ME2 - PROVA 4 Ortop

Question 1

25. Quais são algumas considerações da administração de anestesia em pacientes submetidos à cirurgia na coluna?

Answer 1

Avaliação pré-operatória com testes neurológicos subjacentes e questões de dor crônica.
Se abordagem torácica, os testes de função pulmonar podem ser indicados.
Acesso intravascular, monitoramento (anestesia para não interferir no potencial evocado) e solicitação de produtos sanguíneos.

Question 2

26. Quais são as diversas abordagens cirúrgicas para a cirurgia na coluna? Quais são algumas implicações clínicas delas?

Answer 2

Pode ter as abordagens anterior, posterior, lateral e torácica.
A discussão no pré- operatório com o cirurgião é fundamental (1) determinar a abordagem cirúrgica e o local do acesso intravascular e o monitoramento, (2) assegurar posicionamento apropriado e o uso de coxins e (3) verificar necessidade de isolamento dos pulmões e a ventilação seletiva.

Question 3

27. Que tipos de tubos endotraqueiais podem ser empregados para proporcionar a ventilação seletiva para a cirurgia da coluna torácica?

Answer 3

Tubo endotraqueal de duplo lúmen ou bloqueador brônquico.

Question 4

28. Qual é a vantagem de um bloqueador brônquico no fornecimento de ventilação seletiva para a cirurgia da coluna torácica?

Answer 4

Vantagem do bloqueador brônquico é evitar a necessidade de mudança do tubo entre diferentes estágios do procedimento ou no final da operação.

Question 5

29. Que técnicas mais novas os cirurgiões empregam durante a cirurgia da coluna por toracoscópica para retirar o pulmão do campo operatório que não requer ventilação seletiva?

Answer 5

Insuflação com dióxido de carbono como o único meio de mover os pulmões do campo cirúrgico, evitando a necessidade de ventilação seletiva e permite o uso do tubo endotraqueal de único lúmen.

Question 6

30. Por que a consciência do paciente no intraoperatório é uma possível complicação da cirurgia da coluna?

Answer 6

Devido a técnica anestésica administrada para permitir a obtenção de formas de onda de monitoramento neurofisiológico a fim de avaliar a integridade da medula espinhal.
Uso do monitoramento da função cerebral nesses pacientes ajuda a evitar a consciência do paciente.

Question 7

32. Cite alguns métodos para ajudar a diminuir a perda de sangue em pacientes que passam por cirurgia na coluna?

Answer 7

Pré-doação, hemodiluição, infusão da ferida com uma solução de adrenalina diluída, técnicas hipotensivas de anestesia, salvação de glóbulos vermelhos, posicionamento para diminuir a pressão venosa, hemostasia cirúrgica cuidadosa e administração de antifibrinolíticos. (542)

Question 8

33. Que métodos farmacológicos existem para diminuir a perda de sangue em pacientes submetidos a uma cirurgia na coluna? Por que a aprotinina não é usada para diminuir perda de sangue?

Answer 8

Uso do antifibrinolítico aprotinina, o ácido tranexâmico e o ácido ɛ-aminocaproico.

Question 9

Dose usual de acido tranexamico em cirurgia de coluna?

Answer 9

Injeção inicial em bólus de 10 mg/kg por mais de 30 minutos seguida de uma infusão contínua de 1 mg/kg/h, embora outros regimes possam ser utilizados. (542)

Question 10

44. Qual é o manejo apropriado de um paciente durante a cirurgia da coluna quando alterações significativas são observadas nas formas de onda do monitoramento da medula espinhal?

Answer 10

Lliberação da rotação e da distração da coluna, se aplicável. Pressão arterial média deve aumentar em um esforço de restaurar o fluxo sanguíneo adequado. Todas as variáveis como hemoglobina, temperatura, concentração de dióxido de carbono e pressão arterial devem ser consideradas. Uma vez que tudo isso é avaliado, um teste de despertar pode ser necessário se as formas de onda não melhoram.

Question 11

45. Que área da medula espinhal é monitorada pelos potenciais evocados motores pela estimulação transcraniana?

Answer 11

Monitoramento das vias motoras da medula espinhal do paciente ao longo de todo o procedimento. A estimulação do córtex motor do cérebro gera uma forma de onda, que é propagada pelas vias motoras e detectada distalmente no braço ou na perna.

Question 12

46. Como a paralisia provocada pelos bloqueadores neuromusculares afeta os potenciais evocados motores pela estimulação transcraniana?

Answer 12

Não pode ter bloqueio neuromuscular residual para gerar o potencial.

Question 13

47. Por que a contração do músculo masseter ocorre durante o monitoramento do potencial evocado do motor transcraniano? Qual é a implicação clínica disso?

Answer 13

Estimulação dos musculos masseter e da mastigação pelos eletrodos posicionados no escalpo podendo contrair esses musculos causando mordida e ferimento em língua, labios e danificar o tubo endotraqueal.

Question 14

48. Que precauções especiais devem ser tomadas por pacientes submetidos ao monitoramento do potencial evocado motor transcraniano durante a cirurgia da coluna?

Answer 14

Língua não deve ficar protrusa e ultrapassar o dente e colocação de um bloqueador de mordida.

Question 15

49. Como as eletromielografias intraoperatórias são usadas para determinar se um parafuso pedicular foi posicionado bem próximo à raiz do nervo?

Answer 15

Envio de uma corrente elétrica através do parafuso e medição pelo eletromielograma distalmente.Uma corrente maior do que 7 mA é considerada segura o suficiente para se saber que o parafuso pedicular não está muito próximo da raiz nervosa.

Question 16

50. O bloqueio neuromuscular pode estar em vigor quando as eletromielografias são obtidas?

Answer 16

Bloqueio neuromuscular residual deve ser terminado ou revertido. (545)

Question 17

51. Qual é o papel do teste de despertar no intraoperatório?

Answer 17

Avaliar a integridade da medula espinhal em casos de escoliose. O desenvolvimento do monitoramento sofisticado da medula espinhal é agora o padrão em muitos hospitais, e o teste de despertar em geral é reservado para as situações em que não é possível obter o monitoramento ou quando uma mudança significativa no monitoramento das formas de onda da medula espinhal é notada no intraoperatório. (545)

Question 18

52. Como um teste de despertar é realizado no intraoperatório?

Answer 18

Descontinue todos os anestésicos inalatórios, reverta qualquer bloqueador neuromuscular presente e interrompa infusões como dextemedetomidina, propofol, opioides ou cetamina. Se as respirações espontâneas não começarem, injete naxolona, 0,04 mg por vez, para reverter qualquer efeito opioide residual. Deve-se segurar a cabeça do paciente para reduzir o risco de autoextubação. A obediência do paciente a um comando denota recuperação adequada da anestesia geral. Antes de avaliar a função da extremidade inferior, deve haver uma confirmação da função da extremidade superior. Em seguida, enquanto alguém observa os pés, pergunte ao paciente para mexer os dedos dos pés. Um anestésico de ação rápida como o propofol deve estar pronto para ser administrado assim que a avaliação esteja completa, de modo que o paciente possa ser rapidamente reanestesiado. Se o teste de despertar não for bem-sucedido na demonstração do movimento motor adequado, outras intervenções cirúrgicas podem ser necessárias, e o paciente pode necessitar ser transportado para a sala de radiologia para que estudos adicionais de imagens sejam realizados. (545)

Question 19

53. Cite possíveis complicações do teste de despertar intraoperatório.

Answer 19

Aumento de sangramento, a embolia aérea venosa e até a extubação inadvertida da traqueia na posição pronada com a exposição do ferimento. (545)

Question 20

55. Como a dor no pós-operatório pode ser tratada no paciente após a cirurgia na coluna?

Answer 20

Manejo da dor deve considerar utilizar os analgésicos orais no pré-operatório, a infusão de analgésicos no intraoperatório e os medicamentos após a cirurgia para proporcionar um regime multimodal de dor, com o objetivo de maximizar o alívio da dor enquanto se consideram métodos para diminuir a depressão respiratória relacionada a opioides.

Question 21

56. Quais são alguns medicamentos orais que podem ser úteis para o manejo da dor no período pré-operatório e pós-operatório para pacientes submetidos à cirurgia da coluna?

Answer 21

Acetaminofeno, anticonvulsivantes (p. ex., gabapentina e pregabalina), antiespasmódicos que funcionam no nível da medula espinhal (p. ex., bacofleno e tizanidina), medicamentos anti-inflamatórios e opioides. (545)

Question 22

58. Para que tipos de cirurgias da coluna o uso de anti- inflamatórios não esteroides deve ser evitado?

Answer 22

Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como o cetorolaco, interferem na formação óssea e, portanto, devem ser evitados em pacientes que acabaram de passar por uma fusão vertebral.

Question 23

59. Que pacientes têm mais risco de perda de visão no pós- operatório após a cirurgia da coluna? Quais são alguns outros possíveis fatores que contribuem para a perda de visão no pós- operatório?

Answer 23

Cirurgia longa na coluna (>6 horas) na posição prona que têm uma grande perda de sangue (> 1 l). Outros fatores perioperatórios etiológicos incluem anemia, hipotensão e posição pronada, bem como doenças sistêmicas como diabetes, hipertensão e doença vascular. (546)

Question 24

60. Quais são os dois tipos mais comuns de lesões que resultam na perda de visão no pós-operatório em pacientes submetidos a cirurgia da coluna?

Answer 24

Neuropatia óptica isquêmica como a principal causa de perda de visão no pós-operatório e oclusão da artéria central da retina.

Question 25

61. Quais são os determinantes da pressão de perfusão ocular? Qual é a implicação clínica disso?

Answer 25

61. A pressão de perfusão ocular (PPO), ou a pressão sanguínea que fornece fluxo sanguíneo para o nervo ótico, é uma função da pressão arterial média (PAM) e da pressão intraocular (PIO) de modo que PPO = PAM – PIO. Elevações na PIO ou decréscimos na PAM podem ter um impacto negativo na pressão de perfusão ocular. (546)

Question 26

62. Quais são alguns aspectos associados à posição pronada que podem contribuir para a perda de visão no pós-operatório?

Answer 26

Aumento da pressão intraocular e venosa devido à posição pronada, ao edema, à síndrome compartimental dentro da órbita e resistência ao fluxo sanguíneo arterial como aquela proveniente da pressão direta no olho. (546)

Question 27

63. De acordo com um estudo publicado recentemente comparando pacientes que tiveram perda de visão no pós- operatório a sujeitos no grupo controle, quais sãos os fatores de risco para a perda de visão devido à neuropatia óptica isquêmica?

Answer 27

Sexo masculino, a obesidade, o uso da posição prona, casos mais demorados, maior perda sanguínea estimada e menor porcentagem de coloide estão associados ao aumento da incidência da perda de visão no pós-operatório decorrente da neuropatia ótica isquêmica. (546)

Question 28

64. Quais são algumas causas potenciais da perda de visão devido à oclusão da artéria central da retina?

Answer 28

64. A oclusão da artéria central da retina pode ser embólica por natureza ou decorrente da pressão direta no globo ocular e tende a ser unilateral. (546)

Question 29

65. De acordo com as recomendações práticas da American Society of Anesthesiologists (ASA) em relação a pacientes que correm alto risco de perda de visão no pós-operatório durante a cirurgia da coluna, o uso de hipotensão deliberada é associado à perda de visão no pós-operatório?

Answer 29

O uso da hipotensão deliberada não tem mostrado ter associação à perda de visão no pós-operatório. (546)

Question 30

66. De acordo com as recomendações práticas da ASA em relação a pacientes que correm um alto risco de perda de visão durante a cirurgia da coluna, que tipo de fluido deve ser administrado com cristaloides nesses casos?

Answer 30

Coloide deve ser administrado além do cristaloide para manter o volume intravascular. (546)

Question 31

67. De acordo com as recomendações práticas da ASA em relação a pacientes que correm um alto risco de perda de visão no pós-operatório durante a cirurgia da coluna, há um gatilho definido para a transfusão em que o risco de perda de visão no pós-operatório é eliminado?

Answer 31

Não há um gatilho de transfusão definido em que a perda de visão pós-operatória é eliminada. (546)

Question 32

68. De acordo com as recomendações práticas da ASA em relação a pacientes que correm um alto risco de perda de visão durante a cirurgia da coluna, como a cabeça do paciente e a mesa cirúrgica devem estar posicionadas quando ele está em posição prona?

Answer 32

Quando na posição prona, a cabeça do paciente deve estar no nível do coração ou mais alto sempre que possível, de preferencia em posição neutra.

Question 33

69. Que complicações pós-operatórias neurológicas têm sido observadas em pacientes submetidos a cirurgia na posição sentada?

Answer 33

AVC, lesão cerebral isquêmica e estados vegetativos. (546)

Question 34

70. Quando complicações neurológicas devastadoras ocorrem no pós-operatório de cirurgia na posição sentada, qual é a causa implicada?

Answer 34

Diminuição da pressão da perfusão cerebral resultando no fornecimento insuficiente de sangue para o cérebro. (546)

Question 35

71. A pressão arterial sistêmica no nível do coração é a mesma que a do nível do círculo de Willis quando os pacientes estão anestesiados e colocados na posição sentada?

Answer 35

71. Não, há um gradiente da pressão arterial que se desenvolve entre o coração e o cérebro nesta posição. (547)

Question 36

72. Que cálculo determina com mais precisão a pressão arterial no nível do círculo de Willis quando os pacientes são anestesiados e colocados na posição sentada?

Answer 36

Para cada centímetro da elevação da cabeça acima do nível do coração, há uma diminuição de 0,77 mm Hg na pressão arterial.

Question 37

73. Que marco superficial se correlaciona ao círculo de Willis?

Answer 37

Meato acústico externo, que está no mesmo nível do círculo de Willis. Mesmo assim, ainda há uma quantidade significativa de tecido cerebral acima desse nível. (547)

Question 38

74. Qual é o potencial risco de hipotensão em pacientes que são anestesiados na posição sentada?

Answer 38

Deve ser mantida para evitar decréscimos na pressão de perfusão cerebral e para evitar potencialmente a lesão neurológica.

Question 39

75. Cite alguns fatores que predispõem a pessoa a uma fratura de quadril.

Answer 39

Osteoporose, disfunção do membro inferior, deficiência visual, envelhecimento, doença de Parkinson, fratura prévia, AVC, gênero feminino, demência, pacientes institucionalizados, álcool em excesso ou consumo de cafeína, clima frio e uso de medicamentos psicotrópicos. (547)

Question 40

76. Qual é a taxa de mortalidade associada à fratura do quadril?

Answer 40

De 14% a 36% no primeiro ano após a fratura. (547)

Question 41

77. Como as condições comórbidas no paciente com quadril fraturado afetam os resultados no pós-operatório?

Answer 41

A presença de comorbidades associa com aumento da taxa de mortalidade, desenvolvimento pós- operatório da infecção torácica ou da insuficiência cardíaca.
Pacientes ASA I e II apresentavam taxas de mortalidade iguais aos sujeitos controle com idades semelhantes, mas os pacientes ASA III e IV apresentaram taxas de mortalidade maiores (49% vs. 8%) após a fratura no quadril.
Taxa de mortalidade geral de 9% no 30° dia, 19% no 90° dia e de 30% no 12° mês, repararam que pacientes saudáveis se saíam bem desde que a cirurgia tivesse sido realizada dentro de 4 dias. Pacientes com condições comórbidas tinham uma taxa de mortalidade aproximadamente 2,5 vezes maior no 30° dia em comparação a pacientes saudáveis.

Question 42

78. Faz sentido postergar a cirurgia em um paciente com um quadril fraturado e com comorbidades para melhorar o estado clínico do paciente antes da cirurgia?

Answer 42

78. Em geral, os pacientes se beneficiam da postergação da cirurgia enquanto o estado clínico melhora. Mortalidade em pacientes de alto risco diminuiu de 29% para 2,9%. De 34 para 6,9% àqueles que atrasaram de 2 a 5 dias para melhorar o estado clínico. Além disso, pacientes admitidos ao hospital imediatamente após a fratura se saíram melhor do que aqueles admitidos mais de um dia depois.

Question 43

79. Quando os pacientes com um infarto do miocárdio recente e uma fratura no quadril devem ser submetidos a cirurgia?

Answer 43

Estratificar os pacientes de acordo com o risco com base na gravidade do infarto do miocárdio para determinar o tempo de espera até a cirurgia. Comparar o risco de cirurgia após um IM recente com os efeitos colaterais negativos de manter um paciente acamado propenso a pneumonia, embolia pulmonar, dor, perda da capacidade de andar e úlcera de decúbito.
Considerar extensão do IM, o miocárdio adicional que pode estar em risco se o paciente sofre de angina após o infarto, e a presença da insuficiência cardíaca congestiva (ICC).

Question 44

80. Quais são algumas considerações para o manejo anestésico de pacientes submetidos a cirurgia do quadril?

Answer 44

Estado do volume do fluido intravascular e o potencial para a significativa perda sanguínea no perioperatório, o posicionamento do paciente e o acolchoamento adequado da mesa ortopédica, mantendo a normotermia.

Question 45

81. A escolha da técnica anestésica – anestesia regional ou geral

Answer 45

A escolha da técnica de anestesia deve ser feita de acordo com cada caso. (547)

Question 46

82. Com base em um estudo retrospectivo envolvendo 18.000 pacientes com fratura de quadril, que tipo de fratura no quadril pode se beneficiar da anestesia regional?

Answer 46

Anestesia regional resultou em taxas de mortalidade menores e em menos complicações pulmonares em pacientes com fraturas de quadril intertrocantéricas, mas não naqueles que sofrem de fraturas no colo femoral. (547)

Question 47

83. Quais são algumas vantagens da anestesia regional para pacientes submetidos a uma cirurgia de reparo de fratura no quadril?

Answer 47

(1) Evita a intubação traqueal, a manipulação das vias aéreas e os medicamentos que precisam ser administrados
(2) Diminui a quantidade total da medicação sistêmica que o paciente recebe ao longo do procedimento
(3) Diminuição do risco de tromboembolia.
NOTA: O efeito vasodilatador da anestesia espinhal pode ajudar o paciente com ICC. No entanto, o fluido intravascular ainda deve ser administrado com cautela porque o ICC pode piorar à medida que o efeito vasodilatador intravascular da anestesia espinhal passa.

Question 48

84. Quais são algumas vantagens da anestesia geral para pacientes submetidos a uma cirurgia de reparo da fratura no quadril?

Answer 48

Fácil de administrar, em particular em pacientes em que o movimento e o posicionamento para um anestésico regional pode ser dolorido. Além disso, em um paciente hipovolêmico, a anestesia geral pode evitar uma queda da PA resultante da diminuição da RVS

Question 49

85. Quais sãos alguns bloqueios do nervo periférico que podem ser úteis em pacientes submetidos ao reparo de uma fratura no quadril?

Answer 49

Bloqueios nervosos cutâneos femorais laterais e femorais combinados podem ser usados para a anestesia em pacientes submetidos ao reparo de fratura do quadril que requerem apenas parafusos canulados. (548)

Question 50

86. Como os idosos são afetados pelo uso de opioides no período perioperatório?

Answer 50

Diminuição da dose e frequência de analgésicos administrados devido ao aumento do tempo de circulação, e o efeito cumulativo de opioides.

Question 51

87. Quais são algumas considerações anestésicas para pacientes submetidos a artroplastia total da articulação?

Answer 51

Idade do paciente, as condições médicas coexistentes, a perda de sangue, o posicionamento e o acolchoamento adequados, as variações hemodinâmicas durante o procedimento, o uso de metilmetacrilato, e o risco de gordura e embolia pulmonar. (548)

Question 52

88. Quais são algumas considerações com relação ao posicionamento de pacientes submetidos a uma artroplastia total da articulação?

Answer 52

Se estiverem na posição supina, o braço no lado ipsilateral da cirurgia deverá estar fletido afastado do lado do paciente, que pode ter implicações para a colocação do cateter intravenoso.
Se o paciente estiver na posição lateral, um rolo axilar e os posicionadores laterais para estabilizar a pelve são necessários. Os posicionadores laterais podem comprimir os conteúdos abdominais e interferir na função respiratória. (548)

Question 53

89. O uso de cimento ósseo metilmetacrilato está associado a que efeitos colaterais?

Answer 53

Hipóxia, broncoconstrição, hipotensão, colapso cardiovascular e até morte. (548)

Question 54

90. Qual é a causa da reação sistêmica ao cimento ósseo metilmetacrilato? Como o ecoTE pode ajudar na reação?

Answer 54

Reação ao líquido do monômero do cimento metilmetacrilato em si, ou devido ao ar, à gordura ou aos elementos da medula óssea sendo forçados para a circulação.
O uso do ecocardiograma transesofágico durante a perfuração e a cimentação indicaram embolia de metilmetacrilato e gordurosa, com fluxo para o coração a partir do local cirúrgico.

Question 55

Qual fator do metilmetacrilato aumenta o risco para efeito colateral na inserção do cimento?

Answer 55

Quanto mais elevado o conteúdo líquido do monômero na mistura do polímero no momento da inserção, que ocorre por causa da mistura não adequada ou da espera insuficiente, mais frequentemente os efeitos colaterais são notados. (548)

Question 56

91. Que pacientes correm um alto risco de uma reação sistêmica ao cimento ósseo metilmetacrilato?

Answer 56

Aqueles que são hipovolêmicos no momento da cimentação, hipertensos e com doença cardíaca pré- existente significativa.

Question 57

92. Qual é a pressão apropriada de inflação do torniquete para uma cirurgia na extremidade inferior?

Answer 57

A aproximadamente 100 mm Hg acima da pressão sistólica.

Question 58

93. Qual é o limite de tempo máximo antes que o torniquete seja esvaziado?

Answer 58

O tempo seguro mais alto para a isquemia é de 2 horas.

Question 59

94. Se o tempo de aplicação do torniquete exceder 2 horas, e o procedimento não for completado, o torniquete deve ser esvaziado por quanto tempo antes que seja reinflado e por quê?

Answer 59

Ele deverá ser esvaziado por um período de 15 a 20 minutos antes de ser reinflado. Isso permitirá que os metabólitos ácidos sejam eliminados do membro isquêmico à medida que o membro sofre reperfusão com o sangue oxigenado. (549)

Question 60

95. Quais são alguns sinais fisiológicos observados pelo anestesiologista com o tempo prolongado do torniquete em um membro isquêmico?

Answer 60

Resposta simpática à dor crescente se manifesta como uma pressão arterial e frequência cardíaca mais elevadas. Revertido com a deflação do torniquete de modo que o manejo agressivo da pressão arterial e da frequência cardíaca durante a inflação do torniquete pode resultar em hipotensão quando ele é esvaziado.

Question 61

96. Quais são alguns sinais fisiológicos observados pelo anestesiologista com afrouxamento do torniquete em um membro isquêmico?

Answer 61

Diminuição da pressão arterial e pelo aumento do dióxido de carbono expirado, à medida que os produtos ácidos recirculam. A hipotensão geralmente responde à administração do fluido intravascular e aos vasopressores, se necessário.

Question 62

97. Quais são algumas complicações relacionadas ao uso do torniquete?

Answer 62

Dano ao nervo, aos vasos e à pele. Embolia pulmonar e diminuição da temperatura do centro do corpo conforme a extremidade isolada sofre reperfusão.

Question 63

98. Qual pode ser a consequência do acotovelamento do torniquete?

Answer 63

A deflação do torniquete na caixa pode não o esvaziar de forma eficaz, colocando o paciente em risco de passar um longo período com o torniquete inflado, de ter isquemia no membro e complicações associadas.

Question 64

99. Em que momento uma grande quantidade de perda de sangue ocorre durante a cirurgia de artroplastia total de joelho?

Answer 64

Perda de sangue na sala de cirurgia geralmente não é significativa devido ao uso do torniquete. Nessa situação, há mior risco de perda de sangue no pós-operatório.

Question 65

100. Quais são algumas abordagens ao manejo da dor no pós- operatório no paciente submetido a artroplastia total de joelho?

Answer 65

O manejo pode incluir analgésicos intravenosos e orais, bem como bloqueios nervosos.
Os analgésicos orais usados no pré-operatório como acetaminofeno, gabapentina ou AINEs (com risco cardiovascular considerado) como parte da analgesia multimodal.
Os bloqueios nervosos periféricos como um bloqueio do canal adutor ou femoral podem aliviar a dor. O bloqueio do canal adutor potencialmente poupa os componentes motores do nervo femoral, preservando a força motora na distribuição do nervo femoral; não fica claro se o uso dos bloqueios do canal femoral ou do adutor resulta em uma maior incidência de quedas. O alívio da dor no pós-operatório também pode incluir a anestesia controlada pelo paciente, infusões contínuas por meio de cateteres, bloqueios nervosos individuais das extremidades inferiores e medicamentos orais ou intravenosos. (550)

Question 66

101. Quais são algumas preocupações relacionadas à anestesia regional em pacientes que recebem profilaxia para a trombose venosa profunda?

Answer 66

Sangramento no espaço epidural, a formação do hematoma epidural e a paralisia. Os sinais da formação do hematoma epidural (dor, entorpecimento e fraqueza) podem ser mascarados pela infusão dos anestésicos locais epidurais, que podem postergar o diagnóstico e aumentar o risco. (550)

Question 67

102. Quais são as recomendações atuais para realizar o bloqueio neuroaxial em pacientes que receberam enoxaparina?

Answer 67

102. A American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor, ASRA) recomenda esperar pelo menos 12 horas antes do posicionamento da agulha neuroaxial em um paciente que recebeu a dose de enoxaparina. (550)

Question 68

103. Quando a repetição da dose de enoxaparina ocorre após a remoção de um cateter epidural?

Answer 68

103. A ASRA recomenda esperar 4 horas antes de aplicar dose de enoxaparina após a remoção do cateter epidural. (550)

Question 69

104. Quais são as recomendações atuais para a remoção de um cateter epidural em pacientes usando varfarina?

Answer 69

104. A ASRA recomenda que pacientes usando varfarina devem ter o cateter removido apenas quando a razão normalizada internacional (RNI) for menor do que 1,5. (550)

Question 70

105. Quais são as recomendações atuais da realização do bloqueio neuroaxial em pacientes que fazem uso de clopidogrel e ticlopidina?

Answer 70

105. As recomendações atuais do Conselho Consultivo da ASRA, Anticoagulation (Anticoagulação), 3ª edição, 2010, sugerem que o clopidogrel seja descontinuado 7 dias antes da realização do bloqueio neuroaxial. No entanto, o artigo cita que esta é a recomendação do rótulo, enquanto a seção do PDR (Physicians’s Desk Reference, Guia de Referências para Médicos) relacionada ao clopidogrel, na verdade, recomenda que a cirurgia eletiva seja descontinuada por apenas 5 dias. O resumo executivo para o Manejo Anestésico do Paciente que Recebe Medicamento Antiplaquetário, como parte da terceira edição, relata que “Com base no rótulo e nas avaliações cirúrgicas, o intervalo de tempo sugerido entre a descontinuação da terapia com tienopiridina e o bloqueio neuroaxial é de 14 dias para a ticlopidina e de 7 dias para o clopidogrel. Se o bloqueio neuroaxial for indicado entre 5 e 7 dias após a descontinuação do clopidogrel, a normalização do funcionamento das plaquetas deve ser documentada”. No caso de pacientes em que o uso de clopidogrel precisa ser mantido ou que não tiveram seu uso descontinuado durante um período de tempo adequado, outras técnicas anestésicas devem ser consideradas. As diretrizes para alguns medicamentos antiplaquetários provavelmente passarão por uma revisão à medida que os médicos ganharem experiência com o uso de medicamentos como clopidogrel no período perioperatório. (550)

Question 71

Por que a aprotinina não é usada para diminuir perda de sangue?

Answer 71

A aprotinina em pacientes cardíacos incluem o aumento do risco de infarto do miocárdio (IM) ou da insuficiência cardíaca em aproximadamente 55%, cerca do dobro do risco de AVC, maior risco de mortalidade a longo prazo e maior taxa de morte.

Question 72

34. Quais são algumas considerações para pacientes na posição pronado?

Answer 72

Pescoço não deve ser hiperestendido ou hiperfletido;
Tubo endotraqueal é posicionado de modo que não fique torto, as áreas de contato são acolchoadas, e a face e os olhos são protegidos.
Pressão sobre os nervos e a expansão são evitadas pelo acolchoamento adequado e prevenção de qualquer extensão acima de 90 graus.
Abdome precisa estar livre para evitar a maior pressão venosa e, portanto, o sangramento venoso. Há alteração na dinâmica pulmonar, função deve ser reavaliada nesta posição.

Question 73

35. Por que a integridade da medula espinhal é monitorada durante a cirurgia na coluna?

Answer 73

Detectar e possivelmente reverter em tempo hábil qualquer efeito adverso sobre a medula espinhal

Question 74

36. Quais são os diversos métodos usados para monitorar a medula espinhal durante a cirurgia na coluna?

Answer 74

Incluem os PESS, potenciais evocados motores, incluindo os potenciais evocados motores pela estimulação transcraniana, eletromiografias (EMG) ou testes de despertar.

Question 75

37. O que são os potenciais evocados somatossensoriais (PESS)? Que parte da medula espinhal eles monitoram?

Answer 75

37. Os PESS são ondas de potenciais evocados somatossensoriais nas extremidades pela estimulação repetitiva que propaga por meio do dorso ou da porção sensorial da medula espinhal e para o cérebro, em que esses sinais ou formas de onda são detectados via eletrodos colocados no escalpo. As áreas específicas no escalpo coincidem com as áreas sensoriais do cérebro para as extremidades superior e inferior, e a aquisição apropriada do sinal obtida nesses locais indica uma porção dorsal ou sensorial intacta da medula espinhal.

Question 76

38. Que mudanças na latência e na amplitude são consideradas anormais no monitoramento dos PESS durante a cirurgia na coluna?

Answer 76

38. Um aumento na latência maior do que 10% ou uma diminuição na amplitude de 60% ou mais, bem como a incapacidade de obter uma forma de onda ou sinal próprios, pode ser um indicativo da disfunção ou rompimento da medula espinhal. (543)

Question 77

39. Que técnica anestésica deve ser empregada em pacientes sendo monitorados com potenciais evocados motores ou somatossensoriais?

Answer 77

39. Se apenas PESS for monitorado, um anestésico inalado, equivalente a uma pequena porcentagem (<50%) de antígeno MAC-1, pode ser administrado. O bloqueio muscular pode ser usado para facilitar a intubação da traqueia, a paralisia não deve ser mantida se os potenciais evocados motores pela estimulação transcraniana estiverem sendo constantemente monitorados. Se o parafuso pedicular estiver sendo colocado no paciente, então o bloqueio neuromuscular precisa ser terminado antes de obter as EMGs, de modo que o teste pode ser realizado de forma adequada. Uma pequena dose de cetamina pode ser fornecida no período perioperatório como uma modalidade adicional de alívio da dor para fornecer analgesia para cirurgias de grande porte, incluindo a cirurgia da coluna. (543)

Question 78

40. Quais são algumas condições cirurgicamente relacionadas que podem interferir no monitoramento da aquisição da forma de onda da medula espinhal?

Answer 78

A lesão ou o trauma direto à medula ou a deficiência do fornecimento de sangue. A distração, a rotação, o sangramento excessivo e o agravamento ou a clampagem do fornecimento de sangue arterial podem resultar em isquemia da medula e em lesão neurológica.

Question 79

42. Quais são alguns fatores que podem afetar a aquisição da forma de onda do monitoramento da medula espinhal no intraoperatório?

Answer 79

Hipotensão, hipotermia, altas concentrações de anestésicos voláteis, benzodiazepínicos, hipercarbia ou hipocarbia e anemia.
Apenas uma pequena concentração de anestésicos voláteis deve ser empregada quando o monitoramento de PEES é usado.
O midalozam e outros benzodiazepínicos são evitados porque podem interferir na obtenção da forma de onda.

Question 80

43. Durante a cirurgia na coluna, qual é o curso de tempo em que as mudanças nas formas de onda da PESS se manifestam após a perda da integridade da medula espinhal?

Answer 80

Lesão direta resulta em mudanças imediatas. Se a medula espinhal ficar isquêmica, a mudança nas formas de onda do PEES pode levar até meia hora para se manifestar.