristálticas EFICAZES!), relacionado a uma HIPERTROFIA de ETIOLOGIA DESCONHECIDA das fibras musculares esofagianas.
- O EEI é normal!
QUADRO CLÍNICO:
- Disfagia e dor retroesternal;
DIAGNÓSTICO:
- ESOFAGOMANOMETRIA: onda peristáltica em AMPLITUDES superiores a 2 DESVIOS PADRÕES do normal (frequentemente >400 mmHg);
- ESOFAGOGRAFIA é inespecífica nesses casos;
TRATAMENTO:
- CONSERVADOR (semelhante ao EED);
40
PARTICULARIDADES DA SÍNDROME MIOFACIAL
> TRIGGER POINTS, manobra para pesquisar PONTOS DOLOROSOS "GATILHOS" que desencadeiam dor;
> Causada pela DISTENSÃO MUSCULAR AGUDA ou SOBREUSO CRÔNICO de 1 grupo muscular;
> Mais comum em HOMENS;
> LIMITADO A BANDA TENSA do músculo (TrP é o ponto mais doloroso da banda afetada);
> PRESSÃO DIGITAL de 2 kg/cm²;
> ASSIMÉTRICO e UNILATERAL;
> APENAS TECIDO MUSCULAR;
> LIMITADO A UMA REGIÃO, não excedendo o quadrante;
> ALÍVIO IMEDIATO da dor após INJEÇÃO. Exercícios de alongamento aliviam;
41
TRATAMENTO DA NEUROCRIPTOCOCÓCCICA
(1) FASE DE INDUÇÃO: ANFOTERICINA (preferencialmente LIPOSSOMAL) com FLUCITOSINA (tempo variando conforme melhora liquórica);
(2) FASE DE CONSOLIDAÇÃO: FLUCONAZOL EM ALTAS DOSES 400 mg 12/12h, por 6-8 semanas;
(3) FASE DE MANUTENÇÃO: FLUCONAZOL EM DOSES REDUZIDAS 200 mg/dia, por no mínimo 6 meses (podendo durar 1-2 anos);
42
TRANSMISSÃO DO EBOLA
Através dos FLUIDOS CORPÓREOS (SANGUE, URINA, SÊMEN, FEZES, LEITE MATERNO, VÔMITOS e SALIVA). Acredita-se que não haja transmissão aérea!
43
ALTERAÇÕES LIQUÓRICAS NA NEUROCRIPTOCOCCOSE
> ANÁLISE NORMAL ou POUCO EXPRESSIVA;
> PRESSÃO DE ABERTURA ALTA (devido liberação de grande quantidade de Ag-macromoléculas que entopem os pontos de drenagem);
> PESQUISA DIRETA com TINTA NANQUIM (CHINA);
> CULTURA;
> ANTÍGENO CRIPTOCOCÓCCICO por TESTE DO LÁTEX: podem persistir em títulos baixos, em paciente com doença prévia, mesmo após o tratamento!
44
COMO DIFERENCIAR INTOXICAÇÃO POR DROGAS SIMPATICOMIMÉTICA DE INTOXICAÇÃO POR ADT
As manifestações são bem parecidas (MIDRÍASE, TAQUICARDIA e outros sinais de adrenalização). A diferença é que os ANTICOLINÉRGICOS inibem as GLÂNDULAS SUDORÍPARAS, enquanto que os SIMPATICOMIMÉTICOS as ativam!
45
NÚMERO DE PÓLIPOS NA PAF
Lembrar que na FORMA CLÁSSICA é preciso ter de 100 a 1000 pólipos na colonoscopia e na FORMA ATENUADA é preciso ter de 10 a 100 pólipos;
46
ACHADO CLÁSSICO DA POLIPOMATOSE ADENOMATOSA FAMILIAR
Hiperpigmentação retiniana hipertrófica;
47
CONDUTA NOS FAMILIARES DE UM PACIENTE COM PAF CLÁSSICA
MÉTODOS ENDOSCÓPICOS INDICADOS:
> Familiares positivos se o portador é (+);
> Todos os familiares se o portador é (-);
> Impossibilidade de realização de testes genéticos;
PERIODICIDADE:
- RETOSSIGMOIDOSCOPIA (não é necessário, em geral, colonoscopia, pois a doença é difusa) a partir dos 10-12 ANOS DE IDADE, e repetido ANUALMENTE até os 35-40 anos. Após essa idade, pode-se realizar o exame de 3/3 anos.
OBSERVAÇÃO:
- A conduta é a pesquisa laboratorial da MUTAÇÃO DO GENE APC, que, como não tem 100% de sensibilidade, deve ser realizada primeiro no paciente PORTADOR DE PAF. Se o teste for (-), a pesquisa NÃO DEVERÁ SER REALIZADA NA FAMÍLIA, mas mesmo assim será necessária uma RETOSSIGMOIDOSCOPIA ANUAL para screening de todos os familiares (a partir de 10-12 anos de idade, pois mesmo com o gene negativo existe risco aumentado de CA). Caso seja (+), ESTÁ INDICADA A PESQUISA GENÉTICA NOS FAMILIARES e, SOMENTE NOS FAMILIARES EM QUE FOR IDENTIFICADA A MUTAÇÃO, está indicado o acompanhamento com RETOSSIGMOIDOSCOPIA;
48
CONDUTA NOS FAMILIARES DE UM PACIENTE COM PAF ATENUADA
Nos paciente com a FORMA ATENUADA da PAF, há uma "preferência" dos pólipos pelo CÓLON DIREITO e menor taxa anual de malignização. Dessa forma, o screening se inicia mais tardiamente (entre os 20-25 ANOS) e é necessária a COLONOSCOPIA para acompanhamento (ao invés da retossigmoidoscopia, para visualização do cólon direito);
49
MORTE ENCEFÁLICA (QUEM DECIDE SOBRE DOAÇÃO DE ÓRGÃOS NO BRASIL)
No Brasil quem dá a palavra final com relação à DOAÇÃO DE ÓRGÃOS e tecidos é a FAMÍLIA, não importa se o paciente tenha expressado em vida a vontade de ser doador. Se a conduta dos familiares for a NÃO DOAÇÃO, a conduta é DESLIGAR OS APARELHOS DE SUPORTE às funções orgânicas. É claro que no mundo real, nem sempre a coisa é tão rápida assim. Se for o caso, isto é, se a família NÃO ACEITAR o desligamento dos aparelhos à espera de um "milagre", a conduta é DEIXAR TUDO COMO ESTÁ, sem desligar mas também sem aumentar ou modificar qualquer medida de suporte.
50
PATÓGENO CAUSADOR DE COLECISTITE ENFISEMATOSA
Clostridium perfrigens;
51
TRATAMENTO DA HEMOFILIA ADQUIRIDA
TRATAMENTO:
| > COMPLEXO PROTROMBÍNICO: ativa a cascata comum da coagulação de forma direta;
52
SIGILO PROFISSIONAL DO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA
"É vedado ao médico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício da profissão, salvo por":
> MOTIVO JUSTO (p.e. salvar vida de terceiros);
> DEVER LEGAL (p.e. ordem de um juiz);
> CONSENTIMENTO ESCRITO DO PACIENTE;
OBSERVAÇÃO:
- P.e. se uma paciente praticou um aborto, não se pode comunicar o fato à autoridade policial ou judicial;
53
CAUSAS DE HEMITÓRAX HIPERTRANSPARENTE
> Pneumotórax;
> Mastectomia;
> Síndrome de Poland (agenesia de m. peitoral);
> Enfisema lobar congênito;
54
ULTRASSOM PULMONAR EM PACIENTES CRÍTICOS (PULMÃO NORMAL)
PULMÃO NORMAL:
> LINHAS A ou PERFIL A: LINHAS HORIZONTAIS CLARAS (HIPERECOGÊNICAS) SEM MOVIMENTO, que são artefatos de repetição, devido a não propagação da onda do USG pelo parênquima pulmonar (por ter ar);
> SINAL DA PRAIA: no MODO M, o aspecto normal forma imagem da pele, subcutâneo e músculo similar a “água do mar”, linha pleural (que é uma linha hiperecogênica e espessa) e pulmão aerado (semelhante à “areia da praia”);
55
ULTRASSOM PULMONAR EM PACIENTES CRÍTICOS (DERRAME PLEURAL)
DERRAME PLEURAL:
> SINAL DO QUADRADO: ganha esse nome por ser uma IMAGEM QUADRANGULAR limitada pelas estruturas adjacentes (parede torácica, sombra acústica das costelas e pelo parênquima pulmonar);
> MOVIMENTO SINUSOIDAL INSPIRATÓRIO (SINAL DO SINUSOIDE);
56
ULTRASSOM PULMONAR EM PACIENTES CRÍTICOS (PNEUMOTÓRAX)
PNEUMOTÓRAX:
> AUSÊNCIA DE SINAL DA PRAIA;
> PONTO PULMONAR (diagnóstico definitivo): visualização de um local de pulmão normal em contato com uma área com ausência de deslizamento pleural e de linhas A;
> SINAL DA ESTRATOSFERA;
57
ULTRASSOM PULMONAR EM PACIENTES CRÍTICOS (SÍNDROME INTERSTICIAL OU EDEMA PULMONAR)
SÍNDROME INTERSTICIAL OU EDEMA PULMONAR:
> LINHAS B: ARTEFATOS VERTICAIS, que podem ser múltiplos, são CLAROS (HIPERECOGÊNICOS), que se originam a partir da linha pleural e que se estendem ao fim da tela, apagando as linhas A nas suas intersecções. Correspondem ao espessamento dos septos interlobulares. Elas podem ser vistas em INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS, mas caso se apresentem em número de 3 OU MAIS entre dois arcos costais, indicam edema pulmonar intersticial (SINAL DA CAUDA DE COMETA ou PERFIL B);
(a) EDEMA PULMONAR;
> PERFIL B com DESLIZAMENTO PLEURAL PRESENTE, geralmente simétrico;
(b) PNEUMONIA:
> PERFIL B com DESLIZAMENTO PLEURAL DIMINUÍDO, geralmente assimétrico;
> PERFIL C: presença de CONSOLIDAÇÕES do parênquima e subpleurais;
> PLAPS: presença de CONSOLIDAÇÕES e/ou DERRAME PLEURAL na zona 3 (dorso do paciente);
58
ULTRASSOM PULMONAR EM PACIENTES CRÍTICOS (ATELECTASIA)
ATELECTASIA:
> SINAL DA HEPATIZAÇÃO: área de parênquima visível, semelhante à textura do fígado;
> SINAL DO RETALHO: irregularidades nas bordas da lesão;
59
SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO (DEFINIÇÃO, FISIOPATOLOGIA, DEFICIÊNCIAS CORPORAIS, COMPLICAÇÕES E TRATAMENTO)
DEFINIÇÃO:
- Condição potencialmente fatal, em que ocorrem GRAVES DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS que podem ocorrer após a reintrodução do SUPORTE NUTRICIONAL (ORAL, ENTERAL ou PARENTERAL) em um paciente DESNUTRIDO
FISIOPATOLOGIA:
- Com o início da nutrição ocorre uma TRANSIÇÃO ABRUPTA de um ESTADO CATABÓLICO (oxidação de AG) para um ESTADO ANABÓLICO, que requer alguns elementos como potássio,
fósforo, magnésio e tiamina. A insulina estimula a entrada desses eletrólitos na célula, com a diminuição de seu nível sérico (além da própria deficiência por conta da desnutrição);
DEFICIÊNCIAS CORPORAIS:
> HIPOFOSFATEMIA: fraqueza
muscular, mialgia, parestesias, rabdomiólise, cardiomiopatia,
diminuição da função ventricular
> HIPOCALEMIA;
> HIPOMAGNESEMIA;
> DEFICIÊNCIA DE TIAMINA (Síndrome de Wernicke-Korsakoff);
```
COMPLICAÇÕES:
> ARRITMIAS;
> DISFUNÇÃO MIOCÁRDICA;
> RABDOMIÓLISE;
> DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA;
```
TRATAMENTO:
- REINTRODUÇÃO DA DIETA COM CAUTELA: iniciar com meta calórica de 5-10 kcal/kg/dia, a depender da gravidade;
> REPOSIÇÃO HE;
> REPOSIÇÃO VITAMÍNICA: tiamina, complexo B e polivitamínicos;
60
DENOSUMAB (MECANISMO DE AÇÃO E INDICAÇÃO)
MECANISMO DE AÇÃO:
- Ac monoclonal contra o RANKL;
INDICAÇÃO:
- Tratamento de OSTEOPOROSE (pode ser usado para paciente com DOENÇA RENAL CRÔNICA com TFG<30 ml/min);
61
TRANSMISSÃO DA TOXOPLASMOSE
TRANSMISSÃO:
- OOCISTOS de fezes de gatos OU BRADIZOÍTOS EM CISTOS TECIDUAIS de carne crua ou mal cozida de porcos ou carneiros > HOMEM > TAQUIZOÍTOS > músculos e SNC > reativação de cistos;
62
TRANSMISSÃO DA BRUCELOSE
TRANSMISSÃO:
- Consumo de PRODUTOS LÁCTEOS NÃO PASTEURIZADOS (mais comum) de vaca ou ovelha, consumo de CARNE de carneiro ou ovino, CONTATO DIRETO COM VÍSCERAS (como placenta, por inoculação através de lesões de pele);
- Grupo de risco clássico são os CHEFES DE COZINHA;
63
TRATAMENTO DO ACIDENTE ELAPÍDICO
TRATAMENTO:
> SORO ANTIELAPÍDICO INTRAVENOSA 10 AMPOLAS (todos os casos são considerados graves);
> ATROPINA: deve ser adm. antes da neostigmina para bloquear os efeitos muscarínicos (bradicardia e hipersecreção) da acetilcolina;
> ANTICOLINESTERÁSICO (NEOSTIGMINA): eficácia comprovada prolongando a vida média da acetilcolina, com resultante reversão rápida do quadro respiratório. Se faz o TESTE DA NEOSTIGMINA, no qual a responsividade da droga é testada e, se houver resposta, realiza-se a terapia de manutenção;
64
INDICAÇÕES DE ELETROENCEFALOGRAMA
INDICAÇÕES DE EEG:
> Na AUSÊNCIA DO RETORNO ao estado normal em 30-60 min;
> Quando há FLUTUAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA;
> Quando há DÉFICITS FOCAIS NÃO EXPLICADOS por EXAME DE IMAGEM;
65
SACADA: TAMPONAMENTO CARDÍACO COM RESPOSTA PARADOXAL DO PULSO PARADOXAL
Ou seja, quando temos um quadro clínico típico de TAMPONAMENTO CARDÍACO, porém na pesquisa do PULSO PARADOXAL temos um AUMENTO DA PA durante a INSPIRAÇÃO e uma REDUÇÃO DA PA com a EXPIRAÇÃO (exatamente o contrário do esperado no pulso paradoxal). A hipótese diagnóstica passa a ser o TAMPONAMENTO PERICÁRDICO OCULTO ou DE BAIXA PRESSÃO, que tipicamente ocorre em indivíduos previamente HIPOVOLÊMICOS, sendo clássica após SESSÃO DE HEMODIÁLISE COM ULTRAFILTRAÇÃO. Não há edema de MMII nem TJP, pois não há volume IV para produzir esses achados! A resposta por assim dizer "reversa" da pesquisa de pulso paradoxal reflete na verdade a MELHORA DO DÉBITO SISTÓLICO em função do AUMENTO DO RETORNO VENOSO com a INSPIRAÇÃO PROFUNDA. A PRESSÃO INTRAPERICÁRDICA não está muito elevada nesses doentes, mas o paciente mesmo assim "tampona" justamente pelo fato de estar gravemente hipovolêmico (o VD colaba com menos pressão sobre ele, pois sua PRESSÃO DE ENCHIMENTO ESTÁ MUITO REDUZIDA);
66
HEMATÚRIA DE PADRÃO UROLÓGICO (DEFINIÇÃO, CAUSAS E INVESTIGAÇÃO)
HEMATÚRIA DE PADRÃO UROLÓGICO:
> 3 ou mais hemácias por campo no sedimento urinário;
> Ausência de dismorfismo eritrocitário;
CAUSAS:
> ITU;
> Litíase;
> Neoplasia urotelial;
INVESTIGAÇÃO:
> URO-TC (tomografia com urografia), principalmente para >45 anos ou fatores de risco para neoplasia urotelial;
> USG DE RINS E VIAS URINÁRIAS: se <45 anos e ausência de fatores de risco para neoplasia urotelial;
> UROCULTURA: indicado se (a) sintomas de ITU; (b) piúria (5-10 ou mais leucócitos por campo no sedimento urinário); (c) nitrito positivo;
67
HEMATÚRIA E PIÚRIA NO SEDIMENTO URINÁRIO
> HEMATÚRIA: 3 ou mais hemácias por campo;
| > PIÚRIA: 5-10 ou mais leucócitos por campo;
68
QUADRO CLÍNICO DO ACIDENTE CROTÁLICO
QUADRO CLÍNICO:
> EFEITOS LOCAIS DISCRETOS;
> PARALISIA MOTORA (fácies miastênica ou fácies neurotóxica de Rosenfeld, cranio-caudal, com ptose palpebral, paralisia de MOE e flacidez facial);
> MIALGIA GENERALIZADA, RABDOMIÓLISE e LESÃO RENAL AGUDA;
> FENÔMENOS HEMORRÁGICOS DISCRETOS;
69
DEFINIÇÃO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL RESISTENTE
A hipertensão arterial resistente (HAR) é definida quando a:
> PA NÃO CONTROLADA mesmo com o uso de 3 fármacos AH com ações sinérgicas em DOSES MÁXIMAS preconizadas e toleradas, sendo um deles preferencialmente um DIURÉTICO;
> 4 OU MAIS fármacos AH, mesmo com a PA CONTROLADA;
70
QUADRO CLÍNICO DO ACIDENTE ELAPÍDICO
QUADRO CLÍNICO:
> EFEITOS LOCAIS DISCRETOS;
> PARALISIA MOTORA (SÍNDROME NEUROLÓGICA PURA), com a presença de fácies miastênica, ptose palpebral, oftalmoplegia, dificuldade para deglutir);
> AUSÊNCIA DE MIALGIA GENERALIZADA, RABDOMIÓLISE OU LESÃO RENAL AGUDA (principal diferencial com acidente crotálico);
71
SÍFILIS (TRATAMENTO E CRITÉRIOS DE CURA)
1ª/ 2ª/ LATENTE PRECOCE (<1 ANO):
- PENICILINA BENZATINA 2.400.000 UI IM DOSE ÚNICA;
```
LATENTE TARDIA (>1 ANO), LATENTE C/ DURAÇÃO IGNORADA OU 3ª:
- PENICILINA BENZATINA 2.400.000 UI IM 1X/SEM POR 3 SEM
```
NEUROSSÍFILIS:
- PENICILINA G CRISTALINA 18-24 MILHÕES UI/DIA (INFUSÃO CONTÍNUA ou 4/4H) IV POR 14 DIAS.
CRITÉRIOS DE CURA:
- Declínio de DUAS DILUIÇÕES EM 3 MESES e 3 DILUIÇÕES EM 6 MESES.
OBSERVAÇÕES:
- NÃO é preciso que o VDRL fique NEGATIVO p/ se atestar a CURA DA SÍFILIS, se os títulos se mantiverem baixas e estáveis (p.e. 1:2 ou 1:4).
- Não está documentada RESISTÊNCIA À PENICILINA;
72
QUADRO CLÍNICO DO ACIDENTE LAQUÉTICO
> Semelhante ao ACIDENTE BOTRÓPICO;
| > ALTERAÇÕES VAGAIS OU COLINÉRGICAS (vômitos, diarreia, cólicas abdominais e hipotensão arterial);
73
FISIOPATOLOGIA DA SÍNDROME HIPER-IGM
FISIOPATOLOGIA:
> DOENÇA DE LINFÓCITOS T, geralmente LIGADA AO X, portanto mais comum em MENINOS, levando a deficiência da produção da CD40 LIGANTE dos LINFÓCITOS T que age interagindo com linfócitos B, transformando IgM em outras Ig (não tem capacidade de produzir Ig (IgG, IgA, e IgE) a partir da IgM). Portanto, teremos níveis reduzidos de IgG, IgA e IgE e níveis normais ou elevados de IgM;
74
CRITÉRIOS DE CURA E CRITÉRIOS DE PUNÇÃO LOMBAR NA SÍFILIS
CRITÉRIOS DE CURA:
> Declínio de 2 diluições em 3 meses;
> Declínio de 3 diluições em 6 meses;
*Caso tais critérios não sejam atendidos, a conduta é RETRATAMENTO!
CRITÉRIOS DE PUNÇÃO LOMBAR:
> PERSISTÊNCIA OU RECORRÊNCIA DOS SINTOMAS, independente da fase clínica;
> MANUTENÇÃO OU AUMENTO dos títulos de VDRL no 6º MÊS seguimento;
> VDRL >=1:8 NA ÚLTIMA DOSAGEM DO SEGUIMENTO de cada fase clínica;
> Paciente com INFECÇÃO PELO HIV se CD4=<350 e/ou VDRL >=1:32;
> Se SINAIS DE COMPROMETIMENTO NEUROLÓGICO (p.e. alteração auditiva, alteração do NC, alteração de par craniano, meningite), evidências de SÍFILIS TERCIÁRIA ATIVA (goma ou aortite), e/ou FALHA DE RESPOSTA SOROLÓGICA AO TRATAMENTO;
75
INFECÇÃO GRAVE EM PACIENTES COM IMUNOSSUPRESSORES
Na vigência de INFECÇÕES GRAVES, como uma SEPSE, deve-se SUSPENDER SELETIVAMENTE OS IMUNOSSUPRESSORES, deixando apenas o CORTICOIDE (caso em uso), que inclusive deve ter sua dose aumentada ("dose de stress");
OBSERVAÇÃO:
> SULFASSALAZINA e MESALAZINA podem ser mantidos por terem efeitos tópicos!
76
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO DA HEPATITE C
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO:
> TODOS os pacientes com diagnóstico de infecção pelo HCV, nas suas formas AGUDA ou CRÔNICA (independentemente do
estágio de FIBROSE HEPÁTICA por BIÓPSIA ou ELASTOGRAFIA);
77
FISIOPATOLOGIA DA AGAMAGLOBULINEMIA
FISIOPATOLOGIA:
- Doença ligada ao CROMOSSOMO X, causada por mutações na ENZIMA BRUTON TIROSINA QUINASE levando a um defeito na MATURAÇÃO DA CÉLULA B que resulta em diminuição do número de linf B maduros e consequentes produção INADEQUADA de Ig;
78
TUMOR DE NASOFARINGE
> Acomete pacientes mais JOVENS;
> ETILISMO ou TABAGISMO não são fatores de risco;
> A infecção pelo EPSTEIN-BAR VÍRUS é seu fator de risco mais importante;
> Podem incluir SUBTIPOS HISTOLÓGICOS DIFERENTES do CEC (como carcinoma indiferenciados ou não queratinizados);
> A CIRURGIA NÃO TEM PAPEL FUNDAMENTAL, como nos outros subtipos de tumor de cabeça e pescoço, sendo a QT e a RT as opções de escolha;
79
CRITÉRIOS DE IRRESSECABILIDADE DO CARCINOMA EPIDERMOIDE DE CABEÇA E PESCOÇO
CRITÉRIOS DE IRRESSECABILIDADE:
> Invasão da FÁSCIA PRÉ-VERTEBRAL;
> Invasão maciça da BASE DO CRÂNIO;
> Invasão da ARTÉRIA CARÓTIDA;
80
CRITÉRIOS DE PROFILAXIA PARA HEPATITE B PRÉ-IMUNOSSUPRESSÃO
INDICAÇÕES DE PROFILAXIA PRÉ-IMUNOSSUPRESSÃO:
> Anti-HBC total positivo com HBV-DNA >2.000 UI;
> Anti-HBC total positivo com rituximab;
> HbsAg positivo;
81
ESCORE DE RISCO MASCC
SISTEMA DE PONTUAÇÃO DA ASSOCIAÇÃO MULTINACIONAL DE CUIDADO E SUPORTE AO CÂNCER (MASCC):
> Intensidade da doença: ausentes ou leves;
> Ausência de hipotensão (PAS>=90 mmHg);
> Ausência de DPOC;
> Neoplasia não hematológica ou ausência de infecção fúngica prévia;
> Ausência de desidratação;
> Intensidade da doença: sintomas moderados;
> Febre de origem ambulatorial;
> Idade <60 anos;
INTERPRETAÇÃO:
>= 21 pontos = BAIXO RISCO;
<21 pontos = ALTO RISCO;
82
ANTIESPASMÓDICOS NA CÓLICA NEFRÉTICA
AINES (1ª linha)!
OBSERVAÇÃO:
> Os ANTIESPASMÓDICOS não têm efeito nos URETERES, de modo que seu efeito analgésico é pífio nesses casos. No entanto, o guia de urgências e emergências da UNIFESP descreve seu emprego como prática de rotina!
83
RETIRADA DE PRÓTESE VENTILATÓRIA EM PACIENTE CUJO DESEJO ERA DE NÃO VIVER NESSE TIPO DE SITUAÇÃO
Em pacientes p.e. com encefalopatia hipóxico-isquêmica, que deixou DIRETRIZES ANTECIPADAS da vontade de que não gostaria de ser mantido vivo nesse tipo de situação (AUTONOMIA do paciente), quando a FAMÍLIA ESTÁ DE ACORDO com a vontade do paciente, de acordo com a estratégia de CUIDADOS PALIATIVOS exclusivos visando apensar o conforto do paciente, podemos adotar a estratégia de LET (limitação de esforços terapêuticos), inclusive RETIRANDO TODAS AS MEDIDAS INVASIVAS de suporte orgânico, incluindo VM (EXTUBAÇÃO PALIATIVA);
84
TOXÍDROMES CONFORME AS PUPILAS
MIDRÍASE:
> SUDORESE presente: síndrome ADRENÉRGICA (cocaína, anfetamina, crack ou MDMA) ou SEROTONINÉRGICA;
> SUDORESE ausente: síndrome ANTICOLINÉRGICA;
MIOSE:
> SECREÇÕES presentes: síndrome COLINÉRGICA;
> SECREÇÕES ausentes: síndrome NARCÓTICA (opioides);
85
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA POR INALAÇÃO EM LOCAL FECHADO
INTOXICAÇÃO POR CO (monóxido de carbono):
> Queima de MADEIRA;
> Acidose lática MENOS INTENSA;
> Carboxihemoglobina AUMENTADA;
> Tratamento: O2 100% e CÂMARA HIPERBÁRICA (em casos mais graves);
```
INTOXICAÇÃO POR CIANETO:
> Queima de TECIDOS e PLÁSTICO;
> Acidose lática IMPORTANTE;
> Carboxihemoglobina NORMAL;
> Tratamento: HIDROXICOBOLAMINA e TIOSSULFATO DE SÓDIO;
```
AMBAS:
> SaO2 e paO2 NORMAIS!
OBSERVAÇÃO:
- Caso não se consiga chegar a um dos diagnósticos, a conduta é TRATAR AMBAS!
86
SINAL DA COLUNA
Devemos lembrar que no RAIOS-X DE TÓRAX em PA temos alguns "pontos cegos", onde uma PNEUMONIA pode se esconder, como p.e. no ESPAÇO RETROCARDÍACO e nos SEGMENTOS POSTERIORES. Na incidência em PERFIL, as vértebras normalmente assumem um gradiente onde os CORPOS VERTEBRAIS CERVICAIS são mais RADIOPACOS, com aumento da radioluscência em direção às VERTEBRAS LOMBARES. Quando o paciente apresenta uma pneumonia esse gradiente é interrompido por uma opacidade ("SINAL DA COLUNA");
87
QUANTIDADE DE SÓDIO NAS SOLUÇÕES DE SF0,45%, SF0,9% E NACL3%
SF0,45% = 77 mEq/L;
SF0,9% = 154 mEq/L;
NaCl 3% = 513 mEq/L;
88
TRATAMENTO DO ACIDENTE POR LATRODECTUS
TRATAMENTO:
> Benzodiazepínico;
> Gluconato de cálcio;
> Clorpromazina;
ROBSERVAÇÃO:
- Não há soro específico;
89
MECANISMO DE AÇÃO DO USO DE ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS NA BRONQUIECTASIA
FUNÇÕES:
> Aumento da DEPURAÇÃO MUCOCILIAR;
> Efeito ANTI-INFLAMATÓRIO;
> Efeito IMUNOMODULADOR;
OBSERVAÇÃO:
- NÃO necessariamente pelo efeito antibacteriano ou esterilizante do fármaco (ou redução do número de colônias);
90
CLASSIFICAÇÃO DA INFECÇÃO PELO HIV - CRITÉRIO CDC (1993)
CATEGORIAS LABORATORIAIS:
- Categoria 1: >500 CD4 céls/ mm³;
- Categoria 2: 200-499 CD4 céls/ mm³;
- Categoria 3: <200 CD4 céls/ mm³;
CATEGORIAS CLÍNICAS:
- Categoria A: assintomático, infecção aguda OU linfadenopatia generalizada persistente;
- Categoria B: sintomático não A e não C;
- Categoria C: condições definidoras de AIDS;
91
INDICAÇÕES DO USO DE Z-SCORE NA DENSITOMETRIA ÓSSEA
```
INDICAÇÕES:
> Crianças e jovens;
> Homens<50 anos;
> Mulheres pré-menopausas;
> Doenças crônicas;
> Uso de medicamentos;
```
92
ANÁLOGOS DO GLP-1 E AUMENTO DE AMILASE E LIPASE
Um erro comum de médicos que acompanham pacientes em uso de ANÁLOGOS DO GLP-1 é colher com frequência AMILASE e LIPASE e interromper a medicação caso ocorra um aumento destas enzimas. Na realidade, um pequeno aumento e uma flutuação são ESPERADOS (significam que a pessoa ESTÁ USANDO A MEDICAÇÃO), e isso de maneira nenhuma significa risco de pancreatite. Alguns estudos sugerem que o aumento se deva por um AUMENTO NA SÍNTESE PROTEICA pelo pâncreas, mecanismo totalmente diferente do aumento por extravasamento e ruptura das células do pâncreas. Portanto, DOSAR AMILASE e LIPASE NÃO É RECOMENDADO para quem usa essas medicações e mais confunde do que ajuda!
93
AAS COMO PREVENÇÃO PRIMÁRIA EM PACIENTES DIABÉTICOS
A nova diretriz coloca como CLASSE II (não deve ser feito) o uso de ASPIRINA COMO PREVENÇÃO PRIMÁRIA em pacientes DIABÉTICOS, independentemente do seu risco;
94
CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DO TEP
RISCO DE MORTE PRECOCE:
> ALTO: instabilidade hemodinâmica;
> INTERMEDIÁRIO ALTO: PESI classe III-IV ou sPESI>0 + disfunção de VD ao ECO ou angioTC + troponina aumentada;
> INTERMEDIÁRIO BAIXO: PESI classe III-IV ou sPESI>0 + 1 desses ou nenhum;
> BAIXO: nenhum indicador de risco;
95
ESTENOSE AÓRTICA PARADOXAL
Extremamente frequente encontrarmos, na prática clínica diária, INCONSISTÊNCIAS NAS MEDIDAS ECOCARDIOGRÁFICAS. Em cerca de 30% dos casos avaliados por EAo, encontramos AVA pequena com gradiente médio baixo. Esta dissociação dificulta o estabelecimento do diagnóstico adequado e definitivo do paciente com EAo, ponto fundamental na tomada de decisão terapêutica.
Podemos definir como ESTENOSE AÓRTICA PARADOXAL:
> AVA =< 1,0 cm²;
> Vel <4 m/s ou Grad médio <40 mmHg;
> FE>=50%;
96
SÍNDROME DE TAKOTSUBO E CÂNCER
Um estudo demonstrou uma ALTA PREVALÊNCIA de MALIGNIDADE em pacientes com TAKOTSUBO e sugere que existam fatores específicos do câncer que contribuem para o desenvolvimento e desfechos nesses pacientes;
97
HIDROCLOROTIAZIDA E CÂNCER DE PELE
Um estudo publicado concluiu que há forte correlação dose-resposta entre o uso de HCTZ e CÂNCER DE PELE NÃO MELANOMA, principalmente o CEC. Mas trata-se de um estudo caso-controle, com muitas limitações, mas é um estudo que chama a atenção ao analisar um dos AH mais utilizados na prática clínica;
98
ANGIOPLASTIA EM PACIENTE COM CORONARIOPATIA CRÔNICA
O QUE FAZ:
> Reduz SINTOMAS e necessidade de NOVAS INTERVENÇÕES no futuro;
O QUE NÃO FAZ:
> Não reduz MORTE ou IAM;
99
TRATAMENTO DA ACALASIA CONFORME A CLASSIFICAÇÃO DE MASCARENHAS
CLASSIFICAÇÃO DE MASCARENHAS:
> Grau I (até 4 cm): tratamento CLÍNICO;
> Grau II (4-7 cm): dilatação endoscópica;
> Grau III (7-10 cm): miotomia de Heller modificada;
> Grau IV (>10 cm): esofagectomia;
100
ESOFAGOMANOMETRIA NA ACALASIA
ACALASIA:
> DEFICIT DE RELAXAMENTO DO EEI DURANTE A DEGLUTIÇÃO;
> Graus variados de hipertonia do EEI;
> Substituição da peristalse normal do corpo esofagiano por contrações anormais não eficazes (peristalse muito vigirosa, FRACA ou APERISTALSE, sendo as duas ultimas mais comuns);
> Contrações simultâneas ausentes!
> Aumento da pressão intraluminal do corpo esofágico;
EED:
> CONTRAÇÕES SIMULTÂNEAS, não peristálticas, não eficazes, prolongadas (>2,5 s), de grande amplitude (>120 mmHg) e repetitivas, que predominam no 2/3 do esôfago (local de motilidade não voluntária);
ESÔFAGO EM QUEBRA-NOZES:
> ONDAS PERISTÁLTICAS EFICAZES DE ALTÍSSIMA AMPLITUDE, >2 DP do normal ou até mesmo >400 mmHg (ao contrário da acalasia e do EED, as ondas são eficazes!);
101
TRATAMENTO DO DIVERTÍCULO DE ZENKER
TRATAMENTO CIRÚRGICO:
- Divertículos <2 cm: MIOTOMIA apenas;
- Divertículos 2-5 cm: MIOTOMIA + DIVERTICULOPEXIA ou DIVERTICULECTOMIA;
- Divertículos >5 cm: MIOTOMIA + DIVERTICULECTOMIA preferencialmente;
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO:
- Equivale ao tratamento cirúrgico apenas para os divertículos >2 cm. Alternativa de tratamento com menores taxas de complicação e internações mais curtas;
OBSERVAÇÃO:
- DIVERTICULOPEXIA: fixação do fundo do divertículo em plano mais alto que sua abertura (ancoramento na fáscia pré-vertebral);
102
DISFAGIA LUSÓRIA
São ANORMALIDADES DO ARCO AÓRTICO ou ARTÉRIA PULMONAR que eventualmente podem comprimir o ESÔFAGO e provocar DISFAGIA entre outros sintomas.
> A má formação mais comum é a presença de uma ARTÉRIA SUBCLÁVIA DIREITA que EMERGE DA AORTA DESCENDENTE;
> Sling da a. pulmonar consiste da EMERGÊNCIA TARDIA da A. PULMONAR ESQUERDA, que passa entre a traqueia e o esôfago;
103
ESOFAGITE QUÍMICA (EPIDEMIOLOGIA, FASES E TRATAMENTO)
EPIDEMIOLOGIA:
- No nosso meio o principal é por SODA CÁUSTICA;
LESÃO CÁUSTICA DO ESÔFAGO:
FASE 1 (1-4 dia):
> Necrose aguda;
> DOR ORAL E RETROESTERNAL, hipersalivação excessiva, disfagia, hematêmese e vômitos;
> Tratamento: (a) NEUTRALIZAÇÃO DO AGENTE; (b) IBPs; se 2-3 grau (a) REPOSIÇÃO VOLÊMICA; (b) ANTIBIOTICOTERAPIA; (c) PRESERVAÇÃO DE VIA PARA ALIMENTAÇÃO (p.e. stent esofagiano, NPT, etc);
FASE 2 (3-12 dias):
> Ulceração e granulação;
> Maior risco de PERFURAÇÃO (maior fragilidade);
> Tratamento: (a) Instabilidade hemodinâmica: PRÓTESES ENDOSCÓPICAS; (b) estabilidade hemodinâmica: se perfuração contida: TRATAMENTO CONSERVADOR (SNG, ATB e nutrição enteral), se perfuração não contida: DESBRIDAMENTO DOS TECIDOS NECRÓTICOS e RAFIA, RESSECÇÃO OU ESOFAGOSTOMIA;
FASE 3 (>12 dias):
> Ulceração e granulação;
> ESTENOSE;
> Tratamento: (a) STENT POR 21 DIAS, como prevenção, durante a fase aguda; (b) DILATAÇÃO PNEUMÁTICA, para tratamento, quando ja há estenose;
104
NEUTRALIZAÇÃO DO AGENTE NA ESOFAGITE QUÍMICA
Dentro da PRIMEIRA HORA, deve ser tentada com ÁCIDOS ou ALCALIS FRACOS:
> INGESTÃO DE VINAGRE OU SUCO DE FRUTAS CÍTRICAS, se ingestão de alcalis;
> INGESTÃO DE LEITE OU CLARA DE OVOS, se ingestão de ácidos;
OBSERVAÇÃO:
- Os ácidos ou alcali mais fortes (p.e. BICARBONATO DE SÓDIO) devem ser evitados, porque eles podem aumentar a chance de PERFURAÇÃO;
- E diferente das queimaduras químicas de PELE, onde a neutralização não deve ser tentada;
105
DIFERENÇAS ENTRE ESOFAGITE POR HERPES SIMPLES E CITOMEGALOVÍRUS
ESOFAGITE HERPÉTICA:
> EDA: vesículas e/ou ulcerações com BORDOS ELEVADOS ("em vulcão");
> Biópsia do BORDOS da lesão;
> Tratamento com ACICLOVIR;
ESOFAGITE POR CMV:
> EDA: grande ulcera PLANA, única, maior e mais profunda que as ulcerações herpéticas;
> Biópsia do CENTRO da lesão;
> Tratamento com GANCICLOVIR;
OBSERVACAO:
- Cmv: Centro da lesão. Herpes: Halo da lesão.
- Assim, toda ÚLCERA ESOFAGIANA deve ser biópsia no centro e nas bordas;
106
SÍNDROME DE MILWAUKEE E DOENÇA DE MIKULICZ
SÍNDROME DE MILWAUKEE
Caracterizada por uma ARTRITE DO OMBRO RAPIDAMENTE DESTRUTIVA, habitualmente associada a um DERRAME ARTICULAR de dimensões variáveis, SEROHEMÁTICO, não inflamatório,
mas com FOSFATO BÁSICO DE CÁLCIO (HIDROXIAPATITA), afetando preferencialmente indivíduos IDOSOS e MULHERES. As
suas etiologia e patogénese são DESCONHECIDAS;
DOENÇA DE MIKULICZ
Caracteriza-se pelo AUMENTO INDOLOR, geralmente BILATERAL, das glândulas da cabeça e pescoço, geralmente as GLÂNDULAS LACRIMAIS e as PARÓTIDAS. Parece ser apenas uma manifestação da SÍNDROME DE SJOGREN, não uma doença a parte;
107
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO)
FISIOPATOLOGIA:
> RELAXAMENTOS TRANSITÓRIOS FREQUENTES do EEI, não associados a deglutição, e prolongados (5-35 seg);
QUADRO CLÍNICO:
> PIROSE (MAIS COMUM): queimação retroesternal, 30-60 min após alimentação, especialmente copiosa, rica em gordura, que alivia com água;
> REGURGITAÇÃO: refluxo de material ácido;
DIAGNÓSTICO:
- CLÍNICO, a partir de uma anamnese detalhada;
(1) PROVA TERAPÊUTICA DE SUPRESSÃO ÁCIDA: IBP em dose plena (omeprazol 20-40 mg/dia) por pelo menos 4 semanas (sintomas típicos) ou por até 12 semanas (sintomas atípicos), pode ser tentada naqueles com ausência de sinais de alarme;
(2) EDA: HÁ COMPLICAÇÃO OU CÂNCER?
(a) Presença de sinais de alarme (anemia, HDA, disfagia, perda de peso, sintomas dispépticos);
(b) Ausência de resposta ao tratamento com IBP;
(c) Idade >45 anos e sintomas dispépticos;
* Classificação de Savary-Miller e de Los Angeles;
(3) PH METRIA DE 24H (antigo PADRÃO-OURO): HÁ REALMENTE REFLUXO?
(a) Sintomas típicos que não responderam a prova terapêutica;
(b) Sintomas atípicos que não responderam a prova terapêutica;
(c) Confirmação antes da cirurgia antirrefluxo;
(d) Reavaliação se persistência dos sintomas após a cirurgia antirrefluxo;
108
CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES PARA ESOFAGITE DE REFLUXO NA EDA
CLASSIFICAÇÃO ENDOSCÓPICA DE LOS ANGELES:
> LOS ANGELES A: uma ou mais erosões até 5 mm;
> LOS ANGELES B: uma ou mais erosões > 5 mm em sua maior extensão, não continuas entre os ápices de duas pregas esofágicas;
> LOS ANGELES C: erosões contínuas (ou convergentes) entre os ápices de pelo menos duas pregas, envolvendo menos do que 65% do órgão;
> LOS ANGELES D: erosões ocupando pelo menos 75% da circunferência do órgão;
109
PH METRIA DE 24 HORAS (RESULTADO POSITIVO)
RESULTADO POSITIVO:
| > pH metria de 24 horas com pH<4 em mais de 7% das medidas!
110
IMPENDÂNCIO PH METRIA
Provável novo exame PADRÃO-OURO para o diagnóstico de DRGE, tem-se mostrado MAIS SENSÍVEL e MAIS ESPECÍFICO que a pH metria de 24 horas. Trata-se da associação de um cateter capaz de medir a IMPEDÂNCIA ESOFÁGICA associado à PH METRIA convencional. Ele consegue caracterizar a propagação do bolo alimentar, assim, (a) diferenciando a ingestão de uma bebida ácida de um episódio de refluxo verdadeiro, (b) mensuração de refluxo não ácido; além de outras funções;
111
SIGILO PROFISSIONAL RELACIONADO A PACIENTE MENOR DE IDADE
"É vedado ao médico: revelar sigilos profissional relacionado a paciente menor de idade, INCLUSIVE A SEUS PAIS ou representantes legais, desde que o menor tenha CAPACIDADE DE DISCERNIMENTO, salvo quando a não revelação possa acarretar dano a paciente";
112
QUADRO CLÍNICO DO LINFOGRANULOMA VENÉREO
(a) ESTÁGIO PRIMÁRIO:
> LESÃO DE INOCULAÇÃO (pápula, erosão ou úlcera), INDOLOR, TRANSITÓRIA e muitas vezes IMPERCEPTÍVEL;
(b) ESTÁGIO SECUNDÁRIO OU SÍNDROME INGUINAL (mais comum em homens, onde a drenagem é para a região inguinal):
> LINFADENITE INGUINAL, firmes, DOLOROSOS, MÓVEIS, que rapidamente se aderem a pele (BUBÃO INGUINAL), que se torna eritematoedematosa, que pode se romper (1/3), por meio de VÁRIOS PONTOS DE DRENAGEM de secreção purulenta;
(c) ESTÁGIO TERCIÁRIO OU SÍNDROME ANOGENITAL (mais comum em mulheres, onde a drenagem é para o retroperitônio):
> PROCTITE, ESTENOSE RETAL ou FÍSTULAS RETOVAGINAIS;
113
MECANISMO DE AÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS
Inibição da subunidade 30s ribossomal:
- Aminoglicosídeos;
> Tetraciclinas;
> Glicilclinas.
```
Inibição da subunidade 50s ribossomal:
> Macrolídeos;
> Lincosamidas;
> Cloranfenicol;
> Estreptograminas;
```
Ligação com a subunidade 23s da 50s ribossomal (impedindo formação da 70s):
> Linezolida;
Inibição da síntese e degradação do DNA:
> Metronidazol;
> Nitrofurantoína;
Inibição da RNA polimerase (inibindo a síntese de RNA):
> Rifampicina;
Inibidores da enzima DNA girase e topoisomerase IV:
> Quinolonas;
Alteração da integridade e permeabilidade da membrana plasmática:
> Polimixinas;
Rápida despolarização da membrana:
> Daptomicina;
Inibem competitivamente a conversão do PABA em DHF (dihidroperoato):
> Sulfonamidas;
Ligação com as PBPs, inibindo a enzima transpeptidase, inibindo a síntese de peptideoglicanos:
> Penicilinas, cefalosporinas, carbapenêmicos e monobactâmicos (betalactâmicos);
Ligação com o terminal D-Ala-D-Ala, ocultando da enzima transpeptidase, inibindo a síntese de peptideoglicanos:
> Vancomicina;
114
CRISTAIS URINÁRIOS
OXALATO DE CÁLCIO MONO-HIDRATADO:
- Ampulheta;
OXALATO DE CÁLCIO DI-HIDRATADO:
- Envelope;
ESTRUVITA (FOSFATO AMONÍACO MAGNESIANO):
- Retangulares em "tampa de caixão";
ÁCIDO ÚRICO:
- Amorfos;
FOSFATO DE CÁLCIO (HIDROXIAPATITA):
- Amorfos;
CISTINA:
- Hexagonais;
115
DIFERENÇAS ENTRE OS CÁLCULOS DE ÁCIDO ÚRICO E DE INDINAVIR
Os cálculos de ÁCIDO ÚRICO são RADIOTRANSPARENTES - não aparecem no RAIOS-X simples, mas podem ser vistos na USG e na TC. Já os cálculos de INDINAVIR podem ser invisíveis mesmo na TC!
116
INTERVENÇÃO UROLÓGICA NA URETEROLITÍASE (LOCE, URETERORRENOSCOPIA, NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA, TRATAMENTO COMBINADO)
LOCE:
> Ureterais proximais <20 mm;
URETERORRENOSCOPIA:
> Ureterais distais;
NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA:
> Ureterais >20 mm;
> Localizados no pólo renal inferior;
> Refratários à LOCE;
```
TRATAMENTO COMBINADO (LOCE E NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA):
> Cálculos coraliformes (para fragmentar e para retirar os fragmentos);
```
117
INDICAÇÕES DE INTERVENÇÃO NA URETEROLITÍASE
INDICAÇÕES DE INTERVENÇÃO NA URETEROLITÍASE:
> Sintomáticos com cálculos >7 mm;
> Assintomáticos com cálculo coraliforme;
> Assintomáticos com obstrução ureteral total em rim único;
> Assintomáticos com pielonefrite;
118
LIMITAÇÕES DA LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE (LOCE)
LIMITAÇÕES DA LOCE:
> Cálculos >1 cm que possuem resistência natural (BRUXITA, CISTINA e OXALATO DE CÁLCIO MONO-HIDRATADO);
> ALTA DENSIDADE do cálculo na TC (>1.000 HU);
> DISTÂNCIA >10 cm da pele;
> Contraindicada em pacientes GESTANTES, portadores de MARCAPASSO e de ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ou A. RENAL;
119
HIPERCALCIÚRIA IDIOPÁTICA (EPIDEMIOLOGIA, HERANÇA GENÉTICA, FISIOPATOLOGIA, DEFINIÇÃO, TRATAMENTO)
EPIDEMIOLOGIA:
> Principal causa de NEFROLITÍASE DE REPETIÇÃO, em qualquer faixa etária;
HERANÇA GENÉTICA:
> Herança autossômica DOMINANTE;
FISIOPATOLOGIA:
> Aumento da absorção de cálcio intestinal e/ou redução da reabsorção de cálcio nos túbulos renais;
DEFINIÇÃO:
> Presença de HIPERCALCIÚRIA (>300 mg/dia em homens e >250 mg/dia em mulheres);
> Ausência de HIPERCALCEMIA;
> Ausência de CAUSA APARENTE (ATR tipo I);
TRATAMENTO:
> RESTRIÇÃO DE SAL E DE PROTEÍNAS na dieta;
> HCTZ (p/ os casos refratários);
120
FISIOPATOLOGIA DA FORMAÇÃO DOS CÁLCULOS CORALIFORMES
Os cálculos de ESTRUVITA ou FOSFATO AMONÍACO MAGNESIANO, são formados na presença de ITU por bactérias produtoras de UREASE, como o PROTEUS SP; (principal), Klebsiella sp., Pseudomonas sp. A UREASE degrada a UREIA em AMÔNIA e CO2, tornando o pH mais ALCALINO por conta da AMÔNIA, favorecendo a formação dos cristais;
121
TRATAMENTO DO CÁLCULO CORALIFORME
TRATAMENTO:
> NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA (com ou sem LOCE prévia, para fragmentar o cálculo - tratamento agudo);
> ANTIBIOTICOTERAPIA PROLONGADA (não mata a bactéria que se encontra no interior do cálculo, assim, o tratamento deve ser prolongado enquanto houver cálculo nas VU - tratamento crônico);
> ÁCIDO ACETO-HIDROXÂMICO (inibidor de urease, reservado para os casos refratários);
122
CISTINÚRIA OU AMINOACIDÚRIA BÁSICA (DEFINIÇÃO, QUADRO CLÍNICO, URINA, DIAGNÓSTICO, PROFILAXIA E TRATAMENTO)
DEFINIÇÃO:
- Distúrbio do TCP. Condição patológica que se caracteriza pela PERDA URINÁRIA NÃO SÓ DE CISTINA, mas de TODOS OS AA BÁSICOS;
QUADRO CLÍNICO:
- Cálculos de cistina;
URINA:
- Cristais HEXAGONAIS;
DIAGNÓSTICO:
- Concentração urinária de cistina;
TRATAMENTO E PROFILAXIA:
- Dieta sem METIONINA, seu precursor;
- Aumento da ingesta HÍDRICA e restrição de SAL;
- ALCALINIZAÇÃO da urina com CITRATO DE POTÁSSIO oral;
- Para os casos refratários: D-PENICILAMINA, CAPTOPRIL e, principalmente, a TIOPRONINA posem ser usadas, pois se ligam à cistina formando compostos solúveis;
123
TRATAMENTO DO CÁLCULO DE ÁCIDO ÚRICO
TRATAMENTO:
> Dieta restrita de ALIMENTOS RICOS EM PURINAS (miúdos, peixes, e frutos do mar);
> Alcalinização urinária com CITRATO DE POTÁSSIO;
> ALOPURINOL;
OBSERVAÇÃO:
> O PROBENESCIDE, medicamento utilizado comumente no tratamento da hiperuricemia, está CI nestes pacientes, pois aumenta a excreção urinária de AU!
124
HIPEROXALÚRIA ENTÉRICA OU ADQUIRIDA (FISIOPATOLOGIA)
Vista nas doenças que cursam com SÍNDROME DISABSORTIVA INTESTINAL (DII, ressecções intestinais, supercrescimento bacteriano). Nessas situações, os ÁCIDOS GRAXOS que não são absorvidos permanecem na luz intestinal e se ligam ao CÁLCIO, o que reduz a ligação OXALATO-CÁLCIO e deixa mais OXALATO livre para ser absorvido. De maneira semelhante, a redução do cálcio da dieta também deixa mais oxalato livre e aumenta a sua aborção, sendo outra causa de hiperoxalúria;
125
HIPEROXALÚRIA HEREDITÁRIA (FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO E TRATAMENTO)
FISIOPATOLOGIA:
> Deficiência uma ENZIMA HEPÁTICA chamada AGT;
QUADRO CLÍNICO (já na infância):
> INSUF. RENAL CRÔNICA;
> NEFROCALCINOSE;
> NEFROLITÍASE;
TRATAMENTO:
> PIRIDOXINA (vitamina B6), uma coenzima do AGT, que reduz a excreção urinária de oxalato em alguns pacientes;
> TRANSPLANTE RIM-FÍGADO: é o tratamento de escolha;
126
ESÔFAGO DE BARRETT (CONDUTA DE ACORDO COM O ESTÁGIO)
CONDUTA DE ACORDO COM O ESTÁGIO:
* IBPS EM DOSE PLENA (omeprazol 20 mg) para todos os casos!
> Apenas metaplasia: EDA com biópsia a cada 3-5 anos;
> Displasia de baixo grau: ablação endoscópica;
> Displasia de alto grau (carcinoma in situ): ablação endoscópica;
> Adenocarcinoma invasivo: esofagectomia com linfadenectomia;
127
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (TRATAMENTO)
TRATAMENTO CLÍNICO:
> IBP: DOSE PLENA (p.e. omeprazol 20 mg) ou DOSE DOBRADA (40 mg) para Savary-Miller III-V ou Los Angeles C-D por 4-8 semanas, para aqueles que não apresentaram resposta satisfatória, REPETIR POR MAIS 8-12 semanas com DOSE DOBRADA! Os IBPs a princípio, possuem eficácia semelhantes!
> BLOQUEADORES H2: ranitidina ou cimetidina. São inferiores aos IBPs;
> OUTROS: antiácidos (hidróxido de Al/ Mg) ou procinéticos (metoclopramida, domperidona ou bromoprida);
128
EFEITOS COLATERAIS DOS IBPS
EFEITOS COLATERAIS DOS IBPS:
> CEFALEIA E DIARREIA (mais comuns);
> HIPOCALCEMIA/ FRATURA DE QUADRIL: hipocloridria prejudica a absorção de cálcio e magnésio, tendendo a osteopenia;
> HIPOMAGNESEMIA;
> ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: por mais que tanto o HCl como o FI sejam produzidos pelas células parietais, diferentemente da gastrite atrófica p.e., apenas a produção de HCl é prejudicada!
> INFECÇÃO POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE;
129
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (INDICAÇÕES CIRÚRGICAS)
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS:
(1) REFRATARIEDADE CLÍNICA APÓS EXCLUÍDA OUTRAS ETIOLOGIAS COMO CAUSADORAS DOS SINTOMAS;
(2) SINTOMAS EXTRAESOFAGIANOS NÃO CONTROLADO COM IBP (sintomas atípicos como erosão do esmalte dentário, rouquidão, sinusite, irritação da garganta, tosse crônica);
(3) COMPLICAÇÕES DA DRGE (controverso): estenoses, úlcera esofagiana, Barret);*porém, caso haja reposta clínica ao tratamento medicamentoso, sua indicação não é mandatória;
(4) ALTERNATIVA AO TRATAMENTO CONTÍNUO de manutenção com IBP, especialmente em pacientes jovens (<40 anos);
OBSERVAÇÃO:
- A REFRATARIEDADE CLÍNICA ao tratamento com IBP não é necessariamente uma indicação cirúrgica! Devido à alta eficácia desses fármacos no controle da sintomatologia da DRGE, a refratariedade deve sugerir a pesquisa de outras etiologias como causadora dos sintomas. Somente após uma investigação detalhada e confirmação do refluxo a cirurgia é indicada;
- Mesmo se pesquisa de H. PYLORI na EDA for positiva, sua erradicação não é preconizada no tratamento de DRGE;
130
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO E CIRURGIAS)
PREPARO:
(a) pH METRIA DE 24h: documentar a real existência de DRGE;
(b) EDA: avaliar presença de complicações;
(c) ESOFAGOMANOMETRIA: seleciona o tipo de fundoplicatura;
CIRURGIAS:
- FUNDOPLICATURA DE NISSEN OU COMPLETA (360): procedimento de escolha, sendo o de maior efetividade;
- FUNDIPLICATURA PARCIAIS ANTERIOR (DOR) OU POSTERIOR (TOUPET) (180-270): indicada na vigência de DISMOTILIDADE ESOFAGIANA, pelo risco de acalásia iatrogênica com a de Nissen;
OBSERVAÇÃO:
- As FUNDOPLICATURAS PARCIAIS (180-270º) eram indicadas na presença de DISMOTILIDADE ESOFAGIANA, na esofagomanometria. Contudo, as últimas edições do Sabiston questionam esse conceito, preconizando que a FUNDOPLICATURA TOTAL pode ser utilizada em todos os casos, sem aumento de risco de disfagia no pós-operatório, exceto nos paciente com completa APERISTALSE ESOFAGIANA!
131
ESÔFAGO DE BARRET (DEFINIÇÃO, EDA, BIÓPSIA)
DEFINIÇÃO:
> É a substituição do epitélio estratificado escamoso do esôfago por EPITÉLIO COLUNAR contendo CÉLULAS INTESTINAIS (METAPLASIA INTESTINAL). Não basta apenas ter epitélio colunar, precisa ter metaplasia intestinal!
> Corresponde ao grau V de Savary-Miller;
EDA:
> ÁREAS DE COLORAÇÃO VERMELHO-SALMÃO no 1/3 DISTAL do esôfago é um achado sugestivo!
BIÓPSIA:
> METAPLASIA INTESTINAL, único exame que confirma o diagnóstico!
132
H. PYLORI E DRGE
Essa é uma "ARMADILHA" CLÁSSICA em provas. O H. PYLORI não esta associado à fisiopatologia da DRGE! Muito pelo contrário! A presença de gastrite crônica e acloridria provocados pela infecção por H. pylori vem sendo cada vez mais relacionada como efeito protetor ao desenvolvimento de DRGE e esôfago de Barrett! Portanto, sua ERRADICAÇÃO NÃO ESTÁ PRECONIZADA no tratamento de DRGE;
133
USO DE CORTICOIDE NA PNEUMONIA
Conforme o último guideline da IDSA de 2019, NÃO se recomenda corticoide mesmo para pacientes com pneumonia, não grave, grave ou por influenza. Essa terapia é apenas recomendada para os paciente em CHOQUE SÉPTICO, conforme o Surviving Sepsis Campaign;
134
EFEITOS COLATERAIS E COMPLICAÇÕES DO USO DE QUINOLONAS
> Alterações musculoesqueléticas: TENDINITE E RUPTURA DE TENDÕES (especialmente do tendão de Aquiles, aumento maior em idosos e em uso concomitante com corticoide), mialgia e artralgia;
> Alterações de SNC e SNP: neuropatia periférica, psicose, ansiedade, insônia, depressão, alucinações, pensamentos suicidas e confusão, alteração da visão ou audição;
> ANEURISMA E DISSECÇÃO AÓRTICA (principalmente em idosos);
> PROLONGAMENTO DE INTERVALO QT;
> HIPOGLICEMIA GRAVE;
135
SÍNDROME DA ABSTINÊNCIA ALCÓOLICA (SÍNDROMES CLÍNICAS E SEUS TRATAMENTOS)
SÍNDROMES CLÍNICAS:
(1) ABSTINÊNCIA LEVE:
- 3 a 36h após última dose;
- Insônia, tremor, ansiedade, taquicardia, dor abdominal, vômitos, cefaleia e sudorese;
- Tratamento com DIAZEPAM, CLORDIAZEPÓXIDO ou LORAZEPAM;
(2) CRISE CONVULSIVA:
- 6 a 48h após última dose;
- Geralmente crise convulsiva tônico-clônica generalizada, única e com período pós-ictal curto. Estado de mal epiléptico é raro;
- Tratamento com DIAZEPAM 10-30 mg/dia ou IV na crise;
(3) ALUCINOSE ALCÓOLICA:
- 12 a 48h;
- Alucinações predominantemente AUDITIVAS (cliques, rugidos, barulhos de sinos, vozes), mas podendo ser visuais ou táteis, porém com NÍVEL DE CONSCIÊNCIA NORMAL e na AUSÊNCIA DE DISAUTONOMIA (alguns tem juízo crítico percebendo que estão tendo alucinações);
- Tratamento com HALOPERIDOL 5 mg/dia;
(4) DELIRIUM TREMENS:
- 48h a 96h;
- Delirium, agitação, DISAUTONOMIA, febre, sudorese, alucinações;
- Tratamento com DIAZEPAM 60 mg/dia ou LORAZEPAM 12 mg/dia;
136
SÍNDROME DA ABSTINÊNCIA ALCÓOLICA (ALVO TERAPÊUTICO, OPÇÕES POR VIA ORAL E IV E PRESCRIÇÃO DE ALTA)
ALVO TERAPÊUTICO:
- CIWA-ar <8 (acordados) OU RASS 0 a -1 (rebaixados);
*Caso não seja atingido o alvo com medicações por VIA ORAL, usar as formulações IV (DIAZEPAM ou MIDAZOLAM) com cautela e retaguarda para manejo de
eventual parada respiratória;
*CIWA-ar >16, indicação direta para drogas IV;
OPÇÕES POR VIA ORAL:
> Estigmas de cirrose hepática ausentes: DIAZEPAM ou CLORDIAZEPÓXIDO;
> Estimas de cirrose hepática presentes: LORAZEPAM (menor metabolismo hepático);
OPÇÕES POR VIA IV:
> DIAZEPAM;
> MIDAZOLAM;
PRESCRIÇÃO DE ALTA:
> Tratamento se sintomas: DIAZEPAM S/N;
> Tratamento com doses fixas: DIAZEPAM (p.e. D1 20 mg 2 a 4x/dia, D2 10 mg 4x/dia, D3 10 mg 2x/dia...);
137
O QUE NÃO FAZER NA SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCÓOLICA
O QUE NÃO FAZER:
> ADMINISTRAÇÃO DE GLICOSE antes da administração de tiamina, pelo risco de SWK;
> ADMINISTRAÇÃO DE FENITOÍNA parenteral ou "hidantalização", pois ele não parece ser eficaz no controle de crises convulsivas da SAA;
> ADMINISTRAÇÃO DE CLORPROMAZINA para controle da agitação, uma vez que podem induzir convulsões. O haloperidol é o mais indicado;
138
FATORES DE RISCO PARA SANGRAMENTO POR VARIZES ESOFÁGICAS
```
FATORES DE RISCO:
> "RED SPOTS", sinais de cor vermelha;
> Varizes de GROSSO CALIBRE (F2/ F3);
> Child-Pugh classe C;
> GRADIENTE DE PRESSÃO VENOSA HEPÁTICA > 12mmHg;
> Localização em TERÇO DISTAL;
```
OBSERVAÇÃO:
- O NÚMERO de CORDÕES VARICOSOS ao exame endoscópico não é fator de risco;
139
DROGA DE ESCOLHA PARA ASMA INDUZIDA PELO AAS
Antileucotrienos!
140
DROGAS DA VIA DAS PROSTACICLINAS NO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO PULMONAR DO GRUPO 1
VIA DAS PROSTACICLINAS:
> Iloprosta;
> Treprostinila;
141
EXANTEMA DA DOENÇA DE LYME E DA FEBRE MACULOSA DAS MONTANHAS ROCHOSAS
DOENÇA DE LYME:
> ERITEMA MIGRATÓRIO (lesão macular ou papular, c/ crescimento CENTRÍFUGO de bordas eritematosas e centro mais claro;
FEBRE MACULOSA DAS MONTANHAS ROCHOSAS:
> Exantema que se inicia em PUNHOS e TORNOZELOS, progridem para PALMAS e PLANTAS, depois se disseminam para o tronco de crescimento CENTRÍPETO, podendo se tornar HEMORRÁGICAS após;
142
CAUSAS DE ATR TIPO IV
CAUSAS DE ATR TIPO IV:
> Hipoaldosteronismo hiporreninêmico (p.e. DM);
> Pseudo-hipoaldosteronismo;
> Insuficiência adrenal;
143
ORDEM DE DEFICIÊNCIA DO PANHIPOPITUITARISMO
“Guilherme Fernando Tão Amigos” ou seja, GH > FSH/ LH > TSH > ACTH;
144
BETHESDA III E IV
BETHESDA III:
> Atipias de células foliculares ou lesão de significado indeterminado;
> Conduta: REPETIR PAAF (ou cirurgia se (a) resultado persistente; (b) USG sugestivo de malignidade);
BETHESDA IV:
> Suspeita para neoplasia folicular ou lesão folicular;
> Conduta: CIRURGIA (ou cintilografia, se nódulo frio indicar cirurgia)(
145
INDICAÇÕES DE CORTICOIDE NA HIPERCALCEMIA
Quando o mecanismo fisiopatológico incluir AUMENTO DA ABSORÇÃO INTESTINAL DE CÁLCIO (ativação de VITAMINA D):
> Intoxicação por vitamina D;
> Doenças granulomatosas;
146
TRATAMENTO DO LINFOMA MALT GÁSTRICO
> ERRADICAÇÃO DO H. PYLORI;
OBSERVAÇÃO:
- Ao contrário do adenocarcinoma gástrico, os LINFOMAS MALT GÁSTRICOS (especialmente os de baixo grau) são tratados, na grande maioria dos casos, APENAS com a eliminação do H. pylori;
147
INDICAÇÕES DE TERAPIA DE ERRADICAÇÃO DO H. PYLORI
INDICAÇÕES DE TERAPIA:
> DISPEPSIA FUNCIONAL (nova indicação);
> ÚLCERA GASTRODUODENAL, ativa ou cicatrizada;
> LINFOMA MALT gástrico de baixo grau;
> PÓS-CIRURGIA PARA CÂNCER PRECOCE OU AVANÇADO (endoscópico ou gastrectomia parcial);
> PANGASTRITE (gastrite histológica intensa);
> USO PROLONGADO DE AINES OU AAS com risco ou história prévia de úlcera;
> PORTADORES DE PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE;
148
TRATAMENTO DA DISPEPSIA
INDICAÇÃO DE EDA?
> Idade >40 anos e dispepsia NÃO INVESTIGADA*;
> Sinais de alarme;
> Refratariedade ao tratamento clínico;
NÃO (TEST AND TREAT):
> Teste não-invasivo para H. pylori (p.e sorologia);
> IBP por 4-8 semanas;
SIM:
> IBP por 4-8 semanas;
> Biópsia da úlcera e teste da urease para H. pylori (se úlcera presente);
OBSERVAÇÃO:
- TEST AND TREAT: para pacientes JOVENS (<45 anos) e SEM SINAIS DE ALARME, podemos usar esse modo de tratamento por ser mais barato, menos invasivo e tão eficaz quanto!
- *De acordo com o IV Consenso de H. pylori (2018), esse corte de idade é inferior a outras referências porque no Brasil a EDA é um exame mais custo-efetivo;
149
CLASSIFICAÇÃO ENDOSCÓPICA DE SAKITA
CLASSIFICAÇÃO DE SAKITA:
> A: actice (ativa);
> H: healing (em cicatrização);
> S: scar (cicatrizada);
150
SEGUIMENTO DA ÚLCERA DUODENAL
PARTICULARIDADES DA ÚLCERA DUODENAL:
> Precisa de PESQUISA PARA H. PYLORI;
> NÃO precisa de BIÓPSIA;
> NÃO precisa de EDA DE CONTROLE (8-12 sem);
OBSERVAÇÃO:
- O risco de MALIGNIDADE das úlceras DUODENIAS é MUITO BAIXO! O de maior risco são as úlceras GÁSTRICAS, que sempre devem ser biopsiadas e realizada EDA de controle;
151
TRÍADE DE SANBLOM
TRÍADE DA HEMOBILIA:
> Dor no QSD;
> Sangramento GI;
> Icterícia;
152
NEM-1
NEM-1 ou SÍNDROME DE WERMER:
> Hiperparatireoidismo;
> Tumor endócrino do pâncreas (o mais comum é o GASTRINOMA);
> Adenoma hipofisário (o mais comum é o PROLACTINOMA);
153
MANOBRAS DE HAWKINS-KENNEDY E PATTE
MANOBRA DE HAWKINS-KENNEDY:
> Braço a 90º, flexão do cotovelo a 90º, ROTAÇÃO INTERNA passivamente = testa o M. SUPRAESPINHAL (manguito rotador);
MANOBRA DE PATTE:
> Braço a 90º, flexão do cotovelo a 90º, ROTAÇÃO EXTERNA contra resistência = testa o M. INFRAESPINHAL.
154
DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON
DIAGNÓSTICO:
> DOSAGEM DE GASTRINA EM JEJUM: alta sensibilidade. Valores extremamente altos (>150-200 pg/ml) sugerem o diagnóstico!
> PH GÁSTRICO < 3: alta sensibilidade;
Para resultados intermediários:
> TESTE DE ESTIMULAÇÃO PELA SECRETINA;
> TESTE DE ESTIMULAÇÃO PELO CÁLCIO;
EXAME DE IMAGEM:
- CINTILOGRAFIA COM OCTREOTIDE (as células do gastrinoma possuem receptores para somatostatina);
155
QUANDO SUSPEITAR DE SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON
QUANDO SUSPEITAR:
> ÚLCERAS EM SEGMENTOS INCOMUNS (A PARTIR DO 2º SEGMENTO DUODENAL, podendo chegar ao jejuno!);
> MÚLTIPLAS ÚLCERAS não associadas ao H. pylori ou ao uso de AINES;
> DIARREIA QUE CESSA COM ASPIRAÇÃO NASOGÁSTRICA e que piora com a retirada da sonda;
OBSERVAÇÃO:
- DIARREIA devido aumento do volume ácido ultrapassando a capacidade de absorção intestinal, lesão de enterócitos, produção de VIP...
156
MECÂNICA VENTILATÓRIA (PRESSÃO DE DISTENSÃO, PRESSÃO DE RESISTÊNCIA, PRESSÃO DE PICO, PRESSÃO DE PLATÔ E SEUS VALORES NORMAIS)
CONCEITOS:
> PRESSÃO DE DISTENSÃO: pressão necessária para distender os pulmões e caixa torácica;
> PRESSÃO DE RESISTÊNCIA: pressão necessária para vencer a resistência das vias aéreas;
PARÂMETROS:
> PRESSÃO DE PLATÔ/ PRESSÃO DE PAUSA/ PRESSÃO DE DISTENSÃO = 5 cmH2O abaixo da pressão de pico, ~10 mmHg. Pode ser informada pelo aparelho ou aferida no momento em que ocluímos a saída expiratória logo após o término da inspiração (PAUSA INSPIRATÓRIA). Valores elevados (>30 cmH2O) geralmente indicam que o sistema respiratório provavelmente está “sofrendo” estiramento excessivo e indica a necessidade de redução do VC e/ou da PEEP. Vale ressaltar, contudo que valores de pressão de pausa inferiores a 30 cmH2O não garantem necessariamente que o parênquima pulmonar esteja protegido de hiperdistensão ou barotrauma, sobretudo em patologias que afetam o pulmão de MODO HETEROGÊNEO, como ocorre na SDRA e na DPOC exacerbada. Nessas condições podem ocorrer hiperdistensões regionais nos pulmões que não são aparentes na elevação da pressão de pausa do sistema como um todo. Assim quanto menor a pressão de pausa, menores as chances de hiperdistensão alveolar induzida pelo ventilador. Não deve ultrapassar 30 cmH2O!
> PRESSÃO DE PICO/ PRESSÃO TRANSTORÁCICA TOTAL/ PRESSÃO TRANSALVEOLAR = pressão de distensão + pressão de resistência ~15 cmH2O;
157
PRESSÃO DE PLATÔ
A medida da PRESSÃO DE PLATÔ permite as medidas:
(1) RESISTÊNCIA OU RAW (resistência de vias aéreas) = PRESSÃO DE PICO - PRESSÃO DE PLATÔ/ FLUXO (l/s). Calculada com base nos mesmos princípios físicos relacionados à passagem de um fluido qualquer através de um tubo. A resistência do tubo corresponde à razão entre a diferença de pressão (∆P) entre as duas extremidades do mesmo e a taxa de fluxo (∆P/V). Inclui a prótese traqueal e vias aéreas do paciente. Valor normal 4 a 8 cmH2O/l/s, variando em função do diâmetro interno do tubo e da presença ou não de obstrução ao fluxo aéreo no paciente. No caso da ventilação de pacientes asmáticos ou com DPOC se almeja uma Raw inferior a 20 cmH2O/l/s como meta terapêutica
(2) COMPLACÊNCIA ESTÁTICA = VC (ml)/ PRESSÃO DE PLATÔ - PEEP, valor normal 80-100 ml/cmH2O;mede o grau de distensibilidade dos pulmões e caixa torácica. Calculada através da relação entre a variação de volume (∆V) em relação à variação de pressão (∆P). Na SARA, DISTENSÃO ABDOMINAL e no EAP há redução da Cst, enquanto nos pacientes com DPOC, ela está elevada
(3) COMPLACÊNCIA DINÂMICA: CE = VC/ PRESSÃO DE PICO - PEEP, valor normal 50-80 ml/cmH2O. A Cdyn tem menor aplicação na prática do dia-a-dia do que a Cst.
158
EVIDÊNCIAS DOS INIBIDORES DE SGLT2
EMPAGLIFOZINA (JARDIANCE):
(1) EMPA-REG OUTCOME (2015);
> Em pacientes com DM-2 e elevado RISCO CV, a droga mostrou menor taxa de desfecho primário CV composto e morte por qualquer causa;
> O estudo foi o primeiro a relatar benefícios CV;
CANAGLIFOZINA (INVOKANA):
(2) CANVAS-HF (2018):
> Em pacientes com DM-2 e elevado RISCO CV, a droga reduziu o risco de morte CV ou hospitalização por IC;
> Tanto o EMPA-REG quanto o CANVAS foram conduzidas entre pacientes COM DM-2 que haviam estabelecido DCV ou que apresentam alto risco para DCV;
> Aumento em 2x o risco de AMPUTAÇÃO ABAIXO DO JOELHO;
(3) CREDENCE (2019):
> Redução de desfechos CV, porém este foi especificamente projetado para pacientes com DRC (e não para pacientes com alto risco CV);
> Redução de efeitos renais adversos nos DM2;
> Não foi visto aumento de risco de amputação de joelho ou fraturas como visto do CANVAS;
DAPAGLIFOZINA (FORXIGA):
(4) DECALRE TIMI 58 (2019):
> Menor taxa de hospitalização e morte CV por IC;
(4) DAPA-HF (2019);
> Primeiro estudo de desfechos na IC com um iSGLT2 administrado em adultos com ICFER – incluindo pacientes COM E SEM DIABETES – além do tratamento padrão;
> 4.744 pacientes;
> Critérios de inclusão: FE<40 % NT-proBNP aumentado, CF II-IV;
> Critérios de exclusão: TFG <30 ml/min/1,73m², DM1 e PAS<95 mmHg;
> Desfechos primários: (1) morte CV; (2) internação por IC (3) ida a emergência por IC descompensada;
> 58% não eram diabéticos, ou seja, os resultados podem extrapolados em diabéticos e não diabéticos;
> Resultados: redução de 26% no desfecho primário (morte CV e piora da IC), 18% em morte CV e 30% piora da IC (hospitalização ou ida a emergência);
> O DAPA-HF é a primeira evidência de benefício das gliflozinas em NÃO-DIABÉTICOS, o que deve ampliar a indicação limitada pela HbA1c. No entanto, o próprio autor do estudo, Dr. John McMurray, ainda NÃO recomenda usar iSGLT2 nos pacientes que não tenham DM. Isso porque os não-diabéticos eram apenas um subgrupo do DAPA-HF e, na opinião dele, as agências regulatórias devem primeiro revisar a indicação que, por ora, permanece off-label. No entanto, muitos especialistas acreditam que em breve o tratamento padrão da ICFER será composto por betabloqueador, sacubitril/valsartan, espironolactona e um inibidor da SGLT2, no lugar dos diuréticos de alça.
159
ESQUEMA VACINAL DO ADULTO (20-59 ANOS) PELA SBIm
SBIm:
(F)ernando (H)iguchi (T)a (D)e (P)unto, (H)elena, (M)aíra, (V)inícius (H)iguchi (D)e (I)dea;
(1) FEBRE AMARELA = dose única, De acordo com o risco epidemiológico, uma 2ª dose pode ser considerada pela possibilidade de falha vacinal;*
(2) HEPATITE B = 3 doses (0-1-6 meses), em pacientes não vacinados. Idosos com (a) imunossupressão ou (b) contato com serviço de saúde. Indivíduos não imunizados anteriormente para as hepatites A e B devem ser vacinados. A vacina combinada para as hepatites A e B é uma opção e pode substituir a vacinação isolada
para as hepatites A e B.*
(3) TRÍPLICE VIRAL: 2 doses até 29 anos e 1 dose entre 30-49 anos). Pacientes previamente vacinados (2 doses com idade >1 ano) são considerados protegidos. Indivíduos com história prévia da doença também não precisam de vacina;*
(4) dTpa (TRÍPLICE BACTERIANA ACELULAR) = com esquema vacinal completo (dTPa 10/10 anos) com esquema vacinal incompleto(dTpa e completar com dT, de forma a totalizar 3 doses) e esquema vacinal desconhecido (dTpa, dT e dT, 0-2-4 a 8). Na UBS temos apenas a dT;*
(5) PNEUMOCÓCICA = esquema sequencial VPC13 e VPP23: iniciar com uma dose da vacina conjugada 13-valente (VPC13) seguido de uma dose da vacina polissacarídica 23-valente (VPP23) 6 a 12 meses depois, com reforço da VPP23 após 5 anos. Adultos entre 50-59 anos, a vacinação fica a critério médico. Indicação para: Idosos (>60 anos) ou doença crônica;
(6) HERPES-ZÓSTER = 1 dose, para >50 anos, recomendada mesmo para aqueles que JÁ APRESENTARAM A DOENÇA (aguardar intervalo de 1 ANO para aplicação);
(7) HPV: 3 doses (0-1-6). Duas vacinas disponíveis: HPV4 (meninas 9 a 45 anos e meninos 9 a 26 anos) e HPV2 (meninas e >9 anos). Indivíduos mesmo que previamente infectados podem ser beneficiados com a vacinação. Homens e mulheres em idades fora da faixa de licenciamento também podem ser beneficiados
com a vacinação, ficando a critério médico o uso off label nesses casos.
(8) MENINGOCÓCICA CONJUGADA (ACWY/C): uma dose, assim como a necessidade de reforços, dependerão da situação epidemiológica. Na indisponibilidade da vacina meningocócica conjugada ACWY, substituir pela vacina
meningocócica C conjugada.
(9) MENINGOCÓCCICA B: 2 doses (0-2 meses). A indicação dependerá da situação epidemiológica.
(10) VARICELA: 2 doses (0-2 meses), para suscetíveis;
(11) HEPATITE A: 2 doses (0-6 meses).
(12) DENGUE: 3 doses (0-6-12 meses), licenciada para adultos até 45 anos. Recomendada para adultos soropositivos. Contraindicada para adultos soronegativos, imunodeprimidos, gestantes e nutrizes;
(13) INFLUENZA - anual. Desde que disponível, a vacina influenza 4V é preferível à vacina influenza 3V, por conferir maior cobertura das cepas circulantes. Na impossibilidade de uso da vacina 4V, utilizar a vacina 3V. Na UBS temos apenas 3V*;
160
ESQUEMA VACINAL PARA PACIENTES INFECTADOS PELO HIV
> CONTAGEM DE CD4: >350 cél/mm³: indicar uso; 200-350 céls/mm³: individualizar; <200 céls/mm³: não vacinar (TRÍPLICE VIRAL, VARICELA, FEBRE AMARELA, HPV);
> HEPATITE B: dose DOBRADA, administrada em QUATRO DOSES (0, 1, 6, 12 meses) em todos os indivíduos suscetíveis à hepatite B (anti-HBc negativo, anti-HBs negativo), pois a eficácia e a imunogenicidade da vacina nesses pacientes é inferior;
> TRANSATIVAÇÃO HETERÓLOGA DO HIV: qualquer vacina produz TH do HIV, justificando aumentos transitórios da CV nos 30 dias subsequentes a sua administração. Por este motivo, não se deve dosar a CV ou realizar a contagem de CD4 nos primeiros 30 dias após a tomada da vacina;
161
MANEJO DA HIC SECUNDÁRIO A MENINGOENCEFALITE CRIPTOCOCÓCICA
MANEJO:
> Se PRESSÃO DE ABERTURA >25 cmH2O e SINAIS DE HIC, realizar PL e retirar 20-30 ml de LCR (pode ser necessária >1 PL diária);
> PL de alívio deve ser repetida diariamente até a a estabilização da PIC;
> Se >7-10 DIAS de PL diária, considerar DERIVAÇÃO LIQUÓRICA (derivação lombar externa ou lombo-peritoneal);
> MANITOL, ACETAZOLAMIDA e CORTICOIDE NÃO devem ser utilizados no manejo;
162
TRATAMENTO DA HISTOPLASMOSE
TRATAMENTO:
> FASE DE INDUÇÃO: ANFOTERICINA B LIPOSSOMAL ou DESOXICOLATO
por pelo menos 2 semanas ou até melhora clínica (GRAVES) ou ITRACONAZOL 200 mg 3x/dia até melhora clínica (LEVE A MODERADA);
> FASE DE CONSOLIDAÇÃO: ITRACONAZOL 200 mg 2x/dia, por pelo menos 12 meses;
> FASE DE MANUTENÇÃO: ITRACONAZOL 200 mg/dia, considerar suspensão após período mín. de 1 ano;
OBSERVAÇÃO:
- CASOS GRAVES são em casos de DOENÇA DISSEMINADA, INSUF. RESPIRATÓRIA ou acometimento de SNC;
163
FIM DO ISOLAMENTO RESPIRATÓRIO NA TUBERCULOSE PULMONAR
Quando EM TRATAMENTO, suspender o isolamento após 3 AMOSTRAS de BAAR - pesquisa
direta - forem NEGATIVAS e colhidas após 2 SEMANAS de tratamento específico;
164
EXAME DE IMAGEM DE ESCOLHA NAS METÁSTASES BLÁSTICAS
Cintilografia óssea!
165
DOLUTEGRAVIR (CONSIDERAÇÕES)
CONSIDERAÇÕES:
> RISCO DE MALFORMAÇÃO CONGÊNITA: pode ser
indicado como parte da TARV para mulheres em idade fértil, desde que antes do início do seu uso seja DESCARTADA A POSSIBILIDADE DE GRAVIDEZ e que a mulher esteja em uso regular de MÉTODO CONTRACEPTIVO EFICAZ, preferencialmente os que não dependam da adesão (DIU ou implantes anticoncepcionais);
> AUMENTO DA CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA DA METFORMINA: não é necessário o ajuste de dose do DTG. Para manter o controle glicêmico, recomenda-se um ajuste na dose da metformina (dose máxima: 1g/dia) e acompanhamento clínico/laboratorial da
DM;
> CONTRAINDICADO em pacientes em uso de FENITOÍNA, FENOBARBITAL ou CARBAMAZEPINA;
166
FALHA TERAPÊUTICA ANTIRRETROVIRAL (DEFINIÇÃO, CAUSA, CONDUTA)
DEFINIÇÃO:
O principal parâmetro para caracterizar a falha da TARV é a FALHA VIROLÓGICA, que é caracterizada por:
> CV-HIV detectável após 6 MESES do início ou modificação da TARV, comprovada por 2 CV-HIV com 4 semanas de intervalo entre elas;
> CV-HIV detectável em indivíduos em TARV que mantinham CV-HIV indetectável, comprovada por 2 CV-HIV com 4 semanas de intervalo entre elas;
CAUSA MAIS COMUM:
> BAIXA ADESÃO AO TRATAMENTO: levando a resistência viral adquirida. Destaca-se que a supressão viral pode ser obtida, mesmo sem alteração da TARV, nos casos de falha associada à má adesão, precocemente identificados.
CONDUTA:
> SOLICITAÇÃO DE GENOTIPAGEM POR FALHA TERAPÊUTICA PELO RENAGENO (Rede Nacional de Genotipagem) - SUS;
OBSERVAÇÕES:
- Diferentemente da FALHA VIROLÓGICA, tanto a FALHA IMUNOLÓGICA (não recuperação de CD4) como a FALHA CLÍNICA (ocorrência de infecção oportunista) NÃO são expressões de FALHA TERAPÊUTICA e raramente indicam necessidade de mudança do esquema antirretroviral;
- NÃO confundir GENOTIPAGEM POR FALHA TERAPÊUTICA com GENOTIPAGEM PRÉ-TRATAMENTO;
167
EFEITOS ADVERSOS ASSOCIADOS A TARV (ATV, AZT, DTG E EFV)
ATAZANAVIR (ATV):
> ICTERÍCIA: hiperbilirrubinemia indireta;
> ALARGAMENTO DE PR E QT;
> NEFROLITÍASE: pouco solúvel na urina;
ZIDOVUDINA (AZT):
> MIELOTOXICIDADE (anemia e neutropenia grave);
> MIOTOXICIDADE;
> LIPOATROFIA;
DOLUTEGRAVIR (DTG):
> MALFORMAÇÃO CONGÊNITA;
> AUMENTO DA CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA DA METFORMINA;
> CI se uso de FENITOÍNA, FENOBARBITAL ou CARBAMAZEPINA;
EFAVIREZ (EFV):
> TOXICIDADE PERSISTENTE NO SNC: tonturas, sonolência, insônias, SONHOS VÍVIDOS, sensação de embriaguez,);
> SINTOMAS MENTAIS: ansiedade, depressão, confusão mental;
> CONVULSÕES;
*Geralmente desaparecem nas primeiras semanas de tratamento;
*Deve ser tomado ao dormir;
168
EFEITOS ADVERSOS ASSOCIADOS A TARV (LPV, RAL E TDF, IDV, D4T)
LOPINAVIR (LPV):
> ALARGAMENTO DO PR E QT;
> PANCREATITE;
> DISLIPIDEMIA;
RALTEGRAVIR (RAL):
> MIOTOXICIDADE: rabdomiólise, miopatia, mialgia;
TENOFOVIR (TDF):
> NEFROTOXICIDADE: não usar se TFG<60 ml/min/1,73m²
> SÍNDROME DE FANCONI;
> OSTEOPENIA/ OSTEOPOROSE: diminuição da densidade mineral óssea;
INDINAVIR (IDV):
> NEFROLITÍASE: podem não aparecer na TC;
> ACIDOSE LÁTICA;
> RESISTÊNCIA À INSULINA;
ESTAVUDINA (D4T):
> LIPOATROFIA e LIPOHIPERTROFIA;
169
TRATAMENTO DA SÍNDROME DA RECONSTITUIÇÃO IMUNE
> TRATAMENTO SINTOMÁTICO (p.e. AINES);
> NÃO SUSPENSÃO DA TARV (exceto em casos gaves);
> CORTICOIDE (prednisona 1-2 mg/kg por 1-2 semanas): em casos graves.
170
LIPOATROFIA, LIPOHIPERTROFIA, DISLIPIDEMIA E RESISTÊNCIA A INSULINA E TARV
LIPOATROFIA:
> Estavudina (+++);
> Zidovudina;
LIPOHIPERTROFIA:
> Estavudina (++);
> Atazanavir;
DISLIPIDEMIA:
> Ritonavir;
> Lopinavir;
RESISTÊNCIA A INSULINA:
> Indinavir;
171
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO PARA ILTB NO HIV
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO:
> PT>=5 mm;
> Contato intradomiciliares com pacientes BACILÍFEROS, independentemente do resultado da PT;
> PT<5 mm, mas com REGISTRO DOCUMENTAL DE PT >5 mm não tendo sido submetido a tratamento para TB ou para TB latente na ocasião;
> RAIOS-X evidenciando CICATRIZ RADIOLÓGICA de TB;
DROGA:
> ISONIAZIDA 5-10 mg/ kg ao dia, por no mínimo 270 doses, que poderão ser tomadas de 9 a 12 meses (vale salientar que o mais importante é o número de doses, e não somente o tempo de tratamento);
172
PROFILAXIA PÓS-INFECÇÃO PELO HIV (OS 4 PASSOS DA AVALIAÇÃO DA PEP, ESQUEMA)
OS 4 PASSOS DA AVALIAÇÃO DA PEP:
(1) MATERIAL BIOLÓGICO DE RISCO? (sangue, sêmen, fluidos vaginais, líquidos serosos, líquido amniótico, LCR, líquido articular e leite materno);
(2) EXPOSIÇÃO DE RISCO? (percutânea, mucosas, pele não íntegra ou mordedura com presença de sangue);
(3) TEMPO TRANSCORRIDO INFERIOR A 72 HORAS? Preferencialmente, nas primeiras 2 horas;
(4) STATUS SOROLÓGICO DA PESSOA EXPOSTA NEGATIVA? (usar TESTE RÁPIDO);
ESQUEMA:
> TDF (tenofovir) + 3TC (lamivudina) + DTG (dolutegravir) por 28 dias;
OBSERVAÇÃO:
> NÃO são considerados MATERIAIS BIOLÓGICOS DE RISCO: suor, lágrima, fezes, urina, vômitos, saliva e secreções nasais;
> NÃO são considerados EXPOSIÇÕES DE RISCO: pele íntegra ou mordedura sem sangue;
> STATUS SOROLÓGICO DA PESSOA FONTE: só é útil caso NÃO REAGENTE, onde a PEP não está indicada. Porém caso reagente ou desconhecido, a PEP está indicada;
173
PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO NA HEPATITE B (EXAME DE ESCOLHA, INDICAÇÕES DE VACINA E IGHAHB)
EXAME DIAGNÓSTICO:
- TESTE RÁPIDO de detecção do HbSAg;
RECOMENDAÇÕES PARA PEP DE HEPATITE B:
> VACINAÇÃO indicado para:
(a) PESSOA-EXPOSTA NÃO VACINADA, VACINAÇÃO INCOMPLETA, SEM RESPOSTA VACINAL APÓS 1ª SÉRIE DE DOSES (3 doses, mas anti-HbS<10 UI/ml)
> IGHAHB (indicado se pessoa-exposta com anti-HbS< 10 UI/ml):
(a) PESSOA-FONTE com HbSAg REAGENTE;
(b) PESSOA-FONTE de GRUPO DE RISCO (drogas injetáveis, sexo com pessoas do mesmo sexo, programas de diálise, contatos domiciliares com HbSAg reagentes, prisões, história prévia de IST);
OBSERVAÇÃO:
- Se paciente exposto SEM RESPOSTA VACINAL APÓS 2ª SÉRIE DE DOSES, onde (a) não há indicação de IGHAHB = não vacinar novamente; (b) há indicação de IGHAB = IGHAHB (2x), ou seja, duas doses de Ig hiperimune para hepatite B, com intervalo de um mês entre as doses;
- PACIENTE-EXPOSTA com anti-HbS >10 UI/ml NÃO necessitam de IGHAHB independente da pessoa-fonte possuir HbSAg reagente ou grupo de risco;
174
PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO NA HEPATITE B (DOSE E ADMINISTRAÇÃO)
IGHAHB:
> Dose única de 0,06 ml/kg IM, em extremidade diferente da que recebeu a vacina para HBV;
> Pode ser administrada, no máximo, até 14 DIAS após EXPOSIÇÃO SEXUAL ou até 7 DIAS para EXPOSIÇÕES PERCUTÂNEAS;
175
TEMPO DE INÍCIO DE PEP PARA ARV NO HIV E PARA IGHAHB NA HEPATITE B
ARV NO HIV:
- 72 horas;
IGHAHB NA HEPATITE B:
- 7 dias para exposição percutânea;
- 14 dias para exposição sexual.
176
RISCO MUITO ALTO CARDIOVASCULAR COM META DE LDL-CT <50 mg/dL
RISCO MUITO ALTO CARDIOVASCULAR:
> Síndrome coronariana aguda (AI ou IAM);
> Angina estável;
> AIT ou AVE aterotrombótico;
> Doença vascular periférica ou amputação de membros;
> Doença aterosclerótica grave (>50% de obstrução) em qualquer território vascular;
> Revascularização coronariana, carotídea ou periférica;
177
CONDUTAS DE ATENDIMENTO ÀS VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA SEXUAL
CONDUTAS CLÍNICAS:
> BETA-HCG;
> CONTEÚDO VAGINAL (bacterioscopia, cultura para gonococo e PCR para clamídia);
> TESTE RÁPIDO para HIV, SÍFILIS e HEPATITE B. SOROLOGIAS para HIV, SÍFILIS E HEPATITES B e C;
> ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA (LEVONORGESTREL 1,5 mg DU, até 3-5 dias após a relação sexual);
> PROFILAXIA DAS IST NÃO VIRAIS (*)
> PROFILAXIA DO HIV (se indicado);
> VACINAÇÃO e IGHAB (se indicado) para HBV;
CONDUTAS SOCIAIS:
> Providências POLICIAIS e JUDICIAIS cabíveis;
> Preencher a FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE VIOLÊNCIA SEXUAL (NOTIFICAÇÃO IMEDIATA em ATÉ 24 HORAS);
> Orientar a pessoa sobre a realização do BOLETIM DE OCORRÊNCIA (proceder o atendimento independente da sua realização);
> Comunicar o CONSELHO TUTELAR da forma mais rápida possível (se MENOR DE 14 ANOS);
178
VIOLÊNCIA SEXUAL (PROFILAXIA DAS ISTs NÃO VIRAIS)
PROFILAXIA DAS ISTs NÃO VIRAIS:
> SÍFILIS: penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, IM;
> GONORREIA: ceftriaxone 500 mg IM DU;
> INFECÇÃO POR CLAMÍDIA: azitromicina 200 mg 2 cp VO DU;
> TRICOMONÍASE: secnidazol 1g 2 cp VO DU;
179
VIOLÊNCIA SEXUAL (PROFILAXIA PARA HIV)
```
PROFILAXIA PARA HIV:
> RECOMENDADA:
(1) <72 horas;
(2) SEM USO DE PRESERVATIVO;
(3) VIA ANAL e/ou VAGINAL;
(4) COM EJACULAÇÃO;
```
> INDIVIDUALIZAR DECISÃO: penetração ORAL COM EJACULAÇÃO (avaliar presença de lesões em mucosa oral e desejo da vítima em receber a profilaxia);
> NÃO RECOMENDADA: penetração oral sem ejaculação, uso de preservativo, agressor sabidamente HIV negativo, abuso sexual >72 horas, abuso crônico pelo mesmo agressor;
