MDI Flashcards
Critères ECG STEMI
- Augmentation ST > 1 mm sur 2 dérivations adjacentes ou > 2 mm en V2-V3 pour H>40 ans (≥2.5 mm H <40 et ≥1.5 mm chez les femmes)
- Bloc de branche G de novo
- Ondes Q possibles
Fdr MCAS: quelles ethnies plus à risque?
black people, asie du sud et premières nations
Complications d’un SCA
CRASH PAD:
Cardiac Rupture
Arythmie
Shock
Heart failure/Hypertension
Péricardite/Pulmonary rales
Aneurysm
DVP (TVP)
Chez pt avec MCAS suspectée. Quelles sont les contre-indications à faire…
- ECG d’effort
- Stress nucléaire (MIBI-Persantin)
- Stress echo
Pour tous:
- Angine instable
- TA > 200/110
- Arythmie significative (TV, QT augmenté)
Pour ECG d’effort:
- Anomalies ECG de repos
- Incapable de faire 5 METS
- Maladie aigue
Pour le stress nucléaire, c-i à donner des vasodilateurs: brady < 45 bpm, hypoTA < 90, bronchospasme, prise récente caféine ou théophyline
Pour le stress echo, c-i à la dobutamine: bloc AV, FA non contrôlée, SA critique ou maladie aigue
Cible et lignes de traitement pour DLP en prévention secondaire MCAS
Cible LDL < 1,8
Tx:
1. Statine
2. Ajout Ezetimibe
3. Ajout PCSK9
4. Changement PCSK9 pour acide bempédoïque
Autre alternative si LDL < 2,6 et TG 1,7-5,6 chez pt avec statine: icosapent ethyl
Quels sont les classes de médicaments à débuter pour tx long terme d’un pt qui fait un SCA?
- Nitro prn
- BB pour 1 an si pas autre indication (cible FC < 70). BB à poursuivre à long terme si:
- IC avec FeVG < 50%
- Angine
- Arythmie
- HTA non contrôlée
*Remplacer par BCC si BB c-i - Statine
- ASA
À considérer: - IECA si comorbidité incluant IRC ou STEMI antérieur
- iSGLT2 si db ou IC
- DTAP: Inhibiteur P2Y12 Ticagrelor ou Plavix (clopidogrel) typiquement 1 an
Médicaments à débuter en aigu chez un pt avec SCA
- ASA 325 mg croquable, puis 80 die
- Ticagrelor 180 mg x 1, puis 90 mg bid OU Plavix 300 ou 600 mg x 1, puis 75 mg die (si plus de 75 ans: Plavix 75 mg)
- Anticoagulant minimum 48h ou ad PCI
- BB à débuter < 24h si pas IC/pas risque de choc cardiogénique et pas c-i
- IECA à débuter < 24h
Quels sont les signes d’un STEMI postérieur à l’ECG 12 dérivations / Quand faire les dérivations postérieures?
Grande onde R et sous-décalage du ST en V1-V2
Quels sont les territoires des STEMI associés à des sus-décalage dans chaque dérivation?
DII-DIII-aVF: inférieur
V1-V2: septal
V3-V4: antérieur
V5-V6: latéral
DI-aVL: latéral haut
Posétieur/basal: sous-décalage en V1-V2 –> sus-décalage en V7-V9
Signes de NSTEMI à l’ECG:
sous-décalage > 0,5 mm sur 2 dérivations
ondes Q
NSTEMI: critères pour choix approche invasive vs tx conservateur
Tx conservateur: TIMI < 1 ou = 1, GRACE < 109, tropo basse ou négative
Approche invasive:
- Immédiate (<2h): angine réfractaire ou récurrente au repos, instabilité HD, IC, FV ou TV soutenue
- early < 24h: si nouveau sous-décalage ST
- delayed 25-72h: TIMI > ou = 2, connu db/IRC/IC FeVG < 40%, atcd pontage, PCI < 6 mois, récidive angine rapidement après SCA
La fibrinolyse n’est PAS indiquée
Quand utiliser les méthodes d’imageries/stress test et stress écho en SCA?
Chez les pts avec un NSTEMI/angine instable chez qui on opte pour un tx conservateur et qui ne présentent pas d’angine récurrente au repos/récidive rapide d’angine (car ce seraient des indications ici d’aller vers une approche invasive/coro)
Lignes de tx pour angine stable et FC cible
- ASA + nitro prn + contrôle des fdr
- BB : FC cible 50-60 bpm (si c-i: BCC dihyropiridine donc –dipine, soit amlodipine, nifédipine, félodipine)
- Combinaison BB + nitrates LA
- Combinaison BB + BCC
- Combinaison BCC + nitrates LA
Si angine persistante malgré double thérapie OU instable OU risque élevé: PCI élective
Quels sont les éléments du score de TIMI pour les NSTEMI/angine instable?
Tous les éléments valent 1 point
- Âge > ou = 65 ans
- > ou = 3 fdr cardiovasculaires
- MCAS connue sténose > 50%
- Utilisation d’ASA dans les 7 derniers jours
- Angine sévère (> ou = 2 épisodes dans dernier 24h)
- Changement ECG ST sous-décalage > 0,5 mm
- Tropos positives
MCAS. Quel inhibiteur P2Y12 choisir dans le cas suivant: pt à qui on va administrer une thrombolyse?
Clopidogrel immédiatement.
- Ticagrelor pourrait être donné 12 h après
MCAS. Quel inhibiteur P2Y12 choisir dans le cas suivant: pt qui aura une ICP élective?
Clopidogrel est le seul indiqué
SCA. Quel inhibiteur P2Y12 choisir dans le cas suivant: pt chez qui on va privilégier un tx conservateur per-H?
Clopidogrel et Ticagrelor sont les deux indiqués.
Moins de risques de saignement avec Clopidogrel
Quels sont les choix d’anticoagulants en SCA et quand les prioriser?
Héparine non fractionnée IV, énoxaparine et fondaparinux, bivalirudine
Choix #1 = héparine IV
Héparine IV si pt avec IR DFGe < 30
Si risque élevé de saignement ou atcd de HIT: bivalirudine
Si pt qui a eu thrombolyse: énoxaparine
Quelle est la classification Killip?
Classification STEMI qui quantifie sévérité IC et prédie mortalité à 30 jours
Killip 1: pas signes IC
Killip 2: B3 et crépitants aux bases
Killip 3: OAP
Killip 4: choc cardiogénique
En combien de temps devrions-nous faire la PCI après une thrombolyse?
en < 24h si thrombolyse réussie et immédiatement si échec thrombolyse
MCAS. Quel inhibiteur P2Y12 choisir dans le cas suivant: DTAP pendant la première année?
Prasugrel ou ticagrelor sont priorisés
***Après 1 an: clopidogrel et ticagrelor sont les deux seuls approuvés
MCAS. Quel inhibiteur P2Y12 choisir dans le cas suivant: pt qui aura une triple thérapie 2 anti-plaquettaires + A/C?
Clopidogrel, car risque de saignement moins élevé
***Si pt à haut risque de saignement –> on va enlever ASA avant le Plavix donc pt aura AOD + Plavix pendant qqs mois
Quels sont les critères pour dx STEMI chez un pt avec pacemaker ou BBG?
Critères de Sgarbossa:
1. sus-décalage de ST ≥ 1 mm lorsque les QRS sont positifs (« concordance positive »),
2. sous-décalage de ST ≥ 1 mm en V1, V2 ou V3 (« concordance négative »),
3. sus-décalage de ST ≥ 5 mm lorsque les QRS sont négatifs (« majoration de la discordance »)
Quelles sont les causes de péricardite?
- Idiopathique
- Infectieuse
- Post-IDM
- Rhumatologique
- Métabolique: IR avec hyperuricémie, hypoT4
- Néoplasique
- Iatrogénique: Médicamenteuse ou radique
Indications d’hospitaliser un pt avec péricardite
- Fièvre
- Présentation subaiguë
- Instabilité HD/tamponnade
- Épanchement péricardique important
- Pt immunosupprimé
- Pt A/C sous Coumadin ou AOD
- Trauma aigu
- Augmentation des tropos suggérant myopericardite
Traitement de la péricardite
- AINS pendant 7-14 jours ou jusqu’à normalisation CRP, puis diminution progressive sur 1-2 sem
IPP associé - Corticostéroïdes si réfractaire ou si c-i aux AINS
- Si récurrente: colchicine en combinaison avec AINS ***Selon uptodate: colchicine d’emblée à poursuivre pendant 3 mois
Quel IPP est le moins cher?
Rabeprazole 20 mg die
Comment diagnostiquer les spasmes oesophagiens?
Sx : dlr thoracique et dysphagie, parfois reflux/dyspepsie/régurgitations
Gorgée barytée ou MANOMÉTRIE OESOPHAGIENNE
*Ensuite on doit exclure les causes comme dysmotilité induite par les opioïdes ou oesophagite à éosinophiles
**Souvent on fera une OGD pour le ddx
Traitements des spasmes oesophagiens
Si associé à RGO: IPP
Si pas de RGO ou RGO bien contrôlé:
BCC : diltiazem
Nitrates
Anti-spasmodiques ex: hyoscyamine
Sildénafil
Si inefficace : TCA petite dose: imipramine, nortriptyline
Dernière ligne: injection botox prn
Nommer des causes métaboliques de dlr abdo diffuse
acidocétose diabétique
intoxication au plomb
débalancements électrolytiques via constipation ex: hyperCa
Dysthyroïdie
Hyperparathyroïdie
Quelles sont les populations les plus à risque d’avoir H. pylori?
Premières nations
immigrants Asie du Sud-Est, Afrique, Amérique centrale et Amérique du Sud
Chez qui devrait-on rechercher H. pylori?
- Patients souffrant de dyspepsie (dlr/inconfort épigastrique pouvant être déclenché par l’alimentation et
+/- sensation de distension abdominale/« ballonnements », satiété précoce ou perte d’appétit) - Pts avec atcd ulcère peptique ou HDH
- Pts qui ont un parent personnel ou au premier degré ayant des antécédents de cancer gastrique: test x 1 à l’âge adulte
- Immigrants de première génération provenant de zones à forte prévalence (Asie, Afrique, Amérique centrale et Amérique du Sud).
Quels médicaments et à quel délai avant les tests H pylori doit-on les arrêter?
- IPP 2 sem avant
- ATB 4 sem avant
- Bismuth 2 sem avant
- antiacides 24h avant
Quelles sont les 2 options de tx du H. pylori?
IBMT –> à choisir si pt allx PNC
- IPP BID
- Bismuth salicylates 2 co (524mg) QID
- Métronidazole 500mg QID
- Tétracycline 500 mg QID
OU
IAMC
- IPP BID
- Amox 1000mg BID
- Metronidazole 500 mg BID
- Clarithromycine 500 mg BID
Éléments à rechercher au questionnaire du méléna
- Épistaxis ou hémoptysie avec sang avalé/ingéré
- Atcd personnels d’HDH ou ulcères
- Prise ASA, AINS, anticoagulants, antiplaquettaires, du Pepto Bismol, ISRS ou des suppléments de fer
- Consommation importante de réglisse noire
- Antécédents ROH importants ou facteurs de risque d’hépatite
- Tout autre signe de saignement (par exemple, vomissements en grains de café, hématémèse, hématochézie ou rectorragies rouge vif)
- Autres sx: dysphagie, douleur abdominale, modification des selles, symptômes constitutionnels ou signes/symptômes d’une perte de sang importante
Investigations de la dyspepsie
- À faire chez TOUS: FSC + recherche H. pylori
- Optionnels selon sx:
- ferritine
- IgA + anti-transglutaminases pour mx coeliaque
- Bilan hépatique, lipase, écho abdo si suspicion mx hépatobiliaire ou pancréatique
- Endoscopie
- Indications
- > 50 ans et nouveaux symptômes (> 60 ans selon multiples guidelines)
- Sx d’alarme
- Échec au tx conservateur
- Indications
Traitement du RGO selon sévérité des sx
Sx léger (<2-3fois/sem)
- Antiacide OU/+/- anti-H2 au besoin
- Tums®, Rolaids®, Zantac®, Olex®, Gaviscon®
- Suivi après 1 mois
Sx modéré à sévère (>2-3 fois/sem)
- IPP x 4-8 semaines
- Pantoloc 40, Omeprazol (losec) 20mg qAM, lansoprazol (prévacid) 30, esomeptazole (nexium) 20Qam
- Œsophagite sévère : IPP BID
- Puis réévaluation des symptômes
- Bonne réponse :
- Sevrage des IPP, poursuivre avec la plus petite dose
- Réponse inadéquate
- Tenter double dose/BID, rééval 4 sem
- Référence en endoscopie si ne répond pas pour 8-16 sem IPP
- Doivent cesser leur IPP 2sem avant endoscopie pour biopsie fiable
- Possibilité de faire étude de pH
Sx extra-digestifs associés au RGO à rechercher
toux chronique
voix rauque
Critères dx pancréatite
Critères diagnostiques > ou = 2 critères parmi:
- Lipase > 3 x la normale
- Anomalies TDM
- Dlr abdo typique
Causes de pancréatite
- Lithiase (45%)
- Alcool (35%)
- Métabolique
- HyperTG (TG > 11)
- HyperCa
- Intox méthanol
- Traumatique
- Post-ERCP, post-chx, post-trauma
- Rx
- Obstructive
- Néo
- Sténose Wirsung
- Etc.
- Infectieuse
- Multiples virus: CMV, EBV, coxsackies, covid-19
- Parasites
- Héréditaire
- Ischémique
- Auto-immune
- Idiopathique (15%)
Quelles catégories de médicaments peuvent être tentés si échec aux IPP chez les pts avec dyspepsie sans lésion sous-jacente?
- TCA
- Métoclopramide (motilium)
Quels sont les effets secondaires associés à la prise d’IPP?
Ostéoporose/fractures
C. difficile
Diarrhée
HypoMg
Déficit en B12
IRC
Démence
Quels sont les éléments de surveillance/prévention à aborder en suivi MII?
- Arrêt tabagique (mais possible effet protecteur dans CU…..)
- Diète : Minéraux et vitamine, parfois besoin de suppléments
- Prévention ostéoporose si Prednisone (vit D, Ca 1200mg/jr diete,+/- biphospho)
- Vaccins
- Annuel : Grippe
- 9-26 : VPH
- Si susceptible : Hib, Hep B, méningocoque
- Si suceptible et pas sous immunodépresseur : RRO, varicelle
- Tous adultes : Zona, pneumocoque, tétanos, diphterie, coqueluche
- Surveillance cancer colorectal avec coloscopies régulières
- 8-10 après le dx
- Puis q 1 à 5 ans
- 5 ans si 2 colo consécutives N
- Q2-3 ans si maladie légère, sans FDR, <50 ans
- Monitorer la santé mentale
- Prévention cancer cutané
Quels sont les facteurs de risque modifiables et non modifiables d’avoir un cancer colorectal?
Non modifiables:
âge > 50 ans
MII
Atcd personnels de cancer colorectal ou de polypes
Antécédents familiaux de cancer colorectal relatif du 1er degré,
Antécédents ou prédisposition à la polypose adénomateuse familiale ou au cancer colorectal héréditaire sans polypose,
Modifiables:
Faible activité physique, Surpoids/obésité,
Consommation d’alcool,
Tabagisme,
Régime pauvre en fibres, peu de fruits ou de légumes
Quelles sont les carences possibles si résection iléo-caecale?
vitamines liposolubles ADEK
vitamine B12
fer
calcium
magnésium
Quels sont les 3 ATB/classes d’ATB les plus à risque de donner C. difficile?
- Clindamycine
- Céphalosporines
- Fluoroquinolones
Après combien de temps peut-on retourner au travail/école après gastro-entérite virale?
24h après fin fièvre ou 48h après dernière diarrhée
Rx hépatotoxiques: nommer au moins 5 Rx ou classes de Rx
Tylénol, AINS, statines, antifongiques, anticonvulsivants, amoxicilline, nitrofurantoïne, sulfonamides
Fdr hépatite virale
- UDIV
- Comportements sexuels à risque
- Tattoo ou piercing non stérile
- Blessure accidentelle avec une aiguille
- Voyage
Investigation choléstase
- Voir si obstruction des voies biliaires: échographie –> voir si dilatation cholédoque ou non
- Si dilatation présente –> cause anatomique:
- cholédocholithiase
- cholangiocarcinome ou cancer pancréatique –> CT ou IRM pour compléter imagerie
- Si PAS de dilatation: considérer autres causes
- Cholangite biliaire primitive ou cholangite sclérosante? marqueur = Ac anti-mitochondries (AMA)
- Recherche cause Rx/toxique/PSN, consult pharmacie prn
- Hépatite? Virale ou autre?
- Congestif? Budd-Chiari (rechercher fdr de thromboses veineuses et malformations connue des vaisseaux) ou IC droite (faire ETT prn)
- Si dilatation présente –> cause anatomique:
Chez quels pts faire sérologies hépatite B?
- Femmes enceintes
- Pts séropositifs hépatite C et VIH
- Personnes sous chimiothérapie ou immunosuppresseurs débutants
- Élévation chronique des enzymes hépatiques
- Baby boomers
Quels tests sérologiques seront positifs dans une infection aigue à hépatite B?
HBsAg +
IgM anti-HBc +
Quels tests sérologiques seront positifs dans une infection chronique à hépatite B?
HBsAg +
IgG anti-HBc +
Quels tests sérologiques seront positifs chez un pt avec atcd hépatite B guérie?
Anti-HBs + (C’est cela qui est positif chez un pt vacciné jamais infecté également)
IgG anti-HBc +
Quels sont les marqueurs d’infection hépatite C aux PV?
- Anticorps anti-HCV: deviennent positifs en 12 sem environ
- ARN HCV par PCR: positifs tout au long de l’infection
Indications de transfuser en HDH
- Si hémorragie grave et continue, transfusez immédiatement les produits sanguins dans un rapport 1:1:1 de globules rouges, de plasma et de plaquettes, comme pour les patients traumatisés.
- Si instable HD malgré bolus: transfuser 1 à 2 culots
- Si Hb < 90 à 100 g/L chez les patients présentant un SCA et des signes d’hypovolémie et/ou d’ischémie cardiaque en cours: 1 culot et réévaluer
- Si Hb < 80 g/L chez pts avec MCAS préexistante ou aiguë sans saignement actif ni ischémie en cours: 1 culot et réévaluer
- Si Hb < 70 chez tous les autres pts: 1 culot et réévaluer
- Évitez la surtransfusion avec un possible saignement gastro-intestinal supérieur
- Donner des plaquettes pour la thrombocytopénie (plaquettes <50 000)
Quels médicaments donner en HDH?
- Pantoloc empirique 80 mg IV, puis perf 8 mg/h
- Érythromycine pour effet prokinétique de vider estomac avant gastroscopie 250 mg IV 30-120 min pré-OGD *attention au QT
Si pt cirrhotique ou connu varices oeso ou qui consomme +++ ROH:
- Octréotide 50 mcg IV en bolus puis 50 mcg/h pour 2-5 jours
- Ceftri 2g IV q. 24h pour 5-7 jours: diminue risque PBS et sepsis
