Mécanisme des fractures et leur réparation Flashcards
Quels sont les facteurs influençant la guérison des fractures?
- La vitalité des fragments
(~ l’oxygénation de la zone par les apports sanguins) -
Stabilité de la fracture
(relative et absolue)
La vitalité des fragments de l’os cassé dépend de quoi (3)?
- Énergie au moment de l’accident
- Localisation anatomique (fémur✓ vs tibia✗)
- Âge, état général du patient, co-morbidités
V/F: Une fracture à haute énergie endommage les parties molles
Vrai
Parties molles = vascularisation périostique = vascularisation des fragments osseux
(énergie = indicateur de l’état des parties molles ==> doivent être en bon état pour avoir guérison)
C’est mieux de se fracturer les parties distales des membres plutôt quel les parties proximales
Faux!
Bras et cuisse = bcp de muscle donc
==> on plâtre généralement ces zones
Parties distales (le pire = cheville) = parties avec très faibles vitalité (proche des articulations en général)
==> plaques
Qu’est-ce qu’un cal osseux?
C’est ce qui fait guérir la fracture plâtrée (= cicatrice du tissus osseux, sorte de “nuage”)
Mais ⚠︎ c’est un signe de mauvaise direction de la guérison s’il s’agit d’une fracture «plaque-vis»
Qu’est-ce que la stabilité relative et la stabilité absolue d’une fracture?
Relative: plâtre ou clou centro-médullaire → guérison secondaire/indirecte (cal, fracture bouge)
Absolue: plaque → guérison osseuse primaire (ø de cal, immobile)
Quels sont les trois évolutions possibles de la guérison ?
- Guérison indirecte par cal osseux (ex: plâtre, un peu clou)
- Guérison directe sans cal
(ex: plaque) - Absence de guérison (pseudarthrose ou non-union)
Quelle est la condition sine qua non pour que la fracture se consolide?
Les fragments doivent se toucher, sinon pas de réparation (chez les adultes à tout le moins)
Quel type d’os avons-nous au moment de la consolidation de la fracture (ossification intra-membraneuse)?
Os fibrillaire
(non orienté selon contraîntes méca)
Dès le premier jour, quelle structure va être responsable de figer la fracture?
Un cal fibreux se forme et englue la fracture
⚠︎si hématome trop gros, possible nécrose
Quelle est la particularité de la guérison indirecte et quelles en sont les étapes du processus (5)?
Formation d’un cal osseux
5 étapes:
- Hématome - Inflammation (possible atteinte nerveuse)
- Ossification intramembraneuse (périoste)
- Chondrogénèse
- Ossification endochondrale
- Remodelage → os lamellaire
Dans quelles zones pourrait-il y avoir une nécrose cutanée/lésion suite à une fracture (= grave car fracture peut s’ouvrir)
(3)
Zones où os direct sous la peau:
- Pied/Main
- Tibia
- Rotule
+ Hanche si personne reste des heures dans la même position après fracture (personnes âgée, toxicomane)
Que se passe-t-il à l’étape d’hématome? (4)
- Immédiat: inflammation (monocytes, PMN…)
- Libération facteurs de croissances
- Après qq jours= cell souches méanchym, fibroblastes, néo-vx = tissu de granulation
==> CAL FIBREUX, fracture engluée
Que se passe-t-il durant l’étape de remodelage?
Remplacement progressif de l’os fibrillaire par de l’os lamellaire (calcification secondaire)
L’ossification intramembraneuse se forme quand?
Entre 7 et 10 jours
(apparition de foyers d’ossification au niveau du périoste dès le 7ème j)
(apparition de trabécules osseuses dès le 10ème j)
Que se passe-t-il pendant l’ossification intramembraneuse ?
Production d’os par ossification directe pour former la partie externe/périostée du cal
V/F: L’ossification intramembraneuse est le processus d’ossification majoritaire lors d’une fracture
Faux
C’est l’ossification endochondrale (par chondrogénèse)
= principale source du cal
Que se passe-t-il durant l’étape de chondrogénèse?
Forment quelle partie du cal?
Des foyers de cartilages se crééent dans le tissu fibreux
Forme la partie médulaire du cal
Que se passe-t-il durant l’étape d’ossification endochondrale?
Calcification progressive des chondrocytes
Dégénérescence des chondrocytes par du tissu osseux
L’ossification endocondrale se forme quand?
Dès J15 – J20
V/F: Les ponts périostés par ossification directe et les ponts endomédullaire par ossification indirecte sont des processus simultanés
Vrai
V/F: Le remodelage dure en général plusieurs mois
Faux: Plutôt plusieurs années
Dans une fracture soignée par un plâtre, que dire du développement d’un cal? Et lors d’une fracture soignée par une plaque et des vis?
Plâtre: normal
Plaque et vis: cela veut dire que la plaque ne fixe pas assez solidement l’os et qu’il continue de bouger -> développement d’un cal
Quel est le mode de guérison d’une fracture guérie par un plâtre? Et par une plaque vissée?
Plâtre: ossification indirecte (secondaire)
Plaque vissée: ossification directe (primaire)
Quand est-ce que l’on assiste à une guérison osseuse directe?
De quoi dépend la taille du cal?
Taille du cal dépend de la stabilité
→ si instable: gros cal voire cal voire pas de cal, car trop instable
(= ne se répare pas = problème)
→ si stable: cal petit voire inexistant, car remodelage direct
==> Si système de stabilisation absolue (~plaque) et que cal = signe que problème (car présence du cal signifie que mvt malgré la plaque)
Comment appelle-t-on le phénomène de guérison osseuse directe?
Soudure autogène (ø de cal)
= Remodelage direct au niveau du foyer de fracture, sans passer par toutes les étapes de la guérison indirecte (stabilité absolue)
Qu’est-ce qu’une fracture de type communitive ? Qu’est-ce que cela indique ?
= fracture multi-fragmentielle, on l’appelle aussi la fracture complexe
En général, signe que énergie de l’accident = élevée
V/F: Une fracture qui conserve une certaine mobilité (plâtre, clou) guérit en produisant un …, par un mécanisme d’ossification …
Une fracture fixée de manière rigide (plaque) guérit …, par un mécanisme de guérison osseuse …
- Cal
- Indirecte
———————
- Sans cal
- Primaire ou directe
Mode de classification des fractures? (4)
Selon:
- Localisation (épiphyse, métaphyse…)
- Morphologie (transverse, spiroïde, oblique/articulaire ou pas)
- Atteinte ou non des tissus mous
- Qualité osseuse
Quel type de fracture nécessite une réduction précise/milimétrique?
Une fracture au niveau de l’épiphyse (= zone articulaire)
≠ fracture au niv d’une diaphyse/métaphyse = nécessite juste alignement axiale
V/F: Il y’a moins de problème de guérisons des fractures dans les zones métaphysaires que dans les zones diaphysaires
Vrai
Car diamètre diaphyse < diamètre métaphyse (contient + de zones de contact)
Un choc direct donnera un trait de fracture …
Transverse ou oblique (limite entre deux : 30°)
= perpendiculaire à l’axe de l’os
Un skieur qui se fait une fracture par torsion de son ski donnera une fracture de type …
Spiroïde
= en hélice/ avec mvt de torsion
Dans quel type de fracture, il y a un risque accru de lésion ligamentaire?
Dans les fractures spiroïdes
Qui a le plus de chance de guérir, une fracture spiroïde ou transverse?
Spiroïde car plus grande surface de contacte
Le nb de fragments donne indirectement une info sur quoi?
Sur l’énergie au moment de l’accident: plus il y a de morceaux, plus grande est l’énergie
(peut y avoir 2 fragments, 3ème/avec intermédiaire, comunitive)
V/F: Une fracture intra-articulaire sera plus complexe à soigner
Tolérance?
Vrai: il faudra en plus que la surface articulaire se remodèle correctement
Tolérance de 2mm max…
Donner les relations possibles avec articulation pour une fracture (3)
-
Extra-articulaire
→ besoin d’un alignement axial et en rotation - Articulaire partielle
-
Articulaire complète
→ lié à qualité de l’alignement du cartilage (si décalage = douleur, arthrose)
==> ttt diffèrenet
Donner ce que sont les types 1, 2 et 3 de fractures ouvertes: (donner le nom de cette classification)
Gustilo:
- Ouverture de moins d’1 cm
- Ouverture entre 1 et 10 cm
- Ouverture de plus de 10 cm
(JAMAIS banaliser une fracture associée à une plaie, car possible ouverture)
Quelles sont les facteurs pouvant ammener à une fracture pathologique d’un os? (4)
- Infection
- Ostéoporose
- Médicaments
- Métastases, tumeurs
Premier réflexe si suspicion de fracture pathologique?
Investigation avant chirurgie, car possiblement dû à une tumeur (CT, IRM, bilan d’extension…)
→ On ne veut pas passer à côté
→ On ne veut pas opérer et tomber dessus
V/F: Les personnes âgées sont très sujettes aux fractures simultanées
Vrai
p.ex: Claudette qui se casse le col du fémur en descendant un escalier et en tombant, elle se casse les deux scaphoïdes
En quoi la prise en charge des patients âgés peut-elle être complexe? (8)
- Patient âgé = patient chiant
- Mauvaise qualité osseuse
→ matos orthopédique tient moins bien - Présence préexistante d’implant, de cicatrice (on peut pas couper où on veut)
- Polyfractures (low energy)
- Consolidation osseuse lente
- Consignes de prise en charge partielle difficile à respecter
- Risque de perte d’autonomie postop
- État général du patient
Est-ce qu’on opère le papy de 90 ans pour lui poser une prothèse alors qu’il ne marche plus? (Discussion avec famille…)
Pourquoi les consignes de prise en charge partielle sont difficiles à respecter pour personnes âgées
On passe d’une charge de 0 à 100% en une fois, car ø de béquilles car trop faible p. ex.
MAIS si le patient ne fait pas d’exercice, perte de mobilité, raideurs, etc.
Quelles sont les fractures les plus invalidentes pour les personnes âgées?
Fractures des membres supérieurs (perte d’autonomie)
(MI = on peu s’asseoir alors ça va)
Quelles sont les 2 classifications de la fracture du col du fémur? (Donner en plus les spécificités de chacune)
Garden
→ types 1 à 4, ordre croissant de risque de nécrose de la tête du fémur (mavais pronostique)
Pauwels
→ types 1 à 3, inclinaison de la fracture, dans l’ordre 30°, 50° et 70° par rapport à l’horizontale
Pour les deux: plus le chiffre est grand plus il faut opter pour remplacer la tête du fémur et mettre une prothèse de hanche
Pq risque de nécrose si tête du fémur kaputt?
Car vx passent dans la capsule articulaire → rupture des vx → plus de vascularisation
V/F: La guérison d’une fracture s’effectue de l’extérieur vers l’intérieur
Vrai
2 règles primordiales lors d’une fracture du fémur?
- Sauver la hanche (surtout chez jeunes)
- Si possible, opérer 1 seule fois (surtout chez vieux)
Balance
Pour les fractures péritrochantériennes, comment on traite dans la quasi totalité des cas?
Chirurgie
→ Avec des implants centromédullaires (clou gamma) ou plaques (DHS)
Fractures péritrochantériennes sont comment?
Implique quoi (qui le différencie d’une fracture du col du fémur)?
= Fractures extra-articulaires/capsulaire
→ donc ø de risque de nécrose (puisque ø de vascularisation dans cette zone) mais risque de déplacement de la fracture car zone très musculaires (besoin d’implants très résistants)
V/F: Toutes les fractures atteignant le col du fémur sont susceptibles de toucher les artères circonflexes qui perforent la capsule pour aller vers la tête du fémur et de créer une nécrose
Vrai
(≠ des fractures péritrochnatériennes, touche pas la vascularisation donc pas de risque)
Qu’est-ce que le U radiologique?
C’est un point de repère radiologique important
Il correspond au fond de l’acétabulum
Qu’est-ce que la coxarthrose?
Maladie articulaire dégénérative de l’articulation de la hanche
= arthrose de la hanche
Signes radiologiques qui caractérisent la coxarthrose (4)
Caractérisée par (sont pas tous tjrs présents):
- Érosion progressive du cartilage
- Épaississement et sclérose de l’os sous-chondral
- Kystes
- Ostéophytes (croissance osseuse pathologique autour d’une articulation)
Qu’est-ce que la boiterie de Duchenne?
C’est quand on va se pencher du côté où ça nous fait mal (douleur à la hanche) pour diminuer la balance de powman
(déplace le centre de gravité du corps, côté où penchent les épaules = côté où on a mal)
V/F: La majorité des coxarthroses sont primaires
(Donner le synonyme)
Vrai, d’où le nom
Synonyme: idiopathique
Qu’est-ce que le signe de Trendelenburg?
C’est quand on a une boiterie de Duchenne déjà installée, le muscle abducteur de la hanche fatigue et notre hanche est orientée dans la direction inverse de nos épaules
Qu’est-ce qui peut engendrer une coxarthrose secondaire? (5)
- Dysplasie de la hanche
- Nécrose aseptique (drépanocytose, alcool, corticoïdes)
- Arthrite inflammatoire
- Post-traumatique
- Conflit coxo-fémoral….
Secondaire ≠ chronologique mais cause
En cas de chirurgie du genou, on risque de porter atteinte à quelle artère? (Située dorsalement au genou)
L’artère poplitée
4 signes cliniques d’un coxarthrose?
1) Douleurs (surtt nocturne)
2) Boiterie
3) Raideur
4) Inégalité de longueur des MI
Quels sont les ttt proposés contre la coxarthrose? (3)
Variables selon âge, sévérité…
- Repos, anti-inflammatoires, perte de poids, semelles…
- Chirurgie conservatrice
- Pour les arthroses sévères: prothèse totale de hanche (dure entre 15-20 ans)
Localisation typique de la douleur pour une coxarthrose?
Plis de l’aine
(possible aussi: cuisse, faisse, lombargies…)
3 caractéristiques de la douleur d’une coxarthrose
- Mécanique, liée à l’activité
- Calmée par le repos
- A terme, douleurs au repos, la nuit
La coxarthrose est généralement la source de diminution de l’amplitude articulaire
Ceci est causé par quoi?
Causé par les ostéophytes
(= croissance osseuse pathologique autour d’une articulation)
V/F: La coxarthrose peut causer une innégalité de longueur de la jambe
Vrai
Les prothèses de hanches sont très peu posées chez les - de 50 ans. Pourquoi?
(Sans parler de l’incidence des fractures plus élevée chez la personne agée)
Car pour le moins de 50 ans il faudra penser à le réopérer dans 15-20 ans et ce n’est généralement pas très concluant de reposer une nouvelle prothèse de hanche
Comment reconnaitre l’arthrose sur une radio?
Les os se touchent et il n’y a plus assez de cartilages entre-eux
Qu’est-ce qui fait que la durée de vie d’une prothèse de hanche ne dépasse jamais les 15-20 ans?
Il se produit une ostéolyse autour de la prothèse
Quel est généralement le type de soins médicaux lors d’une fracture ouverte?
Et lors d’une fracture non-ouverte?
Ouverte: plâtre ou fixation externe pour éviter le risque d’infection
Fermée: on peut installer une plaque vissée, car il n’y a pas eu de contamination pré-opératoire de la plaie → ø de risque de surinfection
Qu’est-ce que l’arthrite septique?
Pq est-ce une urgence chirurgicale?
Infection articulaire aigüe (touche majoritairement genou > épaule > poignet)
Urgence chirurgicale, 10% mortalité si mono-articulaire (80% si poly)
Signes cliniques arthrite septique? (5)
Articulation:
- douloureuse
- chaude
- tuméfiée
- limitation fonctionnelle
- 30-50% fièvre
(peu aussi correspondre aux signes d’une goutte = imite une arthrite sceptique)
Meilleur diagnostique d’une arthrite?
On pique, on retire du liquide synoviale et on compte les GB
= ponction articulaire
⚠︎ si le médecin t’a donné un antibio avant ==> tue la bactérie mais prob quand même
==> on doit supposer
Ttt arthrite? (2)
- Evacuation de l’exsudat purulent
→ Arthroscopie
→ Chirurgie ouverte
→ Ponction itérative - Antibiothérapie
En général 4 semaines ==> suivre avec infectiologue
Def Boursite septique
Infection bactérienne d’une bourse séreuse, à Staphylococcus ou
Streptococcus
→ Surtt au niv du coude/genou
(douleur, tuméfaction en regard de la bourse)
= urgence chirurgicale
V/F: Boursite sceptique = arthrite sceptique
Absolument pas!!!
Boursite: articulation bouge librement et sort dehors (≠ arthrite)
