ME2 - Prova 3

Question 1

1. 1. O que é hemostasia primária?

Answer 1

1. Hemostasia primária se refere à deposição inicial de plaquetas, ou “tampão plaquetário”, no local da lesão vascular. Isso é resultante da adesão, ativação e agregação plaquetária. (377)

Question 2

1. 2. O que ativa as plaquetas para formar o tampão plaquetário inicial na hemostasia primária?

Answer 2

2. As plaquetas não aderem à superfície endotelial em condições normais, pois as substâncias trombogênicas são separadas das plaquetas pelo endotélio intacto. Quando a matriz subendotelial é exposta após lesão vascular, a adesão de plaquetas é resultante de integrinas ativadas presentes na superfície das plaquetas que se ligam a vários tipos de ligantes, incluindo o fator de von Willebrand (vWF), colágeno, fibrinogênio, fibronectina e vitronectina. Isso promove a aderência das plaquetas ao endotélio, tornando-as ativadas. (377)

Question 3

2. 3. Qual é o papel das plaquetas ativadas na formação do tampão plaquetário?

Answer 3

3. Uma vez ativadas, as plaquetas recrutam e ativam plaquetas adicionais no local da lesão vascular, onde ocorre a agregação plaquetária. Isto é conseguido pela degranulação de plaquetas ativadas que, por sua vez, induzem uma alteração na forma das plaquetas, tornando-as extremamente aderentes. (377-378)

Question 4

3. 4. Qual é o papel do fibrinogênio na formação do tampão plaquetário?

Answer 4

4. O fibrinogênio tem um papel primário na agregação plaquetária e na formação dos tampões. As plaquetas ativadas induzem uma mudança conformacional na glicoproteína IIb/IIIa em sua superfície, que possui alta afinidade pelo fibrinogênio. O fibrinogênio faz ligações cruzadas com a glicoproteína IIb/IIIa em plaquetas ativadas para formar pontes entre as plaquetas, agregando e ligando plaquetas para formar o tampão plaquetário. Este é o último passo da hemostasia primária. (378)

Question 5

5. O que é hemostasia secundária?

Answer 5

5. Hemostasia secundária se refere à formação de fibrina reticulada insolúvel no no tampão plaquetário para estabilizá-lo e formar um coágulo. Isso ocorre por uma interação de mecanismos, incluindo a ativação e amplificação de fatores de coagulação e a propagação da formação de coágulos. Isso é comumente referido como cascata de coagulação. (378)

Question 6

6. Qual é o papel do fator tecidual na formação do coágulo?

Answer 6

6. O fator tecidual é o principal iniciador da cascata de coagulação. O fator tecidual fica exposto quando o endotélio é rompido e se liga ao fator VII ativado (fator VIIa) circulante no local da lesão vascular. Este complexo prossegue, ativando os fatores X e IX e propagando ainda mais a cascata de coagulação. (378)

Question 7

7. Quais são os fatores envolvidos na produção de trombina?

Answer 7

7. O fator X ativado forma um complexo com o fator V e o ativa, formando o complexo protrombinase, que converte uma pequena quantidade de protrombina em trombina. A trombina criada amplifica ainda mais a cascata, ativando os fatores V, VIII, XI e plaquetas. O fator IXa e VIIIa formam o complexo tenase que ativa mais fatores X, criando, assim, uma produção aumentada de protrombinase e trombina. (379)

Question 8

8. Qual é o papel da trombina na formação do coágulo?

Answer 8

8. A trombina quebra a fibrina para formar o fibrinogênio, quando níveis suficientes de trombina estiverem disponíveis. A fibrina ativa o fator XIII para a ligação cruzada dos monômeros de fibrina em uma matriz de fibrina, formando um coágulo estável. (379)

Question 9

9. Quais são as três principais moléculas reguladoras que ajudam a encerrar a cascata de coagulação?

Answer 9

9. A antitrombina, o inibidor da via do fator tecidual (TFPI) e a proteína C ativada (PCA) são as três principais moléculas reguladoras que ajudam a encerrar a cascata da coagulação. A antitrombina inibe a trombina e muitos dos outros fatores de coagulação ativados. O TFPI inibe diretamente o fator Xa e se liga ao fator Xa para inibir o complexo TF-VIIa. A PCA inativa os fatores Va e VIIIa, inativando, assim, os complexos protrombinase e tenase. (379)

Question 10

10. Qual é o papel da heparina endógena no controle da coagulação?

Answer 10

10. A heparina endógena se liga à antitrombina e acelera sua ação em mais de 100 vezes. A heparina endógena é encontrada em células endoteliais normais e impede a formação espontânea de coágulos nas superfícies endoteliais normais. Isso ajuda a limitar o processo de coagulação ao endotélio danificado. (379)

Question 11

11. Qual é o papel da proteína S no controle da coagulação?

Answer 11

11. A proteína S aumenta consideravelmente a atividade da proteína C ativada, que atua para encerrar a cascata de coagulação. (379)

Question 12

12. Qual é o papel do ativador do plasminogênio tecidual (tPA) no encerramento da coagulação?

Answer 12

12. O ativador do plasminogênio tecidual (tPA), que é secretado pelo endotélio lesionado, ativa o plasminogênio em plasmina. A plasmina degrada a fibrina em produtos solúveis, tais como os dímeros D (fibrinólise). Este processo é altamente regulado e, normalmente, localizado na área do coágulo. (379)

Question 13

13. Como a fibrinólise é regulada? Qual é o efeito clínico potencial da fibrinólise sistêmica?

Answer 13

9. 13. A fibrinólise é altamente regulada para ocorrer apenas no local do trombo. O ativador do plasminogênio tecidual se liga à fibrina no coágulo; assim, a geração de plasmina é localizada na superfície do coágulo de fibrina. Em condições normais, a plasmina circulante que não está ligada ao coágulo de fibrina é inibida pela α2-antiplasmina. No entanto, se a ativação da plasmina não for controlada, ocorrerá fibrinólise sistêmica, podendo ocasionar hemorragia profunda. (379)

Question 14

14. Quais são alguns dos sinais e sintomas históricos que podem indicar que o paciente sofre de um distúrbio hemorrágico?

Answer 14

1. 14. Alguns sinais e sintomas históricos que podem indicar que um paciente possui distúrbio hemorrágico incluem hematomas fáceis, hemorragia da mucosa, epistaxe, sangramento prolongado após procedimentos dentários e metrorragia. (379)

Question 15

15. Que valor laboratorial da contagem de plaquetas indica a possibilidade de sangramento intraoperatório não controlado?

Answer 15

2. 15. As contagens de plaquetas de 50.000 células/μL ou menos podem estar associadas a sangramento intraoperatório não controlado. (379)

Question 16

16. Que porcentagem de fatores de coagulação deve estar presente para evitar o sangramento intraoperatório não controlado?

Answer 16

3. 16. Em geral, 20% a 30% dos fatores de coagulação devem estar presentes para evitar o sangramento intraoperatório não controlado. (379)

Question 17

17. Quais fatores são deficientes em cada uma das doenças hereditárias hemofilia A e hemofilia B?

Answer 17

4. 17. Tanto a hemofilia A quanto a hemofilia B são doenças recessivas ligadas ao cromossomo X. A hemofilia A é uma deficiência do fator VIII e ocorre em, aproximadamente, 1 em cada 5.000 meninos nascidos vivos. A hemofilia B é uma deficiência do fator IX e ocorre em 1 em cada 30.000 meninos nascidos vivos. (379)

Question 18

18. Que porcentagem de atividade dos fatores define a hemofilia A e B como doença grave?

Answer 18

5. 18. A doença grave na hemofilia A e hemofilia B é definida como a presença de menos de 1% de atividade dos fatores. Isso ocorre em, aproximadamente, dois terços dos pacientes com hemofilia A e metade dos pacientes com hemofilia B. (379)

Question 19

19. Que anormalidades na análise laboratorial são observadas em pacientes com hemofilia A e B?

Answer 19

6. 19. As anormalidades laboratoriais observadas em pacientes com hemofilia A e B incluem tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) prolongado que se corrige em provas de mistura, com contagem de plaquetas e tempo de protrombina (TP) normais. É importante salientar que muitos pacientes com

hemofilia A (até 25%) e alguns com hemofilia B (aproximadamente 3% a 5%) desenvolverão anticorpos inibitórios como resposta ao fator exógeno. Nestes casos, o TTPa não é corrido. (379)

Question 20

20. Qual exame laboratorial pode ser usado para distinguir a hemofilia A da doença de von Willebrand?

Answer 20

Antígeno do fator de von Willebrand (VWF:Ag) é normal na hemofilia A (deficiência do fator VIII)

Question 21

21. Quais pacientes são mais propensos a desenvolver deficiências de fator adquiridas?

Answer 21

8. 21. As deficiências de fator adquiridas são causadas por autoanticorpos. Pacientes que podem desenvolver deficiências de fator adquiridas incluem aqueles que receberam infusões de concentrados de fatores, pacientes grávidas, que têm doença sistêmica subjacente, tal como artrite reumatoide ou lúpus eritematoso, ou como uma reação a medicamentos. (380)

Question 22

22. Quais fatores são mais comumente afetados nas deficiências de fator adquiridas? Quais são as manifestações clínicas de cada uma?

Answer 22

9. 22. O fator VIII é a deficiência de fator adquirida mais comum e manifesta-se clinicamente como sangramento. Outros fatores associados à deficiência adquirida incluem os fatores XI (sangramento), XII (coagulação) e XIII (hemorragia tardia após hemostasia). (380)

Question 23

23. Qual é o distúrbio hemorrágico hereditário mais comum? Qual é a sua prevalência estimada na população geral?

Answer 23

10. 23. A doença de Von Willebrand é o distúrbio hemorrágico hereditário mais comum. A prevalência estimada é de 1% da população geral; no entanto, a verdadeira prevalência pode ser maior devido ao gene de von Willebrand altamente polimórfico e aos fenótipos variáveis do distúrbio. (380)

Question 24

24. Cite duas funções hemostáticas importantes do fator de von Willebrand.

Answer 24

11. 24. Na hemostasia normal, o fator de von Willebrand (FvW) se liga às plaquetas e à matriz extracelular no local da lesão endotelial, contribuindo, assim, para a hemostasia primária, facilitando a adesão plaquetária. O FvW também desempenha um papel na cascata de coagulação e na formação dos coágulos de fibrina, atuando como uma proteína carreadora do fator VIII, aumentando sua concentração e prolongando sua meia-vida. (380)

Question 25

25. Quantos tipos de doença de von Willebrand existem? Quais são elas e como são herdadas?

Answer 25

12. 25. Existem três fenótipos principais da doença de von Willebrand hereditária. Os tipos 1 e 2 são autossômicos dominantes. O tipo 3, a forma menos frequente e mais grave, é transmitido como um traço autossômico recessivo. No tipo 1, não há FvW suficiente; no tipo 2, há vários tipos de defeitos qualitativos no FvW; e no tipo 3, o FvW está ausente. Além

destes tipos herdados, a doença de von Willebrand pode ser adquirida por autoanticorpos contra o FvW, aumento da depuração e proteólise do FvW e diminuição da síntese do FvW. (380)

Question 26

26. Quais fatores de coagulação dependem da vitamina K para a sua carboxilação?

Answer 26

13. 26. A vitamina K é uma vitamina lipossolúvel essencial necessária para a carboxilação dos fatores II, VII, IX e X e das proteínas C e S. (380)

Question 27

27. Quais pacientes são suscetíveis à deficiência de vitamina K?

Answer 27

14. 27. A vitamina K está presente em alimentos como folhas verdes e é sintetizada por bactérias no trato gastrointestinal. Pacientes em jejum ou que têm ingestão alimentar precária são suscetíveis à deficiência de vitamina K. Outros pacientes propensos à deficiência de vitamina K incluem aqueles com deficiência de absorção intestinal (icterícia obstrutiva, íleo ou obstrução intestinal, nutrição parenteral total), recém-nascidos que ainda não desenvolveram a flora intestinal normal e pacientes submetidos a terapia oral com antibióticos que alteram a flora intestinal. (381)

Question 28

28. Quais são algumas das causas das diátases hemorrágicas em pacientes com doença hepática?

Answer 28

15. 28. Algumas causas da diátase hemorrágica em pacientes com doença hepática incluem comprometimento da hemostasia por trombocitopenia e disfunção plaquetária, deficiências na síntese de fatores de coagulação e aumento da fibrinólise. (381)

Question 29

29. Que fatores pró-coagulantes e anticoagulantes são sintetizados pelo fígado?

Answer 29

16. 29. O fígado é responsável pela síntese de todos os fatores pró-coagulantes, exceto o fator VIII. O fígado também sintetiza os fatores anticoagulantes: proteína C, proteína S e antitrombina. O resultado disso é um equilíbrio hemostático tênue entre hemostasia secundária prejudicada e deficiências em fatores anticoagulantes. (381)

Question 30

30. Qual o tratamento de escolha para pacientes com hemofilia A e hemofilia B? Qual é o objetivo do tratamento?

Answer 30

17. 30. Os concentrados de fatores são o tratamento de escolha para pacientes com hemofilia A (concentrado de fator VIII) e hemofilia B (concentrado de fator IX). O objetivo do tratamento é atingir pelo menos 50% dos níveis normais de atividade do fator para cirurgia de menor porte, e 80% a 100% dos níveis normais de atividade do fator para cirurgia de grande porte. (381)

Question 31

31. Qual é a utilidade do plasma fresco congelado (PFC) e do crioprecipitado no tratamento de pacientes com hemofilia A e hemofilia B?

Answer 31

18. 31. Em áreas com recursos limitados, o plasma fresco congelado (PFC) e o crioprecipitado podem ser necessariamente usados para tratar pacientes comhemofilia A e B, embora esse tratamento não seja ideal. O PFC pode ser considerado para ospacientes com hemofilia A e B, mas é difícil atingir níveis suficientes de fatores apenas com o PFC, devido aos níveis inadequados de fatores e à necessidade de administração em grande volume. O crioprecipitado contém altas quantidades de fator VIII, FvW, fibrinogênio e fator XIII, mas não contém o fator IX. Por isso, é útil para o tratamento de pacientes com hemofilia A, mas não deve ser utilizado para o tratamento de pacientes com hemofilia B. (381)

Question 32

32. Que outro tratamento pode ser considerado para controlar o sangramento em pacientes com hemofilia B se concentrados de fator IX não estiverem disponíveis?

Answer 32

19. 32. Os concentrados de complexo protrombínico (CCPs) contêm o fator IX e podem ser usados para o controle do sangramento em pacientes com hemofilia B quando os concentrados de fator IX não estiverem disponíveis. Os CCPs devem ser administrados com cautela, pois também induzem um risco trombótico. (381)

Question 33

33. Quais são alguns dos adjuvantes que podem ser usados para tratar pacientes com hemofilia A, além dos concentrados de fator VIII, PFC e crioprecipitado?

Answer 33

20. 33. Tratamentos adjuvantes para pacientes com hemofilia A incluem desmopressina (DDAVP) e antifibrinolíticos (ácido tranexâmico, ácido ɛ-aminocaproico). O DDAVP (0,3 μg/kg) aumenta os níveis plasmáticos de fator VIII e FvW e pode ser utilizado para o manejo dos sangramentos na hemofilia A. O tratamento antifibrinolítico com ácido tranexâmico e ácido ɛ- aminocaproico pode ajudar a diminuir o risco de sangramento. (381)

Question 34

34. Quais são os tratamentos para os diferentes tipos de doença de von Willebrand hereditária?

Answer 34

Desmopressina (DDAVP) (0,3 μg/kg) é o tratamento de escolha na doença de von Willebrand tipo 1, contraindicada na DvW tipo 2b, pois causa uma trombocitopenia transitória.
DvW grave (tipo 3) não respondem à DDAVP, são tratados com uma combinação de concentrados de fator VIII e FvW.
Crioprecipitados e os concentrados de fator VIII, também podem ser usados para tratar o sangramento cirúrgico assim como os antifibrinolíticos.

Question 35

35. Qual é o tratamento para pacientes que sofrem sangramentos por deficiência de vitamina K?

Answer 35

22. 35. A deficiência de vitamina K pode ser tratada com reposição de vitamina K por via oral, subcutânea, intramuscular ou intravenosa. Para pacientes isolados com deficiência de vitamina K que estejam sangrando, a administração intravenosa de vitamina K reverterá o tempo de protrombina em 3 a 4 horas. (381)

Question 36

36. Qual é o tratamento para pacientes que sofrem sangramentos por insuficiência hepática?

Answer 36

O tratamento deve ser orientado pelas anormalidades laboratoriais:

• Plaquetas são administradas para trombocitopenia,
• PFC para um tempo de protrombina prolongado
• Crioprecipitado para hipofibrinogenemia

Question 37

37. Qual é o tratamento para pacientes que sofrem sangramentos com inibidores de fatores adquiridos?

Answer 37

37. Administração de “agentes de desvio” (de bypass) que tratam o sangramento produzindo trombina por vias independentes do fator VIII ou do fator IX. Agentes de desvio atualmente disponíveis incluem o fator VIIa recombinante e complexos de concentrado protrombínicos (CCPs). Outra estratégia de tratamento é a “indução de tolerância imunológica”, quando os pacientes são expostos a concentrações altas e prolongadas de um fator, em um esforço para eliminar um inibidor.
    No entanto, a indução de tolerância imunológica só pode ser utilizada no contexto clínico não urgente. (381)

Question 38

38. Quais são algumas das causas da trombocitopenia resultante da diminuição da produção de plaquetas?

Answer 38

25. 38. As causas da trombocitopenia derivada da diminuição da produção de plaquetas incluem diminuição da produção da medula óssea, como ocorre em síndromes mielodisplásicas, infecções (especialmente no cenário de sepse), deficiências nutricionais, trombocitopenia imune (PTI) e supressão da medula óssea induzida por medicamentos. (382)

Question 39

39. Quais são algumas das causas da trombocitopenia resultante do aumento da destruição das plaquetas?

Answer 39

• Anticorpos antiplaquetários (medicamentos ou substâncias ingeridas) e o contexto de doenças autoimunes específicas.
• A heparina pode induzir a trombocitopenia.

Question 40

40. Quais são algumas das causas de trombocitopenia resultante do aumento do sequestro de plaquetas?

Answer 40

27. 40. As causas da trombocitopenia derivada do aumento do sequestro de plaquetas são doenças que podem resultar em sequestro esplênico de plaquetas, tais como cirrose hepática. (382)

Question 41

41. Quais doenças na gravidez podem resultar em trombocitopenia?

Answer 41

28. 41. Doenças na gravidez que podem resultar em trombocitopenia incluem trombocitopenia gestacional, pré- eclâmpsia e distúrbios hipertensivos associados à gravidez. A mais grave dessas doenças é a síndrome HELLP (hemólise, elevação de enzimas hepáticas, baixa contagem de plaquetas), que pode exigir um parto de emergência antes que ocorram complicações maternas potencialmente fatais. (382)

Question 42

42. Quais são algumas das causas de uma disfunção plaquetária qualitativa?

Answer 42

Ingestão de alguns fármacos;
Uremia;
Proteínas circulantes anormais (mieloma múltiplo, disproteinemia, soluções de dextrano transfundidas);
Doenças hereditárias raras (trombastenia de Glanzmann, distúrbios de plaquetas gigantes, síndrome de Wiskott-Aldrich).

Question 43

43. Quais são alguns medicamentos que podem prejudicar a função plaquetária?

Answer 43

30. 43. Alguns medicamentos que podem prejudicar a função plaquetária incluem aspirina, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), álcool, dipiridamol e clopidogrel. (382)

Question 44

44. Qual é o mecanismo pelo qual a uremia pode levar ao aumento do sangramento clínico?

Answer 44

Defeitos intrínsecos do metabolismo plaquetário, liberação prejudicada de grânulos plaquetários e distúrbios nas interações plaquetas-células endoteliais.

Question 45

45. Quais são alguns dos distúrbios hereditários da função plaquetária?

Answer 45

32. 45. Os distúrbios hereditários da função plaquetária são raros. A trombastenia de Glanzmann é uma doença autossômica recessiva caracterizada por receptores GPIIb/IIIa defeituosos nas plaquetas, levando a agregação plaquetária prejudicada. Os distúrbios de plaquetas gigantes incluem anormalidades nas

glicoproteínas das plaquetas, como na síndrome de Bernard- Soulier. A síndrome de Wiskott-Aldrich é um distúrbio recessivo ligado ao cromossomo X no qual os pacientes possuem imunodeficiência, plaquetas severamente disfuncionais e trombocitopenia. Esta síndrome é um exemplo de transtorno do pool de armazenamento, no qual as deficiências de grânulos levam a uma agregação plaquetária prejudicada. (382)

Question 46

46. Qual é o limiar para a transfusão de plaquetas em pacientes trombocitopênicos?

Answer 46

33. 46. Pacientes trombocitopênicos que não estejam sangrando ativamente, geralmente, têm a transfusão de plaquetas suspensa até que a contagem de plaquetas seja inferior a
34. 000 células/μL. (382)

Question 47

47. Qual é o limiar para a transfusão de plaquetas em pacientes trombocitopênicos que estejam sangrando ativamente ou que necessitem de intervenção cirúrgica?

Answer 47

47. Pacientes trombocitopênicos que estejam sangrando ativamente ou que necessitem de intervenção cirúrgica, geralmente, recebem transfusão de plaquetas para atingir
48. 000 células/μL. Se a localização da cirurgia ou o sangramento ativo estiver em um local específico, como pontos intracranianos ou intraoculares, o paciente pode receber a transfusão de plaquetas para atingir 100.000 células/μL. (382)

Question 48

48. Qual é a preocupação em relação a múltiplas transfusões de plaquetas?

Answer 48

35. 48. Uma grande preocupação relativa à múltiplas transfusões de plaquetas é o potencial para a formação de antígenos leucocitários humanos (HLA) ou de antígenos plaquetários humanos. Se forem esperadas múltiplas transfusões de plaquetas, as plaquetas devem ser HLA-compatíveis sempre que possível. (382)

Question 49

49. O que é a tríade de Virchow quanto à patogênese do tromboembolismo venoso (TEV)?

Answer 49

1. 49. A tríade de Virchow quanto à patogênese do tromboembolismo venoso (TEV) descreve três fatores que predispõem o TEV: (1) estase do fluxo sanguíneo, (2) lesão endotelial e (3) estado hipercoagulável. (382)

Question 50

50. Quais são algumas das doenças hereditárias ou condições adquiridas que podem levar ao tromboembolismo venoso?

Answer 50

2. 50. As doenças hereditárias que podem levar à TEV incluem deficiências de proteína C, proteína S e antitrombina; fator V de Leiden; e mutações no gene da protrombina. Várias outras condições, tais como malignidade, gravidez, imobilização, traumatismo, CID, síndrome antifosfolípide, infecção, fármacos (p. ex., contraceptivos orais) e cirurgia recente também predispõem os pacientes ao TEV. (383)

Question 51

51. Quais são as duas trombofilias hereditárias mais comuns?

51. Quais são as duas trombofilias hereditárias mais comuns?

Answer 51

3. 51. As duas trombofilias hereditárias mais comuns são a mutação do fator V de Leiden e a mutação do gene da protrombina. Juntas, essas duas doenças representam 50% a 60% das trombofilias hereditárias. Os pacientes que são homozigotos para essas características apresentam maior risco de formação de coágulos. (383)

Question 52

52. Qual é o mecanismo pelo qual uma mutação no fator V de Leiden pode levar a um estado trombótico?

Answer 52

4. 52. Os indivíduos com fator V de Leiden apresentam uma mutação anormal do fator V que é resistente à ação da proteína C ativada (PCA). A PCA regula o processo de coagulação ao impedir que o fator V forme fibrina excessiva em indivíduos normais. A falta de inibição, portanto, leva a um estado hipercoagulável ou trombótico. (383)

Question 53

53. Qual é o mecanismo pelo qual uma mutação no gene da protrombina pode levar a um estado trombótico?

Answer 53

5. 53. A mutação do gene da protrombina (protrombina 20210) leva à superprodução de protrombina (fator II), levando a um estado trombótico. (383)

Question 54

54. Quais são as funções da proteína C em condições fisiológicas normais?

Answer 54

6. 54. A PCA inativa os fatores Va e VIIIa (reforçada pela proteína S). Além disso, a PCA atua diretamente nas células para proteger a função da barreira endotelial e tem atividades anti- inflamatórias. (383)

Question 55

55. Como um paciente com deficiência de proteína C pode se apresentar clinicamente?

Answer 55

7. 55. As manifestações clínicas da deficiência de proteína C incluem tromboembolismo venoso, púrpura neonatal (em neonatos homozigotos), morte fetal e necrose cutânea induzida por varfarinina. A deficiência de proteína C afeta, aproximadamente, 1 em cada 500 indivíduos na população geral e é um traço autossômico dominante. (383)

Question 56

56. Quais são as funções da proteína S em condições fisiológicas normais?

Answer 56

8. 56. De 40% a 50% da proteína S circula como a forma livre, a única forma com atividade de cofator da PCA. Na presença de proteína S, a PCA inativa os fatores Va e VIIIa a uma taxa acelerada. A proteína S também serve como cofator para a melhora da fibrinólise pela proteína C e pode inibir diretamente a ativação da protrombina. (383)

Question 57

57. Quais são as doenças associadas às deficiências de proteína C e S adquiridas?

Answer 57

9. 57. A deficiência adquirida de proteína C pode ser observada em doenças hepáticas, infecções graves (especialmente meningococcemia), choque séptico e CID. A deficiência adquirida de proteína S foi associada à gravidez, uso de contraceptivos orais, CID, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), síndromes nefróticas e doença hepática. (383)

Question 58

58. O que é a síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAF)? Qual é sua manifestação clínica?

Answer 58

10. 58. A síndrome do anticorpo antifosfolipíde (SAF) é caracterizada por trombose venosa e arterial e complicações recorrentes na gravidez. Pacientes com esta síndrome têm anticorpos antifosfolipídeos (aFLs) circulantes persistentes, que incluem anticoagulante lúpico, anticorpo anticardiolipina e anticorpos anti-β2-glicoproteína I. É um dos poucos estados pró- trombóticos em que ocorrem tromboses arteriais e venosas. A trombose venosa profunda (TVP) é a trombose venosa mais comum, e o AVC é a trombose arterial mais comum. (383)

Question 59

59. Quais são alguns dos cenários clínicos nos quais o anticoagulante lúpico pode ser encontrado?

Answer 59

11. 59. O anticoagulante lúpico, embora frequentemente encontrado em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, também pode estar associado a medicamentos (fenotiazinas, fenitoína, hidralazina, quinina e antibióticos), doença inflamatória intestinal (doença de Crohn e colite ulcerativa), infecções e alguns tipos de tumores. (383)

Question 60

60. O que é a síndrome antifosfolípide catastrófica?

Answer 60

12. 60. A síndrome antifosfolípide catastrófica é uma forma acelerada e rara da síndrome antifosfolípide em que os pacientes apresentam coagulopatia, necrose isquêmica das extremidades e falência de múltiplos órgãos na presença de aFLs circulantes. Embora a síndrome seja rara, a taxa de mortalidade desses pacientes é alta, o que faz com que o reconhecimento e o tratamento precoces sejam cruciais. (383)

Question 61

61. O que é coagulação intravascular disseminada (CID)? Qual é sua manifestação clínica?

Answer 61

13. 61. A CID é um distúrbio adquirido causado por condição subjacente (mais comumente, sepse) caracterizada pela ativação sistêmica generalizada da coagulação. Isso resulta em geração de trombina intravascular não controlada e deposição de fibrina em pequenos vasos sanguíneos. A formação de trombos microvasculares leva à disfunção de órgãos finais e falência de múltiplos órgãos. O consumo excessivo de fatores de coagulação circulantes, plaquetas e fibrinogênio ocorre simultaneamente com a formação de trombos microvasculares, o que pode resultar em sangramento potencialmente fatal. Portanto, um paciente com CID pode apresentar complicações trombóticas e hemorrágicas. (383)

Question 62

62. Que anormalidades laboratoriais são associadas à CID?

Answer 62

14. 62. Embora não exista um exame laboratorial único que identifique a CID, uma combinação de exames laboratoriais no cenário de uma condição conhecida por desencadear CID é suficiente para o diagnóstico. As anormalidades laboratoriais

comumente associadas à CID incluem trombocitopenia, produtos de degradação de fibrina (dímeros D) elevados, TP e TTPa prolongados e fibrinogênio baixo. (383)

Question 63

63. Qual é o manejo da anticoagulação em pacientes com trombofilia conhecida?

Answer 63

15. 63. Em pacientes com trombofilia conhecida, mas sem histórico de TEV, a profilaxia primária com anticoagulação não é recomendada. A exceção a isso ocorre nos casos de pacientes grávidas, nas quais a anticoagulação é frequentemente recomendada nos contextos de anteparto e pós-parto. Os pacientes que apresentam TEV e resultados positivos para trombofilia hereditária recebem terapia anticoagulante para sua apresentação aguda. A continuação da anticoagulação após a resolução da TEV aguda é determinada pela gravidade da apresentação, pela presença de mais de uma trombofilia e pela homozigose ou heterozigose para a trombofilia. (384)

Question 64

64. Qual é o manejo da anticoagulação em pacientes com SAF?

Answer 64

Anticoagulação de longo prazo devido ao alto risco de trombose recorrente. O objetivo permanece controverso.

Question 65

65. Qual é o tratamento da CID?

Answer 65

Tratar a causa subjacente.
Sangramento ativo - terapia transfusional adequada.
Sangramento ativo + suspeita de fibrinólise - antifibrinolíticos como o ácido tranexâmico
Pacientes sem sangramento - transfusão se as plaquetas, fibrinogênio ou fatores de coagulação estejam severamente baixos ou se os pacientes necessitarem de um procedimento invasivo.
Anticoagulação é raro - iniciado na presença de trombose grave.

Question 66

66. Cite alguns exames laboratoriais relativos à coagulação.

Answer 66

1. 66. Os exames laboratoriais de coagulação incluem o tempo de protrombina, TTPa, tempo de trombina, níveis de fibrinogênio, tempo de coagulação ativada (TCA) e testes globais de coagulação (p. ex., tromboelastografia). (384)

Question 67

67. Baixos níveis de quais fatores resultarão em um tempo de protrombina prologado?

Answer 67

67. Fator Tecidual (FT), fator II, V, VII, X e fibrinogenio

Question 68

68. O que é índice normalizado internacional (RNI)? Qual é sua utilidade?

Answer 68

68. O índice internacional normalizado (RNI) padroniza as diferenças de reagentes entre os resultados de tempo de protrombina (TP).
    Monitorar o tratamento anticoagulante oral com varfarina.

Question 69

69. Baixos níveis de quais fatores resultarão em um tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) prolongado?

Answer 69

69. Fatores VIII, IX, XI e XII (via intrínseca)

Question 70

70. Que medicamentos podem ser monitorados pelo TTPa?

Answer 70

Heparina e inibidores diretos de trombina parenterais, como a argatrobana.

Question 71

71. O que é avaliado pelo teste de tempo de trombina?

Answer 71

A conversão do fibrinogênio em fibrina.

Question 72

72. O que é testado pelo tempo de coagulação ativada (TCA)? Qual é seu uso clínico?

Answer 72

Mede o tempo que o sangue total coagule em um tubo de ensaio. Usado clinicamente para monitorar a terapia com heparina intraoperatoriamente.

Question 73

73. Cite alguns exames laboratoriais de fibrinólise.

Answer 73

Dímeros D, tromboelastografia e a tromboelastometria rotacional.

Question 74

74. O que é sugerido por níveis elevados de dímero D?

Answer 74

Dímeros D são um produto específico da degradação da fibrina sugestivos de alguma formação prévia de fibrina reticulada (coágulo), tal como a causada por distúrbios trombóticos ou tromboembólicos.

Question 75

75. O que é medido por testes globais de coagulação, tais como a tromboelastografia e a tromboelastometria rotacional?

Answer 75

Tempo para a formação do coágulo sanguíneo, a estabilidade máxima do coágulo e a resolução do coágulo devido a fibrinólise.

Question 76

v76. Quais são algumas das limitações dos testes globais de coagulação?

Answer 76

Elas não medem a disfunção plaquetária e não conseguem detectar os efeitos do FvW.

Question 77

77. Cite alguns testes laboratoriais da função plaquetária (4).

Answer 77

Contagem de plaquetas;
Tempo de sangramento
Estudos de agregação plaquetária
Análise da função plaquetária

Question 78

78. Que fatos pode resultar em uma contagem de plaquetas imprecisa?

Answer 78

13. 78. O acúmulo de plaquetas e a presença de plaquetas gigantes podem levar à diminuição artificial da contagem de plaquetas, enquanto a presença de detritos celulares (talassemias, leucemias, PTT) pode levar a uma contagem de plaquetas superestimada. (387)

Question 79

79. Como é realizado o teste da função plaquetária por tempo de sangramento?

Answer 79

14. 79. O teste do tempo de sangramento é um teste padronizado que envolve fazer uma incisão de 9 mm de comprimento e 1 mm de profundidade na superfície volar do antebraço. Um manguito do aparelho de pressão colocado na parte superior do braço é inflado a uma pressão de 40 mm Hg. O excesso de sangue é removido a cada 30 segundos com papel de filtro, não tocando na borda da incisão. O tempo de sangramento é calculado como o tempo passado desde a incisão até o final do sangramento. (387)

Question 80

80. Qual é o tempo de sangramento normal?

Answer 80

15. 80. Um tempo de sangramento normal é inferior a 11 minutos. (387)

Question 81

81. O que são os estudos de agregação plaquetária da função plaquetária?

Answer 81

16. 81. Estudos da função plaquetária por agregação plaquetária testam a resposta das plaquetas a agentes agregadores tais como colágeno, adenosina difosfato (ADP), epinefrina e ristocetina. (387)

Question 82

82. Qual é a utilidade clínica dos estudos de agregação plaquetária?

Answer 82

17. 82. Um uso clínico dos estudos de agregação plaquetária é a capacidade do teste de distinguir entre diferentes doenças hereditárias da disfunção da agregação plaquetária. Também podem ser usados para monitorar a terapia antiplaquetária com aspirina ou clopidogrel. (387)

Question 83

83. O que é avaliado pelo teste de analise da função plaquetária?

Answer 83

18. 83. O teste de análise da função plaquetária mede o tempo que o trombo plaquetário leva para fechar a abertura do instrumento. É útil como um teste de triagem para avaliar a disfunção plaquetária, mas não é muito específico para nenhuma doença. (387)

Question 84

84. Quais são as três principais categorias de medicamentos antitrombóticos?

Answer 84

1. 84. Os medicamentos antitrombóticos podem ser divididos em agentes antiplaquetários, anticoagulantes e trombolíticos. (387)

Question 85

85. Quais são as tres principais classes de agentes antiplaquetarios?

Answer 85

2. 85. Os agentes antiplaquetários podem ser divididos em três classes: inibidores da cicloxigenase (COX), antagonistas dos receptores P2Y12 e antagonistas da GPIIb/IIIa plaquetária. (387)

Question 86

86. Quais são os efeitos fisiologis das isoenzimas COX-1 e 2?

Answer 86

3. 86. A isozima ciclooxigenase COX-1 mantém a integridade do revestimento gástrico, mantém o fluxo sanguíneo renal e inicia a formação de tromboxano A2, que é importante para a agregação plaquetária. A isoenzima cicloxigenase COX-2 é responsável por sintetizar mediadores de prostaglandina na dor e inflamação. (387)

Question 87

87. Qual é o efeito da aspirina sobre as enzimas cicloxigenase?

Answer 87

4. 87. Baixas doses de aspirina inibem irreversivelmente a COX-1. Altas doses de aspirina inibem irreversivelmente a COX-1 e a COX-2, o que leva a efeitos anti-inflamatórios e analgésicos. (388)

Question 88

88. Qual é a duração do efeito da aspirina sobre a função plaquetária?

Answer 88

5. 88. Como as plaquetas não possuem DNA, elas são incapazes de sintetizar novas COX, uma vez que a aspirina inibiu irreversivelmente a enzima. Apesar de sua meia-vida curta de 15 a 20 minutos, a aspirina continua a ter efeito sobre a função plaquetária por todo seu tempo de vida esperado de 7 a 10 dias. A recuperação da função plaquetária após a aspirina depende da renovação (turnover) plaquetária. (388)

Question 89

89. Em quanto tempo uma hemostasia quase normal é esperada após a última dose de aspirina?

Answer 89

6. 89. Os megacariócitos, normalmente, geram de 10% a 12% de plaquetas por dia, portanto, espera-se uma hemostasia quase normal de 2 a 3 dias após a última dose de aspirina, assumindo- se a renovação normal das plaquetas. (388)

Question 90

90. Como a reversão imediata do efeito da aspirina sobre as plaquetas pode ser alcançada?

Answer 90

7. 90. A reversão imediata do efeito da aspirina sobre as plaquetas só pode ser alcançada com a transfusão de plaquetas. (388)

Question 91

91. Quais são os efeitos dos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) sobre as enzimas cicloxigenase?

Answer 91

8. 91. A maioria dos AINEs são inibidores reversíveis não seletivos da enzima cicloxigenase. Antagonistas seletivos da COX-2 também foram desenvolvidos. (388)

Question 92

92. Qual é o tempo de efeito dos AINEs na função plaquetária?

Answer 92

9. 92. Como os AINEs inibem as enzimas cicloxigenase de forma reversível, a função plaquetária retorna ao normal 3 dias após a interrupção do uso de AINEs. (388)

Question 93

93. Qual é o benefício proposto e a desvantagem potencial dos antagonistas seletivos da COX-2?

Answer 93

10. 93. Os antagonistas seletivos da COX-2 foram desenvolvidos para proporcionar alívio da dor sem as complicações hemorrágicas gastrointestinais. Uma desvantagem relatada dos antagonistas seletivos da COX-2 é o risco aumentado de complicações cardiovasculares. (388)

Question 94

94. A função plaquetária é afetada pelos antagonistas seletivos da COX-2?

Answer 94

11. 94. A função plaquetária não é afetada por antagonistas seletivos da COX-2, pois as plaquetas não expressam COX-2. O aumento do risco cardiovascular se deve, provavelmente, à inibição da prostaciclina sem inibição do tromboxano A2, deslocando, assim, o equilíbrio em direção à trombose. É por isso que a recomendação atual é usar inibidores seletivos da COX-2 somente quando necessário e somente a menor dose efetiva junto com a dose baixa de aspirina. (388)

Question 95

95. Quais são os medicamentos antagonistas dos receptores P2Y12 e como eles afetam a função plaquetária?

Answer 95

12. 95. Clopidogrel, ticlopidina, prasugrel e ticagrelor pertencem à classe dos antagonistas dos receptores P2Y12. Eles interferem na função plaquetária inibindo o receptor P2Y12, o que evita a expressão de GPIIb/IIIa na superfície das plaquetas ativadas. Isso inibe a adesão e agregação plaquetária. (388)

Question 96

96. Em quanto tempo a função plaquetária se normaliza após a interrupção do clopidogrel e da ticlopidina?

Answer 96

13. 96. A função plaquetária se normaliza 7 dias após a interrupção do clopidogrel e de 14 a 21 dias após a interrupção da ticlopidina. (388)

Question 97

98. Como o ticagrelor difere do clopidogrel em termos de variabilidade interindividual e regime de dosagem?

Answer 97

15. 98. O ticagrelor apresenta variabilidade interindividual muito menor que a do clopidogrel, pois se liga a um local diferente no receptor P2Y12 para inibir a ativação e sinalização da proteína G, e o ticagrelor não é um pró-fármaco. Como possui uma ação muito mais curta que o clopidogrel, o ticagrelor deve ser administrado duas vezes ao dia. (388)

Question 98

99. Quais são alguns dos antagonistas dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) e como eles afetam a função plaquetária?

Answer 98

16. 99. Alguns fármacos antagonistas dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa incluem o abciximabe (Reo-Pro®), o eptifibatide (Integrilin®) e a tirofibana (Aggrastat®). O receptor

da glicoproteína IIb/IIIa, normalmente, medeia a agregação plaquetária por ligação de fibrinogênio e fator de von Willebrand. (388)

Question 99

100. Quais são alguns dos usos clínicos dos antagonistas do receptor da glicoproteína IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) administrados por via intravenosa?

Answer 99

17. 100. Os usos clínicos dos antagonistas intravenosos do receptor da glicoproteína IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) incluem interrupção de trombose arterial em curso e eliminação da reatividade plaquetária excessiva em vasos doentes, de modo que não ocorram trombos oclusivos e re-estenose. (388)

Question 100

101. Dentre os fármacos antagonistas do receptor da GPIIb/IIIa abciximabe, eptifibatide e tirofibana, qual deles se liga irreversivelmente?

Answer 100

18. 101. Dentre os fármacos antagonistas do receptor GPIIb/IIIa abciximabe, eptifibatide e tirofibana, apenas o abciximabe é um inibidor irreversível não competitivo do receptor. O eptifibatide e a tirofibana são antagonistas reversíveis competitivos. (388)

Question 101

102. Para cada um dos fármacos antagonistas dos receptores GPIIb/IIIa abciximabe, eptifibatide e tirofibana, quanto tempo leva para que a agregação plaquetária se normalize após a interrupção do fármaco?

Answer 101

19. 102. A agregação plaquetária se normaliza de 24 a 48 horas após a descontinuação do abciximabe e 8 horas após a descontinuação do eptifibatide e da tirofibana. (388)

Question 102

103. Qual é o mecanismo de ação da varfarina?

Answer 102

20. 103. A varfarina é um antagonista oral da vitamina K. A vitamina K é necessária para a carboxilação dos fatores II, VII, IX e X e das proteínas C e S. Sem carboxilação, essas proteínas não podem se ligar ativamente à membrana fosfolipídica das plaquetas durante a hemostasia. (388)

Question 103

104. Qual é a duração do efeito da varfarina?

Answer 103

21. 104. A varfarina tem uma meia-vida de 40 horas. Os efeitos anticoagulantes completos requerem de 48 a 72 horas para se desenvolver após a administração inicial. Isto se deve às meias- vidas longas dos fatores de coagulação que ela afeta. A protrombina (fator II) tem a meia-vida mais longa, cerca de 60 horas. (388)

Question 104

105. Qual é a meta de RNI quando se administra a varfarina?

Answer 104

22. 105. O intervalo terapêutico para a varfarina é, geralmente, um RNI de 2,0 a 3,0. Pacientes com válvulas cardíacas mecânicas requerem valores mais elevados de RNI, de 2,5 a 3,5. (389)

Question 105

106. Quais são algumas das preocupações relativas à terapia com varfarina?

Answer 105

23. 106. Existem várias preocupações relativas à terapia com varfarina. A varfarina é difícil de manejar devido à sua janela terapêutica muito estreita. O monitoramento laboratorial frequente torna-se necessário, pois fármacos, alimentos e álcool podem alterar o perfil farmacocinético da varfarina. O fator VII e a proteína C têm as meias-vidas mais curtas (3 a 6 horas) das proteínas afetadas pela varfarina. A proteína C é um anticoagulante, portanto, nos estágios iniciais do tratamento com varfarina, o equilíbrio é inclinado para um estado hipercoagulável. Isso pode resultar em trombose ou necrose cutânea induzida por varfarina. Pacientes com alto risco de tromboembolismo devem ser tratados com outro anticoagulante, geralmente heparina, até atingir a meta de RNI. Além disso, existem variações genéticas no metabolismo da varfarina, de modo que o teste farmacogenético pode ser considerado quando há dificuldade em se alcançar a meta de RNI. Finalmente, a varfarina é contraindicada na gravidez, pois a exposição fetal pode levar a embriopatia. (389)

Question 106

107. Qual é o mecanismo de ação da heparina não fracionada?

Answer 106

24. 107. A heparina não fracionada inibe indiretamente a trombina e o fator Xa, ligando-se à antitrombina. (389)

Question 107

108. Quais são alguns dos benefícios da heparina não fracionada para a anticoagulação?

Answer 107

25. 108. Alguns benefícios da heparina não fracionada para a anticoagulação incluem sua meia-vida curta, a terapia com heparina pode ser monitorada com o TTPa ou com o tempo de coagulação ativada (TCA) e pode ser revertida com a protamina, uma proteína carregada positivamente isolada do salmão. (389)

Question 108

109. Qual população de pacientes pode ser resistente aos efeitos da heparina não fracionada e como eles podem ser tratados?

Answer 108

26. 109. Os pacientes que têm insuficiência hereditária de antitrombina ou deficiência adquirida de antitrombina pela administração prolongada de heparina podem ser resistentes à heparina não fracionada. Esses pacientes podem ser tratados com transfusões de PFC, que reabastecerá os níveis de antitrombina. (389)

Question 109

110. Qual é a dose de heparina não fracionada administrada antes do início da circulação extracorpórea? Como é revertida ao fim da circulação extracorpórea?

Answer 109

27. 110. A dose total de heparina não fracionada para cirurgia cardíaca é de 300 a 400 U/kg. Um TCA superior a 400 segundos, geralmente, é considerado seguro para iniciar a circulação extracorpórea. Ao término da circulação extracorpórea, a heparina é revertida com a administração de protamina na dose de 1 mg de protamina para 100 unidades de heparina. (389)

Question 110

111. O que é trombocitopenia induzida por heparina (TIH)?

Answer 110

28. 111. A trombocitopenia induzida por heparina (TIH) é uma complicação hemorrágica com uma taxa de mortalidade de 20% a 30% causada pela heparina não fracionada e, em menor grau, pela heparina de baixo peso molecular (HBPM). A heparina não fracionada pode estimular a produção de anticorpos contra o complexo heparina-fator 4 plaquetário (PF4). Estes anticorpos podem ativar plaquetas para induzir trombose e causar TIH. (389)

Question 111

112. Quando se deve suspeitar de TIH e como ela pode ser testada?

Answer 111

29. 112. Deve-se suspeitar de TIH se a contagem de plaquetas reduzir abaixo de 100.000 células/μL, ou menos de 50% da linhade base, de 5 a 10 dias após o início da terapia com heparina. Se uma trombocitopenia ou trombose se desenvolver em um paciente recebendo heparina, o exame de anticorpos para TIH deve ser realizado para confirmar o diagnóstico. O padrão-ouro do exame é o ensaio de liberação de serotonina, que é mais específico do que o ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA), que é sensível, mas não tão específico. (389)

Question 112

113. Qual é o tratamento da TIH?

Answer 112

30. 113. Pacientes com suspeita de TIH devem iniciar um anticoagulante alternativo (que não seja heparina ou HBPM) imediatamente, enquanto os resultados do exame estão pendentes. Os agentes mais utilizados são os inibidores diretos da trombina por via parenteral, tais como a bivalirudina, argatrobana e lepirudina. Transfusões de plaquetas devem ser suspensas a menos que o paciente esteja gravemente trombocitopênico (<20.000 células/μL) com sinais de sangramento. (389)

Question 113

114. Qual é a preocupação relativa à administração de varfarina para o tratamento de pacientes com TIH?

Answer 113

31. 114. A varfarina é contraindicada para o tratamento da TIH, pois a síntese inicial diminuída das proteínas C e S melhora o estado pró-trombótico do paciente. (389)

Question 114

115. Quais são algumas alternativas à anticoagulação em pacientes com histórico de TIH que necessitam de cirurgia cardíaca e circulação extracorpórea?

Answer 114

32. 115. A bivalirudina, o inibidor direto da trombina de ação mais curta, é um agente alternativo para a anticoagulação em pacientes com histórico de TIH que necessitem de circulação extracorpórea. Se o tempo permitir, titulações de anticorpos para o complexo heparina-PF4 devem ser medidas. Se as titulações forem baixas, uma única dose de heparina pode ser considerada para a circulação extracorpórea. O tratamento pré-cirúrgico com plasmaferese para a depuração rápida de anticorpos é um plano alternativo, mas os riscos e benefícios devem ser discutidos com um hematologista. (389)

Question 115

116. Qual é o mecanismo de ação da heparina de baixo peso molecular (HBPM) e do fondaparinux?

Answer 115

33. 116. A heparina de baixo peso molecular (HBPM) e o fondaparinux agem por inibição específica do fator Xa via antitrombina. A HBPM é a heparina quebrada em fragmentos mais curtos, enquanto o fondaparinux é um pentassacarídeo sintético. (389)

Question 116

117. Como avaliar os níveis de atividade plasmática da HBPM e do fondaparinux? Em que pacientes isso pode ser útil?

Answer 116

34. 117. Os níveis de atividade plasmática da HBPM e do fondaparinux podem ser avaliados com os níveis de fator Xa. Isso pode ser particularmente útil em pacientes com insuficiência renal, pois esses medicamentos são excretados

pelos rins. A HBPM e o fondaparinux não afetam o teste do TTPa. (389)

Question 117

118. Como os tempos de ação da HBPM e do fondaparinux se comparam ao da heparina?

Answer 117

35. 118. A HBPM e o fondaparinux têm meias-vidas mais longas que a da heparina, permitindo que sua administração subcutânea ocorra de uma a duas vezes ao dia. (389)

Question 118

119. A protamina pode ser usada para reverter a HBPM ou o fondaparinux?

Answer 118

36. 119. A protamina só pode reverter a HBPM parcialmente e não tem efeito sobre o fondaparinux. (389)

Question 119

120. Qual é a recomendação quanto à administração de HBPM e fondaparinux em pacientes com TIH?

Answer 119

37. 120. A HBPM é contraindicada em pacientes com TIH. Embora a incidência de TIH em pacientes que recebem fondaparinux seja rara, existem relatos de casos, por isso não é aprovado para uso em pacientes com TIH. (389)

Question 120

121. Quais são alguns dos inibidores diretos da trombina (IDTs) e qual é o mecanismo de ação deles?

Answer 120

38. 121. Alguns inibidores diretos da trombina (IDTs) incluem hirudina, lepirudina, argatrobana e bivalirudina. Todos os IDTs inibem a trombina em seus estados livre e ligado à fibrina. Isso contrasta com a heparina, que inibe apenas a trombina livre. (389)

Question 121

122. Como os efeitos clínicos dos IDTs podem ser monitorados?

Answer 121

39. 122. Os efeitos clínicos dos IDTs podem ser monitorados através do TTPa ou TCA. Todos os IDTs interferirão no RNI em graus variados, mas a argatrobana prolongará mais o RNI, o que pode complicar a transição para a terapia com varfarina para a anticoagulação de longo prazo. (390)

Question 122

123. Dos IDTs atualmente disponíveis, quais são os preferidos em pacientes com insuficiência renal ou hepática?

Answer 122

40. 123. A argatrobana, com meia-vida de 45 minutos, é o inibidor direto da trombina preferencial em pacientes com insuficiência renal, pois é eliminada pelo fígado. A bivalirudina é um IDT reversível e é metabolizada por proteases plasmáticas e excretada pelos rins. Tem a meia-vida mais curta e é o fármaco de escolha para pacientes com disfunção renal e hepática. (390)

Question 123

124. Quais agentes farmacológicos podem ser usados para reverter os efeitos dos IDTs?

Answer 123

41. 124. Não existem antídotos para os IDTs, de modo que a reversão depende da depuração. (390)

Question 124

125. Qual é o mecanismo de ação dos novos agentes anticoagulantes orais dabigatrana (Pradaxa®), rivaroxabana (Xarelto®) e apixabana (Eliquis®)?

Answer 124

42. 125. A dabigatrana (Pradaxa®) é um inibidor direto da trombina (IDT) oral. A rivaroxabana (Xarelto®) e a apixabana (Eliquis®) são inibidores do fator Xa. (390)

Question 125

126. Quais são algumas das vantagens farmacológicas dos agentes anticoagulantes orais modernos (dabigatrana, rivaroxabana e apixabana) em comparação à varfarina?

Answer 125

43. 126. Algumas vantagens farmacológicas dos novos agentes anticoagulantes (dabigatrana, rivaroxabana e apixabana) em relação à varfarina incluem uma meia-vida mais curta, menos interações com alimentos e outros medicamentos e efeitos previsíveis, permitindo uma dose diária fixa sem a necessidade

de monitoramento. Eles também demonstraram ser tão eficientes quanto a varfarina nos seus efeitos clínicos. (390)

Question 126

127. Qual é a indicação aprovada pelo FDA para a dabigatrana (Pradaxa®)?

Answer 126

44. 127. A dabigatrana (Pradaxa®) é aprovada pelo FDA para a prevenção de acidentes vasculares isquêmicos em pacientes com fibrilação atrial não valvar e para o tratamento do tromboembolismo venoso. (390)

Question 127

128. Qual é a indicação aprovada pelo FDA para a rivaroxabana (Xarelto®) e apixabana (Eliquis®)?

Answer 127

45. 128. A riaroxabana (Xarelto®) e a apixabana (Eliquis®) são aprovadas pelo FDA para a profilaxia de TVP/EP, profilaxia de AVC em pacientes com fibrilação atrial e para o tratamento do tromboembolismo venoso. (390)

Question 128

129. Que exames laboratoriais podem ser usados para monitorar os efeitos dos novos agentes anticoagulantes orais dabigatrana, rivaroxabana e apixabana?

Answer 128

46. 129. Embora o monitoramento laboratorial dos novos agentes anticoagulantes orais não seja rotineiro, ele pode ser útil em algumas circunstâncias (sangramento potencialmente fatal, necessidade de cirurgia de emergência, insuficiência renal [dabigatrana]). Embora não estejam disponíveis atualmente, seria útil ter testes que medissem o tempo de coagulação de ecarina para o IDT dabigatrana ou um ensaio anti-fator Xa para os inibidores diretos específicos do fator Xa rivaroxabana e apixabana. (390)

Question 129

130. Quais são alguns dos agentes de reversão para os novos agentes anticoagulantes orais dabigatrana, rivaroxabana e apixabana?

Answer 129

47. 130. Não existem agentes de reversão comercialmente disponíveis para os novos agentes anticoagulantes orais dabigatrana, rivaroxabana e apixabana. Existem alguns agentes que podem ser usados no futuro, no entanto. O idarucizumabe é um antídoto específico para a dabigatrana e atua ligando-se à dabigatrana com uma afinidade 350 vezes superior à da trombina. O andexanet alfa é um fator Xa recombinante desenvolvido para reverter os inibidores do fator Xa. Ciraparantag é uma pequena molécula que se liga a e neutraliza a heparina não fracionada, HBPM, fondaparinux, dabigatrana, rivaroxabana e apixabana. Os concentrados de complexo protrombínico ainda não foram testados em estudos randomizados e controlados in vivo. Felizmente, as meias-vidas desses novos agentes anticoagulantes orais são curtas, portanto cuidados de suporte e o manejo clínico de efeitos indesejáveis podem contornar o problema até que o efeito do medicamento diminua. (390)

Question 130

131. Quais são alguns dos agentes trombolíticos e quais são seus mecanismos de ação?

Answer 130

48. 131. A maioria dos agentes trombolíticos são serina proteases que funcionam convertendo o plasminogênio em plasmina, que, então, causa lise do coágulo por meio da quabra do fibrinogênio e da fibrina. Alteplase, reteplase e tenecteplase são ativadores de plasminogênio tecidual recombinantes e são fármacos específicos para fibrina. A estreptoquinase é um fármaco não específico para fibrina que catalisa a fibrinólise sistêmica. (390)

Question 131

132. Quais são alguns dos usos clínicos dos agentes trombolíticos?

Answer 131

49. 132. Os usos clínicos dos agentes trombolíticos incluem dissolução de coágulos sanguíneos durante infarto agudo do miocárdio (dentro de 12 horas), tratamento de acidentes vasculares cerebrais (dentro de 3 horas) e tratamento de embolia pulmonar maciça. (390)

Question 132

133. Por que os ativadores do plasminogênio tecidual são trombolíticos e anticoagulantes? Qual é a implicação clínica disso?

Answer 132

50. 133. Os ativadores de plasminogênio tecidual podem ser classificados como trombolíticos e anticoagulantes, pois a fibrinólise gera quantidades aumentadas de produtos de degradação da fibrina circulantes, que inibem a agregação plaquetária. Cirurgia ou punção de vasos não compressíveis é contraindicada por um período de 10 dias após o uso de fármacos trombolíticos. (390)

Question 133

134. Que efeitos negativos da estreptoquinase limitam seu uso?

Answer 133

51. 134. A estreptoquinase é altamente antigênica e pode causar sensibilização imunológica e reações alérgicas, particularmente com o uso repetido. Isso limita seu uso nos Estados Unidos, mas ainda é usada em outros lugares devido ao menor custo. (390)

Question 134

135. Quais são algumas das causas potenciais do sangramento perioperatório?

Answer 134

52. 135. As causas potenciais do sangramento perioperatório incluem sangramento cirúrgico e falha nas vias hemostáticas. A falha das vias hemostáticas pode ser devida a transfusão de sangue maciça (que leva a trombocitopenia, fibrinogênio baixo e coagulopatia), fibrinólise, CID, reações à transfusão ou distúrbio hemorrágico não detectado. (390)

Question 135

136. Qual é o papel dos pró-coagulantes no sangremento perioperatorio?

Answer 135

53. 136. Os pró-coagulantes podem ser úteis no sangramento perioperatório quando o paciente está sangrando a uma velocidade rápida. (391)

Question 136

137. Quais são alguns dos agentes antifibrinolíticos em uso nos Estados Unidos e qual é o mecanismo de ação deles?

Answer 136

54. 137. Os agentes antifibrinolíticos em uso nos Estados Unidos incluem o ácido ɛ-aminocaproico (EACA) e o ácido tranexâmico (TXA). Ambos os agentes são análogos da lisina e inibem competitivamente o local de ligação no plasminogênio e impedem a sua quebra em plasmina. O antifibrinolítico aprotinina, um inibidor de serina protease, foi removido do mercado norte-americano e está disponível apenas no Canadá e na Europa. (391)

Question 137

138. Quais são alguns dos usos clinicos do acido ɛ- aminocaproico (EACA) e do ácido tranexâmico (TXA)?

Answer 137

55. 138. Clinicamente, tanto o EACA quanto o TXA são usados para diminuir a perda de sangue perioperatória em cirurgia cardíaca, transplante hepático, cirurgia ortopédica e trauma. (391)

Question 138

139. Qual é o mecanismo de ação do fator VIIa recombinante ativado (rFVIIa) para aumentar a hemostasia?

Answer 138

56. 139. O fator VIIa recombinante melhora a hemostasia, atuando através das vias intrínseca e extrínseca para aumentar a geração de trombina (fator II). No sistema dependente de fator tecidual (sistema extrínseco), o rFVIIa se liga ao fator tecidual no local da lesão vascular, causando a ativação do fator X. No sistema independente de fator tecidual (sistema intrínseco), o rFVIIa se liga à superfície da plaqueta ativada, ativando o fator X. Ambos os mecanismos resultam em uma “explosão” de geração de trombina e fibrina, o que leva à formação do coágulo. (391)

Question 139

140. Qual é a duração de ação do rFVIIa?

Answer 139

57. 140. O tempo de ação do rFVIIa é curto, pois a meia-vida do rFVIIa é de apenas 2 a 2,5 horas. A dose inicial pode ser repetida até que o sangramento seja controlado. (391)

Question 140

141. Quais são alguns dos usos clínicos do rFVIIa?

Answer 140

58. 141. O fator VIIa recombinante foi originalmente aprovado pela FDA para uso em pacientes com hemofilia. Esta substância tem a capacidade de aumentar a hemostasia em pacientes com hemorragia, que tenham ou não um defeito de coagulação, por isso há muitos usos off-label variáveis do rFVIIa. Estes incluem hemorragia intracraniana, cirurgia cardíaca, traumatismo, lesão cerebral traumática e transplante hepático. (391)

Question 141

142. Qual é a preocupação relativa ao uso do rFVIIa?

Answer 141

59. 142. Uma preocupação relativa ao uso de rFVIIa é o seu potencial para trombose arterial e venosa, tornando questionável seu uso profilático. Esse risco potencial deve ser comparado com o benefício potencial de sua administração. De fato, nenhum ensaio controlado randomizado foi capaz de demonstrar um benefício significativo em termos de tempo de permanência no hospital ou na unidade de terapia intensiva ou de taxa de mortalidade com este medicamento. (391)

Question 142

143. Quais fatores de coagulação o concentrado de complexo protrombínico (CCP) contém?

Answer 142

60. 143. Os concentrados de complexo protrombínico (CCPs) contêm quantidades variáveis de fatores de coagulação II, VII, IX e X, bem como um ou mais tipos de anticoagulantes (proteína C ou S). Os CCPs de três fatores diferem dos CCPs de quatro fatores quanto a não possuir quantidades significativas de fator

Question 143

144. Quais são alguns dos usos clínicos dos CCPs?

Answer 143

61. 144. Clinicamente, os CCPs são o fármaco de escolha para a reversão de anticoagulantes orais no lugar do rFVIIa ou PFC. (391)

Question 144

145. Qual é o risco infeccioso dos CCPs?

Answer 144

62. 145. Os CCPs são derivados do plasma humano e apresentam risco de reações infecciosas e não infecciosas à transfusão. Este risco é reduzido, no entanto, com o seu tratamento com, pelo menos, um processo de redução viral. (391)

Question 145

146. Para os pacientes que estão recebendo antagonistas da vitamina K (AVKs) e estão marcados para serem submetidos a cirurgia, qual é a recomendação atual para quando interromper e reiniciar a administração dos AVKs?

Answer 145

1. 146. Para os pacientes que recebem antagonistas de vitamina K e estão marcados para cirurgia, a recomendação atual é interromper os antagonistas da vitamina K (AVKs) 5 dias antes da cirurgia e reiniciar de 12 a 24 horas após a cirurgia. (391)

Question 146

147. Como o manejo perioperatório de pacientes que estão recebendo AVKs varia de acordo com seu risco (alto ou baixo) de tromboembolismo venoso?

Answer 146

2. 147. Pacientes que estão em alto risco de tromboembolismo venoso e estão recebendo AVKs devem ser manejados com terapia ponte com heparina não fracionada ou HBPM após a descontinuação dos AVKs antes da cirurgia. Não há evidências claras para pacientes com risco moderado de TEV, portanto a abordagem é escolhida com base em cada paciente e nos fatores de risco cirúrgicos. (392)

Question 147

148. Qual é a recomendação para o manejo da terapia ponte perioperatória com heparina não fracionada?

Answer 147

3. 148. Para os pacientes que recebem terapia ponte perioperatória com heparina não fracionada, a infusão deve ser interrompida de 4 a 6 horas antes da cirurgia e retomada sem uma dose em bólus no prazo de 12 horas após a cirurgia. Em cirurgias com alto risco de sangramento pós-operatório, a retomada da heparina deve ser adiada para 48 a 72 horas após a cirurgia. (392)

Question 148

149. Qual é a recomendação para o manejo da terapia ponte perioperatória com HBPM?

Answer 148

4. 149. Para os pacientes que receberam terapia ponte perioperatória com HBPM, a última dose de HBPM deve ser administrada 24 horas antes da cirurgia e a administração deve ser retomada 24 horas após a cirurgia. Em cirurgias com alto risco de sangramento pós-operatório, a retomada da HBPM deve ser adiada até 48 a 72 horas após a cirurgia. (392)

Question 149

150. Como os pacientes que recebem tratamento com aspirina devem ser manejados no período perioperatório?

Answer 149

5. 150. Os pacientes que estão sendo submetidos a cirurgias menores, que estão em risco alto ou moderado de eventos cardiovasculares ou que estão passando por cirurgia cardíaca ou vascular devem continuar a aspirina durante todo o período perioperatório. Pacientes com baixo risco de eventos cardiovasculares e que estão passando por cirurgia não cardíaca

devem interromper a terapia com aspirina de 7 a 10 dias antes da cirurgia. (392)

Question 150

151. Como os pacientes que recebem terapia antiplaquetária dual com aspirina e clopidogrel devem ser manejados no período perioperatório?

Answer 150

6. 151. Os pacientes em terapia antiplaquetária dual com aspirina e clopidogrel devem interromper o clopidogrel 5 dias antes de cirurgia cardíaca ou não cardíaca. (392)

Question 151

152. Qual é a recomendação para adiamento da cirurgia em pacientes que foram submetidos a intervenção coronária percutânea recente com colocação de stents coronários?

Answer 151

7. 152. A cirurgia deve ser adiada por, pelo menos, 6 semanas após a colocação coronária percutânea de um stent metálico (BMS) e por, pelo menos, 6 meses após a colocação coronária percutânea de um stent farmacológico (DES). Se a cirurgia for necessária antes que este tempo tenha passado, a terapia antiplaquetária dual deve ser continuada, a menos que o risco de hemorragia supere o risco de trombose do stent. (392)

Question 152

153. Qual é a recomendação relativa aos procedimentos de anestesia neuroaxial em pacientes que estejam recebendo terapia anticoagulante ou antiplaquetária?

Answer 152

8. 153. As recomendações sobre os procedimentos de anestesia neuroaxial em pacientes que estão recebendo terapia anticoagulante ou antiplaquetária são continuamente atualizadas em diretrizes à medida que surgem novas evidências. Os comitês hospitalares também podem estabelecer diretrizes de prática locais. (393)