ME2 - Prova 3 obstetricia Flashcards

Question

26. Que fatores afetam a transferência de oxigênio entre a mãe e o feto?

Answer 1

26. A transferência de oxigênio entre a mãe e o feto depende de uma variedade de fatores, incluindo a razão do fluxo sanguíneo umbilical da mãe para o feto, o gradiente de pressão parcial do oxigênio, a capacidade de difusão da placenta e o estado ácido- base do sangue da mãe e do feto (efeito de Bohr). (558)

Answer 2

27. A curva de dissociação da oxi-hemoglobina fetal tem um desvio para a esquerda (maior afinidade do oxigênio), enquanto a curva de dissociação da hemoglobina da mãe tem um desvio para a direita (menor afinidade de oxigênio), resultando na transferência facilitada de oxigênio para o feto. (558)

Answer 3

28. A fetal normalmente é 40 mm Hg e nunca mais do que 60 mm Hg, mesmo se a mãe estiver respirando 100% de oxigênio. A troca placentária da mãe para o feto representa sangue arterial em vez de venoso. (558)

Answer 4

29. A transferência relativa de drogas e de outras substâncias inferior a 1000 Da da circulação materna para a circulação fetal e vice-versa é determinada primariamente pela difusão. Os fatores que afetam a troca de substância da circulação materna para o feto incluem o gradiente de concentração da substância pela placenta, a ligação da proteína maternal, o peso molecular, a solubilidade lipídica e o grau de ionização da substância. A forma mais confiável de minimizar a quantidade de drogas que atinge o feto é minimizar a concentração de drogas no sangue da mãe. (559)

Answer 5

30. Os bloqueadores neuromusculares não despolarizantes têm um peso molecular alto e baixa solubilidade lipídica. Essas duas características juntas limitam a capacidade de os bloqueadores neuromusculares não despolarizantes de atravessar a placenta. A succinilcolina é altamente ionizada, prevenindo-a de difundir pela placenta, apesar do baixo peso molecular. Além disso, tanto a heparina quanto o glicopirrolato têm uma transferência placentária limitada. A transferência placentária dos anestésicos locais e dos opioides é facilitada pelos pesos moleculares relativamente baixos dessas substâncias. (559)

Answer 6

31. O sangue fetal é ligeiramente mais ácido do que o sangue materno, com um pH cerca de 0,1 menor do que o pH do sangue maternal. O pH inferior do sangue fetal facilita a absorção de drogas pelo feto que são básicas. Drogas fracamente básicas, como os anestésicos locais e os opioides, que atravessam a placenta no estado não ionizado se tornam ionizadas na circulação fetal. Isso resulta em uma concentração acumulada de drogas no feto por duas razões. A primeira delas é que, quando a droga fica ionizada, ela não pode se difundir prontamente de volta para a placenta. Isso é conhecido como aprisionamento de íons. A segunda é que o gradiente de concentração da droga não ionizada é mantido entre a mãe e o feto. No caso da administração de lidocaína, isso pode significar que, se o feto estava em sofrimento e acidótico e a lidocaína era administrada na mãe em doses suficientes, a lidocaína poderia se acumular no feto. Isso pode ser particularmente nocivo ao feto se a injeção anestésica local intravascular for aplicada diretamente na mãe. A diminuição do tônus e a potencial bradicardia podem resultar na significativa toxicidade local do feto. (559)

Answer 7

32. A circulação do feto protege contra a distribuição de grandes doses de drogas para órgãos vitais de duas formas. Em primeiro lugar, cerca de 75% do sangue que vem para o feto via a veia umbilical passa primeiro pelo fígado do feto. Apesar da menor atividade enzimática do fígado em comparação a adultos, os sistemas da enzima fetal/neonatal são adequadamente desenvolvidos para metabolizar a maioria das drogas. Isso permite que uma quantidade significativa de metabolismo da droga ocorra antes de entrar na circulação arterial fetal e entrega para o coração e o cérebro. Em segundo lugar, a droga dentro do sangue da veia umbilical entra na veia cava inferior via o ducto venoso. Esse sangue é diluído pelo sangue livre de drogas que retorna das extremidades inferiores e da víscera pélvica do feto, resultando numa diminuição da concentração de drogas na veia cava inferior. (559)

Answer 8

33. O trabalho de parto é um processo contínuo dividido em três estágios. O primeiro deles é o início do trabalho de parto até que o colo do útero esteja completamente dilatado. O primeiro estágio é ainda dividido em fases ativa e latente. A fase latente pode persistir por muitas horas. A fase ativa começa no ponto quando a taxa de dilatação do colo do útero aumenta (em geral entre 5 e 6 cm de dilatação). O segundo estágio de trabalho de parto começa quando o colo do útero está completamente dilatado e termina quando o bebê nasce. Esse estágio é chamado de estágio de “empurrar e expulsar”. O terceiro e último estágio começa com o nascimento do bebê e se completa quando ocorre a dequitação da placenta. (559)

Answer 9

34. Se a parturiente não conseguir atingir a dilatação adequada na fase ativa, apesar das intervenções farmacológicas, isso é considerado uma parada da fase ativa e resultará na cesárea. Durante o segundo estágio do trabalho de parto, a paciente pode não ser capaz de empurrar o bebê pela pelve. Isso é chamado de parada da descida. Se o neonato estiver na posição baixa o suficiente na pelve, o obstetra pode realizar um parto normal por fórceps ou vácuo extrator; caso contrário, a cesárea é necessária. (559)

Answer 10

35. Durante o primeiro estágio do trabalho de parto (dilatação do colo do útero), a maioria dos estímulos dolorosos resulta dos impulsos do nervo aferente do segmento uterino inferior e do colo do útero. Essa dor é tipicamente visceral por natureza (indistinta e de difícil localização). Os corpos celulares do nervo estão localizados nos gânglios da raiz dorsal dos níveis T10 a L1. (560)

Answer 11

36. No segundo estágio do trabalho de parto, os aferentes que se originam da vagina, do períneo e do assoalho pélvico viajam primariamente via o nervo pudendo para os gânglios da raiz dorsal dos níveis S2 a S4. Essa dor é, por natureza, tipicamente somática (aguda e bem localizada). (560)

Answer 12

37. Durante o primeiro e segundo estágios do trabalho de parto, a parturiente pode se beneficiar das técnicas neuroaxiais como uma analgesia epidural ou espinhal-epidural combinada. Embora não seja utilizado com frequência, o bloqueio paracervical uterino também pode ser administrado durante o primeiro estágio do trabalho de parto para bloquear a transmissão de dor no gânglio paracervical. Um bloqueio espinhal de única dose pode ser usado para o segundo estágio do trabalho de parto, mas é limitado por natureza. Um bloqueio do nervo pudendo alivia a dor na parte inferior da vagina e do períneo e não é frequentemente usado como analgesia do trabalho de parto durante o segundo estágio de trabalho de parto. Tipicamente, o obstetra realiza o bloqueio paracervical e do nervo pudendo. (560)

Answer 13

38. A dor do trabalho de parto estimula o sistema nervoso simpático da mãe, aumentando os níveis da catecolamina plasmática, que podem levar à taquicardia da parturiente, à hipertensão e ao fluxo sanguíneo uterino reduzido. (560)

Answer 14

39. Há uma variedade de técnicas não farmacológicas para a analgesia da dor do parto, incluindo hipnose, método Lamaze (técnicas de respiração), acupuntura, acupressão, método LeBoyer, estimulação do nervo transcutâneo, massagem, hidroterapia, posicionamento vertical, presença de uma pessoa para apoio, massagem, injeções de água, biofeedback e muitas outras. Uma meta-análise que revisa a eficácia de um indivíduo de apoio (p. ex., doula, membro da família) observou que as parturientes que tinham um indivíduo de apoio usaram menos analgesia farmacológica, tiveram um trabalho de parto mais curto, e houve menor incidência de cesárea. Em uma pesquisa retrospectiva de 2006, métodos não farmacológicos de imersão em uma banheira e massagem foram classificados como mais ou igualmente eficazes no alívio da dor em comparação ao uso de opioides no trabalho de parto. (560)

Answer 15

40. Medicamentos sistêmicos para a dor do trabalho de parto têm a dose limitada secundária aos efeitos potenciais da sedação da parturiente, do comprometimento respiratório, da perda da proteção das vias aéreas e do efeito sobre o feto. Sedativos, ansiolíticos e drogas dissociativas são raramente usados para a dor do parto. O uso sistêmico de opioides é comum, particularmente nos estágios iniciais do trabalho de parto, mas deve ser administrado de forma prudente. (560)

Answer 16

41. Os efeitos dos opioides sobre a mãe que limitam seu uso na analgesia do trabalho de parto incluem náusea, vômito, prurido, diminuição do esvaziamento do estômago e sedação. Todos os opioides cruzam prontamente a barreira da placenta e podem causar uma diminuição da variabilidade da frequência cardíaca fetal (FCF) e a depressão respiratória relacionada à dose. (561)

Answer 17

42. O fentanil é comumente usado para a analgesia da dor do trabalho de parto. Tem curta duração e não tem metabólitos ativos. Se administrado em pequenas doses IV de 50 a 100 μg por hora, não há diferenças significativas no escore Apgar do neonato e no esforço respiratório em comparação a parturientes que não receberam o fentanil. A morfina era usada com mais frequência no passado, mas seu uso hoje é raro. Seu metabólito ativo (morfina-6-glucuronídeo) tem uma duração prolongada de analgesia, a meia-vida é mais duradoura em neonatos em comparação a adultos e proporciona uma sedação maior para a parturiente. A meperidina ainda é um dos opioides mais frequentemente usados no mundo. A meia-vida da meperidina da parturiente é de 2 a 3 horas, com meia-vida no feto e no recém-nascido significativamente maior (13 a 23 horas) e mais variável. Além disso, a meperidina é metabolizada em um metabólito ativo (normeperidina) que pode significativamente se acumular após repetidas doses. Com o aumento da dose e a diminuição do tempo entre as doses, há um risco maior de obter um escore Apgar menor, uma saturação inferior de oxigênio e tempo prolongado de respiração constante. (561)

Answer 18

43. No trabalho de parto latente, o obstetra pode usar morfina intramuscular (MI) combinada com fenergan para analgesia, sedação e descanso chamado de sono de morfina*. Isso gera uma analgesia de aproximadamente 2,5 a 6 horas com o início de 10 a 20 minutos. (561)

Answer 19

44. A analgesia controlada pelo paciente (PCA) com remifentanil tem sido considerada para mulheres que têm contraindicações para o bloqueio neuroaxial. Embora a dor do trabalho de parto tenha diminuído com o remifentanil, um estudo controlado randomizado comparando a analgesia epidural com a PCA com remifentanil tinha escores gerais de dor que diminuíram no grupo epidural. Um estudo de equivalência mais recente realizado entre a PCA com remifentanil e a analgesia epidural observou que o remifentanil era inferior à analgesia epidural para a satisfação do alívio da dor e dos escores de alívio da dor. Mais sedação e dessaturação da hemoglobina foram observadas durante a analgesia com remifentanil, mas não houve diferença entre os grupos nas medidas no resultado fetal e neonatal. (561)

Answer 20

45. Um anestésico inalado de 50% de óxido nitroso misturado com oxigênio de 50% pode ser usado para a analgesia do trabalho de parto. A inalação do óxido nitroso para a analgesia durante o trabalho de parto e o parto deve ser autoadministrada após a instrução apropriada da paciente. Os opioides não devem ser coadministrados para proporcionar um método analgésico seguro não associado à hipóxia ou à perda de consciência. Os resultados eficientes da administração do óxido nitroso durante o trabalho de parto são obtidos ao fazer com que a parturiente inale o óxido nitroso entre as contrações, de modo que uma concentração eficaz de óxido nitroso seja alcançada para a contração uterina. Cerca de 45 segundos de respiração contínua de óxido nitroso são necessários para a analgesia mais eficiente do trabalho de parto com contrações. Os efeitos colaterais são leves, sendo náusea, vertigem e sonolência mais comuns. (561)

Answer 21

46. Durante o trabalho de parto, a cetamina pode ser administrada para oferecer analgesia rápida em situações urgentes agudas associadas à dor grave em doses IV divididas (10 a 20 mg) totalizando menos de 1 mg/kg. Tem início rápido (30 segundos) e duração mínima de ação (<5 minutos). Ela tem sido associada a efeitos colaterais psicomiméticos indesejáveis (pesadelos), que podem ser diminuídos pela coadministração de benzodiazepínicos. (561-562)

Answer 22

47. As anestesias subaracnoide-epidural combinada, subaracnoide e epidural são técnicas neuroaxiais tipicamente usadas para a analgesia do trabalho de parto. A analgesia neuroaxial envolve a administração de anestésicos locais, em geral com a coadministração de um opioide ou outros agentes secundários. (562)

Answer 23

48. Os anestésicos locais mais comumente usados para a analgesia do trabalho de parto neuroaxial são a bupivacaína e a ropivacaína. Esses dois anestésicos são ligados à amida e são degradados pelas enzimas P-450 no fígado. Quando administrados apropriadamente, são seguros, mas uma injeção intravascular acidental pode resultar em uma morbidade materna significativa (convulsões, perda de consciência, arritmias graves e colapso cardiovascular), morte da parturiente e o potencial para o acúmulo fetal (aprisionamento de íons). (562)

Answer 24

49. A coadministração de um opioide aumenta a analgesia do trabalho de parto neuroaxial proporcionada por anestésicos locais ao melhorar a qualidade e a duração da analgesia com efeitos sedativos provocados pela anestesia local. Os opioides neuroaxiais sozinhos podem ser administrados, mas não são eficazes. As desvantagens de opioides neuroaxiais incluem os efeitos colaterais de prurido, sedação e náusea na mãe. Além disso, a administração dos opioides intratecais pode resultar na bradicardia fetal independente de hipotensão. (562)

Answer 25

50. A clonidina é um adjuvante epidural para os anestésicos usado no bloqueio neuroaxial para a analgesia. A clonidina inibe a liberação da substância P no corno dorsal da medula espinhal e proporciona analgesia. Também aumenta o nível de acetilcolina no líquido cefalorraquidiano. A clonidina neuroaxial pode aumentar a analgesia, mas a sedação e a hipotensão estão associadas ao seu uso. A Food and Drug Administration (FDA) emitiu um aviso nas embalagens com relação à significativa hipotensão com a clonidina neuroaxial em obstetrícia, e deve-se ter cuidado. Tem-se mostrado que a adrenalina epidural diminui a dose de anestésico local necessária para a analgesia do trabalho de parto. (562)

Answer 26

51. Os benefícios das técnicas neuroaxiais para a analgesia do trabalho de parto incluem analgesia de trabalho de parto mais eficiente, maiores taxas de satisfação materna, efeitos colaterais mínimos dos sedativos, concentrações reduzidas de catecolamina da parturiente, facilitação da participação materna ativa durante o trabalho de parto e evita a hiperventilação. (562)

Answer 27

52. Sempre que a parturiente em trabalho de parto não apresentar contraindicações para a analgesia neuroaxial, independentemente do estágio do trabalho de parto, pode-se usar um bloqueio axial. O tempo da analgesia neuroaxial não depende de uma dilatação arbitrária do colo do útero. Um analgésico subaracnoide de aplicação única tem um tempo finito de analgesia dependendo do anestésico local e deve ser levado em consideração quando se utiliza essa técnica (p. ex., é ideal se o obstetra realizar um parto normal com auxílio de instrumentos em uma mulher sem bloqueio neuroaxial anterior). As técnicas de analgesia no parto com cateter epidural podem ser estendidas através da duração do trabalho de parto. (562)

Answer 28

53. A analgesia neuroaxial está associada ao segundo estágio prolongado de trabalho de parto com uma duração aumentada aproximada de 20 minutos ou mais. Essa duração prolongada não é nociva ao feto, desde que o estado do feto seja tranquilizador. Em uma revisão retrospectiva, as mulheres com analgesia neuroaxial não tiveram um aumento da taxa de parto normal com auxílio de instrumentos em comparação a outras mulheres que receberam a analgesia do trabalho de parto com o uso de opioides sistêmicos. Ensaios clínicos controlados randomizados que compararam mulheres recebendo opioides sistêmicos ou analgesia neuroaxial no início do trabalho de parto não demonstraram diferença nas taxas de cesárea. (562)

Answer 29

54. Antes da administração da analgesia neuroaxial no trabalho de parto, deve-se verificar o histórico e realizar o exame físico das pacientes gestantes, avaliar as vias aéreas, obter o consentimento informado e estabelecer a confirmação dadisponibilidade dos equipamentos de ressuscitação. A mãe e o feto devem ser monitorados de perto com os sinais vitais da mãe e a FCF durante o bloqueio neuroaxial. (562)

Answer 30

55. As parturientes normalmente saudáveis devem ingerir quantidades modestas de líquidos claros durante o trabalho de parto. No entanto, em trabalhos de parto complicados (p. ex., obesidade mórbida, vias aéreas difíceis, estado fetal preocupante), a decisão de restringir a ingestão oral deve ser individualizada. (562)

Answer 31

56. A introdução de opioides isolados no espaço epidural ou intratecal (se realizada uma anestesia subaracnoide-epidural combinada) é considerada uma epidural com deambulação (o termo também pode incluir qualquer técnica analgésica epidural que permite a deambulação segura e pode ocasionalmente conter concentrações muito diluídas dos anestésicos locais). A solução com opioide, enquanto proporciona analgesia, tem efeitos mínimos sobre os nervos motores ou simpáticos. Isso permite que a mulher deambule após os testes de bloqueio motor indicarem que ela não corre o risco de cair. Mesmo assim, a mulher deve ser monitorada de perto e idealmente deve apenas andar quando estiver acompanhada, porque a propriocepção e o equilíbrio podem estar prejudicados. (562)

Answer 32

57. A agulha Tuohy (agulha epidural especializada) atravessa a pele e os tecidos subcutâneos, os ligamentos supraespinhoso e interespinhoso e o ligamento amarelo antes de avançar no espaço epidural, como confirmado pela técnica de “perda de resistência”. (562)

Answer 33

58. A técnica asséptica deve ser usada durante os procedimentos neuroaxiais, incluindo (1) a remoção de joias (p. ex., anéis, acessórios), a lavagem das mãos e o uso de toucas, máscaras e luvas esterilizadas; (2) o uso de clorexidina embalada individualmente (preferencial) ou de iodeto de povidona (preferencialmente com álcool) para a preparação da pele, permitindo um tempo de secagem; (3) campos cirúrgicos esterilizados e (4) uso de curativos oclusivos esterilizados no local de inserção do cateter. (562)

Answer 34

59. A agulha é normalmente inserida entre os interespaços L2 e L4. Se a agulha for colocada muito alta, há o risco de perfurar o cone medular se ela perfurar inadvertidamente a dura-máter. Além disso, a cobertura das raízes sacrais necessárias durante o segundo estágio pode ser inadequada. Se o cateter for colocado abaixo de L4, o bloqueio neuroaxial pode não cobrir adequadamente os nervos que inervam o útero e o colo do útero e pode não proporcionar a analgesia necessária no trabalho de parto de contrações uterinas e dilatação do colo do útero. (563)

Answer 35

60. Antes da infusão de anestésicos locais por meio de um cateter epidural, uma dose de teste tipicamente composta de 3 ml de 1,5% de lidocaína contendo 1:200.000 de adrenalina é injetada. O anestesiologista espera 3 minutos para confirmar que não há aumento na frequência cardíaca ou na pressão arterial e que nenhum sintoma sistêmico de injeção de lidocaína como zumbido ou formigamento perioral surgiu. Além disso, a paciente é solicitada a movimentar suas extremidades inferiores para confirmar que o bólus não foi injetado no espaço intratecal, que deveria resultar no bloqueio motor. (563)

Answer 36

61. Na técnica espinha-epidural combinada, uma agulha espinhal é colocada através da agulha epidural, e a dose intratecal de anestésico local ou de opioide é administrada. Uma agulha espinhal com a ponta de um lápis de calibre 24-27 é comumente selecionada para reduzir o risco de cefaleia pós- punção dural (CPPD). Os benefícios dessa técnica são a analgesia de início mais rápido e nenhum bloqueio motor se os opioides (p. ex., 10 a 20 μg de fentanil) são usados sozinhos no espaço intratecal. Uma desvantagem da técnica espinhal- epidural combinada é a postergação da verificação de um cateter epidural em funcionamento. (563)

Answer 37

62. Uma dose de teste pode e deve ser utilizada com a técnica subaracnoide-epidural combinada. O teste irá confirmar se o cateter é intravascular através de alterações na frequência cardíaca e na pressão arterial, e a colocação não intencional do cateter intratecal ainda pode ser avaliada, já que a paciente pode ainda ser capaz de movimentar as extremidades inferiores após doses anestésicas locais espinhais típicas (p. ex., 2,5 mg de bupivacaína) na porção espinhal da técnica espinhal-epidural combinada. (563)

Answer 38

63. A analgesia epidural controlada pela paciente (PCEA) permite que ela forneça uma mistura anestésica escolhida com ou sem uma infusão secundária por meio de bombas de infusão programáveis. As vantagens da (PCEA) incluem a necessidade reduzida de equipe médica, bloqueio motor menor, satisfação maior da paciente e consumo anestésico local menor. Esse método de analgesia epidural não resulta em eventos adversos para a mãe ou para o feto. (563)

Answer 39

64. A técnica de bólus epidural intermitente programado (BEIP) administra o bólus epidural fixo em intervalos programados. Essa técnica pode ser usada sozinha ou com a técnica de BEIP. A técnica de BEIP pode reduzir ligeiramente o uso anestésico local, melhorar a satisfação da mãe e diminuir a necessidade de bólus de resgate. (563)

Answer 40

65. Se a anestesia perineal for necessária (p. ex., parto com uso de fórceps, reparo da laceração perineal), a paciente pode ser deixada na posição sentada por 2 a 3 minutos, e pode-se usar o anestésico local hiperbárico para concentrar o bloco sensitivo em direção às fibras sacrais (“bloqueio em sela”). O verdadeiro anestésico de bloqueio em sela (que requer mais tempo na posição sentada) não gera um alívio completo da dor uterina porque as fibras aferentes (que se estendem até T10) do útero não são bloqueadas. (565)

Answer 41

66. Determinadas condições são contraindicações para o procedimento neuroaxial, incluindo (1) recusa da paciente, (2) infecção no local de inserção da agulha, (3) coagulopatia significativa, (4) choque hipovolêmico, (5) maior pressão intracraniana provocada pela lesão da massa e (6) experiência inadequada do profissional. Outras condições como infecção sistêmica, doença neurológica e coagulopatias leves são contraindicações relativas e devem ser avaliadas de caso em caso. (565)

Answer 42

67. Nem o HIV nem a hepatite são contraindicações para o uso da anestesia neuroaxial. (565)

Answer 43

68. Possíveis complicações da analgesia neuroaxial incluem bloqueio inadequado, hipotensão, colocação intravascular do cateter, toxicidade sistêmica do anestésico local, bloqueio excessivo, cefaleia pós-punção dural (CPPD), hematoma epidural, abcessos epidurais, meningite e lesão no nervo ou na medula espinhal. Outros efeitos colaterais incluem prurido, náusea, tremor, retenção urinária, fraqueza motora, dor na coluna lombar e bloqueio prolongado. (565)

Answer 44

69. A taxa da punção dural acidental durante a colocação do cateter epidural é de aproximadamente 1% a 2%, e cerca de metade disso resultará em uma dor de cabeça grave. O manejo de CPPDs se dá tipicamente com analgésicos, hidratação, descanso, cafeína e placa de sangue epidural se necessário. (565)

Answer 45

70. Se ocorrer a injeção intravascular acidental do anestésico local, os efeitos dependentes da dose poderão ser leves (zumbido, formigamento perioral, pressão arterial suave e mudanças na frequência cardíaca) ou grandes (convulsões, perda de consciência, arritmias graves e colapso cardiovascular). (565)

Answer 46

71. Se ocorrer a superdosagem com o anestésico local bupivacaína sistêmica, além de seguir os algoritmos ACLS (Suporte Avançado de Vida) padrão para gravidez, considere o uso de uma emulsão de 20% de lipídio IV para se ligar com a droga e diminuir a toxicidade. (566)

Answer 47

72. A anestesia subaracnoide total pode resultar de um cateter epidural não reconhecido posicionado no espaço subdural, da migração do cateter durante seu uso ou de uma overdose de anestésico local no espaço epidural (i.e., epidural alto). Tanto o bloqueio epidural alto quanto o bloqueio subaracnoide alto podem resultar em hipotensão grave da mãe, bradicardia, perda de consciência e bloqueio dos nervos motores nos músculos respiratórios. (566)

Answer 48

73. Os guias da ACLS para a gravidez incluem usar o deslocamento uterino, evitar vasos da extremidade inferior para o fornecimento de drogas, compressões torácicas posicionadas levemente acima do esterno e ausência de modificações do protocolo de desfibrilação, exceto a remoção dos monitores uterino e fatal antes do choque, a menos que resulte em um atraso significativo. Em qualquer situação de insuficiência cardíaca da mãe com ressuscitação malsucedida, deve-se fazer o parto do feto rapidamente se a mãe não tiver o retorno da circulação espontânea (RCE) dentro de quatro minutos após o início da insuficiência cardíaca. Essa diretriz para a cesárea de emergência aumenta as chances de sobrevivência da mãe e do recém-nascido. O uso de checklists e de simulação prévia podem ajudar no desempenho do profissional da saúde nesses eventos raros, porém críticos. (566)

Answer 49

74. A hipotensão (diminuição da pressão arterial sistólica >20%) secundária ao bloqueio simpático é a complicação mais comum do bloqueio neuroaxial para a analgesia do trabalho de parto, com taxas de aproximadamente 14%. O deslocamento do útero para a esquerda e a hidratação são usados para diminuir a hipotensão com a iniciação de um bloqueio neuroaxial. (566)

Answer 50

75. Pequenos bólus dos vasopressores fenilefrina e efedrina podem ser usados para tratar a hipotensão. Embora a efedrina fosse historicamente usada em primeiro lugar, a fenilefrina agora é o tratamento preferido, já que está associado a uma transferência placentária e à acidose fetal. No entanto, como reduções significativas na frequência cardíaca materna estão associadas ao débito cardíaco menor, tanto a frequência cardíaca quanto a pressão arterial devem ser consideradas quando se determina o manejo do vasopressor. Se tratada prontamente, a hipotensão da mãe não leva a uma depressão fetal ou a uma morbidade do neonato. (566)

Answer 51

76. A anestesia epidural no trabalho de parto pode estar associada a um aumento da temperatura corporal da mãe. De forma interessante, apenas cerca de 20% das mulheres que recebem anestesia epidural no trabalho de parto desenvolvem febre e os 80% restantes não apresentam aumento da temperatura. A causa do aumento da temperatura permanece incerta, mas parece estar associada a citocinas pró-inflamatórias não infecciosas. O aumento da temperatura não está associado a um aumento da contagem de glóbulos brancos ou a incidência da sepse do neonato. (566)

Answer 52

77. Para o bloqueio paracervical, o anestésico local deve ser injetado bilateralmente na submucosa, na lateral e na parte posterior da junção do colo do útero. As fibras sensoriais que se originam do útero, do colo cervical e da vagina superior estão localizadas por essa área. Portanto, esse bloqueio é mais eficaz para ajudar a proporcionar a analgesia durante o primeiro estágio do trabalho de parto e geralmente não é eficaz para o segundo estágio do trabalho de parto. A principal desvantagem do bloqueio paracervical é a possível bradicardia do feto. Em aproximadamente 15% das parturientes que recebem esse bloqueio, a bradicardia fetal se desenvolve 2 a 10 minutos após a solução anestésica local ser injetada. Embora a causa definitiva de bradicardia não seja conhecida, em geral é associada à acidose fetal. A bradicardia normalmente é limitada para menos de 15 minutos com o tratamento de apoio, se necessário. (566)

Answer 53

78. O bloqueio do nervo pudendo é útil para a anestesia da vagina inferior e do períneo necessária para o parto com uma episiotomia ou parto por fórceps baixo. Essa técnica pode ser usada quando a anestesia neuroaxial está indisponível. Em geral, o obstetra realiza esse bloqueio, que é realizado transvaginalmente com a mulher na posição de litotomia. A taxa de falha é alta, e as complicações incluem toxicidade anestésica local, hematoma isquiorretal ou vaginal e raramente a injeção fetal ou o anestésico local. (567)

Answer 54

79. Os benefícios da anestesia regional em relação à anestesia geral para a cesárea envolvem evitar os riscos de anestesia geral, incluindo o menor risco de aspiração pulmonar, as vias aéreas difíceis, a menor depressão do feto da exposição a agentes anestésicos, a administração de opioides neuroaxiais para a dor no pós-operatório e a manutenção da consciência da mãe. Nenhuma diferença significativa foi mostrada no resultado neonatal após a cesárea com a anestesia regional ou anestesia geral. (567)

Answer 55

80. Os benefícios da anestesia geral sobre a anestesia regional para a cesárea incluem o início rápido e confiável, as vias aéreas seguras, a ventilação controlada e o potencial para a menor instabilidade hemodinâmica. (567)

Answer 56

81. As vantagens da anestesia subaracnoide em comparação à anestesia epidural para a cesárea incluem a facilidade técnica de administração, os níveis baixos de medicamento sistêmico que diminuem o risco da toxicidade sistêmica e os níveis de droga do feto, a taxa de falha baixa e o tempo de início rápido. As desvantagens da anestesia subaracnoide para a cesárea incluem o tempo finito de anestesia e sua maior incidência de hipotensão. Pode ser usada com segurança em pacientes com pré-eclâmpsia. (567)

Answer 57

82. A anestesia subaracnoide com o bloqueio sensitivo em nível de T4 geralmente é suficiente para o conforto da paciente durante a cesárea. A exteriorização do útero ou a tração das vísceras abdominais pode ainda levar ao desconforto na mulher. Um bloqueio sensitivo em nível T4 pode ser alcançado com a administração de 10 a 15 mg de bupivacaína hiperbárica. O medicamento irá fluir ao longo da curvatura espinhal para uma posição próxima de T4. (567)

Answer 58

83. As vantagens da anestesia epidural para a cesárea incluem a capacidade de estender a duração da anestesia, se necessário, para controlar a altura do bloqueio e para titular a dose para evitar a hipotensão precipitada da mãe. As desvantagens da anestesia epidural para a cesárea incluem o potencial para a injeção intravascular de níveis tóxicos de anestésicos locais e sua dificuldade técnica, tempo de início maior, menos confiabilidade e maior percepção da dor visceral com manipulação do peritônio. (567)

Answer 59

84. Um volume aproximado de 15 a 20 ml da solução de anestésico local deve ser fornecido no espaço epidural para alcançar o bloqueio sensitivo no nível de T4 ao sacro de anestesia necessário para a cesárea. Antes da administração de volumes tão altos de anestésicos locais, uma dose teste para a colocação do cateter epidural deve ser administrada. Os anestésicos locais tipicamente administrados para a cesárea pela colocação do cateter epidural incluem 2% de lidocaína e 3% de 2-cloroprocaína. Cada uma dessas deve ser administrada aumentado a dose aos poucos para minimizar o risco de administração IV acidental de níveis tóxicos de anestésicos locais. Os acréscimos de adrenalina (1:200.000) ou do fentanil (50 a 100 μg) podem melhorar a intensidade e a duração do bloqueio. Para o início rápido da analgesia com o cateter epidural lombar, como em uma cesárea urgente, 3% de 2- cloroprocaína tem o início mais rápido. (567)

Answer 60

85. A administração epidural da morfina livre de conservantes durante a cesárea diminui as exigências da dor no pós-operatório até 24 horas após a operação. A dose da morfina epidural comumente administrada é de 1,5 a 3 mg. Os efeitos colaterais a solução anestésica local ser injetada. Embora a causa definitiva de bradicardia não seja conhecida, em geral é associada à acidose fetal. A bradicardia normalmente é limitada para menos de 15 minutos com o tratamento de apoio, se necessário. (566)

Answer 61

86. As indicações para a anestesia geral para a cesárea incluem o sofrimento fetal e a necessidade de um parto emergencial para prevenir danos fetais, a hemorragia materna e as contraindicações para a anestesia regional como a coagulopatia ou a recusa da mãe. Os benefícios da anestesia geral para a cesárea incluem uma anestesia mais confiável e o início rápido da anestesia, menos hipotensão e instabilidade hemodinâmica do que a anestesia regional e controle das vias aéreas e ventilação. (568)

Answer 62

87. O risco relativo da anestesia geral para a cesárea é 1,7 vezes maior do que aquele da anestesia neuroaxial. A maior parte do risco da mortalidade está associada à falha na intubação ou a questões envolvidas no período de indução. O exame adequado das vias aéreas, a preparação, a familiaridade com as diversas técnicas das vias aéreas e um algoritmo para as vias aéreas difíceis são críticos para a aplicação segura de anestésicos. (568)

Answer 63

88. Os fatores contribuintes associados a uma intubação difícil durante a gravidez incluem tempo inadequado para a avaliação no pré-operatório das vias aéreas, edema não previsto nas vias aéreas e situações de emergência. Se houver suspeita de vias aéreas difíceis no pré-operatório, uma intubação da traqueia guiada por fibra ótica na paciente acordada deve ser considerada. O anestesiologista deve ter um algoritmo das vias aéreas difíceis prontamente disponível para seguir, caso seja confrontado com uma intubação difícil ou falha. Deve haver equipamentos imediatamente disponíveis para as vias aéreas difíceis, como uma variedade de lâminas para laringoscópios, alguns tamanhos de tubos endotraqueais, máscaras laríngeas para as vias aéreas, um broncoscópio guiado por fibra óptica e o meio para realizar uma cricotireoidotomia. Deve-se solicitar ajuda extra. Diversas tentativas de realizar a laringoscopia devem ser evitadas para prevenir o edema e o sangramento cada vez maiores. Se a hipóxia ocorrer durante a tentativa de laringoscopia, a paciente deve ser ventilada manualmente com a bolsa e a máscara enquanto a pressão na cricoide for mantida. Se a intubação falhar, a cesárea pode proceder se o anestesiologista comunicar se consegue ventilar com confiança a mãe com a máscara facial ou a máscara laríngea (ML). Outras opções podem incluir permitir que a paciente retome a ventilação espontânea, acordar a paciente e intubar a traqueia guiada por fibra óptica ou, em circunstâncias dramáticas de ventilação inadequada e hipoxemia, uma via aérea cirúrgica. (568)

Answer 64

89. Antes da indução da anestesia geral para a cesárea, um antiácido não particulado deve ser administrado, a pré- oxigenação adequada deve ser realizada e a prontidão cirúrgica, confirmada. A indução de sequência rápida é tipicamente realizada. A manutenção da anestesia é alcançada com uma combinação de um anestésico volátil, propofol, óxido nitroso e relaxante muscular adicional, se necessário. A administração de opioides e de benzodiazepínico geralmente é adiada até após o parto para evitar a transferência placentária dessas drogas. Após o parto, os anestésicos halogenados devem ser parcial ou completamente substituídos por outros anestésicos para diminuir a atonia uterina. A extubação da traqueia é realizada quando a paciente está acordada e os reflexos das vias aéreas retornaram. (568)

Answer 65

90. O nível de exposição do feto ao propofol após sua administração à mulher gestante para a indução da anestesia geral normalmente é baixo. Não é observado nenhum efeito significativo sobre os escores do comportamento do recém- nascido e os marcadores do bem-estar com doses de indução de 2,5 mg/kg, mas grandes doses de 9 mg/kg estão associadas à depressão do neonato. (568)

Answer 66

91. Assim como o propofol, o etomidato tem um início rápido por causa de sua solubilidade lipídica alta. Em doses típicas de indução (0,3 mg/kg), diferentemente do propofol, o etomidato tem efeitos cardiovasculares mínimos, tornando-o a escolha apropriada para a indução de anestesia na paciente gestante que está com hemorragia, tem o estado de volume incerto do fluido intravascular e corre o risco de hipotensão. A injeção de etomidato é dolorosa, pode causar tremores musculares, tem taxas mais elevadas de náusea e de vômito e um risco maior de convulsões em pacientes com limiares decrescentes. (568)

Answer 67

92. A indução de cetamina (1 a 1,5 mg/kg) gera um início rápido de anestesia, mas, diferentemente do propofol, a cetamina aumenta a pressão arterial, a frequência cardíaca e o débito cardíaco por meio da estimulação central do sistema nervoso simpático. Isso torna-se vantajoso para as mulheres gestantes com comprometimento hemodinâmico, como aquelas que têm uma hemorragia ativa. Se administrada em uma quantidade maior do que a dose de indução típica, a cetamina pode aumentar o tônus do útero, reduzir a perfusão arterial do útero e diminuir o limiar da convulsão. (568)

Answer 68

93. Os benzodiazepínicos como o diazepam e o midazolam atravessam prontamente a placenta e geram níveis de sangue materno e fetal quase iguais. O diazepam tem metabólitos ativos que podem acumular no neonato e levam a uma depressão respiratória. Doses de indução de midazolam têm sido associadas à profunda hipotonia do neonato. (569)

Answer 69

94. A manutenção da anestesia para a cesárea em geral inclui a inalação de uma baixa concentração (<0,75 CAM) de anestésico halogenado em combinação com o óxido nitroso ou propofol. O anestésico volátil é um componente importante para diminuir a incidência da lembrança da mãe. O tônus do útero após o parto é mantido quando a concentração de anestésico volátil usado é baixa. A perda de sangue pela mãe é minimizada, a resposta do útero à ocitocina não é alterada, e a depressão do neonato é percebida. A transferência placentária dos anestésicos voláteis é rápida porque eles são não ionizados, são substâncias altamente lipossolúveis do peso molecular baixo. As concentrações fetais dependem da concentração e da duração dos anestésicos administrados para a mãe. Não há evidências para mostrar que a anestesia neuroaxial é superior à anestesia geral no resultado do neonato. No entanto, o parto de emergência de um feto deprimido, em geral, resulta em um neonato deprimido. Um longo período entre a indução e o parto pode resultar em um neonato levemente anestesiado, mas não asfixiado. Se as concentrações excessivas de anestésicos voláteis forem administradas por longos períodos, os efeitos dos neonatos sobre essas drogas, conforme evidenciados pela flacidez, depressão cardiorrespiratória e diminuição do tônus, podem ser antecipados. É importante reconhecer que se a depressão neonatal se deve à transferência de anestésicos, o bebê é meramente anestesiado e deve responder com facilidade a medidas de tratamento simples, como a ventilação assistida dos pulmões, para facilitar a excreção do anestésico volátil. A melhoria rápida do bebê deve ser esperada, e se ela não ocorrer, é importante para pesquisar outras causas da depressão. (569- 570)

Answer 70

95. A succinilcolina (1 a 1,5 mg/kg IV) permanece sendo o bloqueador neuromuscular de escolha para a anestesia obstétrica por causa de seu rápido início e curta duração de ação. Como é altamente ionizado e pouco lipossolúvel, apenas pequenas quantidades atravessam a placenta. É normalmente hidrolisada no sangue materno pela enzima pseudocolinesterase e geralmente não interfere na atividade muscular do feto. Se forem fornecidas grandes doses (2 a 3 mg/kg), o resultado são níveis detectáveis no sangue do cordão umbilical, e doses extremas (10 mg/kg) são necessárias para que a transferência resulte em um bloqueio neuromuscular do neonato. O rocurônio é uma alternativa aceitável, pois fornece condições de intubação adequadas em cerca de 60 segundos em doses de 1,2 mg/kg. Diferentemente da succinilcolina, tem uma duração de ação muito maior, diminuindo possivelmente a segurança materna, caso o anestesiologista não seja capaz de intubar ou ventilar a paciente. Sob condições normais, os bloqueadores neuromusculares não despolarizantes altamente ionizados e precariamente lipossolúveis não atravessam a placenta em quantidades significativas o suficiente para provocar fraqueza muscular do neonato. Essa impermeabilidade placentária não é relativa, e quando altas doses são fornecidas durante longos períodos, o bloqueio neuromuscular do neonato pode ocorrer. O músculo liso do útero não é afetado pelo bloqueio neuromuscular. (570)

Answer 71

96. Em 2013, a gravidez gemelar correspondia a 3,4% dos nascidos vivos. A grande maioria das gestações múltiplas é de gêmeos (97% a 98%). A gravidez múltipla de ordem maior corresponde a apenas 0,1% a 0,2% dos nascimentos. As gestações múltiplas representam um risco significativo tanto para a mãe quanto para o feto, com uma taxa maior de trabalho de parto pré-termo, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, rompimento prematuro pré-termo de membranas, restrição do crescimento intrauterino e morte fetal intrauterina. Os Estados Unidos observam um aumento de múltiplas gestações com o uso expandido de tecnologias reprodutivas artificiais. (571)

Answer 72

97. A maioria das gestações gemelares tem a posição dos fetos vértice-vértice, e a parturiente pode ter parto normal. Se o segundo gêmeo estiver na apresentação pélvica, é importante discutir com obstetras e especialistas em perinatologia o modo como será feito o parto. Se o parto vaginal for tentado, pode ser necessária a cesárea de emergência se o segundo gêmeo mudar de posição após o parto do primeiro ou desenvolver bradicardia fetal. A anestesia epidural pode facilitar o parto e a extração do segundo gêmeo se for necessário que o obstetra realize um parto instrumentado do segundo gêmeo. No segundo estágio tardio do parto, um anestésico local mais concentrado otimizará a anestesia na região do períneo. As drogas que fornecem um rápido relaxamento uterino (nitroglicerina IV) também podem aumentar as condições do parto. Nessa hora, há chances maiores de que a cabeça fique presa ou de que haja bradicardia fetal. Sendo assim, um bloqueio mais denso permite uma possível transição para a cesárea. (571)

Answer 73

98. A apresentação pélvica ocorre em cerca de 3% a 4% de todas as gestações. A versão cefálica externa (VCE) tem uma taxa de sucesso média de aproximadamente 60%. O procedimento envolve rotacionar o feto via palpação externa e pressão das partes do feto. A analgesia neuroaxial pode aumentar o sucesso da VCE. O risco de VCE inclui o deslocamento da placenta, a bradicardia fetal e a ruptura das membranas. O anestesiologista deve estar imediatamente disponível se a VCE estiver sendo realizada caso uma cesárea urgente ou emergente seja necessária. (571)

Answer 74

99. A distocia do ombro ocorre quando, após o parto da cabeça do feto, a expulsão do bebê é prevenida pela impactação dos ombros do feto com a pelve materna. A distocia de ombro ocorre em aproximadamente 1% a 1,5% de todos os partose trata-se de uma emergência cirúrgica obstétrica. Os fatores de risco incluem macrossomia, diabetes, obesidade, histórico de distocia, indução do trabalho de parto e parto com auxílio de instrumentos. O pH do feto diminui para 0,04 unidade/min entre a saída da cabeça e do tronco. Quando a distocia de ombro é diagnosticada, um conjunto de manobras é utilizado para realizar o parto do bebê, com a manobra final sendo empurrar o feto de volta para cima e prosseguir para uma cesárea de emergência. Casos de distocia de ombro com 7 minutos ou mais têm um aumento significativo no risco de lesão cerebral do neonato. Entre as lesões fetais e as sequelas da distocia de ombro estão a lesão no plexo braquial, a lesão neurológica da asfixia e a clavícula quebrada. Em geral, essas lesões neurológicas melhoram ao longo do tempo com cerca de menos de 10% de paralisia de Erb permanente. (571)

Answer 75

100. As quatro classificações de doenças de hipertensão na gravidez são pré-eclâmpsia-eclâmpsia, hipertensão crônica, hipertensão crônica com pré-eclâmpsia superimposta e hipertensão gestacional. A hipertensão gestacional é diagnosticada em mulheres previamente normotensas que desenvolvem uma pressão arterial elevada (PAS > 140 mm Hg ou PAD > 90 mm Hg) após 20 semanas de idade gestacional. A hipertensão crônica é a pressão arterial elevada que antecede a gestação, ocorrendo antes das 20 semanas de gestação ou persistindo por mais de 12 semanas após o parto. (572)

Answer 76

101. A pré-eclâmpsia afeta 7,5% das mulheres gestantes no mundo. Os fatores de risco incluem a primigestante, a hipertensão crônica, o diabetes gestacional/preexistente, a obesidade, o histórico familiar pré-eclâmpsia, a gestação múltipla e o uso de tecnologia reprodutiva assistida. (572)

Answer 77

102. Os critérios para o diagnóstico da pré-eclâmpsia são PAS superior a 140 mm Hg ou PAD superior a 90 mm Hg que ocorre após 20 semanas de gestação ou durante o período pós-parto em uma mulher previamente normotensa. Esse aumento na pressão arterial é associado ao excesso de proteína na urina ou ao desenvolvimento de trombocitopenia (plaquetas inferiores a 100.000), insuficiência renal, função hepática deficiente, distúrbios visuais ou cerebrais ou edema pulmonar. A proteinúria é definida como a excreção urinária de 0,3 g de proteína ou mais em uma amostra de urina de 24 horas. (572)

Answer 78

103. A pré-eclâmpsia cm características severas é diagnosticada se um ou mais dos seguintes critérios estiverem presentes: • PAS superior a 160 mm Hg ou PAD superior a 110 mm Hg em duas ocasiões com pelo menos 4 horas de diferença enquanto a paciente está deitada descansando. • Trombocitopenia (contagem de plaquetas menor do que 100.000 μL). • Função hepática deficiente como indicado pelas concentrações sanguíneas anormalmente elevadas de enzimas hepáticas (concentração duas vezes maior), quadrante superior direito persistente ou dor epigástrica não responsiva a medicamentos e que corresponde a diagnósticos alternativos, ou ambas. • Insuficiência renal progressiva (concentração de creatinina sérica maior do que 1,1 mg/dl ou o dobro de concentração de creatinina sérica na ausência de outra doença renal). • Edema pulmonar. • Distúrbios visuais ou cerebrais de início recente. (572)

Answer 79

104. Uma subcategoria de pré-eclâmpsia grave é a síndrome HELLP, que é o acrônimo em inglês para Hemolysis, Elevated Liver enzymes e Low Platelet count, respectivamente, hemólise, enzimas hepáticas elevadas, e baixa contagem de plaquetas. (572)

Answer 80

105. Embora sua causa exata permaneça desconhecida, a pré- eclâmpsia começa com a interface fetal/materna patogênica. Durante a formação placentária, há uma falha da invasão celular trofoblástica completa das artérias espirais uterinas, criando uma menor perfusão placentária. Isso pode levar a uma hipóxia placentária precoce. Por fim, há um aumento de citocinas e de fatores inflamatórios, conforme observado na sepse. (572)

Answer 81

106. Atualmente, o tratamento definitivo da pré-eclâmpsia é o parto. Se a gravidez estiver distante do termo na presença da pré- eclâmpsia grave, deve-se determinar se é para realizar o parto ou se é para esperar enquanto se está controlando. Isso requer uma avaliação repetida da mãe e do feto. É fundamental que o anestesiologista que estiver presente no trabalho de parto e no parto esteja atento a esses pacientes e ao progresso clínico, já que o estado deles pode deteriorar rapidamente, tornando necessário o parto urgente ou emergente. (572)

Answer 82

107. O sulfato de magnésio é usado para a profilaxia da convulsão em mulheres com pré-eclâmpsia. Geralmente, de 4 a 6 g são introduzidos durante 20 a 30 minutos, e então ocorre a infusão contínua de sulfato de magnésio de 1 a 2 g/h até 12 a 24 horas após o parto. As considerações do uso de infusões de sulfato de magnésio nessa população de pacientes incluem a sua potencialização do bloqueio neuromuscular com o uso de relaxantes musculares despolarizantes e não polarizantes, seu efeito do relaxamento do músculo liso e do útero e o fato de o sulfato de magnésio ser excretado pelos rins, podendo ter efeitos prolongados em pacientes com uma função renal diminuída. (573)

Answer 83

108. A toxicidade do sulfato de magnésio pode ser observada clinicamente como perda dos reflexos profundos dos tendões, depressão respiratória e comprometimento neurológico. A faixa de nível sanguíneo terapêutico para a profilaxia da convulsão fica entre 6 e 8 mg/dl. A perda dos reflexos profundos dos tendões ocorre em 10 mg/dl com intervalos QT e ampliando o complexo QRS no eletrocardiograma. A insuficiência respiratória ocorre em 15 a 20 mg/dl, a assistolia ocorre quando o nível excede 20 a 25 mg/ dl. Se houver toxicidade, o cloreto de cálcio IV (500 mg) ou o gluconato de cálcio (1 g) deve ser administrado. (573)

Answer 84

109. As diretrizes atuais recomendam tratar a mulher com pré- eclâmpsia com uma PAS superior a 160 mm Hg para prevenir a hemorragia intracerebral. A terapia inicial normalmente inclui o labetalol e a hidralazina IV. No entanto, sem o acesso IV, o nifedipino pode ser considerado. Em uma hipertensão refratária grave, a nitroglicerina e o nitroprussiato de sódio podem ser usados na situação aguda com monitoramento invasivo adequado. (573)

Answer 85

110. A analgesia neuroaxial é o analgésico preferido para pacientes com pré-eclâmpsia, mas há algumas considerações anestésicas relacionadas à sua administração. Os níveis de hemoglobina e de plaquetas devem ser avaliados, a razão custo/benefício deve ser discutida com a paciente, incluindo o risco de hematoma epidural, os níveis plaquetários podem precisar ser reavaliados antes da remoção de um cateter epidural, os níveis plaquetários devem ser reavaliados antes da remoção de um cateter epidural, e a hipotensão deve ser cuidadosamente tratada para evitar a hipertensão rebote devido à sensibilidade à catecolamina. (573)

Answer 86

111. As considerações anestésicas no parto emergente ou urgente em pacientes com pré-eclâmpsia incluem o maior risco de edema nas vias aéreas e dificuldade de intubação, o potencial para a hipertensão exagerada associada à laringoscopia, a possível atonia uterina secundária ao sulfato de magnésio em combinação com um anestésico inalado e a contraindicação relativa de metilergonovina para o tratamento da atonia uterina, já que sua administração pode precipitar uma crise hipertensiva nesta população de pacientes. (573)

Answer 87

112. A placenta prévia, o deslocamento prematuro da placenta e o rompimento do útero são as principais causas de hemorragia no terceiro trimestre e durante o trabalho de parto. A hemorragia pós-parto ocorre em 3% a 5% de todos os partos normais e se deve tipicamente à atonia uterina, à placenta retida, à placenta acreta ou a lacerações envolvendo o colo do útero ou a vagina. A morbidade pode ser reduzida por meio do reconhecimento do risco de hemorragia, da quantificação da perda sanguínea, da preparação e do pronto tratamento. (574)

Answer 88

113. A placenta prévia é uma implantação uterina anormal da placenta na frente do feto. A incidência é de aproximadamente 1 em 200 gestantes. Os fatores de risco incluem idade avançada, multiparidade, técnicas de reprodução assistida, histerotomia prévia e placenta prévia anterior. Classicamente, a placenta prévia se apresenta como sangramento vaginal sem dor que em geral ocorre no pré-termo no terceiro trimestre, embora a maioria das placentas prévias agora seja diagnosticada antes do nascimento via ultrassonografia. (574)

Answer 89

114. A prova de trabalho de parto em algumas pacientes com placenta prévia com base na distância da borda da placenta até o orifício do colo do útero. Nessas situações, a analgesia neuroaxial pode ser apropriada na ausência de sangramento ativo. Obter acesso venoso de grosso calibre na cesárea, aquecedores de fluidos, monitoramento invasivo e a disponibilidade de produtos sanguíneos são indicados. Em uma situação de emergência, a indução da anestesia com cetamina ou etomidato pode ser útil. O protocolo de transfusão maciça pode ser instituído. Se a hemorragia não for controlada com medidas padrão, a equipe de obstetrícia pode considerar (1) ligação da artéria uterina, (2) suturas de B-Lynch, (3) um balão intrauterino, (4) uso de embolização arterial pela radiologia intervencionista se a paciente estiver estável para o transporte ou histerectomia. (574)

Answer 90

115. O deslocamento prematuro da placenta é a separação da placenta após 20 semanas de gestação, mas antes do parto. A incidência é de aproximadamente 1 em 100 gestações e está associada a um aumento sete vezes maior na mortalidade da mãe. Os fatores de risco incluem idade avançada, hipertensão, trauma, fumo, uso de cocaína, corioamnionite, ruptura prematura das membranas e histórico de um descolamento prematuro da placenta anterior. (574)

Answer 91

116. A paciente com deslocamento prematuro da placenta em geral tem contrações uterinas frequentes e dolorosas. Quando a separação envolve a margem placentária, pode apresentar sangramento vaginal com sensibilidade uterina associada. O deslocamento prematuro da placenta também pode ocorrer sem o sangramento vaginal em que o sangue pode se acumular em grandes volumes (>2l) e pode estar inteiramente oculto dentro do útero. Portanto, o grau de sangramento vaginal pode não refletir a quantidade total de perda de sangue da placenta. O sangramento crônico e a coagulação entre o útero e a placenta podem causar a coagulopatia intravascular disseminada (CID). A hemorragia grave precisa de uma cesárea de emergência e do uso de anestesia geral. (574)

Answer 92

117. Os fatores de risco para a ruptura uterina incluem cicatriz anterior no útero, parto espontâneo rápido, trauma provocado por acidente de automóvel, trauma provocado pelo parto com auxílio de instrumentos, feto grande ou mal posicionado e excessiva estimulação de ocitocina. Após um parto cesariano anterior, o parto normal está associado a uma incidência de 1% ou menos de ruptura uterina. A apresentação da ruptura uterina é variável, mas pode incluir o sangramento vaginal, a cessação de contrações, a bradicardia fetal, a perda da situação fetal e a dor abdominal persistente normalmente não mascarada pela analgesia neuroaxial. Infelizmente, nenhum desses achados é 100% sensível. Um padrão anormal de FCF representa o sinal associado mais comum da ruptura uterina. Embora a dor abdominal persistente entre as contrações esteja altamente correlacionada à ruptura uterina, isso nem sempre está presente. (575)

Answer 93

118. A placenta retida ocorre quando alguma porção da placenta não foi espontaneamente expulsa dentro de 1 hora após o parto do bebê. O sangramento uterino continua como resultado da incapacidade de o útero se contrair ao redor da placenta aderente. Cerca de 2% a 3% de todos os partos normais estão associados a alguma parte da placenta retida. O tratamento envolve a exploração manual do útero para a remoção das partes retidas da placenta. O manejo anestésico de pacientes com a placenta retida tem como objetivo o relaxamento do útero, bem como a diminuição da dor e da ansiedade da paciente. Os métodos anestésicos que podem ser usados para se alcançar isso inicialmente incluem a sedação IV (mantendo os reflexos das vias aéreas intactos) ou a dosagem do cateter epidural pré- existente. Se o relaxamento uterino for necessário para a remoção assistida da placenta, a nitroglicerina (em bólus de 200 μg) normalmente é eficaz. Além disso, a realocação para a sala de cirurgia e a administração da analgesia neuroaxial podem ser benéficas para uma avaliação minuciosa. Raramente, a indução de anestesia geral com a intubação traqueal e a administração de um anestésico volátil para proporcionar o relaxamento uterino serão consideradas. (575)

Answer 94

119. Os fatores de risco para a atonia uterina pós-parto incluem produtos retidos, longo trabalho de parto, alta paridade, macrossomia, poli-hidrâmnio, aumento excessivo de ocitocina e corioamniotite. A atonia uterina pode ocorrer imediatamente após o parto ou algumas horas depois. (575)

Answer 95

120. O tratamento da atonia uterina é realizado pela administração de agentes que aumentam o tônus uterino. A ocitocina (infusão aberta de 20 a 40 IU/L ou com algoritmo que fornece 3 IU por vez) normalmente é o tratamento inicial. Essa solução diluída de ocitocina exerce os mínimos efeitos cardiovasculares, mas a injeção IV rápida está associada à taquicardia, vasodilatação e hipotensão. A metilergonovina (0,2 mg IM) é um derivado do ergot. Por causa da vasoconstrição significativa, é relativamente contraindicada em pacientes com pré-eclâmpsia e com doença cardíaca. A prostaglandina F2α (0,25 mg IM) está associada à náusea, taquicardia, hipertensão pulmonar, dessaturação e broncoespasmo. Deve ser evitada em asmáticos. A prostaglandina E1(600 μg oral/sublingual/retal) não tem efeitos cardíacos significativos, mas pode causar hipertermia. (575)

Answer 96

121. A implantação da placenta além do endométrio acarreta a placenta acreta vera, que é a penetração e a aderência ao miométrio; (2) placenta increta, que é a penetração por meio da espessura completa do miométrio, e (3) placenta percreta, que é a penetração através da espessura total do miométrio. Com a placenta percreta, as penetrações podem ocorrer no intestino, na bexiga, nos ovários ou em outros órgãos e vasos pélvicos. (575)

Answer 97

122. Em pacientes com placenta prévia e nenhuma cesárea, a incidência de acreta é de aproximadamente 3%. No entanto, o risco da placenta acreta associado à placenta prévia aumenta o número de cesárias prévias. Com uma incisão uterina prévia, a incidência da placenta acreta tem sido relatada como sendo 11%; com duas incisões uterinas prévias, a taxa é de 40% e com 3 ou mais incisões uterinas, a incidência aumenta para acima de 60%. Pacientes com placenta prévia e acreta podem ter uma perda sanguínea rápida e maciça no intraoperatório, com relatos de perda sanguínea média variando de 2000 ml para 5000 ml. (575- 576)

Answer 98

123. A incidência da embolia por líquido amniótico (ELA) está estimada entre 1 e 6 casos por 100.000 partos. As características clínicas da embolia por líquido amniótico incluem início repentino da hipotensão, insuficiência respiratória, hipóxia, coagulopatia intravascular disseminada, estado mental alterado e eventual colapso materno. Esses sinais devem ser diferenciados de outas morbidades mais comuns de gravidez e parto, como hemorragia aguda, inalação de conteúdos gástricos, embolia de ar, tromboembolismo agudo, anestesia subaracnoide alta, anafilaxia, cardiomiopatia no periparto e toxicidade da anestesia local. (576)

Answer 99

124. O diagnóstico da embolia por líquido amniótico é o diagnóstico clínico de exclusão porque atualmente não existe nenhum teste laboratorial para diagnosticar a embolia por líquido amniótico. Embora no passado se acreditasse que a aspiração de restos de líquido amniótico como células escamosas fetais da circulação pulmonar materna fosse diagnóstica, a presença de escamas fetais tem sido demonstrada na mulher gestante assintomática. O diagnóstico definitivo é extremamente difícil ou impossível, mesmo no exame após a morte. (576)

Answer 100

125. As causas mais comuns das cirurgias não obstétricas que ocorrem durante a gravidez são o trauma, a apendicite e a colecistite. A incidência é de 1% a 2% das gestações. (576)

Answer 101

126. Os procedimentos eletivos para a paciente gestante devem ser adiados até pelo menos 6 semanas após o parto. Quando possível, operações não urgentes devem ser adiadas até após o primeiro trimestre para minimizar os efeitos teratogênicos sobre o feto e o aborto espontâneo. O segundo trimestre é considerado a época mais adequada para a intervenção cirúrgica, já que o risco de parto pré-termo é maior no terceiro semestre. No caso de procedimentos muito urgentes, o momento certo deve seguir aquele de mulheres não gestantes. (577)

Answer 102

127. As considerações para o manejo anestésico de pacientes gestantes submetidas a uma cirurgia não obstétrica incluem consciência da mãe, hemodinâmica, respiração, profilaxia da trombose venosa profunda, analgesia no pós-operatório, prevenção da hipóxia fetal intrauterina e acidose, preocupação com aborto espontâneo ou trabalho de parto pré-termo e monitoramento da FCF e da atividade uterina em geral por 24 horas no pós-operatório. Por essas razões, o anestesiologista deve consultar um obstetra e o perinatologista para determinar um plano para lidar com eventos não esperados, determinar se o monitoramento da FCF e discutir um plano para a cesárea, seja a indicação por causa da mãe ou do feto. Não há evidências de que as técnicas regionais proporcionaram melhores resultados tanto para a mãe quanto para o feto em comparação à anestesia geral para esses pacientes. (577)

Answer 103

128. A realização do teste de gravidez de rotina para mulheres na idade fértil antes de se submeter a uma cirurgia permanece controversa. Como há possibilidade de que a anestesia seja administrada sem conhecimento em mulheres no início de gravidez, as diretrizes da ASA recomendam que “o teste de gravidez seja oferecido àquelas em idade fértil e para as quais o resultado alteraria o manejo da paciente”. (577)

Answer 104

129. Como o período gestacional crítico para a organogênese ocorre entre 15 e 56 dias de gestação, as drogas teratogênicas administradas durante esse tempo irão exercer os efeitos mais desastrosos. Em estudos com animais, tem-se demonstrado que a maioria das drogas, incluindo anestésicos, é teratogênica em pelo menos uma espécie animal. A maior parte dos dados em relação à administração de anestésicos a mulheres grávidas no primeiro trimestre é retrospectiva. Não há evidências de que os anestésicos sistêmicos e locais usados sejam teratogênicos (com exceção da cocaína) quando administrados durante a gravidez. A neurodegeneração e a apoptose difundida após a exposição a anestésicos têm sido claramente estabelecidas em animais em desenvolvimento, e poucos estudos demonstram déficit cognitivo em animais adultos após a exposição anestésica do neonato. Semelhantemente aos fetos, os efeitos a longo prazo da exposição anestésica nas crianças jovens permanecem desconhecidos. Alguns estudos, mas não todos, sugerem déficits neurocognitivos que poderiam ocorrer após a exposição anestésica em bebês e crianças pequenas. (577)

Answer 105

130. A hipóxia fetal intrauterina e a acidose têm sido associadas à hipotensão da mãe, à hipoxemia arterial e a mudanças excessivas na. Durante a cirurgia, as metas são a manutenção da normocarbia e a pressão de perfusão uterina adequada usando fluidos, vasopressores e descolamento uterino se for após 20 semanas de idade gestacional. Recomenda-se que a concentração de oxigênio inalado pela mãe deve ser de pelo menos 50%. O alto consumo de oxigênio da placenta, a distribuição desigual do fluxo sanguíneo materno e fetal na placenta e as características específicas de ligação da hemoglobina previnem que a do feto exceda cerca de 60 mm Hg com altos níveis de oxigênio arterial da mãe. (577)

Answer 106

131. O monitoramento da FCF via Doppler é possível na 16ª a 18ª semanas de gravidez, mas a variabilidade como um marcador do bem-estar do feto não é estabelecida até a 25ª a 27ª semanas. O monitoramento do feto pode provocar o comprometimento do feto e permitir mais otimização da condição materna e fetal com manobras de ressuscitação no útero. Atualmente, não há evidências da eficácia do monitoramento da FCF. Além disso, a interpretação é difícil, já que a maioria dos anestésicos reduz a variabilidade da FCF, a aplicação de anestesia, e a aquisição de sinal podem ser um desafio, e uma pessoa treinada é necessária para a interpretação dos resultados. A decisão de monitorar ou não a FCF durante a cirurgia não obstétrica deve ser individualizada e discutida em cada caso com um obstetra e outros membros da equipe perioperatória. (577)

Answer 107

132. A causa comum de trabalho de parto prematuro que se apresenta na grávida após uma cirurgia não obstétrica é o processo patológico subjacente que levou à necessidade de cirurgia e não à técnica anestésica. Os procedimentos intra- abdominais não têm mais risco do que os procedimentos periféricos. Os monitores pós-operatórios devem incluir o monitoramento contínuo da FCF e o monitoramento da atividade uterina materna. O trabalho de parto prematuro pode ser tratado por meio da administração de tocolíticos na consulta com um obstetra. Os tocolíticos comuns incluem terbutalina, indometacina e nifedipina. (577)

Answer 108

133. A cirurgia de laparoscopia é uma abordagem segura e aberta durante qualquer trimestre, e as indicações para seu uso são as mesmas para as mulheres não grávidas. O trimestre não influencia a taxa de complicação, e a conversão para a abordagem aberta é baixa (1%). A uma taxa de perda fetal é ligeiramente mais alta, mas uma taxa mais baixa de parto pré- termo é observada em comparação a abordagens de cirurgia aberta. A maioria dos estudos que compara a laparoscopia a técnicas de cirurgia aberta não observa diferença nos resultados fetais ou maternos. (578)

Answer 109

134. A atividade uterina normal corresponde a 5 contrações ou menos em um período de 10 minutos, com uma média de intervalo de 30 minutos, enquanto a taquissistolia é definida como mais do que 5 contrações em 10 minutos, com uma média de intervalo de 30 minutos. Se a contração tônica ou o período de taquissistolia ocorrer durante o trabalho de parto, o tratamento com a nitroglicerina IV ou sublingual pode relaxar brevemente o útero e restabelecer a perfusão fetal. Além disso, o obstetra pode administrar a terbutalina subcutânea. (578)

Answer 110

135. O monitoramento da FCF no intraparto foi desenvolvido para detectar a hipóxia no trabalho de parto e permitir que os médicos intervenham antes que ocorra a acidose ou o dano ao sistema nervoso central (SNC) do feto a longo prazo. O cérebro do feto responde a estímulos centrais e periféricos: (1) quimiorreceptores, (2) barorreceptores e (3) efeitos diretos de mudanças metabólicas no SNC. O monitoramento da FCF foi desenvolvido como um método não específico e bruto de acompanhamento da oxigenação e do sofrimento fetal. (578)

Answer 111

136. A FCF de linha de base normal fica entre 110 e 160 batimentos por minuto. (578)

Answer 112

137. A variabilidade de linha de base é determinada pelo exame de flutuações que são irregulares em amplitude e pela frequência durante um intervalo de 10 minutos, excluindo as acelerações e as desacelerações. A variabilidade é classificada como a seguir: a. Variabilidade ausente da FCF: a faixa de amplitude não é detectável b. Variabilidade mínima da FCF: a faixa de amplitude é maior do que não detectável e chega a 5 batimentos/minuto ou menos c. Variabilidade moderada da FCF: faixa da amplitude de 6 batimentos/minuto a 25 batimentos/min d. Variabilidade marcada da FCF: faixa da amplitude acima de 25 batimentos/min (579)

Answer 113

138. Uma aceleração da FCF é um aumento abrupto na FCF definido como um aumento do início da aceleração para o pico em menos de 30 segundos. Além disso, o pico deve ser de 15 batimentos/min ou mais e deve durar 15 segundos ou mais desde o início até o retorno. Antes da 32ª semana de gestação, as acelerações são definidas como tendo um pico de 10 batimentos/min e uma duração de 10 segundos ou mais. (579)

Answer 114

139. As desacelerações tardias são o resultado de insuficiência uteroplacentária relativa à hipóxia do cérebro do feto durante uma contração. A alteração resulta em resposta simpática e aumento da resistência vascular periférica no feto, elevando a pressão sanguínea do feto, que é detectada pelos barorreceptores fetais e resulta em uma desaceleração na FCF. Além disso, a hiperemia relativa causa uma estimulação mediada pelo quimiorreceptor do nervo vago e diminui na FCF. Outro tipo de desaceleração tardia é a descompensação da circulação do miocárdio e a insuficiência do miocárdio na presença da piora da hipóxia. (579)

Answer 115

140. Desacelerações variáveis geralmente são sinônimo de compressão sobre o cordão umbilical. (579)

Answer 116

141. Um sistema de classificação de três níveis da FCF atualmente é usado para uma avaliação fetal mais geral. Para considerar a classificação como normal, ou categoria I, tudo a seguir se aplica: FCF de linha de base entre 110 e 160 batimentos/min, variabilidade moderada da FCF de linha de base, nenhuma desaceleração variável ou tardia, e presença ou ausência de acelerações. O traçado da categoria II é considerado indeterminado. Os traçados da FCF na categoria II incluem a taquicardia fetal, as desacelerações prolongadas por mais de 2 minutos, mas menos de 10 minutos e as desacelerações tardias recorrentes com variabilidade moderada de linha de base. Os traçados da categoria III são anormais e estão associados ao estado ácido-base anormal do feto. Esses traçados podem incluir um padrão sinusoidal da FCF ou uma variabilidade ausente da FCF com desacelerações tardias recorrentes, desacelerações variáveis recorrentes ou bradicardia. (579)

Answer 117

142. Os traçados da categoria III da FCF requerem uma pronta avaliação e esforços para melhorar a condição do feto. As intervenções podem incluir mudança na posição da mãe, tratamento de hipotensão, uso de oxigênio suplementar e tratamento da taquissistolia, se presente. Se o traçado da FCF não melhorar, deve-se proceder ao parto rápido do feto. (580)

Answer 118

145. Durante a avaliação do neonato, se a respiração e o choro não ocorrerem, então a liberação das vias aéreas (boca e então nariz) e o estímulo repetido devem ser realizados. Após isso, o escore Apgar de 1 minuto é determinado com a avaliação das respirações, da frequência cardíaca e da dor. Caso a apneia ou a frequência cardíaca seja inferior a 100 batimentos/min, a ventilação manual com pressão positiva deve ser fornecida com 21% de oxigênio ou até 100% de oxigênio usando uma máscara facial devidamente ajustada (evitando pressão inspiratória excessiva > 30 cm H2O). Com base nas diretrizes de ressuscitação neonatal de 2015, se o médico começar com o ar do ambiente, recomenda-se que o oxigênio suplementar seja titulado para alcançar os valores apropriados de saturação de oxigênio pré-ductal que seriam observados em um bebê saudável. As diretrizes observam que 100% de oxigênio deveria ser usado se as compressões torácicas são exigidas. As compressões torácicas, a intubação e a ventilação com pressão positiva com 100% de oxigênio passam a ser indicação caso a frequência cardíaca caia para abaixo de 60 batimentos/min. (581)

Answer 119

146. A dose de epinefrina para a ressuscitação neonatal é de 0,1 a 0,3 mL/kg de uma solução de 1:10.000 fornecida rapidamente de forma intravenosa por meio de um cateter na artéria umbilical inserido apenas abaixo da pele abdominal (preferencial) ou outro ponto de acesso IV. A dose pode ser repetida a cada 3 a 5 minutos, se necessário. (583)

Answer 120

147. A naloxona não é recomendada para uso em recém- nascidos na sala de parto. Se o recém-nascido manifestar depressão respiratória na sala de parto, a ventilação apropriada deve ser mantida até que ele seja transportado para a UTI neonatal, em que a naloxona pode ser administrada se for considerada necessária. (583)

Answer 121

148. Atualmente, os neonatos no parto com líquido amniótico com mecônio que estão a termo e não requerem intubação. No entanto, se o tônus muscular flácido, os esforços inadequados de respiração ou a frequência cardíaca menor do que 100 batimentos/min estiverem presentes após o nascimento, a ressuscitação com pressão positiva deve ser iniciada. Embora um profissional experiente em intubação da traqueia deva estar presente em todos os partos com líquido amniótico com mecônio, a intubação de rotina para a sucção da traqueia abaixo das cordas vocais nesse cenário não é mais sugerida. Em vez disso, a ênfase na ventilação dentro do primeiro minuto de vida é o bebê que respira de forma ineficiente ou que não respira, desobstruindo as vias aéreas e o uso da ventilação com pressão positiva. (583)

Answer 122

O volume plasmático aumenta o dobro do volume de eritrócitos, ou seja, o hematócrito da mulher gestante é relativamente menor do que seu estado de não gravidez.

Answer 123

Aumento no volume do fluido intravascular e o estado hipercoagulável

Answer 124

O útero contraído após cada tipo de parto gera uma autotransfusão de aproximadamente 500 ml de sangue.

Answer 125

O trabalho de parto aumenta o débito cardíaco de 10% a 25% no primeiro estágio e 40% no segundo estágio, a até 80% acima dos valores pré-parto. Diminui para os valores pré-trabalho de parto 48 horas após o parto e para os valores pré-gestação em 2 semanas após o parto.

Answer 126

A presença de pré-eclâmpsia, de infecções do trato respiratório superior e a propulsão ativa com o aumento da pressão venosa.

Answer 127

As taxas rápidas de mudança na concentração alveolar de anestésicos inalados durante a indução e a emergência da anestesia são secundárias à combinação da ventilação por minuto maior e da capacidade residual funcional menor.

Answer 128

A pré-oxigenação com 100% de O2 por 3 minutos ou quatro respirações máximas acima de 30 segundos logo antes da indução da anestesia geral emergente é recomendada.