MCAS stable : angine stable et ischémie silencieuse Flashcards
3.3.6 Définir l’angine.
angine : douleur thoracique prévisible et reproductive attribuable à une plaque athérosclérotique stable.
3.3.7 Expliquer les symptômes et signes physiques accompagnant l’angine.
- pesanteur, pression serrement, brûlement
- dyspnée, anxiété
- nausée, fatigue, faiblesse (personnes âgées et diabétiques)
- effort, émotion, repas, froid
Définir ischémie silencieuse
- athérosclérose sévère
- infarctus sans ATCD symptômes
Quelles sont les 3 catégories d’angine?
- Angine typique (3/3)
- Angine atypique (2/3)
- Douleur non angineuse (0-1/3)
3.3.8 Décrire l’investigation de l’angine stable et de l’ischémie silencieuse.
- Investigation de base
- bilan sanguin
- ECG repos
- ECG douleur (rare)
- radiographie pulmonaire - Investigation complémentaire
- ECG effort
- scintigraphie myocarde effort
- échocardiographie (repos et effort)
- résonnance magnétique
- TDM
- tomographie émission positons
- coronarographie
3.3.12 Discuter du pronostic de la maladie coronarienne stable.
Selon
- âge
- fonction VG
- localisation sténose
- sévérité ischémie myo
Faible <1% mortalité Intermédiaire 1à3% - FE 35-39% - épreuve effort soso Élevé >3% - FE < 35% - épreuve effort bad - défaut perfusion ++, non réversible - dilatation VG - etc.
Les manifestations de l’angine stable sont-elles réversibles?
Angine stable :
- réversibilité complète
- reproductibilité des épisodes au long cours
3.3.13 Énumérer les facteurs de risque de la maladie coronarienne.
- tabac
- sédentarité
- alimentation
- obésité
- âge
- diabète
- HTA
- dyslipidémie
- vaccination influenza
- pharmatx vasculoprotectrice (antiplaquettaires, AINS_
Approche thérapeutique angine stable (5 étape)
- traiter maladies aggravantes
- Contrôles facteurs risque
- Mode de vie
- Traitement médical
- Revascularisation (angioplastie ou pontage)
Utilité ECG repos
- souvent normal
- ancien infarctus
utilité ECG effort
- le PLUS utilisé pour dx
- évaluer capacité fonctionnelle et METs
- diagnostic ET pronostic
Si la TA n’augmente pas à l’effort, ça veut dire quoi?
Dysfonction VG dû à l’ischémie
Contre-indications ECG à l’effort
- SCA < 48 h
- arythmie instable
- sténose aortiqu aiguë
- myocardite/endocardite
- défaillance cardiaque non contrôlée
- HTA non contrôlée
Un test normal (résultat négatif) d’ECG à l’effort exclut-til la présence de maladie ischémique?
Sensibilité de 70%, donc NON, mais une atteinte sévère de 2 vaisseaux (artère coronaire droite, circonflexe et IVA ou tronc comment de l’artère cornaire gauche) est peu probable.
Qu’est-ce qui témoigne d’un mauvais pronostic à l’ECG effort?
- angine ou intolérance effort < 6 METs
- abaissement ST > 2 mm à moins de 6 METs dans >5dérivations
- absence élévation TA
- élévation segement ST
- tachycardie ventriculaire > 30 s ou symptomatique
Différence entre angine stable et angine instable
angine stable : froid, effort, repas, stress, soulagé par repos et nitro
angine instable :
- de repos (>20 min)
- de novo (<1 mois)
- crescendo (plus fréquent ou augmentation 1 classe pour atteindre 3-4)
Qu’est-ce qui peut être administré au patient pour simulé l’effort physique?
dipyridamole (inhibiteur phosphodiestérase) = vasodilatation = augmente DC
Qu’est-ce qu’on observe à la scintigraphie d’effort s’il y a présence d’obstruction artérielle?
Le sang s’écoule dans l’artère saine puisque la dilatation y est possible. L’artère obstruée déjà dilatée au max a donc un DC inchangé.
À scintigraphie = gradient de perfusion entre la région bien irriguée et la zone ischémique.
Quelle méthode a une meilleure sensibilité et spécificité entre scinti et ECG?
scintigraphie 90%
Utilité Echocardiographie
- dx de HVG et valvulo
- fonction VG (anomalies contractilité)
Indications et efficace echocardiographie et scintigraphie?
- mêmes indications
- même sensibilité et spécificité (90%)
Avantages de l’echocardiographie sur la scintigraphie?
- valvulopathies
- fonction diastolique
- établir seuil ischémie avec stress pharmaco
- coût moindre
- sans risque biologique
Avantages de la scintigraphie par rapport à l’échocardiographie?
- plus longue tradition investigation angine stable
- moins dépendant habileté opérateur et morphologie patient
Avantages de la scintigraphie par rapport à l’échocardiographie?
- plus longue tradition investigation angine stable
- moins dépendant habileté opérateur et morphologie patient
Quel est l’Agent antiplaquettaire par excellence?
AINS antiplaquettaires réduit morbidité et mortalité 20-25%
alternative clopidogrel
Les IECA sont-ils indiqués dans le traitement de l’angine stable?
Non, seulement chez insuffisant cardiaque avec fraction éjection abaissé.
Les B-bloqueurs pour angine stable?
Bon pour :
- ceux w ATCD infarctus myocarde
- IC
pas vrm pour angine stable
Statines dans le traitement de dyslipidémie?
- prévient événement coronarien
- réduit mortalité
- ralenti MCAS
Comment se traite l’angine stable?
- éliminer facteurs contributifs
2. soulagement = pharmaco
3 classes de médicaments anti-angineux?
- dérivés nitrés
- bêta-bloqueurs (bêta 1 cardiosélectifs diminue Fc, contractilité et conduction)
- BBC
Fonctionnement dérivés nitrés
- dilatation veines systémiques (stock, précharge, tension paroi)
- dilatation artères systémiques et coronaire (apport O2)
Agent de 1ere ligne dans le traitement (et non le soulagement) de l’angine??
bêta-bloqueurs réduisent FC, TA, contractilité
réduction effort coeur = moins demande O2
Downside des bêta-bloqueurs?
Faible tolérance à l’effort = fatigue car limite DC
Effect BBC
- vasodilat + baisse TA
2. diminution contractilité myocarde
3 classes anticalciques et effets
- dihydropyridine
- phénylalkalamines
- benzothiazépines modifiées
3 classes anticalciques et effets
- dihydropyridine (vasodilat)
- phénylalkalamines (contract.)
- benzothiazépines modifiées (contract.)
Attention aux FE < 40%
3.3.11 Discuter des différentes approches thérapeutiques (traitement médical
3 classes de médicaments anti-angineux?
- dérivés nitrés
- bêta-bloqueurs (bêta 1 cardiosélectifs diminue Fc, contractilité et conduction)
- BBC
Combinaison bêta-bloqueurs et BBC doit être évitée chez qui?
bradycardie, dysfonction VG, trouble conduction, car les deux abaisse TA et DC
Combinaison bêta-bloqueurs et BBC doit être évitée chez qui?
bradycardie, dysfonction VG, trouble conduction, car les deux abaisse TA et DC
3.3.9 Définition de la coronarographie.
- invasive
- injection iode + rayon X
- infos précises état lumière artères coronaires seulement
3.3.9 Discuter des indications et utilités de la coronarographie.
- outil dx par excellence pour maladie oblitérante (progressive)
- orienter choix traitement
- complications rares
Indications
- angine classe 3-4
- risque élevé éval clinique
- angineux survécu à épisode mort subite ou FV
- angine + sx IC
- dx incertain mais nécessaire
- invastion non invasible impossible
Contre-indications Coronarographie
- angine stade 1-2
- patient réfractaire à procédure de revascularisation
Quand est-ce que bêta-bloquants sont indiqués? D’autres maladies..
- asthme léger moyen
- MPOC
- diabète insulino-nécessitant
- MV périphérique
- interalle PR > 0,24 s
Quand est-ce que bêta-bloquants sont indiqués? D’autres maladies..
- asthme léger moyen
- MPOC
- diabète insulino-nécessitant
- MV périphérique
- interalle PR > 0,24 s
Acronyme ACC/AHA pour la prise en charge de l’angine stable
Asprin/antianginals Beta blocker/blood pressure Cholesterol/cigarettes Diet/diabetes Education/exercise
Indication revascularisation
Revascularisation :
- angine stable classe 3-4
- traitement pharmaco inefficace / intolérance
- risque élevé à l’investigation non invasive
2 méthodes revascularisation
- angioplastie (intervention coronarienne percutanée ICP)
2. pontage coronarien
Comment se fait le choix de la thérapie de revascularisation?
Selon la coronarographie
- nombre, nature et localisation sténose coronariennes
- fonction VG
Indications pontage coronarien
- maladie 3 vaisseaux
- atteinte tronc commun
- maladie diffuse
- dysfonction VG
- diabète
Indications ICP
- maladie 1-2 vaisseaux
- fonction VG ok
- anatomie favorable
- âge avancé (risque chirurgie)
- procédure sauvetage (si pontage échec)
Fonctionnement ICP
- introduire cathéter muni d’un ballon gonflable par artère radiale/fémorale.
- dilater artère a/n sténose
- installer endoprothèse métallique tuteur (stent) pour prévenir récidive.
Que peut-il malheureusement survenir après ICP? Selon quels 2 mécanismes?
resténose selon 2 mécanismes :
- retour élastique de la sténose
ET
- prolifération intimale cells muscu lisses
La resténose survient dans __% des cas et est plus fréquente chez __
25-35%
diabétiques
Quel type de tuteur diminue ce risque de resténose?
tuteur médicamenteux, qui nuisent à la réparation de la paroi vasculaire et augmentent le risque de thrombose.
Que peut-il malheureusement survenir après ICP? Selon quels 2 mécanismes?
resténose (guérison excessive) selon 2 mécanismes :
- retour élastique de la sténose
ET
- prolifération intimale cells muscu lisses
La mise en place de tuteur médicamenteux nécessite …
traitement antithrombotique prolongé combiant aspirine ET clopidogrel.
Quel type de tuteur diminue ce risque de resténose?
tuteurs médicamenteux, qui libèrent meds qui diminuent la prolifération cellulaire (réendothélialisation)
- nuisent à la réparation de la paroi vasculaire
- augmentent le risque de thrombose.
La mise en place de tuteur médicamenteux nécessite … et why?
traitement antithrombotique prolongé combiant aspirine ET clopidogrel pendant 1 à 12 mois selon type tuteur.
why?
car le métal est reconnu comme étranger = inflammation et agrégats plaquettaires
La thrombose peut survenir suite à l’installation d’un tuteur __ et se complique d’un __ avec taux de mortalité de __
métallique (car CE attire plaquettes)
infarctus
30-50% mortalité
La resténose survient à partir de __ après l’angioplastie.
à partir d’un mois après.
Lors de l’Effort physique, le SNA sympa entraîne une légère vasoconstriction, n’est-ce pas contre-intuitif?
La hausse de demande en O2 du myocarde = libération nitrate par les vaisseaux = vasodilatation compensatoire supérieure à l’effet vasoconstricteur du SNA sympa.
Quel chirurgie utilise-t-on si IVA bloquée?
Pontage, car irrigue une grosse partie du coeur.
Le risque de mortalité, de thrombose et de chirurgie associé à l’angioplastie sont inférieurs à __%
1%
Que faire si on a une resténose à l’intérieur du mois suivant l’ICP?
Impossible, la resténose survient à partir d’un mois après.
Pontage coronaire
- prendre artère mammaire interne (meilleure)
- sinon veine saphène (jambe) ou artère radiale
- court-circuiter artère coronaire obstruée par conduit en aval de la sténose.
Pourquoi l’artère mammaire est meilleure?
greffons saphènes = athérosclérose accélérées (50% non fonctionnels à 10ans)
art. mammaire int. = 90% fonctionnel à 10 ans
Risque opératoires?
mortalité 1-4%
infarctus myocarde 5%
complications neuro 5%
Risque opératoires?
mortalité 1-4%
infarctus myocarde 5%
complications neuro 5%
Est-ce que le pontage est efficace pour soulager les sx?
oui
80% asymptomatiques à 5 ans
63% asx à 10 ans
