ME2 - Prova 3 obstetricia

Question 1

1. Como o fluido intravascular materno, o plasma e os volumes de eritrócitos mudam durante a gravidez?

Answer 1

1. O volume do fluido intravascular materno aumenta no início do 1º trimestre da gestação para 1000-1500 ml acima do estado de não gravidez. O volume plasmático aumenta aproximadamente 50% a termo, enquanto o volume de eritrócitos aumenta cerca de 25%.

Question 2

2. Como o estado da coagulação muda durante a gravidez?

Answer 2

Estado hipercoagulável secundário a elevações nos fatores I, VII, VIII, IX, X e XII e a diminuições nos fatores XI e XIII e antitrombina III.
Resulta em aproximadamente 20% de decréscimo no tempo de protrombina (TP) e no tempo de tromboplastina parcial (TTP).
A contagem plaquetária permanece normal ou diminui 10% a termo. (555)

Question 3

3. Qual é a perda sanguínea média da mãe durante o parto normal de um recém-nascido? Qual é a perda sanguínea maternal média durante a cesárea?

Answer 3

Parto normal entre de 300 ml a 500 ml.

Durante a cesárea é de 800 ml a 1000 ml, embora a perda sanguínea durante a cesárea varie muito.

Question 4

4. Qual é a alteração do débito cardíaco de uma gestante em comparação a uma mulher não gestante?
   Ela se deve a quais fatores (2)?

Answer 4

• Aumenta cerca de 35% no final do 1º trimestre, e 50% a termo.
• Aumento se deve a elevações do volume sistólico (25% a 30%) e da frequência cardíaca (15% a 25%).

Question 5

5. Em uma gravidez sem complicações, que mudanças ocorrem na pressão arterial, na resistência vascular sistêmica e na pressão venosa central?

Answer 5

• Apesar do aumento do débito cardíaco e do volume plasmático, a pressão arterial sistólica diminui secundária a uma redução de 20% na resistência vascular a termo.
• As pressões arteriais sistólica, média e diastólica podem diminuir de 5% a 15% em 20 semanas de gestação e aumentar gradualmente para valores pré-gravidez à medida que a gestação avança a termo.
• A pressão venosa central não muda durante a gravidez, apesar do aumento do volume plasmático por causa dos aumentos da capacitância venosa. (555)

Question 6

6. O que é a síndrome da hipotensão supina? Quais são os sintomas que acompanham a síndrome?

Answer 6

• Diminuição da pressão sanguínea quando a paciente gestante fica na posição supina devido a compressão da veia cava inferior com menor retorno venoso e diminuição de pré carga, diminuição do débito cardíaco de aproximadamente 10-20%.
• Estase venosa e potencialmente para o edema no tornozelo, varizes e aumento do risco de trombose venosa.
• Compressão da aorta abdominal inferior levando a hipotensão arterial em mmii, diminuição do fluxo sanguineo da placenta e utero levando a um comprometimento fetal alem de diaforese, náusea, vômito e possíveis desmaios.

Question 7

7. Quais são os mecanismos compensatórios que previne a síndrome da hipotensão supina?

Answer 7

• Desviar o fluxo venoso da veia cava inferior para o plexo venoso paravertebral -> veia ázigo -> VCS -> coração;
• Aumento na atividade do sistema nervoso simpático.

Question 8

8. Como a hipotensão maternal pode ser minimizada pelo médico que cuida da paciente gestante?

Answer 8

• Deitando na posição lateral.

- Deslocamento uterino para a esquerda (veia cava inferior fica do lado direito e anterior da coluna).

Question 9

9. Quais são algumas alterações ecocardiográficas durante a gravidez?

Answer 9

Deslocamento anterior e para a esquerda do coração, o aumento do tamanho da câmara cardíaca direita (20%) e esquerda (10%) e a hipertrofia ventricular esquerda associada e o aumento na fração de ejeção. Cerca de 1 em cada 4 mulheres tem regurgitação mitral. Além disso, pequenas efusões pericárdicas podem estar presentes. (556)

Question 10

10. Quais são alguns aspectos das vias aéreas superiores que passam por mudanças fisiológicas na gravidez? Quais são algumas implicações clínicas dessas mudanças?

Answer 10

Ingurgitamento capilar da camada da mucosa e aumento da fragilidade do tecido, resulta no aumento do risco de obstrução por edema e sangramento com a instrumentação das vias aéreas.
Cuidado adicional durante a aspiração e o manuseio das vias aéreas (evitar instrumentação nasal), a laringoscopia direta e a intubação.
Tubos endotraqueais menores com manguito (6,0 a 6,5 mm de diâmetro interno)

Question 11

11. Como a ventilação por minuto muda durante a gravidez em relação a níveis de mulheres não gestantes? O que acontece com o pH arterial?

Answer 11

Aumenta cerca de 50% acima do nível da pré-gravidez, no primeiro trimestre de gestação, provavelmente por causa do aumento da progesterona e da produção de CO2.
Se deve ao aumento do volume de ventilação pulmonar com uma pequena contribuição na frequência respiratória.
O pH arterial permanece levemente alcalótico (7,42 a 7,44) secundário ao aumento da excreção renal de íons de bicarbonato.

Question 12

13. Como as caracteristicas de ligação da hemoglobina mudam durante a gravidez?

Answer 12

13. A hemoglobina da mãe é deslocada para a direita, com o aumento de P50 de 27 a 30 mm Hg. Desvio para a direita diminui a afinidade da hemoglobina com o oxigênio, deslocando oxigênio da hemoglobina e lançando-o para os tecidos.

Question 13

14. Como o consumo de oxigênio se altera durante a gravidez e no parto?

Answer 13

14. O consumo de oxigênio tem aumento de 20%. Durante o trabalho de parto, o consumo de oxigênio aumenta em 40% durante o primeiro estágio e 75% durante o segundo estágio.

Question 14

15. Quais são as alterações nos volumes pulmonares que ocorrem na gravidez?

Answer 14

• Os volumes pulmonares da mãe começam a mudar no segundo trimestre resultado da compressão mecânica pelo útero gravídico.
• Diminuição da capacidade residual funcional (CRF), no volume da reserva expiratória (VRE) e no volume residual (VR) pulmonar por cerca de 20%.
• Resultando em um CRF menor do que a capacidade de fechamento e no aumento da atelectasia na posição supina.
• Não há alteração significativa na capacidade vital observada durante a gravidez.

Question 15

16. Por que a paciente gestante dessatura rapidamente com apneia (3 motivos)?

Answer 15

• CRF menor leva a uma diminuição subsequente de reserva de oxigênio.
• Consumo de oxigênio aumentado
• Compressão da aorta-cava e o retorno venoso menor levam à diminuição do débito cardíaco com um aumento na extração geral de oxigênio.

Question 16

17. Quais são as alterações gastrointestinais na gravidez que deixam a mulher vulnerável ao refluxo gástrico (6)?

Answer 16

• Deslocamento do estômago e o piloro no sentido cefálico (esofago toracico) e leva a uma incompetência relativa do esfíncter.
• Tônus do esfíncter gastroesofágico reduzido devido a progesterona e estrogênio.
• Aumento pressão gástrica devido ao útero gravídico.
• Gastrina secretada pela placenta estimula a secreção gástrica do íon de H+ (pH gástrico baixo).
• Durante o trabalho de parto, esvaziamento gástrico é adiado, e o volume do fluido intragástrico tende a aumentar.
• A ansiedade, a dor e a administração de opioides podem diminuir mais o esvaziamento gástrico.

Question 17

18. Como a paciente gestante pode ser manejada clinicamente em relação ao risco de refluxo gástrico?

Answer 17

• Tratar como se estivesse com o estômago cheio.
• Uso rotineiro de antiácidos não particulados, indução de sequência rápida, pressão na cricoide e intubação com balonete
• Antiácidos não particulados como o citrato de sódio de 30 ml funcionam rapidamente.
• Metoclopramida diminui significativamente o volume gástrico em até 15 minutos, na ausência de administração anterior de opioides,
• Bloqueador do receptor H2 pode aumentar o pH do fluido gástrico em aproximadamente 1 hora.

Question 18

19. Como a concentração alveolar mínima (CAM) da anestesia com anestésicos voláteis muda na gravidez?

Answer 18

• Diminui no primeiro semestre de gestação em 28% estudos com humanos.
• Estudos de monitoramento eletroencefalográfico não refletiram esses resultados, os efeitos do sevoflurano no cérebro são semelhantes em pacientes não gestantes.

Question 19

20. Como os espaços epidural e subaracnoide mudam na gravidez? Como é a diferença de sensibilidade a anestésicos locais em mulheres gestantes versusnão gestantes? Como os requisitos de dosagem para a anestesia neuroaxial são afetados por essas mudanças?

Answer 19

• Volume diminuído por causa do ingurgitamento das veias epidurais e da maior pressão intra- abdominal mas a pressão do liquor não aumenta com a gravidez.
• Redução do volume e da dose exigida do AL.
• Aumento de sensibilidade a AL

Question 20

21. Como o fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular mudam na gravidez? Como isso afeta os limites superiores normais de creatinina e de nitrogênio da ureia sanguínea em pacientes gestantes?

Answer 20

21. O fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular são mais altos (50-60% no 3º mês)
    - Resulta em uma diminuição no limite superior normal do nitrogênio ureico no sangue e nas concentrações séricas de creatinina para cerca de 50% do anterior.
    - Retornam para os níveis de pré-gravidez 3 meses pós-parto.

Question 21

22. O fluxo sanguíneo hepático muda durante a gravidez? Como as concentrações de proteína plasmática e a atividade da colinesterase plasmática são alteradas pela gravidez?

Answer 21

• Fluxo sanguíneo hepático não muda de maneira significativa.
• Concentrações de proteína plasmática são reduzidas na gravidez secundárias à diluição.
• Níveis menores de albumina geram niveis sanguineos elevados de drogas altamente ligadas a proteina;
• Colinesterase plasmática, ou a pseudocolinesterase, diminui atividade em 25-30% durante a gravidez da 10º sem de gestação a seis semanas pós-parto. Porem sem efeitos clinicos significantes.

Question 22

23. Como o sangue maternal e fetal são fornecidos para a placenta?

Answer 22

• Sangue da mãe é fornecido para a placenta pelas artérias uterinas.
• Sangue do feto é fornecido para a placenta por duas artérias umbilicais.
• Sangue rico em nutrientes é transferido da placenta para o feto via uma única veia umbilical.
• Os dois determinantes mais importantes da função placentária são: fluxo sanguíneo uterino e as concentrações relativas e características das substâncias a serem trocadas.

Question 23

24. Qual é a taxa de fluxo sanguíneo uterino a termo?

Answer 23

24. O fluxo de sangue uterino aumenta durante a gestação de aproximadamente 100 ml/min antes da gravidez a 700 ml/min a termo. Deve-se manter um fluxo de sangue uterino adequado para assegurar que a circulação placentária é suficiente e, portanto, garantir o bem-estar fetal. Cerca de 80% do fluxo de sangue uterino é introduzido na placenta, e 20% apoiam o miométrio. O fluxo de sangue uterino a termo representa cerca de 10% do débito cardíaco. (558)

Question 24

25. Quais são os determinantes do fluxo sanguíneo?

Answer 24

25. Durante a gravidez, o fluxo de sangue uterino tem a autorregulação limitada, e a vasculatura uterina é, em essência, maximamente dilatada sob as condições normais de gravidez. O fluxo de sangue uterino é proporcional à pressão de perfusão de sangue média sob o útero e inversamente proporcional à resistência da vasculatura uterina. A menor pressão de perfusão pode resultar da hipotensão sistêmica secundária à hipovolemia, à compressão aorto-cava, ou à resistência sistêmica menor decorrente da anestesia geral ou neuroaxial. Isso pode resultar da compressão da veia cava (posição supina), das contrações uterinas (em particular a taquissistolia, como pode ocorrer com a administração da ocitocina) ou da significativa contração muscular abdominal (manobra de Valsalva durante a expiração). Além disso, a hipocapnia extrema ( < 20 mm Hg) associada à hiperventilação secundária à dor no trabalho de parto pode reduzir o fluxo de sangue uterino ao ponto da hipoxemia fetal e da acidose. A anestesia epidural e espinhal não altera o fluxo de sangue uterino, desde que a hipotensão da mãe seja evitada. As catecolaminas endógenas induzidas pelo estresse ou pela dor e os vasopressores têm a capacidade de aumentar a resistência arterial uterina e diminuir o fluxo de sangue no útero. O uso de fenilefrina para corrigir a hipotensão da mãe não influencia o bem-estar fetal. Embora o uso de efedrina em quantidades moderadas também seja seguro para tratar a hipotensão da mãe, a administração de fenilefrina resulta em menor acidose fetal e no déficit de base, conforme mostrado nos ensaios clínicos. (558

Question 25

26. Que fatores afetam a transferência de oxigênio entre a mãe e o feto?

Answer 25

26. A transferência de oxigênio entre a mãe e o feto depende de uma variedade de fatores, incluindo a razão do fluxo sanguíneo umbilical da mãe para o feto, o gradiente de pressão parcial do oxigênio, a capacidade de difusão da placenta e o estado ácido- base do sangue da mãe e do feto (efeito de Bohr). (558)

Question 26

27. Como é a alteração das curvas de dissociação da hemoglobina fetal e maternal? Qual é o efeito disso?

Answer 26

27. A curva de dissociação da oxi-hemoglobina fetal tem um desvio para a esquerda (maior afinidade do oxigênio), enquanto a curva de dissociação da hemoglobina da mãe tem um desvio para a direita (menor afinidade de oxigênio), resultando na transferência facilitada de oxigênio para o feto. (558)

Question 27

28. Qual é a fetal normal?

Answer 27

28. A fetal normalmente é 40 mm Hg e nunca mais do que 60 mm Hg, mesmo se a mãe estiver respirando 100% de oxigênio. A troca placentária da mãe para o feto representa sangue arterial em vez de venoso. (558)

Question 28

29. Que fatores afetam a troca placentária de drogas e outras substâncias? Qual é a forma mais confiável de minimizar a transferência fetal de uma droga?

Answer 28

29. A transferência relativa de drogas e de outras substâncias inferior a 1000 Da da circulação materna para a circulação fetal e vice-versa é determinada primariamente pela difusão. Os fatores que afetam a troca de substância da circulação materna para o feto incluem o gradiente de concentração da substância pela placenta, a ligação da proteína maternal, o peso molecular, a solubilidade lipídica e o grau de ionização da substância. A forma mais confiável de minimizar a quantidade de drogas que atinge o feto é minimizar a concentração de drogas no sangue da mãe. (559)

Question 29

30. Que drogas comumente usadas na anestesia têm uma capacidade limitada de cruzar a placenta? Quais cruzam prontamente a placenta?

Answer 29

30. Os bloqueadores neuromusculares não despolarizantes têm um peso molecular alto e baixa solubilidade lipídica. Essas duas características juntas limitam a capacidade de os bloqueadores neuromusculares não despolarizantes de atravessar a placenta. A succinilcolina é altamente ionizada, prevenindo-a de difundir pela placenta, apesar do baixo peso molecular. Além disso, tanto a heparina quanto o glicopirrolato têm uma transferência placentária limitada. A transferência placentária dos anestésicos locais e dos opioides é facilitada pelos pesos moleculares relativamente baixos dessas substâncias. (559)

Question 30

31. Como o pH do sangue fetal afeta as drogas de transferência? O que é o aprisionamento do íon?

Answer 30

31. O sangue fetal é ligeiramente mais ácido do que o sangue materno, com um pH cerca de 0,1 menor do que o pH do sangue maternal. O pH inferior do sangue fetal facilita a absorção de drogas pelo feto que são básicas. Drogas fracamente básicas, como os anestésicos locais e os opioides, que atravessam a placenta no estado não ionizado se tornam ionizadas na circulação fetal. Isso resulta em uma concentração acumulada de drogas no feto por duas razões. A primeira delas é que, quando a droga fica ionizada, ela não pode se difundir prontamente de volta para a placenta. Isso é conhecido como aprisionamento de íons. A segunda é que o gradiente de concentração da droga não ionizada é mantido entre a mãe e o feto. No caso da administração de lidocaína, isso pode significar que, se o feto estava em sofrimento e acidótico e a lidocaína era administrada na mãe em doses suficientes, a lidocaína poderia se acumular no feto. Isso pode ser particularmente nocivo ao feto se a injeção anestésica local intravascular for aplicada diretamente na mãe. A diminuição do tônus e a potencial bradicardia podem resultar na significativa toxicidade local do feto. (559)

Question 31

32. Que características da circulação fetal protegem contra a distribuição de grandes doses de drogas a órgãos vitais?

Answer 31

32. A circulação do feto protege contra a distribuição de grandes doses de drogas para órgãos vitais de duas formas. Em primeiro lugar, cerca de 75% do sangue que vem para o feto via a veia umbilical passa primeiro pelo fígado do feto. Apesar da menor atividade enzimática do fígado em comparação a adultos, os sistemas da enzima fetal/neonatal são adequadamente desenvolvidos para metabolizar a maioria das drogas. Isso permite que uma quantidade significativa de metabolismo da droga ocorra antes de entrar na circulação arterial fetal e entrega para o coração e o cérebro. Em segundo lugar, a droga dentro do sangue da veia umbilical entra na veia cava inferior via o ducto venoso. Esse sangue é diluído pelo sangue livre de drogas que retorna das extremidades inferiores e da víscera pélvica do feto, resultando numa diminuição da concentração de drogas na veia cava inferior. (559)

Question 32

33. Cite os estágios do parto e os eventos que definem cada estágio.

Answer 32

33. O trabalho de parto é um processo contínuo dividido em três estágios. O primeiro deles é o início do trabalho de parto até que o colo do útero esteja completamente dilatado. O primeiro estágio é ainda dividido em fases ativa e latente. A fase latente pode persistir por muitas horas. A fase ativa começa no ponto quando a taxa de dilatação do colo do útero aumenta (em geral entre 5 e 6 cm de dilatação). O segundo estágio de trabalho de parto começa quando o colo do útero está completamente dilatado e termina quando o bebê nasce. Esse estágio é chamado de estágio de “empurrar e expulsar”. O terceiro e último estágio começa com o nascimento do bebê e se completa quando ocorre a dequitação da placenta. (559)

Question 33

34. O que é uma “parada da fase ativa”? O que é uma “parada da descida”?

Answer 33

34. Se a parturiente não conseguir atingir a dilatação adequada na fase ativa, apesar das intervenções farmacológicas, isso é considerado uma parada da fase ativa e resultará na cesárea. Durante o segundo estágio do trabalho de parto, a paciente pode não ser capaz de empurrar o bebê pela pelve. Isso é chamado de parada da descida. Se o neonato estiver na posição baixa o suficiente na pelve, o obstetra pode realizar um parto normal por fórceps ou vácuo extrator; caso contrário, a cesárea é necessária. (559)

Question 34

35. No primeiro estágio do trabalho de parto, de que órgãos os impulsos do nervo aferente se originam, e quais são os níveis sensoriais associados?

Answer 34

35. Durante o primeiro estágio do trabalho de parto (dilatação do colo do útero), a maioria dos estímulos dolorosos resulta dos impulsos do nervo aferente do segmento uterino inferior e do colo do útero. Essa dor é tipicamente visceral por natureza (indistinta e de difícil localização). Os corpos celulares do nervo estão localizados nos gânglios da raiz dorsal dos níveis T10 a L1. (560)

Question 35

36. No segundo estágio do trabalho de parto, de que órgãos os impulsos do nervo aferente se originam, e quais são os níveis sensoriais associados?

Answer 35

36. No segundo estágio do trabalho de parto, os aferentes que se originam da vagina, do períneo e do assoalho pélvico viajam primariamente via o nervo pudendo para os gânglios da raiz dorsal dos níveis S2 a S4. Essa dor é, por natureza, tipicamente somática (aguda e bem localizada). (560)

Question 36

37. Descreva que técnicas analgésicas beneficiam as mulheres gestantes para cada estágio de trabalho de parto.

Answer 36

37. Durante o primeiro e segundo estágios do trabalho de parto, a parturiente pode se beneficiar das técnicas neuroaxiais como uma analgesia epidural ou espinhal-epidural combinada. Embora não seja utilizado com frequência, o bloqueio paracervical uterino também pode ser administrado durante o primeiro estágio do trabalho de parto para bloquear a transmissão de dor no gânglio paracervical. Um bloqueio espinhal de única dose pode ser usado para o segundo estágio do trabalho de parto, mas é limitado por natureza. Um bloqueio do nervo pudendo alivia a dor na parte inferior da vagina e do períneo e não é frequentemente usado como analgesia do trabalho de parto durante o segundo estágio de trabalho de parto. Tipicamente, o obstetra realiza o bloqueio paracervical e do nervo pudendo. (560)

Question 37

38. Quais são alguns efeitos fisiológicos da dor do parto sobre a mãe?

Answer 37

38. A dor do trabalho de parto estimula o sistema nervoso simpático da mãe, aumentando os níveis da catecolamina plasmática, que podem levar à taquicardia da parturiente, à hipertensão e ao fluxo sanguíneo uterino reduzido. (560)

Question 38

39. Descreva as diferentes técnicas não farmacológicas usadas para o trabalho de parto.

Answer 38

39. Há uma variedade de técnicas não farmacológicas para a analgesia da dor do parto, incluindo hipnose, método Lamaze (técnicas de respiração), acupuntura, acupressão, método LeBoyer, estimulação do nervo transcutâneo, massagem, hidroterapia, posicionamento vertical, presença de uma pessoa para apoio, massagem, injeções de água, biofeedback e muitas outras. Uma meta-análise que revisa a eficácia de um indivíduo de apoio (p. ex., doula, membro da família) observou que as parturientes que tinham um indivíduo de apoio usaram menos analgesia farmacológica, tiveram um trabalho de parto mais curto, e houve menor incidência de cesárea. Em uma pesquisa retrospectiva de 2006, métodos não farmacológicos de imersão em uma banheira e massagem foram classificados como mais ou igualmente eficazes no alívio da dor em comparação ao uso de opioides no trabalho de parto. (560)

Question 39

40. Quais são algumas limitações dos medicamentos sistêmicos para o trabalho de parto?

Answer 39

40. Medicamentos sistêmicos para a dor do trabalho de parto têm a dose limitada secundária aos efeitos potenciais da sedação da parturiente, do comprometimento respiratório, da perda da proteção das vias aéreas e do efeito sobre o feto. Sedativos, ansiolíticos e drogas dissociativas são raramente usados para a dor do parto. O uso sistêmico de opioides é comum, particularmente nos estágios iniciais do trabalho de parto, mas deve ser administrado de forma prudente. (560)

Question 40

41. Quais são alguns efeitos de opioides sobre a mãe e o feto que limitam o uso da analgesia no parto?

Answer 40

41. Os efeitos dos opioides sobre a mãe que limitam seu uso na analgesia do trabalho de parto incluem náusea, vômito, prurido, diminuição do esvaziamento do estômago e sedação. Todos os opioides cruzam prontamente a barreira da placenta e podem causar uma diminuição da variabilidade da frequência cardíaca fetal (FCF) e a depressão respiratória relacionada à dose. (561)

Question 41

42. Liste os diferentes medicamentos opioides usados para a analgesia no trabalho de parto, seus metabólitos ativos e o que limita a utilidade deles. Que opioide é usado com mais frequência?

Answer 41

42. O fentanil é comumente usado para a analgesia da dor do trabalho de parto. Tem curta duração e não tem metabólitos ativos. Se administrado em pequenas doses IV de 50 a 100 μg por hora, não há diferenças significativas no escore Apgar do neonato e no esforço respiratório em comparação a parturientes que não receberam o fentanil. A morfina era usada com mais frequência no passado, mas seu uso hoje é raro. Seu metabólito ativo (morfina-6-glucuronídeo) tem uma duração prolongada de analgesia, a meia-vida é mais duradoura em neonatos em comparação a adultos e proporciona uma sedação maior para a parturiente. A meperidina ainda é um dos opioides mais frequentemente usados no mundo. A meia-vida da meperidina da parturiente é de 2 a 3 horas, com meia-vida no feto e no recém-nascido significativamente maior (13 a 23 horas) e mais variável. Além disso, a meperidina é metabolizada em um metabólito ativo (normeperidina) que pode significativamente se acumular após repetidas doses. Com o aumento da dose e a diminuição do tempo entre as doses, há um risco maior de obter um escore Apgar menor, uma saturação inferior de oxigênio e tempo prolongado de respiração constante. (561)

Question 42

43. O que é “sono de morfina”?

Answer 42

43. No trabalho de parto latente, o obstetra pode usar morfina intramuscular (MI) combinada com fenergan para analgesia, sedação e descanso chamado de sono de morfina*. Isso gera uma analgesia de aproximadamente 2,5 a 6 horas com o início de 10 a 20 minutos. (561)

Question 43

44. Como o remifentanil é usado como analgésico para o trabalho de parto, e quais são as indicações para seu uso?

Answer 43

44. A analgesia controlada pelo paciente (PCA) com remifentanil tem sido considerada para mulheres que têm contraindicações para o bloqueio neuroaxial. Embora a dor do trabalho de parto tenha diminuído com o remifentanil, um estudo controlado randomizado comparando a analgesia epidural com a PCA com remifentanil tinha escores gerais de dor que diminuíram no grupo epidural. Um estudo de equivalência mais recente realizado entre a PCA com remifentanil e a analgesia epidural observou que o remifentanil era inferior à analgesia epidural para a satisfação do alívio da dor e dos escores de alívio da dor. Mais sedação e dessaturação da hemoglobina foram observadas durante a analgesia com remifentanil, mas não houve diferença entre os grupos nas medidas no resultado fetal e neonatal. (561)

Question 44

45. O óxido nitroso pode ser administrado com segurança para a analgesia no trabalho de parto e no parto?

Answer 44

45. Um anestésico inalado de 50% de óxido nitroso misturado com oxigênio de 50% pode ser usado para a analgesia do trabalho de parto. A inalação do óxido nitroso para a analgesia durante o trabalho de parto e o parto deve ser autoadministrada após a instrução apropriada da paciente. Os opioides não devem ser coadministrados para proporcionar um método analgésico seguro não associado à hipóxia ou à perda de consciência. Os resultados eficientes da administração do óxido nitroso durante o trabalho de parto são obtidos ao fazer com que a parturiente inale o óxido nitroso entre as contrações, de modo que uma concentração eficaz de óxido nitroso seja alcançada para a contração uterina. Cerca de 45 segundos de respiração contínua de óxido nitroso são necessários para a analgesia mais eficiente do trabalho de parto com contrações. Os efeitos colaterais são leves, sendo náusea, vertigem e sonolência mais comuns. (561)

Question 45

46. Quando a cetamina é usada no trabalho de parto e no parto, e que objetivos adicionais ela proporciona para o controle de dor?

Answer 45

46. Durante o trabalho de parto, a cetamina pode ser administrada para oferecer analgesia rápida em situações urgentes agudas associadas à dor grave em doses IV divididas (10 a 20 mg) totalizando menos de 1 mg/kg. Tem início rápido (30 segundos) e duração mínima de ação (<5 minutos). Ela tem sido associada a efeitos colaterais psicomiméticos indesejáveis (pesadelos), que podem ser diminuídos pela coadministração de benzodiazepínicos. (561-562)

Question 46

47. Quais são os diferentes tipos de técnicas neuroaxiais usadas para a analgesia no trabalho de parto?

Answer 46

47. As anestesias subaracnoide-epidural combinada, subaracnoide e epidural são técnicas neuroaxiais tipicamente usadas para a analgesia do trabalho de parto. A analgesia neuroaxial envolve a administração de anestésicos locais, em geral com a coadministração de um opioide ou outros agentes secundários. (562)

Question 47

48. Quais são alguns anestésicos locais usados para a analgesia neuroaxial do trabalho de parto e suas complicações em potencial?

Answer 47

48. Os anestésicos locais mais comumente usados para a analgesia do trabalho de parto neuroaxial são a bupivacaína e a ropivacaína. Esses dois anestésicos são ligados à amida e são degradados pelas enzimas P-450 no fígado. Quando administrados apropriadamente, são seguros, mas uma injeção intravascular acidental pode resultar em uma morbidade materna significativa (convulsões, perda de consciência, arritmias graves e colapso cardiovascular), morte da parturiente e o potencial para o acúmulo fetal (aprisionamento de íons). (562)

Question 48

49. Quais são algumas vantagens e desvantagens da coadministração de um opioide para a analgesia neuroaxial do trabalho de parto?

Answer 48

49. A coadministração de um opioide aumenta a analgesia do trabalho de parto neuroaxial proporcionada por anestésicos locais ao melhorar a qualidade e a duração da analgesia com efeitos sedativos provocados pela anestesia local. Os opioides neuroaxiais sozinhos podem ser administrados, mas não são eficazes. As desvantagens de opioides neuroaxiais incluem os efeitos colaterais de prurido, sedação e náusea na mãe. Além disso, a administração dos opioides intratecais pode resultar na bradicardia fetal independente de hipotensão. (562)

Question 49

50. Quais são algumas vantagens e desvantagens da coadministração da clonidina e da adrenalina para a analgesia neuroaxial do trabalho de parto?

Answer 49

50. A clonidina é um adjuvante epidural para os anestésicos usado no bloqueio neuroaxial para a analgesia. A clonidina inibe a liberação da substância P no corno dorsal da medula espinhal e proporciona analgesia. Também aumenta o nível de acetilcolina no líquido cefalorraquidiano. A clonidina neuroaxial pode aumentar a analgesia, mas a sedação e a hipotensão estão associadas ao seu uso. A Food and Drug Administration (FDA) emitiu um aviso nas embalagens com relação à significativa hipotensão com a clonidina neuroaxial em obstetrícia, e deve-se ter cuidado. Tem-se mostrado que a adrenalina epidural diminui a dose de anestésico local necessária para a analgesia do trabalho de parto. (562)

Question 50

51. Quais são os benefícios das técnicas neuroaxiais para a analgesia do trabalho de parto?

Answer 50

51. Os benefícios das técnicas neuroaxiais para a analgesia do trabalho de parto incluem analgesia de trabalho de parto mais eficiente, maiores taxas de satisfação materna, efeitos colaterais mínimos dos sedativos, concentrações reduzidas de catecolamina da parturiente, facilitação da participação materna ativa durante o trabalho de parto e evita a hiperventilação. (562)

Question 51

52. Durante que estágio do trabalho de parto a analgesia neuroaxial pode ser administrada?

Answer 51

52. Sempre que a parturiente em trabalho de parto não apresentar contraindicações para a analgesia neuroaxial, independentemente do estágio do trabalho de parto, pode-se usar um bloqueio axial. O tempo da analgesia neuroaxial não depende de uma dilatação arbitrária do colo do útero. Um analgésico subaracnoide de aplicação única tem um tempo finito de analgesia dependendo do anestésico local e deve ser levado em consideração quando se utiliza essa técnica (p. ex., é ideal se o obstetra realizar um parto normal com auxílio de instrumentos em uma mulher sem bloqueio neuroaxial anterior). As técnicas de analgesia no parto com cateter epidural podem ser estendidas através da duração do trabalho de parto. (562)

Question 52

53. A analgesia neuroaxial afeta o progresso do trabalho do parto ou a taxa de cesáreas?

Answer 52

53. A analgesia neuroaxial está associada ao segundo estágio prolongado de trabalho de parto com uma duração aumentada aproximada de 20 minutos ou mais. Essa duração prolongada não é nociva ao feto, desde que o estado do feto seja tranquilizador. Em uma revisão retrospectiva, as mulheres com analgesia neuroaxial não tiveram um aumento da taxa de parto normal com auxílio de instrumentos em comparação a outras mulheres que receberam a analgesia do trabalho de parto com o uso de opioides sistêmicos. Ensaios clínicos controlados randomizados que compararam mulheres recebendo opioides sistêmicos ou analgesia neuroaxial no início do trabalho de parto não demonstraram diferença nas taxas de cesárea. (562)

Question 53

54. Que preparações devem ser feitas antes da administração da analgesia neuroaxial do trabalho de parto?

Answer 53

54. Antes da administração da analgesia neuroaxial no trabalho de parto, deve-se verificar o histórico e realizar o exame físico das pacientes gestantes, avaliar as vias aéreas, obter o consentimento informado e estabelecer a confirmação dadisponibilidade dos equipamentos de ressuscitação. A mãe e o feto devem ser monitorados de perto com os sinais vitais da mãe e a FCF durante o bloqueio neuroaxial. (562)

Question 54

55. As mulheres em trabalho de parto devem permanecer em jejum após a aplicação de uma epidural ou combinação de epidural e espinhal?

Answer 54

55. As parturientes normalmente saudáveis devem ingerir quantidades modestas de líquidos claros durante o trabalho de parto. No entanto, em trabalhos de parto complicados (p. ex., obesidade mórbida, vias aéreas difíceis, estado fetal preocupante), a decisão de restringir a ingestão oral deve ser individualizada. (562)

Question 55

56. O que é uma epidural que permite a deambulação e quais são os riscos associados?

Answer 55

56. A introdução de opioides isolados no espaço epidural ou intratecal (se realizada uma anestesia subaracnoide-epidural combinada) é considerada uma epidural com deambulação (o termo também pode incluir qualquer técnica analgésica epidural que permite a deambulação segura e pode ocasionalmente conter concentrações muito diluídas dos anestésicos locais). A solução com opioide, enquanto proporciona analgesia, tem efeitos mínimos sobre os nervos motores ou simpáticos. Isso permite que a mulher deambule após os testes de bloqueio motor indicarem que ela não corre o risco de cair. Mesmo assim, a mulher deve ser monitorada de perto e idealmente deve apenas andar quando estiver acompanhada, porque a propriocepção e o equilíbrio podem estar prejudicados. (562)

Question 56

57. Cite as camadas de tecido e os ligamentos encontrados na aplicação da peridural e em que ordem o anestesiologista encontra cada um?

Answer 56

57. A agulha Tuohy (agulha epidural especializada) atravessa a pele e os tecidos subcutâneos, os ligamentos supraespinhoso e interespinhoso e o ligamento amarelo antes de avançar no espaço epidural, como confirmado pela técnica de “perda de resistência”. (562)

Question 57

58. As recomendações da American Society of Anesthesiologists (ASA) em relação à técnica de assepsia para o bloqueio neuroaxial incluem quais precauções específicas?

Answer 57

58. A técnica asséptica deve ser usada durante os procedimentos neuroaxiais, incluindo (1) a remoção de joias (p. ex., anéis, acessórios), a lavagem das mãos e o uso de toucas, máscaras e luvas esterilizadas; (2) o uso de clorexidina embalada individualmente (preferencial) ou de iodeto de povidona (preferencialmente com álcool) para a preparação da pele, permitindo um tempo de secagem; (3) campos cirúrgicos esterilizados e (4) uso de curativos oclusivos esterilizados no local de inserção do cateter. (562)

Question 58

59. Quais são os interespaços em que o bloqueio neuroaxial para a analgesia do trabalho de parto é usado? Quais são os riscos de usar bloqueio neuroaxial acima ou abaixo dessa faixa de interespaços?

Answer 58

59. A agulha é normalmente inserida entre os interespaços L2 e L4. Se a agulha for colocada muito alta, há o risco de perfurar o cone medular se ela perfurar inadvertidamente a dura-máter. Além disso, a cobertura das raízes sacrais necessárias durante o segundo estágio pode ser inadequada. Se o cateter for colocado abaixo de L4, o bloqueio neuroaxial pode não cobrir adequadamente os nervos que inervam o útero e o colo do útero e pode não proporcionar a analgesia necessária no trabalho de parto de contrações uterinas e dilatação do colo do útero. (563)

Question 59

60. O que é “dose de teste”, e o que ela avalia?

Answer 59

60. Antes da infusão de anestésicos locais por meio de um cateter epidural, uma dose de teste tipicamente composta de 3 ml de 1,5% de lidocaína contendo 1:200.000 de adrenalina é injetada. O anestesiologista espera 3 minutos para confirmar que não há aumento na frequência cardíaca ou na pressão arterial e que nenhum sintoma sistêmico de injeção de lidocaína como zumbido ou formigamento perioral surgiu. Além disso, a paciente é solicitada a movimentar suas extremidades inferiores para confirmar que o bólus não foi injetado no espaço intratecal, que deveria resultar no bloqueio motor. (563)

Question 60

61. Qual é a técnica combinada espinhal-epidural, e quais são alguns benefícios dessa técnica?

Answer 60

61. Na técnica espinha-epidural combinada, uma agulha espinhal é colocada através da agulha epidural, e a dose intratecal de anestésico local ou de opioide é administrada. Uma agulha espinhal com a ponta de um lápis de calibre 24-27 é comumente selecionada para reduzir o risco de cefaleia pós- punção dural (CPPD). Os benefícios dessa técnica são a analgesia de início mais rápido e nenhum bloqueio motor se os opioides (p. ex., 10 a 20 μg de fentanil) são usados sozinhos no espaço intratecal. Uma desvantagem da técnica espinhal- epidural combinada é a postergação da verificação de um cateter epidural em funcionamento. (563)

Question 61

62. Uma dose de teste pode ser usada com uma anestesia combinada espinhal-epidural?

Answer 61

62. Uma dose de teste pode e deve ser utilizada com a técnica subaracnoide-epidural combinada. O teste irá confirmar se o cateter é intravascular através de alterações na frequência cardíaca e na pressão arterial, e a colocação não intencional do cateter intratecal ainda pode ser avaliada, já que a paciente pode ainda ser capaz de movimentar as extremidades inferiores após doses anestésicas locais espinhais típicas (p. ex., 2,5 mg de bupivacaína) na porção espinhal da técnica espinhal-epidural combinada. (563)

Question 62

63. O que é analgesia epidural controlada pela paciente (PCEA) e quais são algumas vantagens de seu uso?

Answer 62

63. A analgesia epidural controlada pela paciente (PCEA) permite que ela forneça uma mistura anestésica escolhida com ou sem uma infusão secundária por meio de bombas de infusão programáveis. As vantagens da (PCEA) incluem a necessidade reduzida de equipe médica, bloqueio motor menor, satisfação maior da paciente e consumo anestésico local menor. Esse método de analgesia epidural não resulta em eventos adversos para a mãe ou para o feto. (563)

Question 63

64. O que é bólus epidural intermitente programado e quais são algumas vantagens de se uso?

Answer 63

64. A técnica de bólus epidural intermitente programado (BEIP) administra o bólus epidural fixo em intervalos programados. Essa técnica pode ser usada sozinha ou com a técnica de BEIP. A técnica de BEIP pode reduzir ligeiramente o uso anestésico local, melhorar a satisfação da mãe e diminuir a necessidade de bólus de resgate. (563)

Question 64

65. O que é “bloqueio em sela” e quando ele é utilizado durante o trabalho de parto e o parto?

Answer 64

65. Se a anestesia perineal for necessária (p. ex., parto com uso de fórceps, reparo da laceração perineal), a paciente pode ser deixada na posição sentada por 2 a 3 minutos, e pode-se usar o anestésico local hiperbárico para concentrar o bloco sensitivo em direção às fibras sacrais (“bloqueio em sela”). O verdadeiro anestésico de bloqueio em sela (que requer mais tempo na posição sentada) não gera um alívio completo da dor uterina porque as fibras aferentes (que se estendem até T10) do útero não são bloqueadas. (565)

Question 65

66. Quais são as contraindicações dos procedimentos neuroaxiais?

Answer 65

66. Determinadas condições são contraindicações para o procedimento neuroaxial, incluindo (1) recusa da paciente, (2) infecção no local de inserção da agulha, (3) coagulopatia significativa, (4) choque hipovolêmico, (5) maior pressão intracraniana provocada pela lesão da massa e (6) experiência inadequada do profissional. Outras condições como infecção sistêmica, doença neurológica e coagulopatias leves são contraindicações relativas e devem ser avaliadas de caso em caso. (565)

Question 66

67. O fato de se ter conhecimento do vírus da imunodeficiência humana (HIV) é uma contraindicação para a anestesia epidural?

Answer 66

67. Nem o HIV nem a hepatite são contraindicações para o uso da anestesia neuroaxial. (565)

Question 67

68. Cite as complicações potenciais de um bloco neuroaxial.

Answer 67

68. Possíveis complicações da analgesia neuroaxial incluem bloqueio inadequado, hipotensão, colocação intravascular do cateter, toxicidade sistêmica do anestésico local, bloqueio excessivo, cefaleia pós-punção dural (CPPD), hematoma epidural, abcessos epidurais, meningite e lesão no nervo ou na medula espinhal. Outros efeitos colaterais incluem prurido, náusea, tremor, retenção urinária, fraqueza motora, dor na coluna lombar e bloqueio prolongado. (565)

Question 68

69. Qual é a taxa de cefaleia pós-punção dural (CPPD)? Quais são as opções de tratamento para a CPPD?

Answer 68

69. A taxa da punção dural acidental durante a colocação do cateter epidural é de aproximadamente 1% a 2%, e cerca de metade disso resultará em uma dor de cabeça grave. O manejo de CPPDs se dá tipicamente com analgésicos, hidratação, descanso, cafeína e placa de sangue epidural se necessário. (565)

Question 69

70. Quais são alguns efeitos de uma injeção intravascular não intencional da anestesia local?

Answer 69

70. Se ocorrer a injeção intravascular acidental do anestésico local, os efeitos dependentes da dose poderão ser leves (zumbido, formigamento perioral, pressão arterial suave e mudanças na frequência cardíaca) ou grandes (convulsões, perda de consciência, arritmias graves e colapso cardiovascular). (565)

Question 70

71. Qual é o tratamento da toxicidade sistêmica por bupivacaína?

Answer 70

71. Se ocorrer a superdosagem com o anestésico local bupivacaína sistêmica, além de seguir os algoritmos ACLS (Suporte Avançado de Vida) padrão para gravidez, considere o uso de uma emulsão de 20% de lipídio IV para se ligar com a droga e diminuir a toxicidade. (566)

Question 71

72. Que efeitos fisiológicos você espera observar com uma epidural ou anestesia subaracnoide alta?

Answer 71

72. A anestesia subaracnoide total pode resultar de um cateter epidural não reconhecido posicionado no espaço subdural, da migração do cateter durante seu uso ou de uma overdose de anestésico local no espaço epidural (i.e., epidural alto). Tanto o bloqueio epidural alto quanto o bloqueio subaracnoide alto podem resultar em hipotensão grave da mãe, bradicardia, perda de consciência e bloqueio dos nervos motores nos músculos respiratórios. (566)

Question 72

73. Quais são as diferenças importantes na realização de procedimentos de suporte avançado de vida em cardiologia (SAVC) para gestantes em comparação a pacientes não gestantes?

Answer 72

73. Os guias da ACLS para a gravidez incluem usar o deslocamento uterino, evitar vasos da extremidade inferior para o fornecimento de drogas, compressões torácicas posicionadas levemente acima do esterno e ausência de modificações do protocolo de desfibrilação, exceto a remoção dos monitores uterino e fatal antes do choque, a menos que resulte em um atraso significativo. Em qualquer situação de insuficiência cardíaca da mãe com ressuscitação malsucedida, deve-se fazer o parto do feto rapidamente se a mãe não tiver o retorno da circulação espontânea (RCE) dentro de quatro minutos após o início da insuficiência cardíaca. Essa diretriz para a cesárea de emergência aumenta as chances de sobrevivência da mãe e do recém-nascido. O uso de checklists e de simulação prévia podem ajudar no desempenho do profissional da saúde nesses eventos raros, porém críticos. (566)

Question 73

74. Qual é a taxa de hipotensão após o bloqueio neuroaxial?

Answer 73

74. A hipotensão (diminuição da pressão arterial sistólica >20%) secundária ao bloqueio simpático é a complicação mais comum do bloqueio neuroaxial para a analgesia do trabalho de parto, com taxas de aproximadamente 14%. O deslocamento do útero para a esquerda e a hidratação são usados para diminuir a hipotensão com a iniciação de um bloqueio neuroaxial. (566)

Question 74

75. Qual é o tratamento farmacológico de primeira linha para a hipotensão após o bloqueio neuroaxial?

Answer 74

75. Pequenos bólus dos vasopressores fenilefrina e efedrina podem ser usados para tratar a hipotensão. Embora a efedrina fosse historicamente usada em primeiro lugar, a fenilefrina agora é o tratamento preferido, já que está associado a uma transferência placentária e à acidose fetal. No entanto, como reduções significativas na frequência cardíaca materna estão associadas ao débito cardíaco menor, tanto a frequência cardíaca quanto a pressão arterial devem ser consideradas quando se determina o manejo do vasopressor. Se tratada prontamente, a hipotensão da mãe não leva a uma depressão fetal ou a uma morbidade do neonato. (566)

Question 75

76. Como a analgesia epidural afeta a temperatura do corpo da mãe?

Answer 75

76. A anestesia epidural no trabalho de parto pode estar associada a um aumento da temperatura corporal da mãe. De forma interessante, apenas cerca de 20% das mulheres que recebem anestesia epidural no trabalho de parto desenvolvem febre e os 80% restantes não apresentam aumento da temperatura. A causa do aumento da temperatura permanece incerta, mas parece estar associada a citocinas pró-inflamatórias não infecciosas. O aumento da temperatura não está associado a um aumento da contagem de glóbulos brancos ou a incidência da sepse do neonato. (566)

Question 76

77. Onde a anestesia local é injetada para se alcançar o bloqueio paracervical? Quando um bloqueio paracervical é útil, e quais são suas desvantagens?

Answer 76

77. Para o bloqueio paracervical, o anestésico local deve ser injetado bilateralmente na submucosa, na lateral e na parte posterior da junção do colo do útero. As fibras sensoriais que se originam do útero, do colo cervical e da vagina superior estão localizadas por essa área. Portanto, esse bloqueio é mais eficaz para ajudar a proporcionar a analgesia durante o primeiro estágio do trabalho de parto e geralmente não é eficaz para o segundo estágio do trabalho de parto. A principal desvantagem do bloqueio paracervical é a possível bradicardia do feto. Em aproximadamente 15% das parturientes que recebem esse bloqueio, a bradicardia fetal se desenvolve 2 a 10 minutos após a solução anestésica local ser injetada. Embora a causa definitiva de bradicardia não seja conhecida, em geral é associada à acidose fetal. A bradicardia normalmente é limitada para menos de 15 minutos com o tratamento de apoio, se necessário. (566)

Question 77

78. Quando um bloqueio do nervo pudendo é útil? Quais são as desvantagens desse tipo de bloqueio?

Answer 77

78. O bloqueio do nervo pudendo é útil para a anestesia da vagina inferior e do períneo necessária para o parto com uma episiotomia ou parto por fórceps baixo. Essa técnica pode ser usada quando a anestesia neuroaxial está indisponível. Em geral, o obstetra realiza esse bloqueio, que é realizado transvaginalmente com a mulher na posição de litotomia. A taxa de falha é alta, e as complicações incluem toxicidade anestésica local, hematoma isquiorretal ou vaginal e raramente a injeção fetal ou o anestésico local. (567)

Question 78

79. Quais são alguns benefícios da anestesia regional sobre a anestesia geral em uma cesárea?

Answer 78

79. Os benefícios da anestesia regional em relação à anestesia geral para a cesárea envolvem evitar os riscos de anestesia geral, incluindo o menor risco de aspiração pulmonar, as vias aéreas difíceis, a menor depressão do feto da exposição a agentes anestésicos, a administração de opioides neuroaxiais para a dor no pós-operatório e a manutenção da consciência da mãe. Nenhuma diferença significativa foi mostrada no resultado neonatal após a cesárea com a anestesia regional ou anestesia geral. (567)

Question 79

80. Quais são os benefícios da anestesia geral sobre a anestesia regional em uma cesárea?

Answer 79

80. Os benefícios da anestesia geral sobre a anestesia regional para a cesárea incluem o início rápido e confiável, as vias aéreas seguras, a ventilação controlada e o potencial para a menor instabilidade hemodinâmica. (567)

Question 80

81. Quais são algumas vantagens e desvantagens da anestesia subaracnoide para a cesárea em comparação à anestesia epidural?

Answer 80

81. As vantagens da anestesia subaracnoide em comparação à anestesia epidural para a cesárea incluem a facilidade técnica de administração, os níveis baixos de medicamento sistêmico que diminuem o risco da toxicidade sistêmica e os níveis de droga do feto, a taxa de falha baixa e o tempo de início rápido. As desvantagens da anestesia subaracnoide para a cesárea incluem o tempo finito de anestesia e sua maior incidência de hipotensão. Pode ser usada com segurança em pacientes com pré-eclâmpsia. (567)

Question 81

82. Que nível de dermátomos da anestesia subaracnoide assegura o conforto adequado da paciente para o parto de cesárea? Como isso pode ser alcançado com uma anestesia subaracnoide ?

Answer 81

82. A anestesia subaracnoide com o bloqueio sensitivo em nível de T4 geralmente é suficiente para o conforto da paciente durante a cesárea. A exteriorização do útero ou a tração das vísceras abdominais pode ainda levar ao desconforto na mulher. Um bloqueio sensitivo em nível T4 pode ser alcançado com a administração de 10 a 15 mg de bupivacaína hiperbárica. O medicamento irá fluir ao longo da curvatura espinhal para uma posição próxima de T4. (567)

Question 82

83. Quais são algumas vantagens e desvantagens da anestesia epidural para a cesárea em comparação à anestesia subaracnoide?

Answer 82

83. As vantagens da anestesia epidural para a cesárea incluem a capacidade de estender a duração da anestesia, se necessário, para controlar a altura do bloqueio e para titular a dose para evitar a hipotensão precipitada da mãe. As desvantagens da anestesia epidural para a cesárea incluem o potencial para a injeção intravascular de níveis tóxicos de anestésicos locais e sua dificuldade técnica, tempo de início maior, menos confiabilidade e maior percepção da dor visceral com manipulação do peritônio. (567)

Question 83

84. Que anestésicos locais e doses são tipicamente administrados para se alcançar uma densidade adequada e o nível de dermátomos da anestesia epidural para a cesárea?

Answer 83

84. Um volume aproximado de 15 a 20 ml da solução de anestésico local deve ser fornecido no espaço epidural para alcançar o bloqueio sensitivo no nível de T4 ao sacro de anestesia necessário para a cesárea. Antes da administração de volumes tão altos de anestésicos locais, uma dose teste para a colocação do cateter epidural deve ser administrada. Os anestésicos locais tipicamente administrados para a cesárea pela colocação do cateter epidural incluem 2% de lidocaína e 3% de 2-cloroprocaína. Cada uma dessas deve ser administrada aumentado a dose aos poucos para minimizar o risco de administração IV acidental de níveis tóxicos de anestésicos locais. Os acréscimos de adrenalina (1:200.000) ou do fentanil (50 a 100 μg) podem melhorar a intensidade e a duração do bloqueio. Para o início rápido da analgesia com o cateter epidural lombar, como em uma cesárea urgente, 3% de 2- cloroprocaína tem o início mais rápido. (567)

Question 84

85. Qual é a vantagem da administração de morfina livre de conservantes no espaço epidural para o parto de cesárea? Quais são alguns dos efeitos negativos que podem acompanhar a administração da morfina epidural?

Answer 84

85. A administração epidural da morfina livre de conservantes durante a cesárea diminui as exigências da dor no pós-operatório até 24 horas após a operação. A dose da morfina epidural comumente administrada é de 1,5 a 3 mg. Os efeitos colaterais a solução anestésica local ser injetada. Embora a causa definitiva de bradicardia não seja conhecida, em geral é associada à acidose fetal. A bradicardia normalmente é limitada para menos de 15 minutos com o tratamento de apoio, se necessário. (566)

Question 85

86. Quais são algumas indicações para a anestesia geral para a cesárea? Quais são alguns benefícios da anestesia geral para a cesárea?

Answer 85

86. As indicações para a anestesia geral para a cesárea incluem o sofrimento fetal e a necessidade de um parto emergencial para prevenir danos fetais, a hemorragia materna e as contraindicações para a anestesia regional como a coagulopatia ou a recusa da mãe. Os benefícios da anestesia geral para a cesárea incluem uma anestesia mais confiável e o início rápido da anestesia, menos hipotensão e instabilidade hemodinâmica do que a anestesia regional e controle das vias aéreas e ventilação. (568)

Question 86

87. Quais são as principais causas do aumento da morbidade e da mortalidade associadas à anestesia geral durante a gravidez?

Answer 86

87. O risco relativo da anestesia geral para a cesárea é 1,7 vezes maior do que aquele da anestesia neuroaxial. A maior parte do risco da mortalidade está associada à falha na intubação ou a questões envolvidas no período de indução. O exame adequado das vias aéreas, a preparação, a familiaridade com as diversas técnicas das vias aéreas e um algoritmo para as vias aéreas difíceis são críticos para a aplicação segura de anestésicos. (568)

Question 87

88. Como a dificuldade com a intubação traqueal pode ser administrada pelo anestesiologista?

Answer 87

88. Os fatores contribuintes associados a uma intubação difícil durante a gravidez incluem tempo inadequado para a avaliação no pré-operatório das vias aéreas, edema não previsto nas vias aéreas e situações de emergência. Se houver suspeita de vias aéreas difíceis no pré-operatório, uma intubação da traqueia guiada por fibra ótica na paciente acordada deve ser considerada. O anestesiologista deve ter um algoritmo das vias aéreas difíceis prontamente disponível para seguir, caso seja confrontado com uma intubação difícil ou falha. Deve haver equipamentos imediatamente disponíveis para as vias aéreas difíceis, como uma variedade de lâminas para laringoscópios, alguns tamanhos de tubos endotraqueais, máscaras laríngeas para as vias aéreas, um broncoscópio guiado por fibra óptica e o meio para realizar uma cricotireoidotomia. Deve-se solicitar ajuda extra. Diversas tentativas de realizar a laringoscopia devem ser evitadas para prevenir o edema e o sangramento cada vez maiores. Se a hipóxia ocorrer durante a tentativa de laringoscopia, a paciente deve ser ventilada manualmente com a bolsa e a máscara enquanto a pressão na cricoide for mantida. Se a intubação falhar, a cesárea pode proceder se o anestesiologista comunicar se consegue ventilar com confiança a mãe com a máscara facial ou a máscara laríngea (ML). Outras opções podem incluir permitir que a paciente retome a ventilação espontânea, acordar a paciente e intubar a traqueia guiada por fibra óptica ou, em circunstâncias dramáticas de ventilação inadequada e hipoxemia, uma via aérea cirúrgica. (568)

Question 88

89. Qual é a abordagem dada a anestesia geral para o parto de cesárea com relação à preparação, à indução, à manutenção e despertar?

Answer 88

89. Antes da indução da anestesia geral para a cesárea, um antiácido não particulado deve ser administrado, a pré- oxigenação adequada deve ser realizada e a prontidão cirúrgica, confirmada. A indução de sequência rápida é tipicamente realizada. A manutenção da anestesia é alcançada com uma combinação de um anestésico volátil, propofol, óxido nitroso e relaxante muscular adicional, se necessário. A administração de opioides e de benzodiazepínico geralmente é adiada até após o parto para evitar a transferência placentária dessas drogas. Após o parto, os anestésicos halogenados devem ser parcial ou completamente substituídos por outros anestésicos para diminuir a atonia uterina. A extubação da traqueia é realizada quando a paciente está acordada e os reflexos das vias aéreas retornaram. (568)

Question 89

90. Qual é o nível de exposição do feto ao propofol após a administração das doses de indução para a anestesia geral?

Answer 89

90. O nível de exposição do feto ao propofol após sua administração à mulher gestante para a indução da anestesia geral normalmente é baixo. Não é observado nenhum efeito significativo sobre os escores do comportamento do recém- nascido e os marcadores do bem-estar com doses de indução de 2,5 mg/kg, mas grandes doses de 9 mg/kg estão associadas à depressão do neonato. (568)

Question 90

91. Quais são algumas das vantagens e desvantagens do etomidato para a indução da anestesia geral para a cesárea?

Answer 90

91. Assim como o propofol, o etomidato tem um início rápido por causa de sua solubilidade lipídica alta. Em doses típicas de indução (0,3 mg/kg), diferentemente do propofol, o etomidato tem efeitos cardiovasculares mínimos, tornando-o a escolha apropriada para a indução de anestesia na paciente gestante que está com hemorragia, tem o estado de volume incerto do fluido intravascular e corre o risco de hipotensão. A injeção de etomidato é dolorosa, pode causar tremores musculares, tem taxas mais elevadas de náusea e de vômito e um risco maior de convulsões em pacientes com limiares decrescentes. (568)

Question 91

92. Quais são algumas das vantagens e desvantagens da cetamina para a indução da anestesia geral para a cesárea?

Answer 91

92. A indução de cetamina (1 a 1,5 mg/kg) gera um início rápido de anestesia, mas, diferentemente do propofol, a cetamina aumenta a pressão arterial, a frequência cardíaca e o débito cardíaco por meio da estimulação central do sistema nervoso simpático. Isso torna-se vantajoso para as mulheres gestantes com comprometimento hemodinâmico, como aquelas que têm uma hemorragia ativa. Se administrada em uma quantidade maior do que a dose de indução típica, a cetamina pode aumentar o tônus do útero, reduzir a perfusão arterial do útero e diminuir o limiar da convulsão. (568)

Question 92

93. Com que rapidez os benzodiazepínicos, como o diazepam e o midazolam, atravessam a placenta? Como eles podem afetar os neonatos?

Answer 92

93. Os benzodiazepínicos como o diazepam e o midazolam atravessam prontamente a placenta e geram níveis de sangue materno e fetal quase iguais. O diazepam tem metabólitos ativos que podem acumular no neonato e levam a uma depressão respiratória. Doses de indução de midazolam têm sido associadas à profunda hipotonia do neonato. (569)

Question 93

94. Quais são os efeitos de usar anestésicos voláteis para a cesárea sobre o feto e o recém-nascido?

Answer 93

94. A manutenção da anestesia para a cesárea em geral inclui a inalação de uma baixa concentração (<0,75 CAM) de anestésico halogenado em combinação com o óxido nitroso ou propofol. O anestésico volátil é um componente importante para diminuir a incidência da lembrança da mãe. O tônus do útero após o parto é mantido quando a concentração de anestésico volátil usado é baixa. A perda de sangue pela mãe é minimizada, a resposta do útero à ocitocina não é alterada, e a depressão do neonato é percebida. A transferência placentária dos anestésicos voláteis é rápida porque eles são não ionizados, são substâncias altamente lipossolúveis do peso molecular baixo. As concentrações fetais dependem da concentração e da duração dos anestésicos administrados para a mãe. Não há evidências para mostrar que a anestesia neuroaxial é superior à anestesia geral no resultado do neonato. No entanto, o parto de emergência de um feto deprimido, em geral, resulta em um neonato deprimido. Um longo período entre a indução e o parto pode resultar em um neonato levemente anestesiado, mas não asfixiado. Se as concentrações excessivas de anestésicos voláteis forem administradas por longos períodos, os efeitos dos neonatos sobre essas drogas, conforme evidenciados pela flacidez, depressão cardiorrespiratória e diminuição do tônus, podem ser antecipados. É importante reconhecer que se a depressão neonatal se deve à transferência de anestésicos, o bebê é meramente anestesiado e deve responder com facilidade a medidas de tratamento simples, como a ventilação assistida dos pulmões, para facilitar a excreção do anestésico volátil. A melhoria rápida do bebê deve ser esperada, e se ela não ocorrer, é importante para pesquisar outras causas da depressão. (569- 570)

Question 94

95. Que agentes neuromusculares são tipicamente usados para a cesárea com anestesia geral? Eles resultam em bloqueio neuromuscular do feto ou no relaxamento do útero?

Answer 94

95. A succinilcolina (1 a 1,5 mg/kg IV) permanece sendo o bloqueador neuromuscular de escolha para a anestesia obstétrica por causa de seu rápido início e curta duração de ação. Como é altamente ionizado e pouco lipossolúvel, apenas pequenas quantidades atravessam a placenta. É normalmente hidrolisada no sangue materno pela enzima pseudocolinesterase e geralmente não interfere na atividade muscular do feto. Se forem fornecidas grandes doses (2 a 3 mg/kg), o resultado são níveis detectáveis no sangue do cordão umbilical, e doses extremas (10 mg/kg) são necessárias para que a transferência resulte em um bloqueio neuromuscular do neonato. O rocurônio é uma alternativa aceitável, pois fornece condições de intubação adequadas em cerca de 60 segundos em doses de 1,2 mg/kg. Diferentemente da succinilcolina, tem uma duração de ação muito maior, diminuindo possivelmente a segurança materna, caso o anestesiologista não seja capaz de intubar ou ventilar a paciente. Sob condições normais, os bloqueadores neuromusculares não despolarizantes altamente ionizados e precariamente lipossolúveis não atravessam a placenta em quantidades significativas o suficiente para provocar fraqueza muscular do neonato. Essa impermeabilidade placentária não é relativa, e quando altas doses são fornecidas durante longos períodos, o bloqueio neuromuscular do neonato pode ocorrer. O músculo liso do útero não é afetado pelo bloqueio neuromuscular. (570)

Question 95

96. Qual é a porcentagem de nascidos vivos e de gêmeos e por que esse número vem aumentando? Quais são as complicações que se desenvolvem com múltiplas gestações?

Answer 95

96. Em 2013, a gravidez gemelar correspondia a 3,4% dos nascidos vivos. A grande maioria das gestações múltiplas é de gêmeos (97% a 98%). A gravidez múltipla de ordem maior corresponde a apenas 0,1% a 0,2% dos nascimentos. As gestações múltiplas representam um risco significativo tanto para a mãe quanto para o feto, com uma taxa maior de trabalho de parto pré-termo, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, rompimento prematuro pré-termo de membranas, restrição do crescimento intrauterino e morte fetal intrauterina. Os Estados Unidos observam um aumento de múltiplas gestações com o uso expandido de tecnologias reprodutivas artificiais. (571)

Question 96

97. Quais são os modos de parto para gestações gemelares? Que técnicas anestésicas podem ser usadas para otimizar o parto?

Answer 96

97. A maioria das gestações gemelares tem a posição dos fetos vértice-vértice, e a parturiente pode ter parto normal. Se o segundo gêmeo estiver na apresentação pélvica, é importante discutir com obstetras e especialistas em perinatologia o modo como será feito o parto. Se o parto vaginal for tentado, pode ser necessária a cesárea de emergência se o segundo gêmeo mudar de posição após o parto do primeiro ou desenvolver bradicardia fetal. A anestesia epidural pode facilitar o parto e a extração do segundo gêmeo se for necessário que o obstetra realize um parto instrumentado do segundo gêmeo. No segundo estágio tardio do parto, um anestésico local mais concentrado otimizará a anestesia na região do períneo. As drogas que fornecem um rápido relaxamento uterino (nitroglicerina IV) também podem aumentar as condições do parto. Nessa hora, há chances maiores de que a cabeça fique presa ou de que haja bradicardia fetal. Sendo assim, um bloqueio mais denso permite uma possível transição para a cesárea. (571)

Question 97

98. O que é versão cefálica externa e quais são os riscos associados?

Answer 97

98. A apresentação pélvica ocorre em cerca de 3% a 4% de todas as gestações. A versão cefálica externa (VCE) tem uma taxa de sucesso média de aproximadamente 60%. O procedimento envolve rotacionar o feto via palpação externa e pressão das partes do feto. A analgesia neuroaxial pode aumentar o sucesso da VCE. O risco de VCE inclui o deslocamento da placenta, a bradicardia fetal e a ruptura das membranas. O anestesiologista deve estar imediatamente disponível se a VCE estiver sendo realizada caso uma cesárea urgente ou emergente seja necessária. (571)

Question 98

99. O que é distocia de ombro? Quais são os fatores de risco associados ao desenvolvimento de uma distocia de ombro? Quais são os riscos para o feto durante uma distocia de ombro?

Answer 98

99. A distocia do ombro ocorre quando, após o parto da cabeça do feto, a expulsão do bebê é prevenida pela impactação dos ombros do feto com a pelve materna. A distocia de ombro ocorre em aproximadamente 1% a 1,5% de todos os partose trata-se de uma emergência cirúrgica obstétrica. Os fatores de risco incluem macrossomia, diabetes, obesidade, histórico de distocia, indução do trabalho de parto e parto com auxílio de instrumentos. O pH do feto diminui para 0,04 unidade/min entre a saída da cabeça e do tronco. Quando a distocia de ombro é diagnosticada, um conjunto de manobras é utilizado para realizar o parto do bebê, com a manobra final sendo empurrar o feto de volta para cima e prosseguir para uma cesárea de emergência. Casos de distocia de ombro com 7 minutos ou mais têm um aumento significativo no risco de lesão cerebral do neonato. Entre as lesões fetais e as sequelas da distocia de ombro estão a lesão no plexo braquial, a lesão neurológica da asfixia e a clavícula quebrada. Em geral, essas lesões neurológicas melhoram ao longo do tempo com cerca de menos de 10% de paralisia de Erb permanente. (571)

Question 99

100. Quais são as quatro classificações da hipertensão arterial na gravidez? O que distingue a hipertensão gestacional da hipertensão crônica?

Answer 99

100. As quatro classificações de doenças de hipertensão na gravidez são pré-eclâmpsia-eclâmpsia, hipertensão crônica, hipertensão crônica com pré-eclâmpsia superimposta e hipertensão gestacional. A hipertensão gestacional é diagnosticada em mulheres previamente normotensas que desenvolvem uma pressão arterial elevada (PAS > 140 mm Hg ou PAD > 90 mm Hg) após 20 semanas de idade gestacional. A hipertensão crônica é a pressão arterial elevada que antecede a gestação, ocorrendo antes das 20 semanas de gestação ou persistindo por mais de 12 semanas após o parto. (572)

Question 100

101. Qual é a porcentagem de pré-eclâmpsia na população em geral? Quais são os fatores de risco associados à pré-eclâmpsia em desenvolvimento?

Answer 100

101. A pré-eclâmpsia afeta 7,5% das mulheres gestantes no mundo. Os fatores de risco incluem a primigestante, a hipertensão crônica, o diabetes gestacional/preexistente, a obesidade, o histórico familiar pré-eclâmpsia, a gestação múltipla e o uso de tecnologia reprodutiva assistida. (572)

Question 101

102. Quais são os novos critérios para o diagnóstico da pré- eclâmpsia?

Answer 101

102. Os critérios para o diagnóstico da pré-eclâmpsia são PAS superior a 140 mm Hg ou PAD superior a 90 mm Hg que ocorre após 20 semanas de gestação ou durante o período pós-parto em uma mulher previamente normotensa. Esse aumento na pressão arterial é associado ao excesso de proteína na urina ou ao desenvolvimento de trombocitopenia (plaquetas inferiores a 100.000), insuficiência renal, função hepática deficiente, distúrbios visuais ou cerebrais ou edema pulmonar. A proteinúria é definida como a excreção urinária de 0,3 g de proteína ou mais em uma amostra de urina de 24 horas. (572)

Question 102

103. O que é a pré-eclâmpsia com características graves?

Answer 102

103. A pré-eclâmpsia cm características severas é diagnosticada se um ou mais dos seguintes critérios estiverem presentes: • PAS superior a 160 mm Hg ou PAD superior a 110 mm Hg em duas ocasiões com pelo menos 4 horas de diferença enquanto a paciente está deitada descansando. • Trombocitopenia (contagem de plaquetas menor do que 100.000 μL). • Função hepática deficiente como indicado pelas concentrações sanguíneas anormalmente elevadas de enzimas hepáticas (concentração duas vezes maior), quadrante superior direito persistente ou dor epigástrica não responsiva a medicamentos e que corresponde a diagnósticos alternativos, ou ambas. • Insuficiência renal progressiva (concentração de creatinina sérica maior do que 1,1 mg/dl ou o dobro de concentração de creatinina sérica na ausência de outra doença renal). • Edema pulmonar. • Distúrbios visuais ou cerebrais de início recente. (572)

Question 103

104. O que é a síndrome HELLP?

Answer 103

104. Uma subcategoria de pré-eclâmpsia grave é a síndrome HELLP, que é o acrônimo em inglês para Hemolysis, Elevated Liver enzymes e Low Platelet count, respectivamente, hemólise, enzimas hepáticas elevadas, e baixa contagem de plaquetas. (572)

Question 104

105. Qual é o mecanismo da pré-eclâmpsia?

Answer 104

105. Embora sua causa exata permaneça desconhecida, a pré- eclâmpsia começa com a interface fetal/materna patogênica. Durante a formação placentária, há uma falha da invasão celular trofoblástica completa das artérias espirais uterinas, criando uma menor perfusão placentária. Isso pode levar a uma hipóxia placentária precoce. Por fim, há um aumento de citocinas e de fatores inflamatórios, conforme observado na sepse. (572)

Question 105

106. A pré-eclâmpsia sempre resulta em parto imediato?

Answer 105

106. Atualmente, o tratamento definitivo da pré-eclâmpsia é o parto. Se a gravidez estiver distante do termo na presença da pré- eclâmpsia grave, deve-se determinar se é para realizar o parto ou se é para esperar enquanto se está controlando. Isso requer uma avaliação repetida da mãe e do feto. É fundamental que o anestesiologista que estiver presente no trabalho de parto e no parto esteja atento a esses pacientes e ao progresso clínico, já que o estado deles pode deteriorar rapidamente, tornando necessário o parto urgente ou emergente. (572)

Question 106

107. Qual é o uso clínico do sulfato de magnésio no tratamento da pré-eclâmpsia? Quais são algumas considerações quando se usa esse tratamento?

Answer 106

107. O sulfato de magnésio é usado para a profilaxia da convulsão em mulheres com pré-eclâmpsia. Geralmente, de 4 a 6 g são introduzidos durante 20 a 30 minutos, e então ocorre a infusão contínua de sulfato de magnésio de 1 a 2 g/h até 12 a 24 horas após o parto. As considerações do uso de infusões de sulfato de magnésio nessa população de pacientes incluem a sua potencialização do bloqueio neuromuscular com o uso de relaxantes musculares despolarizantes e não polarizantes, seu efeito do relaxamento do músculo liso e do útero e o fato de o sulfato de magnésio ser excretado pelos rins, podendo ter efeitos prolongados em pacientes com uma função renal diminuída. (573)

Question 107

108. Quais são os sinais clínicos da toxicidade do sulfato de magnésio? Qual é o tratamento?

Answer 107

108. A toxicidade do sulfato de magnésio pode ser observada clinicamente como perda dos reflexos profundos dos tendões, depressão respiratória e comprometimento neurológico. A faixa de nível sanguíneo terapêutico para a profilaxia da convulsão fica entre 6 e 8 mg/dl. A perda dos reflexos profundos dos tendões ocorre em 10 mg/dl com intervalos QT e ampliando o complexo QRS no eletrocardiograma. A insuficiência respiratória ocorre em 15 a 20 mg/dl, a assistolia ocorre quando o nível excede 20 a 25 mg/ dl. Se houver toxicidade, o cloreto de cálcio IV (500 mg) ou o gluconato de cálcio (1 g) deve ser administrado. (573)

Question 108

109. Que medicamentos anti-hipertensivos são comumente usados na pré-eclâmpsia?

Answer 108

109. As diretrizes atuais recomendam tratar a mulher com pré- eclâmpsia com uma PAS superior a 160 mm Hg para prevenir a hemorragia intracerebral. A terapia inicial normalmente inclui o labetalol e a hidralazina IV. No entanto, sem o acesso IV, o nifedipino pode ser considerado. Em uma hipertensão refratária grave, a nitroglicerina e o nitroprussiato de sódio podem ser usados na situação aguda com monitoramento invasivo adequado. (573)

Question 109

110. Quais são algumas das considerações anestésicas para a analgesia neuroaxial para pacientes com pré-eclâmpsia?

Answer 109

110. A analgesia neuroaxial é o analgésico preferido para pacientes com pré-eclâmpsia, mas há algumas considerações anestésicas relacionadas à sua administração. Os níveis de hemoglobina e de plaquetas devem ser avaliados, a razão custo/benefício deve ser discutida com a paciente, incluindo o risco de hematoma epidural, os níveis plaquetários podem precisar ser reavaliados antes da remoção de um cateter epidural, os níveis plaquetários devem ser reavaliados antes da remoção de um cateter epidural, e a hipotensão deve ser cuidadosamente tratada para evitar a hipertensão rebote devido à sensibilidade à catecolamina. (573)

Question 110

111. Quais são algumas considerações anestésicas no parto urgente ou emergente em pacientes com pré-eclâmpsia?

Answer 110

111. As considerações anestésicas no parto emergente ou urgente em pacientes com pré-eclâmpsia incluem o maior risco de edema nas vias aéreas e dificuldade de intubação, o potencial para a hipertensão exagerada associada à laringoscopia, a possível atonia uterina secundária ao sulfato de magnésio em combinação com um anestésico inalado e a contraindicação relativa de metilergonovina para o tratamento da atonia uterina, já que sua administração pode precipitar uma crise hipertensiva nesta população de pacientes. (573)

Question 111

112. Quais são algumas causas de hemorragia nas pacientes gestantes? Quando essas causas tipicamente se manifestam?

Answer 111

112. A placenta prévia, o deslocamento prematuro da placenta e o rompimento do útero são as principais causas de hemorragia no terceiro trimestre e durante o trabalho de parto. A hemorragia pós-parto ocorre em 3% a 5% de todos os partos normais e se deve tipicamente à atonia uterina, à placenta retida, à placenta acreta ou a lacerações envolvendo o colo do útero ou a vagina. A morbidade pode ser reduzida por meio do reconhecimento do risco de hemorragia, da quantificação da perda sanguínea, da preparação e do pronto tratamento. (574)

Question 112

113. O que é placenta prévia? Quais são os fatores de risco associados?

Answer 112

113. A placenta prévia é uma implantação uterina anormal da placenta na frente do feto. A incidência é de aproximadamente 1 em 200 gestantes. Os fatores de risco incluem idade avançada, multiparidade, técnicas de reprodução assistida, histerotomia prévia e placenta prévia anterior. Classicamente, a placenta prévia se apresenta como sangramento vaginal sem dor que em geral ocorre no pré-termo no terceiro trimestre, embora a maioria das placentas prévias agora seja diagnosticada antes do nascimento via ultrassonografia. (574)

Question 113

114. Quais são algumas considerações anestésicas e tratamentos cirúrgicos para pacientes com placenta prévia?

Answer 113

114. A prova de trabalho de parto em algumas pacientes com placenta prévia com base na distância da borda da placenta até o orifício do colo do útero. Nessas situações, a analgesia neuroaxial pode ser apropriada na ausência de sangramento ativo. Obter acesso venoso de grosso calibre na cesárea, aquecedores de fluidos, monitoramento invasivo e a disponibilidade de produtos sanguíneos são indicados. Em uma situação de emergência, a indução da anestesia com cetamina ou etomidato pode ser útil. O protocolo de transfusão maciça pode ser instituído. Se a hemorragia não for controlada com medidas padrão, a equipe de obstetrícia pode considerar (1) ligação da artéria uterina, (2) suturas de B-Lynch, (3) um balão intrauterino, (4) uso de embolização arterial pela radiologia intervencionista se a paciente estiver estável para o transporte ou histerectomia. (574)

Question 114

115. O que é abruptio placentae (deslocamento prematuro da placenta)?

Answer 114

115. O deslocamento prematuro da placenta é a separação da placenta após 20 semanas de gestação, mas antes do parto. A incidência é de aproximadamente 1 em 100 gestações e está associada a um aumento sete vezes maior na mortalidade da mãe. Os fatores de risco incluem idade avançada, hipertensão, trauma, fumo, uso de cocaína, corioamnionite, ruptura prematura das membranas e histórico de um descolamento prematuro da placenta anterior. (574)

Question 115

116. Quais são a apresentação clínica e as considerações anestésicas para o manejo do deslocamento prematuro da placenta?

Answer 115

116. A paciente com deslocamento prematuro da placenta em geral tem contrações uterinas frequentes e dolorosas. Quando a separação envolve a margem placentária, pode apresentar sangramento vaginal com sensibilidade uterina associada. O deslocamento prematuro da placenta também pode ocorrer sem o sangramento vaginal em que o sangue pode se acumular em grandes volumes (>2l) e pode estar inteiramente oculto dentro do útero. Portanto, o grau de sangramento vaginal pode não refletir a quantidade total de perda de sangue da placenta. O sangramento crônico e a coagulação entre o útero e a placenta podem causar a coagulopatia intravascular disseminada (CID). A hemorragia grave precisa de uma cesárea de emergência e do uso de anestesia geral. (574)

Question 116

117. Quais são alguns fatores de risco para a ruptura uterina? Qual é a incidência da ruptura uterina associada ao parto normal após uma cesárea anterior?

Answer 116

117. Os fatores de risco para a ruptura uterina incluem cicatriz anterior no útero, parto espontâneo rápido, trauma provocado por acidente de automóvel, trauma provocado pelo parto com auxílio de instrumentos, feto grande ou mal posicionado e excessiva estimulação de ocitocina. Após um parto cesariano anterior, o parto normal está associado a uma incidência de 1% ou menos de ruptura uterina. A apresentação da ruptura uterina é variável, mas pode incluir o sangramento vaginal, a cessação de contrações, a bradicardia fetal, a perda da situação fetal e a dor abdominal persistente normalmente não mascarada pela analgesia neuroaxial. Infelizmente, nenhum desses achados é 100% sensível. Um padrão anormal de FCF representa o sinal associado mais comum da ruptura uterina. Embora a dor abdominal persistente entre as contrações esteja altamente correlacionada à ruptura uterina, isso nem sempre está presente. (575)

Question 117

118. Qual é a porcentagem aproximada de partos vaginais associados a alguma quantidade de placenta retida? Quais são algumas opções para o manejo anestésico de pacientes com a placenta retida?

Answer 117

118. A placenta retida ocorre quando alguma porção da placenta não foi espontaneamente expulsa dentro de 1 hora após o parto do bebê. O sangramento uterino continua como resultado da incapacidade de o útero se contrair ao redor da placenta aderente. Cerca de 2% a 3% de todos os partos normais estão associados a alguma parte da placenta retida. O tratamento envolve a exploração manual do útero para a remoção das partes retidas da placenta. O manejo anestésico de pacientes com a placenta retida tem como objetivo o relaxamento do útero, bem como a diminuição da dor e da ansiedade da paciente. Os métodos anestésicos que podem ser usados para se alcançar isso inicialmente incluem a sedação IV (mantendo os reflexos das vias aéreas intactos) ou a dosagem do cateter epidural pré- existente. Se o relaxamento uterino for necessário para a remoção assistida da placenta, a nitroglicerina (em bólus de 200 μg) normalmente é eficaz. Além disso, a realocação para a sala de cirurgia e a administração da analgesia neuroaxial podem ser benéficas para uma avaliação minuciosa. Raramente, a indução de anestesia geral com a intubação traqueal e a administração de um anestésico volátil para proporcionar o relaxamento uterino serão consideradas. (575)

Question 118

119. Quais são alguns fatores de risco para a atonia uterina?

Answer 118

119. Os fatores de risco para a atonia uterina pós-parto incluem produtos retidos, longo trabalho de parto, alta paridade, macrossomia, poli-hidrâmnio, aumento excessivo de ocitocina e corioamniotite. A atonia uterina pode ocorrer imediatamente após o parto ou algumas horas depois. (575)

Question 119

120. Que medicamentos são usados para administrar a atonia uterina? Quais são seus efeitos colaterais?

Answer 119

120. O tratamento da atonia uterina é realizado pela administração de agentes que aumentam o tônus uterino. A ocitocina (infusão aberta de 20 a 40 IU/L ou com algoritmo que fornece 3 IU por vez) normalmente é o tratamento inicial. Essa solução diluída de ocitocina exerce os mínimos efeitos cardiovasculares, mas a injeção IV rápida está associada à taquicardia, vasodilatação e hipotensão. A metilergonovina (0,2 mg IM) é um derivado do ergot. Por causa da vasoconstrição significativa, é relativamente contraindicada em pacientes com pré-eclâmpsia e com doença cardíaca. A prostaglandina F2α (0,25 mg IM) está associada à náusea, taquicardia, hipertensão pulmonar, dessaturação e broncoespasmo. Deve ser evitada em asmáticos. A prostaglandina E1(600 μg oral/sublingual/retal) não tem efeitos cardíacos significativos, mas pode causar hipertermia. (575)

Question 120

121. Defina placenta acreta, increta e percreta.

Answer 120

121. A implantação da placenta além do endométrio acarreta a placenta acreta vera, que é a penetração e a aderência ao miométrio; (2) placenta increta, que é a penetração por meio da espessura completa do miométrio, e (3) placenta percreta, que é a penetração através da espessura total do miométrio. Com a placenta percreta, as penetrações podem ocorrer no intestino, na bexiga, nos ovários ou em outros órgãos e vasos pélvicos. (575)

Question 121

122. Em uma paciente com a placenta prévia conhecida, como o risco de placenta acreta muda de acordo com o número de cesáreas anteriores?

Answer 121

122. Em pacientes com placenta prévia e nenhuma cesárea, a incidência de acreta é de aproximadamente 3%. No entanto, o risco da placenta acreta associado à placenta prévia aumenta o número de cesárias prévias. Com uma incisão uterina prévia, a incidência da placenta acreta tem sido relatada como sendo 11%; com duas incisões uterinas prévias, a taxa é de 40% e com 3 ou mais incisões uterinas, a incidência aumenta para acima de 60%. Pacientes com placenta prévia e acreta podem ter uma perda sanguínea rápida e maciça no intraoperatório, com relatos de perda sanguínea média variando de 2000 ml para 5000 ml. (575- 576)

Question 122

123. Qual é a apresentação clínica de uma embolia por líquido amniótico? Quais são algumas condições que podem simular a embolia por líquido amniótico?

Answer 122

123. A incidência da embolia por líquido amniótico (ELA) está estimada entre 1 e 6 casos por 100.000 partos. As características clínicas da embolia por líquido amniótico incluem início repentino da hipotensão, insuficiência respiratória, hipóxia, coagulopatia intravascular disseminada, estado mental alterado e eventual colapso materno. Esses sinais devem ser diferenciados de outas morbidades mais comuns de gravidez e parto, como hemorragia aguda, inalação de conteúdos gástricos, embolia de ar, tromboembolismo agudo, anestesia subaracnoide alta, anafilaxia, cardiomiopatia no periparto e toxicidade da anestesia local. (576)

Question 123

124. Como o diagnóstico definitivo de uma embolia por líquido amniótico é feito?

Answer 123

124. O diagnóstico da embolia por líquido amniótico é o diagnóstico clínico de exclusão porque atualmente não existe nenhum teste laboratorial para diagnosticar a embolia por líquido amniótico. Embora no passado se acreditasse que a aspiração de restos de líquido amniótico como células escamosas fetais da circulação pulmonar materna fosse diagnóstica, a presença de escamas fetais tem sido demonstrada na mulher gestante assintomática. O diagnóstico definitivo é extremamente difícil ou impossível, mesmo no exame após a morte. (576)

Question 124

125. Quais são as cirurgias não obstétricas comuns que ocorrem durante a gravidez?

Answer 124

125. As causas mais comuns das cirurgias não obstétricas que ocorrem durante a gravidez são o trauma, a apendicite e a colecistite. A incidência é de 1% a 2% das gestações. (576)

Question 125

126. Quando as cirurgias não obstétricas devem ser realizadas durante a gestação?

Answer 125

126. Os procedimentos eletivos para a paciente gestante devem ser adiados até pelo menos 6 semanas após o parto. Quando possível, operações não urgentes devem ser adiadas até após o primeiro trimestre para minimizar os efeitos teratogênicos sobre o feto e o aborto espontâneo. O segundo trimestre é considerado a época mais adequada para a intervenção cirúrgica, já que o risco de parto pré-termo é maior no terceiro semestre. No caso de procedimentos muito urgentes, o momento certo deve seguir aquele de mulheres não gestantes. (577)

Question 126

127. Quais são algumas considerações para o manejo anestésico de pacientes gestantes que passam por cirurgia não obstétricas?

Answer 126

127. As considerações para o manejo anestésico de pacientes gestantes submetidas a uma cirurgia não obstétrica incluem consciência da mãe, hemodinâmica, respiração, profilaxia da trombose venosa profunda, analgesia no pós-operatório, prevenção da hipóxia fetal intrauterina e acidose, preocupação com aborto espontâneo ou trabalho de parto pré-termo e monitoramento da FCF e da atividade uterina em geral por 24 horas no pós-operatório. Por essas razões, o anestesiologista deve consultar um obstetra e o perinatologista para determinar um plano para lidar com eventos não esperados, determinar se o monitoramento da FCF e discutir um plano para a cesárea, seja a indicação por causa da mãe ou do feto. Não há evidências de que as técnicas regionais proporcionaram melhores resultados tanto para a mãe quanto para o feto em comparação à anestesia geral para esses pacientes. (577)

Question 127

128. Testes rotineiros de gravidez devem ser realizados em mulheres em idade fértil antes de serem submetidas a cirurgia?

Answer 127

128. A realização do teste de gravidez de rotina para mulheres na idade fértil antes de se submeter a uma cirurgia permanece controversa. Como há possibilidade de que a anestesia seja administrada sem conhecimento em mulheres no início de gravidez, as diretrizes da ASA recomendam que “o teste de gravidez seja oferecido àquelas em idade fértil e para as quais o resultado alteraria o manejo da paciente”. (577)

Question 128

129. Que anestésicos são teratogênicos?

Answer 128

129. Como o período gestacional crítico para a organogênese ocorre entre 15 e 56 dias de gestação, as drogas teratogênicas administradas durante esse tempo irão exercer os efeitos mais desastrosos. Em estudos com animais, tem-se demonstrado que a maioria das drogas, incluindo anestésicos, é teratogênica em pelo menos uma espécie animal. A maior parte dos dados em relação à administração de anestésicos a mulheres grávidas no primeiro trimestre é retrospectiva. Não há evidências de que os anestésicos sistêmicos e locais usados sejam teratogênicos (com exceção da cocaína) quando administrados durante a gravidez. A neurodegeneração e a apoptose difundida após a exposição a anestésicos têm sido claramente estabelecidas em animais em desenvolvimento, e poucos estudos demonstram déficit cognitivo em animais adultos após a exposição anestésica do neonato. Semelhantemente aos fetos, os efeitos a longo prazo da exposição anestésica nas crianças jovens permanecem desconhecidos. Alguns estudos, mas não todos, sugerem déficits neurocognitivos que poderiam ocorrer após a exposição anestésica em bebês e crianças pequenas. (577)

Question 129

130. Como a hipóxia fetal intrauterina e a acidose podem ser prevenidas durante a cirurgia não obstétrica?

Answer 129

130. A hipóxia fetal intrauterina e a acidose têm sido associadas à hipotensão da mãe, à hipoxemia arterial e a mudanças excessivas na. Durante a cirurgia, as metas são a manutenção da normocarbia e a pressão de perfusão uterina adequada usando fluidos, vasopressores e descolamento uterino se for após 20 semanas de idade gestacional. Recomenda-se que a concentração de oxigênio inalado pela mãe deve ser de pelo menos 50%. O alto consumo de oxigênio da placenta, a distribuição desigual do fluxo sanguíneo materno e fetal na placenta e as características específicas de ligação da hemoglobina previnem que a do feto exceda cerca de 60 mm Hg com altos níveis de oxigênio arterial da mãe. (577)

Question 130

131. Quando o monitoramento da frequência cardíaca fetal pode ser realizado durante a cirurgia não obstétrica?

Answer 130

131. O monitoramento da FCF via Doppler é possível na 16ª a 18ª semanas de gravidez, mas a variabilidade como um marcador do bem-estar do feto não é estabelecida até a 25ª a 27ª semanas. O monitoramento do feto pode provocar o comprometimento do feto e permitir mais otimização da condição materna e fetal com manobras de ressuscitação no útero. Atualmente, não há evidências da eficácia do monitoramento da FCF. Além disso, a interpretação é difícil, já que a maioria dos anestésicos reduz a variabilidade da FCF, a aplicação de anestesia, e a aquisição de sinal podem ser um desafio, e uma pessoa treinada é necessária para a interpretação dos resultados. A decisão de monitorar ou não a FCF durante a cirurgia não obstétrica deve ser individualizada e discutida em cada caso com um obstetra e outros membros da equipe perioperatória. (577)

Question 131

132. Qual é a causa usual do trabalho de parto prematuro que se apresenta na paciente gestante após ela ser submetida a uma cirurgia não obstétrica? Como o trabalho de parto prematuro pode ser tratado?

Answer 131

132. A causa comum de trabalho de parto prematuro que se apresenta na grávida após uma cirurgia não obstétrica é o processo patológico subjacente que levou à necessidade de cirurgia e não à técnica anestésica. Os procedimentos intra- abdominais não têm mais risco do que os procedimentos periféricos. Os monitores pós-operatórios devem incluir o monitoramento contínuo da FCF e o monitoramento da atividade uterina materna. O trabalho de parto prematuro pode ser tratado por meio da administração de tocolíticos na consulta com um obstetra. Os tocolíticos comuns incluem terbutalina, indometacina e nifedipina. (577)

Question 132

133. Como a cirurgia laparoscópica pode ser realizada com segurança no terceiro trimestre de gravidez?

Answer 132

133. A cirurgia de laparoscopia é uma abordagem segura e aberta durante qualquer trimestre, e as indicações para seu uso são as mesmas para as mulheres não grávidas. O trimestre não influencia a taxa de complicação, e a conversão para a abordagem aberta é baixa (1%). A uma taxa de perda fetal é ligeiramente mais alta, mas uma taxa mais baixa de parto pré- termo é observada em comparação a abordagens de cirurgia aberta. A maioria dos estudos que compara a laparoscopia a técnicas de cirurgia aberta não observa diferença nos resultados fetais ou maternos. (578)

Question 133

134. Descreva a frequência das contrações uterinas normais e a taquissistolia. Qual é o tratamento para a taquissistolia?

Answer 133

134. A atividade uterina normal corresponde a 5 contrações ou menos em um período de 10 minutos, com uma média de intervalo de 30 minutos, enquanto a taquissistolia é definida como mais do que 5 contrações em 10 minutos, com uma média de intervalo de 30 minutos. Se a contração tônica ou o período de taquissistolia ocorrer durante o trabalho de parto, o tratamento com a nitroglicerina IV ou sublingual pode relaxar brevemente o útero e restabelecer a perfusão fetal. Além disso, o obstetra pode administrar a terbutalina subcutânea. (578)

Question 134

135. Qual era q frequencia cardiaca fetal projetada para avaliação?

Answer 134

135. O monitoramento da FCF no intraparto foi desenvolvido para detectar a hipóxia no trabalho de parto e permitir que os médicos intervenham antes que ocorra a acidose ou o dano ao sistema nervoso central (SNC) do feto a longo prazo. O cérebro do feto responde a estímulos centrais e periféricos: (1) quimiorreceptores, (2) barorreceptores e (3) efeitos diretos de mudanças metabólicas no SNC. O monitoramento da FCF foi desenvolvido como um método não específico e bruto de acompanhamento da oxigenação e do sofrimento fetal. (578)

Question 135

136. Qual é a frequência cardíaca fetal (FCF) basal normal?

Answer 135

136. A FCF de linha de base normal fica entre 110 e 160 batimentos por minuto. (578)

Question 136

137. Defina a variabilidade da FCF, se é ausente, mínima, moderada ou marcada.

Answer 136

137. A variabilidade de linha de base é determinada pelo exame de flutuações que são irregulares em amplitude e pela frequência durante um intervalo de 10 minutos, excluindo as acelerações e as desacelerações. A variabilidade é classificada como a seguir: a. Variabilidade ausente da FCF: a faixa de amplitude não é detectável b. Variabilidade mínima da FCF: a faixa de amplitude é maior do que não detectável e chega a 5 batimentos/minuto ou menos c. Variabilidade moderada da FCF: faixa da amplitude de 6 batimentos/minuto a 25 batimentos/min d. Variabilidade marcada da FCF: faixa da amplitude acima de 25 batimentos/min (579)

Question 137

138. Qual é a definição de uma aceleração da FCF?

Answer 137

138. Uma aceleração da FCF é um aumento abrupto na FCF definido como um aumento do início da aceleração para o pico em menos de 30 segundos. Além disso, o pico deve ser de 15 batimentos/min ou mais e deve durar 15 segundos ou mais desde o início até o retorno. Antes da 32ª semana de gestação, as acelerações são definidas como tendo um pico de 10 batimentos/min e uma duração de 10 segundos ou mais. (579)

Question 138

139. A desaceleração tardia em um feto é indicativo de quê?

Answer 138

139. As desacelerações tardias são o resultado de insuficiência uteroplacentária relativa à hipóxia do cérebro do feto durante uma contração. A alteração resulta em resposta simpática e aumento da resistência vascular periférica no feto, elevando a pressão sanguínea do feto, que é detectada pelos barorreceptores fetais e resulta em uma desaceleração na FCF. Além disso, a hiperemia relativa causa uma estimulação mediada pelo quimiorreceptor do nervo vago e diminui na FCF. Outro tipo de desaceleração tardia é a descompensação da circulação do miocárdio e a insuficiência do miocárdio na presença da piora da hipóxia. (579)

Question 139

140. A desaceleração variável em um feto é indicativo de quê?

Answer 139

140. Desacelerações variáveis geralmente são sinônimo de compressão sobre o cordão umbilical. (579)

Question 140

141. Quais são as três categorias no sistema de classificação da FCF em três níveis para a avaliação geral do feto?

Answer 140

141. Um sistema de classificação de três níveis da FCF atualmente é usado para uma avaliação fetal mais geral. Para considerar a classificação como normal, ou categoria I, tudo a seguir se aplica: FCF de linha de base entre 110 e 160 batimentos/min, variabilidade moderada da FCF de linha de base, nenhuma desaceleração variável ou tardia, e presença ou ausência de acelerações. O traçado da categoria II é considerado indeterminado. Os traçados da FCF na categoria II incluem a taquicardia fetal, as desacelerações prolongadas por mais de 2 minutos, mas menos de 10 minutos e as desacelerações tardias recorrentes com variabilidade moderada de linha de base. Os traçados da categoria III são anormais e estão associados ao estado ácido-base anormal do feto. Esses traçados podem incluir um padrão sinusoidal da FCF ou uma variabilidade ausente da FCF com desacelerações tardias recorrentes, desacelerações variáveis recorrentes ou bradicardia. (579)

Question 141

142. Como os traçados da FCF da categoria III devem ser administrados?

Answer 141

142. Os traçados da categoria III da FCF requerem uma pronta avaliação e esforços para melhorar a condição do feto. As intervenções podem incluir mudança na posição da mãe, tratamento de hipotensão, uso de oxigênio suplementar e tratamento da taquissistolia, se presente. Se o traçado da FCF não melhorar, deve-se proceder ao parto rápido do feto. (580)

Question 142

145. Durante a avaliação e a ressuscitação neonatal, quando é apropriado fornecer ventilação de pressão positiva e compressões torácicas?

Answer 142

145. Durante a avaliação do neonato, se a respiração e o choro não ocorrerem, então a liberação das vias aéreas (boca e então nariz) e o estímulo repetido devem ser realizados. Após isso, o escore Apgar de 1 minuto é determinado com a avaliação das respirações, da frequência cardíaca e da dor. Caso a apneia ou a frequência cardíaca seja inferior a 100 batimentos/min, a ventilação manual com pressão positiva deve ser fornecida com 21% de oxigênio ou até 100% de oxigênio usando uma máscara facial devidamente ajustada (evitando pressão inspiratória excessiva > 30 cm H2O). Com base nas diretrizes de ressuscitação neonatal de 2015, se o médico começar com o ar do ambiente, recomenda-se que o oxigênio suplementar seja titulado para alcançar os valores apropriados de saturação de oxigênio pré-ductal que seriam observados em um bebê saudável. As diretrizes observam que 100% de oxigênio deveria ser usado se as compressões torácicas são exigidas. As compressões torácicas, a intubação e a ventilação com pressão positiva com 100% de oxigênio passam a ser indicação caso a frequência cardíaca caia para abaixo de 60 batimentos/min. (581)

Question 143

146. Qual é a dose de adrenalina fornecida para a ressuscitação neonatal?

Answer 143

146. A dose de epinefrina para a ressuscitação neonatal é de 0,1 a 0,3 mL/kg de uma solução de 1:10.000 fornecida rapidamente de forma intravenosa por meio de um cateter na artéria umbilical inserido apenas abaixo da pele abdominal (preferencial) ou outro ponto de acesso IV. A dose pode ser repetida a cada 3 a 5 minutos, se necessário. (583)

Question 144

147. A naxolona deve ser administrada na sala de parto para a ressuscitação neonatal?

Answer 144

147. A naloxona não é recomendada para uso em recém- nascidos na sala de parto. Se o recém-nascido manifestar depressão respiratória na sala de parto, a ventilação apropriada deve ser mantida até que ele seja transportado para a UTI neonatal, em que a naloxona pode ser administrada se for considerada necessária. (583)

Question 145

1. O volume do fluido intravascular materno aumenta no início do primeiro trimestre da gestação. A termo, o volume do fluido intravascular aumentou de 1000 ml a 1500 ml acima do estado de não gravidez. O volume plasmático aumenta aproximadamente 50% a termo, enquanto o volume de eritrócitos aumenta cerca de 25%. Como o volume plasmático aumenta o dobro do volume de eritrócitos, a mulher tem uma anemia fisiológica relativa; ou seja, o hematócrito da mulher gestante é relativamente menor do que seu estado de não gravidez. Trata-se da anemia fisiológica da gravidez. (554)

Answer 145

148. Atualmente, os neonatos no parto com líquido amniótico com mecônio que estão a termo e não requerem intubação. No entanto, se o tônus muscular flácido, os esforços inadequados de respiração ou a frequência cardíaca menor do que 100 batimentos/min estiverem presentes após o nascimento, a ressuscitação com pressão positiva deve ser iniciada. Embora um profissional experiente em intubação da traqueia deva estar presente em todos os partos com líquido amniótico com mecônio, a intubação de rotina para a sucção da traqueia abaixo das cordas vocais nesse cenário não é mais sugerida. Em vez disso, a ênfase na ventilação dentro do primeiro minuto de vida é o bebê que respira de forma ineficiente ou que não respira, desobstruindo as vias aéreas e o uso da ventilação com pressão positiva. (583)

Question 146

O que é anemia fisiologica da gravidez?

Answer 146

O volume plasmático aumenta o dobro do volume de eritrócitos, ou seja, o hematócrito da mulher gestante é relativamente menor do que seu estado de não gravidez.

Question 147

O que ajuda a impedir maior perda sanguínea no parto?

Answer 147

Aumento no volume do fluido intravascular e o estado hipercoagulável

Question 148

O que diminui o efeito da perda sanguinea materna ? Em quantos ml ?

Answer 148

O útero contraído após cada tipo de parto gera uma autotransfusão de aproximadamente 500 ml de sangue.

Question 149

Como o trabalho de parto influencia o debito cardiaco? Em quanto tempo há o retorno do debito cardiaco ?

Answer 149

O trabalho de parto aumenta o débito cardíaco de 10% a 25% no primeiro estágio e 40% no segundo estágio, a até 80% acima dos valores pré-parto.
Diminui para os valores pré-trabalho de parto 48 horas após o parto e para os valores pré-gestação em 2 semanas após o parto.

Question 150

O que pode levar a piora do edema do tecido das vias aéreas?

Answer 150

A presença de pré-eclâmpsia, de infecções do trato respiratório superior e a propulsão ativa com o aumento da pressão venosa.

Question 151

Como as concentrações alveolares de anestesico inalatórios se comportam na gestante?

Answer 151

As taxas rápidas de mudança na concentração alveolar de anestésicos inalados durante a indução e a emergência da anestesia são secundárias à combinação da ventilação por minuto maior e da capacidade residual funcional menor.

Question 152

Quanto tempo de pré-oxigenação deve ser feita antes da indução anestesica?

Answer 152

A pré-oxigenação com 100% de O2 por 3 minutos ou quatro respirações máximas acima de 30 segundos logo antes da indução da anestesia geral emergente é recomendada.