Malattie Infettive e virosi cutanee

Question 1

Tubercolosi cutanea che tipo di malattia è?

Answer 1

È una malattia infettiva endemica a livello mondiale con una recrudescenza legata a: aumento delle immunodeficienze primitive e secondarie, selezione di ceppi resistenti e incremento flussi migratori.

Question 2

Eziopatogenesi tubercolosi

Answer 2

Il M. tubercolosis È il principale agente eziologico della TBC cutanea, la quale rappresenta il 3% delle manifestazioni della TBC.
Altri agenti Ezio logici possono essere: M. Boves, M. Africano, bacillo di Calmette-Guérin (BCG).
M.tubercolosis è un bacillo G+ aerobico alcol-acido resistente (colorazione di Ziehl-Neelsen), trasmesso prevalentemente per via inalatoria (Droplets). Possibile trasmissione per inoculazione o ingestione ma molto rare.

Question 3

Reazione dell’organismo a TBC

Answer 3

L’organismo reagisce all’ingresso del micobatterio con risposta cellulo-mediata che dà luogo alla formazione di infiltrato granulomatosa. Lo stato immunitario (sensibilizzazione) e la carica infettante condizionano l’esito dell’infezione verso la guarigione o la malattia tubercolare (5/10%)

Question 4

Soggetto anergico per infezione TBC

Answer 4

Multibacillari
Diffusione rapida sistemica con reazione infiammatoria ascessuale aspecifica, mediata da neutrofili, con elevato numero di micobatteri. Paziente altamente contagioso.

Question 5

Soggetto normoergico o iperergico affetto da TBC

Answer 5

Paucibacillari
Formazione del tipico granuloma tubercolare (GTB) nella sede d’inoculo, caratterizzato da zona centrale di necrosi caseosa (rari micobatteri), strato di cellule giganti di Langhans con cellule epitelioide e vallo esterno linfocitario. Il paziente è moderatamente contagioso.

Question 6

TBC cutanea in soggetto anergico

Answer 6

Complesso primario cutaneo
Tubercolosi oroficialis
Ulcera da BCG
Tubercolosi miliare acuta

Question 7

TBC cutanea in soggetto iperergico

Answer 7

Lichen scrophulosorum

Tuberculidi papulonecrotici

Question 8

TBC cutanea in soggetto normoergico

Answer 8

Tuberculosis cutis verrucosa
Lupus volgaris
Scrofuloderma
Tubercolosi gommosa

Question 9

Diagnosi TBC (colturale, istologico, PCR, cutaneo, quantiferon)

Answer 9

Esame colturale: altamente sensibile e specifico mediante la colorazione di ZN, consente inoltre di valutare eventuali antibioticoresistenze. Impiega alcune settimane.
Esame istologico: valuta la presenza di micobatteri mediante colorazione di Fite-Faraco a livello di campioni bioptici e delle lesioni patologiche causate dall’infezione e dalla risposta immunitaria.
PCR: consente di valutare rapidamente la presenza dei micobatteri su campioni infetti mediante la ricerca di DNA e di eventuali resistenze caratterizzate da specifiche mutazioni.
Test cutaneo tubercolina: valuta sensibilizzazione del paziente nei confronti dei micobatteri, possibili falsi negativi in soggetti anergici o precedenti contatti con micobatteri atipici.
Quantiferon: metodica di screening di TBC latente e di sensibilizzazione mediante la valutazione della produzione di IFN gamma in risposta all’esposizione di peptidi tubercolare.

Question 10

Terapia TBC

Answer 10

La terapia della TBC cutanea e uguale a quella della TBC sistemica: diversi antibiotici per 6/9 mesi.
Rifampicina +isoniazide+pirazinamide (solo per i primi 4 mesi)+ etambutolo –>RIPE

Question 11

Quando si manifesta la TB cutanea in paziente anergico?

Answer 11

Sono quadri clinici che si sviluppano in soggetti non precedentemente esposti a M.tubercolosis o in caso di grave TB sistemica, AIDS, sarcoidosi o linfomi. In queste forme si ha sempre la negatività al test della tubercolina con alto numero di micobatteri circolanti e alta contagiosità.

Question 12

Complesso primario cutaneo o tubercoloma primitivo cutaneo che tipo di soggetto presenta questa TBC cutanea?

Answer 12

Anergico

Question 13

Descrizione del complesso primario cutaneo o tubercoloma primitivo cutaneo

Answer 13

Generalmente si trova al livello polmonare o gastrointestinale, raramente a sede cutanea, solo in caso di infezione e penetrazione di micobatteri attraverso soluzioni di continuo della cute in fede esposte (bambini). Dopo inoculazione a distanza di 3/4 settimane compare nella sede di inoculazione una papula che esita in ulcera ed evolvere cronicamente senza guarigione con ampio infiltrato infiammatorio e presenza di micobatteri all’istologico e coltura. Si può osservare linfoadenopatia loco regionale con possibile fistolizzazione.
Dopo tre/sei settimane compare GTB (complesso primario cutaneo//diagnosi differenziale con scrofuloderma, graffio di gatto, tularemia).

Question 14

Guarigione complesso primario cutaneo o tubercoloma primitivo cutaneo

Answer 14

La guarigione e spontanea in 4/12 settimane con positivizzazione del test alla tubercolina. Possibile progressione a LV o eritema nodoso nella sede d’inoculo

Question 15

Ulcera da BCG che tipo di soggetto la presenta?

Answer 15

Soggetto com TBC cutanea ANERGICO

Question 16

Ulcera da BCG perché compare? Che conseguenze ha?

Answer 16

In seguito a vaccinazione con BCG può comparire nella sede di inoculo un nodulo infiammatorio con tendenza all’ulcerazione, accompagnato da linfadenopatia loco-regionale. La lesione è autolimitante.

Question 17

Tubercolosis orificialis che tipo di soggetto la presenta?

Answer 17

Paziente con TBC cutanea ANERGICO

Question 18

Tubercolosis orificialis cos’è, come si presenta, sei di più colpite, cosa compare nelle varie sedi?

Answer 18

Forma rara più frequente nei maschi adulti che si sviluppa per autoinoculazione di micobatteri in seguito a TBC sistemica.
Le sedi più colpite sono: mucosa orale, labbra, regione periorale (da TBC polmonare; DD con granulomatosi di Wegener), orifizio uretrale (da TB renale), retto e regione perianale (da TBC intestinale).
Nelle sedi di autoinoculo compaiono papulo-pustole e noduli che si ulcerano provocando la fuoriuscita di materiale contenente numerosi micobatteri (esempio colturale e istologico).

Question 19

Tubercolosis miliare acuta che tipo di soggetto la presenta?

Answer 19

Paziente con TBC cutanea ANERGICO

Question 20

Tubercolosi miliare acuta cos’è, dove si osserva, fasi iniziali, DD

Answer 20

Forma rara che colpisce il neonati e ID in seguito a TBC miliare con diffusione ematogena alla cute e alla mucosa orale. A livello del tronco e degli arti si osservano numerose papule rosso bruno che si ulcerano causando la fuoriuscita di materiale purulento contenente numerosi micobatteri. Nelle fasi iniziali si avrà la formazione di ascessi aspecifici (DD sifilide secondaria, reazione da farmaci) che secondariamente si organizzano in GTB.

Question 21

Quando si sviluppa la TB cutanea in paziente normoergico?

Answer 21

Sono pazienti che hanno già sviluppato un complesso primario, per questo detta TBC post-primaria. Si caratterizzano per la formazione di GTB tipici e positività al test con la tubercolina. La contagiosità dei pazienti è modesta.

Question 22

Che tipo di soggetto presenta il lupus vulgaris (TB cutanea)

Answer 22

Paziente normoergico

Question 23

Lupus vulgaris cos’è, chi lo presenta più frequentemente, sedi di presentazione, quadro clinico, decorso, tipologie.

Answer 23

Rappresenta la forma più comune di TB cutanea, frequente in donne con TB polmonare con inoculo esogeno o endogeno per via linfatica, ematica o per continuità. Si presenta generalmente nelle aree acrali (volto), è una placca rosso-brunastra policiclica con superficie crostose alternata ad aree ulcerate e di riparazione cicatriziale (zone di risoluzione centrale). Alla diascopia si osservano lupomi (DD con sarcoidosi, rosacea granulomatosa), ovvero noduli giallo-brunastri dati dalla confluenza di più GTB nel derma. Segue decorso cronico con guarigione data dalla formazione di aree atrofico cicatriziali e recidive con possibile evoluzione a epitelioma squamoso. Si riconoscono alcune forme quali: psoriasiforme, verrucosa, infiltrativa (tumidus), necrotica, ulcerativa, papillomatosa o vegetante.

Question 24

Che tipo di soggetto presenta la tubercolosi cutis verrucosa?

Answer 24

Pz normoergico

Question 25

Tubercolosi cutis verrucosa cos’è, a cosa si associa, DD

Answer 25

Micobatteri penetrano in soluzioni di continuo della cute tipicamente in soggetti a contatto con materiale infetto o animali. Dopo alcuni giorni compare nella sede di inoculo lesioni papulo pustolose non dolenti che si estendono perifericamente con evoluzione cheratosica e risoluzione centrale atrofica (lesioni simil verrucose con aspetto anulare o serpiginoso). Si associa a linfangite e linfadenopatia loco regionale. A livello dermico si osservano ascessi e GTB più profondi contenenti micobatteri dimostrabili con esame colturale e PCR no istologico. Occorre porre diagnosi differenziale con LV verrucoso, piodermite cronica e LP ipertrofico.

Question 26

Che tipo di soggetto presenta il scrofuloderma?

Answer 26

Paziente con TBC cutanea normoergico

Question 27

Cos’è lo sclofuroderma? In quali soggetti si presenta? Quadro clinico, andamento, DD

Answer 27

Forma sottocutanea di tipo ascessuale con conseguente fistolizzazione e ulcerazione cutanea. Si osserva nei bambini (infezioni enteriche da latte infetto) come conseguenza del coinvolgimento dei linfonodi latero-cervicali o sottomandibolari da parte del complesso primario. Si può riscontrare anche in persone anziane per disseminazione ematogena a livello di collo, torace e perineo (TB gommosa). Il processo inizia con l’ingrossamento dei linfonodi cervicali o sottomandibolari e formazione di noduli indolenti (ascessi freddi) che si addensano con la cute fistolizzando, favorendo la fuoriuscita di materiale materiale caseoso ricco di micobatteri riscontrabili mediante esami di laboratorio (colturale, istologico, PCR). Possibile sviluppo di LV per inoculo da secrezione nella cute circostante. L’andamento è cronico con alternanza alternanza di periodi di guarigione lenta con cicatrici cheloidi e periodi di recidiva. E opportuno porre DD con LGV, acne inversa e sporotricosi.

Question 28

Quando si sviluppa la TB cutanea in paziente iperergico?

Answer 28

È una risposta esagerata del sistema immunitario nei confronti del micobatterio. Si manifesta 1/3 settimane dopo l’inizio della malattia in seguito alla diffusione metastatica di un focolaio di TB interna. Si osservano lesioni papulose multiple follicolari e non prevalentemente sul tronco con eruzione di tipo lichenoide (lichen scrofulosorum) con distribuzione simmetrica in particolare in soggetti giovani. Una forma particolare di TB in soggetto iperergico sono i tuberculidi papulonecrotici, papulo-pustole necrotiche sull’estremità e in regione lombare a evoluzione cronica e recidivante (periodo invernale). All’esame istologico si osserva necrosi e reazioni granulomatose (rari GTB) in cui si evidenziano orari micobatteri solo mediante PCR. Il test alla tubercolina risulta fortemente positivo.

Question 29

Che tipo di soggetto presenta la vasculite nodulare?

Answer 29

Paziente affetto da TBC cutanea iperergico

Question 30

Vasculite nodulare cos’è, come si presenta, decorso

Answer 30

La vasculite nodulare o eritema indurato di Biazin rappresenta la forma più comune di panniculite lobulare con vasculite che ha come eziologia più frequente il M.tuberculosis. Si manifesta con placche o noduli sottocutanei localizzati nella regione posteriore delle gambe di donne di mezza età, generalmente obese e affette da insufficienza venosa cronica per vasculite venosa. Le lesioni sono dolorose e spesso si ulcerano. La malattia ha decorso cronico con guarigione lenta ed esiti cicatriziali.

Question 31

Leishmaniosi cutanea: ezioepidemiologia

Answer 31

È un’infezione causata da protozoi appartenenti al genere Leishmania e trasmessa da ditteri ematofagi (pappataci, zanzare di piccole dimensioni) di vari generi. Si tratta di una malattia endemica in 88 paesi e in 12 regioni italiane.

Question 32

Leishmaniosi cutanea: vettori e serbatoi

Answer 32

I vettori più frequenti sono il Phlebotomos nel Vecchio Mondo e la Lutzomyia nel Nuovo Mondo. I serbatoi sono costituiti da: uomo, cani, volpi e roditori selvatici. La leishmania attua il suo ciclo più logico in due ospiti: vertebrato (serbatoio es. uomo) e invertebrato (vettore es. Phlebotomus).

Question 33

Ciclo vitale Leishmania

Answer 33

1) puntura flebotomo di vertebrato infetto e ingestione di amastigoti
2) Amastigoti–> promastigoti –> apparato GI flebotomo –> gh salivari flebotomo
3) puntura flebotomo di un vertebrato sano e inoculo promastigoti
4) promastigoti fagocitati da macrofagi
5) promastigoti–> amastigoti –> leishmaniosi

Question 34

Leishmaniosi cutanea, forme, malattia, lesione, sedi

Answer 34

Tre diverse forme: localizzata, diffusa e dermica post kala azar. Dal momento dell’infezione trascorrono circa 1/4 mesi prima della manifestazione della malattia. Ti osserva una lesione singola, polimorfa (in base a vettore, specie, carica infettante e risposta immunitaria), asintomatica che può peggiorare in seguito a antibiotico terapia topica e/o sistemica.
Le sedi più frequenti sono quelle foto esposte: volto, arti superiori.

Question 35

Leishmaniosi complicanze, diagnosi, terapia.

Answer 35

La diagnosi si basa su anamnesi, quadro clinico, esame istologico e colturale (PCR per identificare la specie). Può guarire spontaneamente entro tre 10 mesi.
La terapia è poco aggressiva. In caso di lesioni singole è possibile utilizzare crioterapia o l’antimoniato di N metilglucamina intralesionale. In caso di forme diffuse e possibile impiegare per via sistemica antimoniato di N metilglucamina + amfotericina B + imidazolici.

Question 36

Lebbra generalità

Answer 36

Il morbo di Hansen è una malattia infettiva che si manifesta in individui suscettibili dopo il contatto con M. Leprae. Ha particolare affinità per il SNP e la sua localizzazione cutanea si manifesta dopo lungo periodo di incubazione con reazione tissutale immuno mediata contro il micobatterio. È una malattia ancora endemica in 16 paesi, mentre in Italia si presenta con manifestazioni sporadiche e casuali prevalentemente in immigrati con un’incidenza media di 10 casi all’anno

Question 37

Eziopatogenesi Lebbra

Answer 37

Il M. Leprae è un bacillo alcool-acido resistente (colorazione ZN) il quale rappresenta un elemento necessario ma non sufficiente per l’infezione che necessita anche di fattori genetici e ambientali favorenti.
Dipende anche dalla risposta immunitaria cellulo-mediata (ICM):
_ICM competente: mancata colonizzazione o infezione subclinica
_ICM non competente (1%): infezione clinica con diversi quadri compresi tra il polo iperergica e quello anergico.
La ICM può essere condizionata da precedenti contatti con altri micobatteri.

Question 38

Lebbra: sedi colpite e periodo di incubazione

Answer 38

L’infezione colpisce primariamente SNP e cute, solo nelle forme multibacillari si assiste al coinvolgimento di altre vie respiratorie, ossa, LFN, occhi, reni, testicoli. I pazienti con queste forme rappresentano il principale serbatoio rilasciando BAR prevalentemente attraverso la mucosa nasale oppure più raramente attraverso lesioni cutanee ulcerate e latte materno.
Il periodo di incubazione può andare dai 3 ai 5 anni per le forme iperergiche e dai 10 ai 20 nelle forme anergiche con andamento cronico interrotto da fasi infiammatorie acute immuno-mediate (leproreazioni).

Question 39

Segni Prodromici Lebbra

Answer 39

Forme ipoergiche: rinorragie ripetute, riniti crostose, edemi malleolari, ustione indolore su cute sana
Forme iperergiche: parestesie, dolore urente nel territorio d’innervazione

Question 40

Localizzazione delle lesioni cutanee della lebbra

Answer 40

La localizzazione è legata alla ICM.
Forme iperergiche: lesioni monolaterali o bilaterali asimmetriche per diffusione dei BAR via SNP.
Forme anergiche: lesioni bilaterali e simmetriche per diffusione dei BAR via ematica.

Question 41

Aspetto delle lesioni cutanee della lebbra

Answer 41

L’aspetto delle lesioni è condizionato dalla ICM.
Forme iperergiche: macule/papule/placche a bordi netti, anestetiche e a superficie secca rispettivamente. In seguito alla circoscrizione infezione, coinvolgimento SNP e anidrosi per lesione a SNA.
Forme anergiche: macule/nodi/placche a bordi sfumati, sensibili e a superficie liscia in seguito a minore attivazione immunitaria e interessamento nervoso precoce.

Question 42

Perché è importante il SNP nella lebbra?

Answer 42

Patogenesi: ingresso e diffusione BAR
Clinica: ipoanidrosi, insensibilità, paralisi/contratture muscolari
L’interessamento nervoso si manifesta con ingrossamento (infiltrato infiammatorio: forme iperergica) o riduzione (fibrosi: forme anergiche) dei tronchi nervosi, rilevabile alla palpazione.

Question 43

Nervi più colpiti di capo e collo dalla lebbra

Answer 43

• n.sovraorbitario: repere 1/3 medio arcata sopraccigliare
• n.grande auricolare: repere 1/3 medio m.SCM
• n.facciale: non apprezzabile alla palpazione. La paralisi determina lagoftalmo (ramo temporale) + deviazione buccale (ramo cervicale)

Question 44

Nervi più colpiti dell’arto superiore dalla lebbra

Answer 44

• N.ULNARE (è il più frequente): anestesia lato ulnare, paralisi interossei e flessione IV V dito
• n.mediano (associato a N.Ulnare): atrofia m.tenar e flessione distale II e III dito
• n.radiale (associato agli altri due): paralisi estensori polso con segno “mano cadente”

Question 45

Nervi più colpiti dell’arto inferiore nella lebbra

Answer 45

• n.peroneo comune: paralisi estensori piede con segno “piede cadente”.
• n.surale: anestesia plantare
• n.tibiale posteriore: iperflessione falangi distali con dita a martello

Question 46

Branche del SNP interessate dalla lebbra

Answer 46

In successione
Vegetativa (ipo/anidrosi)
Sensitiva (anestesia)
Motoria (paralisi)

Question 47

Classificazione di Ridley-Jopling della lebbra

Answer 47

La ICM condiziona la manifestazione della lebbra in svariate forme.

• Forma tubercoloide (TT)–> ICM iperergica + lesioni mono/bilaterali asimmetriche + paucibacillare
• Forma lepromatosa (LL)–> ICM anergica + lesioni bilaterali simmetriche + multibacillare
• Forme intermedie o borderline (BT, BB, BL)–> con caratteristiche intermedie e instabilità immunitaria che le predispone alle leproreazioni di tipo 1 linfocitomediate

Al di fuori di questo spettro si collocano la forma indeterminata (1) ovvero una forma iniziale a immunità ancora da determinare che compare in soggetti giovani. E la forma neurotica pura senza lesioni cutanee.

Question 48

Forma tubercoloide(TT): quadro clinico

Answer 48

Appare con una o poche macule/papule/placche monolaterali, con bordi netti e rilevati (papule) a superficie ruvida per anidrosi. Nella sede delle lesioni si ha anestesia. Allo striscio cutaneo non si evidenziano BAR (paucibacillare) e l’aspetto istopatologico è caratterizzato da granulomi con cellule epitelioidi e giganti di Langherans circondate da linfociti. Ha tendenza alla risoluzione a partire dalla zona centrale conferendo forma anulare alla lesione.

Question 49

Forma indeterminata (I): quadro clinico

Answer 49

Clinicamente appare come una macula a bordi sfumati non pruriginosa senza disturbi della sensibilità. Fondamentale l’esame istologico per evidenziare la presenza di filamenti nervosi dermici infiltrati da cellule o BAR

Question 50

Forma borderline tubercoloide (BT): quadro clinico

Answer 50

Le lesioni anestetiche sono in numero maggiore e distribuite in modo bilaterale e asimmetrico. Si ha il passaggio a lebbra multibacillare, con BAR in nervi e annessi. Accanto alle lesioni (macule, placche) compaiono lesioni lesioni satellite tipiche.
Si ha tendenza alla risoluzione centrale con conformazione anulare mentre a livello istologico si formano granulomi con scarse cellule giganti. In questa forma compaiono i maggiori danni al SNP.

Question 51

Forma border-line centrale (BB): quadro clinico

Answer 51

Lesioni (macule, papule) a distribuzione bilaterale con tendenza alla simmetria. Le macule assumono aspetto anulare in quanto abbracciano aree di cute indenne (diverso dalle lesioni anulari con guarigione centrale delle forme iperergica).
Il coinvolgimento del SNP è tardivo per cui la sensibilità sarà conservata e le lesioni avranno superficie liscia. L’esame dello striscio cutaneo delle lesioni è positivo per BAR e granulomi che presentano pochi linfociti. Per l’estrema instabilità immunologica la BB va incontro frequentemente a leproreazioni di tipo I.

Question 52

Forma borderline lepromatosa (BL): quadro clinico

Answer 52

Lesioni numerose con distribuzione bilaterale con tendenza alla simmetria. Le macule e le papule sono di piccole dimensioni con superficie liscia e bordi sfumati, compaiono talvolta alcuni noduli. Le lesioni presentano normale sensibilità. All’esame batteriologico si evidenziano numerosi BAR e L’istologico mostra granulomi composti da macrofagi e linfociti. Possibile presenza di bar nelle secrezioni nasali rendono tale forma particolarmente contagiosa.

Question 53

Forma lepromatosa(LL): quadro clinico

Answer 53

La forma lepromatosa rappresenta la forma anergica della manifestazione lebbrosa. Si riconoscono due sottotipi:
*LLp o polare: comparsa improvvisa di un infiltrato diffuso sul volto e madarosi (facies leonina) o in altri distretti.
*LLs o subpolare: caratterizzata da piccole macule a superficie liscia e bordi sfumati, da placche e noduli disposti bilateralmente e simmetricamente. Può rappresentare l’evoluzione di altre forme dello spettro.
In entrambe queste forme non si ha anestesia e allo striscio praticato su lesioni, regioni fredde o secrezioni nasali si riscontra un altissimo numero di BAR. Istologicamente si osserva la formazione di granulomi nel derma costituiti da macrofagi schiumosi (banda di Unna). Una forma rara è la LL istioide di Wade caratterizzata da piccoli nodi emisferici a bordi netti (DD con LLs in cui i bordi sono sfumati) e consistenza dura, istologicamente formati da fibroblasti. Essa può rappresentare l’esordio di malattia o più frequentemente la recidiva da insorgenza di ceppi batterici resistenti ai farmaci in uso.

Question 54

Forma neuritica pura lebbra: quadro clinico

Answer 54

Forma rara che si esprime con parestesie, aree di anestesia nei dermatomeri di innervazione dei nervi colpiti senza lesioni cutanee. Per la diagnosi è fondamentale l’esame istologico tramite biopsia di un nervo sensitivo (esempio n.Ulnare) che dimostri la presenza di infiltrato cellulare e/o BAR.

Question 55

Leproreazioni, cosa sono e come si presentano

Answer 55

Rappresentano fenomeni infiammatori acuti immunomediati che possono comparire nel corso della malattia o rappresentare l’esordio acuto della stessa. Ne esistono due tipi:

• Leproreazioni tipo 1: episodio di ipersensibilità ritardata mediata dai linfociti che sposta il quadro verso il polo TT. Si manifesta con lesioni eritematose ed edematose talvolta accompagnate da gravi neuriti.
• Leproreazioni tipo 2: eritema nodoso con patogenesi da immunocomplessi che si manifesta come acutizzazione della malattia cronica. Interessa è l’LFN, reni, occhi ed epididimo con tendenza alla cronicizzazione.

Question 56

Complicanze lebbra

Answer 56

La più frequente è il danno permanente al SNP in particolare a livello del N. Radiale con deficit della mano che può essere evitato grazie a precoce diagnosi e adeguato trattamento. Altra complicanza riguarda l’apparato visivo che può essere interessato indirettamente (lesione n.facciale) o direttamente (invasione bacillare).
Leproreazione di tipo 1: può essere coinvolto il n.faciale/oftalmico, in quelle di tipo 2 gli IC possono causare irite, sclerite, episclerite.

Question 57

Diagnosi lebbra

Answer 57

Anamnesi: possibile contatto con malati di lebbra per soggiorno negli ultimi 10 15 anni o provenienza da paesi con lebbra endemica.

EO lesioni cutanee: rilevare la distribuzione (mono/bilaterale, simmetria) tipo e caratteristiche(bordi netti/sfumati, superficie liscia/ruvida) delle lesioni e la sensibilità della stessa.

EO lesioni nervose: ricerca e palpazione dei punti di repere dei nervi più colpiti per valutare ingrassamento o fibrotizzazione degli stessi, ricerca di segni di deficit di innervazione.

Esame colturale: ricerca di BAR allo striscio cutaneo praticato a livello delle lesioni mediante colorazione ZN

Esame istologico: ricerca di bar e valutazione della risposta tissutale per confermare il sospetto clinico

Question 58

Terapia lebbra pz paucibacillari e quali sono questi pz

Answer 58

Tipologia di pz: I, TT, BT senza BAR lesionali

Terapia: Rifampicina +DDS per 6 mesi

Question 59

Terapia lebbra per pz multibacillari e che pz sono

Answer 59

Tipo di pz: BT con BAR lesionali, BB, BL, LL

Terapia: Rifampicina + Lamprene +DDS per 1 anno o fino a negativizzazione batterica in lesioni cutanee.

Question 60

Farmaci per lebbra di seconda linea in caso di inefficacia o controindicazioni dei precedenti

Answer 60

Ofloxacina, claritromicina, e minociclina

Question 61

Farmaci per lebbra specifici per leproreazioni

Answer 61

Vengono impiegati per il trattamento acuto: corticosteroidi e talidomide (tipo II).

Question 62

Cos’è un virus?

Answer 62

È un parassita intracellulare obbligato formato da core (DNA o RNA), capside (mantello proteico che riveste il core) ed envelope (presente solo in alcune famiglie, circonda il capside, i virus senza envelope sono definiti nudi).

Question 63

Ciclo litico dei virus

Answer 63

Produzione proteine virioniche (assemblate poi in virioni) e non virioniche (necessarie alla replicazione virale). I virioni così assemblati vengono poi rilasciati all’esterno mediante lisi cellulare.

Question 64

Ciclo lisogeno dei virus

Answer 64

Il genoma virale viene integrato in quello della cellula ospite che si replica andando a formare cloni con genoma virale integrato.
A distanza di anni e in condizioni di ridotta sorveglianza immunitaria il virus può intraprendere un ciclo litico per liberare nuovi virioni, può anche avere effetto cangerogeno diretto sulle cellule infettate (HBV, papillomavirus..)

Question 65

Herpes virus HHV: infezione primaria, localizzazione.

Answer 65

L’infezione primaria è solitamente asintomatica, successivamente il virus latentizza a livello dei gangli nervosi delle radici dorsali (neurotropismo, es. HSV, VZV), progenitori mieloidi midollare (es. CMV) o linfociti B (linfotropismo esempio EBV). Alcuni fattori o condizioni possono slatentizzare in un secondo momento il virus causa infezione cronica solitamente sintomatica con spiccato tropismo per la cute (epidermotropismo esempio a HSV, VZV).
La sequenza delle manifestazioni erpetiche è dunque: infezione primaria, latenza, infezioni ricorrenti.

Question 66

HSV generalità

Answer 66

Virus a dsDNA con envelope, caratterizzato da neurotropismo e capacità di latentizzare nei gangli posteriori sensitivi per tutta la vita. Può dare riattivazione nelle zone d’ingresso o limitrofe. La latenza aumenta la patogenicità del virus

Question 67

Tipologie di HSV

Answer 67

HSV1: nella parte superiore del corpo
HSV2: genitale, quindi malattia MST e può essere trasmesso verticalmente durante il parto
La suddivisione non è però così netta

Question 68

Diffusione HSV

Answer 68

Ha una diffusione ubiquitaria con forme asintomatiche più frequenti.
Il 90% degli adulti presenta Ab anti HSV1 e il 30% anti HSV2

Question 69

Patogenesi HSV

Answer 69

Il contagio avviene per contatto diretto (saliva) o per via cutanea-mucosa (rapporti sessuali), raramente per via aerea. Il virus raggiunge le cellule epiteliali cutanee e mucose dove replica (ciclo litico) causando alterazioni cellulari (degenerazione balloniforme, edema) e infiammazione che porta alla formazione di una vescicola intraepidermica, tipicamente raggruppata ad altre (“a grappolo d’uva”). L’estensione di tale processo oltre i 5 mm (degenerazione balloniforme) e l’afflusso di sierosità (edema intercellulare –> spongiosi) distende gli spazi intracellulari, portando alla formazione di una bolla (spongiotica), che va distinta dalla bolla acantolitica (distruzione primitiva desmosomi) e citolitica (necrosi cheratinocitica).
Alla formazione della bolla segue il coinvolgimento linfatico che in soggetti gravemente ID porta ad una viremia.
Il virus quindi invade le terminazioni nervose superficiali e attraverso i nervi sensitivi raggiunge per via centripeta i gangli nervosi corrispondenti (HSV1–> ganglio di Gasser e gangli cervicali; HSV2–> gangli sacrali) dove latentizza (ciclo lisogeno).

Question 70

Gangli colpiti da HSV1

Answer 70

Ganglio di gasser e gangli cervicali

Question 71

Gangli colpiti da hsv2

Answer 71

Gangli sacrali

Question 72

Fattori scatenanti per slatentizzazione HSV e descrizione della stessa

Answer 72

Fattori scatenanti: febbre, UV, stress, interventi, mestruo, rapporti sessuali.
Il virus slatentizza dando ciclo litico e diffondendo in senso centrifugo attraverso gli assoni andando a colonizzare nuovamente il terreno muco-cutaneo sede dell’infezione primaria.
La recidiva può essere preceduta da sintomatologia prodromica (calore, tensione, prurito) causata da parestesie indotte dal virus nel suo percorso dal ganglio alla cute.

Question 73

Infezione primaria erpetica da HSV

Answer 73

Rappresenta la prima infezione in paziente sieronegativo, il contagio è generalmente attraverso contatto muco-cutaneo con individuo affetto. Si verifica generalmente nella prima infanzia con una forma in apparente o più raramente (1%) in forma sintomatica con quadri clinici differenti a seconda della via di contagio, dell’età e dello stato immunitario.

Question 74

Infezione erpetica primaria da HSV principali quadri di infezione

Answer 74

Gengivo-stomatite erpetica
Infezione primaria erpetica genitale
Patereccio erpetico
Cheratocongiuntivite erpetica

Question 75

Gengivo-stomatite erpetica

Answer 75

È un quadro di infezione erpetica primaria sintomatica. Causata da HSV1 in bambini tra i 6 mesi e 5 anni (rara negli adulti). Si manifesta con erosioni grigiastre confluenti con alone eritematoso ricoperte da induito pseudomembranoso. Si accompagnano ad alito fetido, disfagia, scialorrea, febbre e adenopatie latero-cervicali. La guarigione è spontanea in 10 15 giorni.

Question 76

Infezione primaria erpetica genitale da HSV

Answer 76

È un quadro di infezione erpetica primaria sintomatica. Causata da HSV2 in pazienti adulti, si manifesta con piccole vescicole raggruppate che si ulcerano in 2/4 giorni accompagnate talvolta da adenomegalie inguinali dolenti e stranguria. Il quadro si differenzia leggermente tra i sessi.

• uomo–> vescicole ed erosioni peniene estese alla regione pubblica, la sintomatologia è lieve con risoluzione spontanea in 18 21 giorni
• donna–> vulvo-vaginite acuta con dolore, febbre e malessere. L’eruzione vescicolare e modesta sulla mucosa vulvare e mentre è più intensa nelle regioni perivulvari e perianali con estensione a glutei cosce e pube. La classe HSV2 nella donna rappresenta un cofattore per il cancro della cervice uterina.

Question 77

Petereccio erpetico da HSV

Answer 77

È un quadro di infezione erpetica primaria sintomatica. È una forma particolare che si localizza a livello delle dita delle mani. Rappresenta un rischio professionale per il personale sanitario.

Question 78

Cheratocongiuntivite erpetica da HSV

Answer 78

È un quadro di infezione erpetica primaria sintomatica. Si manifesta a livello dell’occhio ed è in grado di causare erosioni ricorrenti di congiuntiva e cornea. Inizialmente si presenta come ulcera corneale che in seguito ad infezioni ricorrenti dà origine a ulcere più profonde e a cheratite stromale autorisolvente con esiti cicatriziali che possono condurre alla cecità.

Question 79

Infezioni primarie erpetiche gravi da HSV

Answer 79

Sdr di kaposi-juliusberg o eczema herpeticum

Infezione primaria erpetica neonatale

Question 80

Sdr di kaposi-juliusberg o eczema herpeticum

Answer 80

Dermatite vescico-pustolosa a evoluzione grave che insorge in soggetti atopici (bambini) o ID come infezione primaria o ricorrente da parte di HSV1 o HSV2. Presenta un’esordio brusco con eruzione vescicolare diffusa (simil-varicellosa) in seguito a viremia con grave compromissione dello stato generale e possibile coinvolgimento viscerale (meningo encefalite, epatiti acute fulminanti) è associata ad elevata mortalità se non trattata con antivirali.

Question 81

Infezione primaria erpetica neonatale da HSV 2

Answer 81

Rara e grave dovuta all’esposizione durante il parto al virus erpetico nelle secrezioni vaginali materne. Si manifesta con una forma generalizzata delle classiche forme erpetiche cutanee associata a coinvolgimento multiviscerale (fegato, surreni, reni, polmoni, encefalo). Va diagnosticata e trattata tempestivamente per l’elevata mortalità mentre i postumi neurologici gravi sono indipendenti dal trattamento. Per questo motivo è raccomandata sorveglianza di donne con precedente herpes genitale dalla 34ª settimana ed è indicato il cesareo in caso di lesioni erpetiche.

Question 82

Infezioni erpetiche ricorrenti generalità

Answer 82

Si manifesta solo nel 20% della popolazione con HSV latente in concomitanza di fattori scatenanti che determinano deficit dell’immunità. Si manifesta con le tipiche lesioni vescicolo bollose raggruppate in sedi diverse.

Question 83

Forme più frequenti di infezioni erpetiche ricorrenti

Answer 83

Herpes labialis (più frequente): confine labbra-cute
Herpes nasale
Stomatite erpetica
Cheratite erpetica
Herpes genitalis: coinvolge genitali e zone limitrofe (eg.glutei)

Question 84

Forme erpetiche ricorrenti: esordio, diagnosi.

Answer 84

L’esordio può essere preceduto da sintomi prodromici come bruciore, parestesie e prurito nelle sedi in cui compariranno le vescicole. In pazienti con ID congenita o acquisita (AIDS) le recidive sono frequenti, atipiche e a decorso prolungato definite come herpes cutaneo-mucosi cronici, caratterizzati da ulcere a fondo necrotico.
Diagnosi: è fondamentalmente clinica sul riscontro di lesioni vescicolari raggruppate, decorso acuto, benigno e autolimitante e tendenza alla recidiva. All’esame istologico è riconosciuta l’eziologia erpetica caratterizzata meglio grazie a IF e PCR.

Question 85

Diagnosi differenziale di HSV

Answer 85

Impetigine: crosta mielicerica
Stomatite erpetica: herpangina (faringe), aftosi (pochi elementi misurati con alone eritematoso), eritema polimorfo (aspetto a coccarda)
Herpes genitalis: sifilide, ulcera venerea molle, linfogranuloma venereo, scabbia, candidosi, traumi, Chron, sdr di Behçet, psoriasi, lichen planus

Question 86

Terapia HSV

Answer 86

Gli attuali farmaci antivirali inibiscono la replicazione virale ma sono inattivi nei confronti del virus latentizzato. Il principale è l’Aciclovir, farmaco antivirale specifico senza effetti collaterali Che può essere somministrato sia per via e.v. (forme primarie gravi), per os (forme primarie e recidive genitali) e topica cutanea (herpes labiale e genitale) od oftalmica.
Un farmaco di seconda linea è il Foscarnet con maggiori effetti collaterali. Esiste inoltre un vaccino impiegato per la profilassi.

Question 87

Varicella zoster virus (VZV) generalità

Answer 87

Il VZV è responsabile di due comuni malattie infettive: varicella e herpes Zoster. La varicella è l’infezione primaria in seguito alla quale il virus rimane latente nei gangli posteriori da dove può slatentizzare successivamente causando l’herpes Zoster che rappresenta la recidiva. La varicella è tipica dei bambini da 2 a 10 anni, rara e più grave nell’adulto. Lo zoster invece aumenta con l’avanzare dell’età e in pazienti ID.

Question 88

Patogenesi VZV

Answer 88

Il contagio e diretto attraverso il contatto con soggetti infetto con trasmissione aerea o per contatto con le secrezioni vescicolari. Il virus si localizza a livello dell’epitelio respiratorio o congiuntivale quindi invade il torrente ematico o linfatico attraverso il quale raggiunge l’epidermide dove si replica causando lisi delle cellule basali.
Il periodo di incubazione è mediamente di due settimane.
Terminato il ciclo evolutivo di 7/9 giorni il virus passa in uno stato latente a livello delle cellule perineurali dei gangli dorsali.

Question 89

Quadro clinico varicella

Answer 89

L’esordio è caratterizzato dalla comparsa di un esantema a volte preceduto da sintomi simil-influenzali.
L’esantema è caratterizzato da macule eritematose arrotondate a margini netti con distribuzione centripeta nelle quali compare nel giro di qualche ora una vescicola inizialmente a liquido chiaro (“goccia di rugiada”) e poi torbido giallastro. La rottura delle vescicole porta alla formazione di croste autorisolventisi senza cicatrici (che possono invece comparire in caso di lesioni da grattamento per il prurito che accompagna l’eruzione). L’eruzione vescicolare interessa tutto l’ambito cutaneo con predilezione per cuoio capelluto, tronco e viso. Talvolta possono essere interessate anche le mucose (genitali, oculari). Il ciclo dura 7/9 giorni con 2/3 nuove gittate che conferiscono al quadro clinico un aspetto polimorfa: esantema “a cielo stellato”.

Question 90

Complicanze (rare) varicella

Answer 90

Impetigine lesioni, polmonite varicellosa, interessamento SNC (atassia, encefalite, meningite a liquor limpido), porpora trombocitopenica.

Question 91

Virus a DNA che danno virosi cutanee

Answer 91

Herpes virus
Poxvirus
Papovirus

Question 92

Virus a RNA che danno virosi cutanee

Answer 92

Picornavirus: coxsackie A

Question 93

Tipologie di herpes virus

Answer 93

HSV1: gengivostomatite erpetica (infezione acuta), forme
recidivanti (infezione cronica)
HSV2: herpes genitale

HSV3 o VZV: varicella (infezione acuta), herpes zoster (infezione
cronica)
HSV4 o EBV: mononucleosi infettiva, leucopachia orale villosa

HSV5 o CMV: eruzioni maculari, purpuriche, ulcere

HSV6: sesta malattia

HSV7: pitiriasi rosea di Gilbert

HSV8: sarcoma di Kaposi, malattia di Castelman

Question 94

Tipologie di poxvirus

Answer 94

MCV1, MCV2: Mollusco contagioso, Orf, nodulo del mungitore

Question 95

Tipologie di papovirus

Answer 95

HPV: verruche, condilomi

Question 96

Papillomavirus (HPV) generalità

Answer 96

I papillomavirus sono virus nudi a dsDNA, appartenenti alla famiglia dei papovavirus e se ne riconoscono 70 tipi. Essi sono altamente ospite specifici.

Question 97

Patogenesi HPV

Answer 97

L’uomo rappresenta l’unica riserva naturale e il virus viene inoculato attraverso soluzioni di continuo della cute. La macerazione della cute rappresenta un fattore predisponente. Le verruche ano-genitali invece sono solitamente trasmesse per contatto sessuale. Il contagio dipende da molti fattori: localizzazione, carica virale, stato immunologico e tipo di HPV
Probabile il ruolo degli HPV nella cancerogenesi (“virus oncogeni“), come dimostrato per HPV 16 18 31 associati a carcinomi genitali, cutanei, buccali, faringei e laringei.

Question 98

Quadro clinico verruche volgari

Answer 98

Sono dovute ad HPV2 e sono localizzate prevalentemente sulla superficie dorsale di mani e dita. Si presentano come lesioni piane esofitiche (germoglianti verso l’esterno) con una superficie emisferica o piatta irta di proiezioni villose cornee. Il numero è variabile e a volte sono confluenti. Le verruche periungueali e subungueali possono causare distrofie ungueali. In corrispondenza del segmento cefalico (viso, capelli) assumono aspetto filiforme o digitato, disposte prevalentemente nelle zone periorifiziali della barba e del collo.
Quelle dovute a HPV7 si chiamano verruche dei macellai e sono localizzate sulle mani, sono lesioni floride e insorgono negli addetti alla lavorazione della carne.

Question 99

Verruche plantari quadro clinico

Answer 99

Rappresentano la forma più contagiosa, situate sulla pianta del piede si possono presentare con due verità:

• verruca plantare semplice (mirmecia): è la più frequente, causata da HPV1, si presenta come una lesione endofitica discoide e ipercheratosica contornata da anello corneo con al centro puntini neri (capillari trombizzati), profonda e dolorosa. DD con callo: la verruca non è attraversata da pieghe cutanee.
• verruca superficiale (mosaico): causate da HPV2, non dolorose e spesso multiple confluenti in placca cheratosica.

Question 100

Quadro clinico verruche piane

Answer 100

Verruche non contagiose in soggetti giovani (verruche giovanili), prediligono: viso, dorso delle mani, dita, braccia, ginocchia e superficie anteriore delle gambe. Sono causate da HPV 3 e 10. Si presentano come piccole papule rilevate a superficie liscia e bordi netti, con colorito cutaneo o giallo brunastro. Spesso molto numerose per autocontagio, persistono ed evolvono per alcuni mesi e poi regrediscono spontaneamente in seguito ad attivazione del SI. Non è indicato nessun trattamento specifico se non eventualmente con cheratinolitici.

Question 101

Quadro clinico verruche genitali

Answer 101

Ne esistono tre varianti:

• Condilomi acuminati: molto contagiosi si presentano come papule rosee o rosse con tendenza rapida allo sviluppo o a fondersi tra loro producendo aspetto a cavolfiore (regione perianale). Si localizzano a livelli differenti nei due sessi: nell’uomo nel solco balano-prepuziale, nel meato uretrale, prepuzio e sul frenulo; nella donna sulle piccole labbra, la vagina, l’uretra e il collo dell’utero.
• condilomi piani: maculee rosee o rosse a livello della cervice o del prepuzio; sono causati da HPV 16 e 18, frequentemente associati a evoluzione displasica (95% dei casi); occorre porre DD con condilomi piani sifilide secondaria (lesioni umide e infiammate), pemfigo vegetante, iperplasia papillare della corona del glande (irsutio penis), malattia di Bowen e condiloma gigante.
• Condilomi giganti o tumore di Busche-Lowenstein: esordisce come condiloma acuminato del solco balano-prepuziale che evolve ipertrofizzando e infiltrando la mucosa.

Question 102

Papulosi Bowenoide quadro clinico

Answer 102

Riscontrata in giovani adulti a livello penieno e vulvare con aspetto simile alla malattia di Bowen ovvero lesioni papulose multicentriche isolate o confluenti in placche di colorito rosso-bruno a superficie liscia o mammellonata. E causata da HPV 16 (80% dei casi) con decorso benigno e regressione spontanea.

Question 103

Epidermodisplasia verruciforme di Lewandowsky Lutz

Answer 103

È una rara patologia ereditaria autosomica recessiva legata a mutazione omozigote di geni che codificano per proteine regolatrici del bilancio dello zinco cheratinocitario.
Lo zinco cheratinocitario si è rivelato fondamentale per determinare una maggiore suscettibilità ai danni ultravioletti e un deficit immunitario verso gli HPV 5 e 8.
L’infezione da HPV è disseminata e a carattere cronico.
Si riscontra frequentemente in pz con trapianto renale. Clinicamente si presenta con persistenti papule desquamanti confluenti, simili alle verruche piane, e macule simili a quelle della PV.
L’evoluzione porta alla comparsa precoce di neoplasie maligne cutanee soprattutto a livello della fronte e del viso(compartecipazione eziopatogenetica raggi UV). Esiste tuttavia anche una forma benigna causata da HPV-3 e 10 che non è caratterizzata da evoluzione maligna.

Question 104

Terapia HPV

Answer 104

Esistono numerosi presidi terapeutici per il trattamento delle lesioni da HPV, con una non trascurabile percentuale di recidive, ma anche di regressioni spontanee (es.verruche piane). La terapia si avvale di:
*Preparati topici: acidi cheratolitici (acidosalicilico, lattico)
*Mezzi fisici: crioterapia intervallata, elettrocoagulazione, laser
*Farmaci: IFN intralesionale, imiquimod crema 5% (stimolatore immunitario per condilomi acuminati), podofillina (condilomi piatti).
Il trattamento è indicato in tutte le forme contagiose o con possibile evoluzione maligna.

Question 105

Differenza tra HPV1 e HPV2

Answer 105

Ai piedi possiamo avere verruche da HPV, caratteristicamente da contagio in piscina, palestra e luoghi umidi, dette verruche plantari (e non verruche volgari). Sono dovute a infezione da HPV1 e 2, il 2 è causa anche delle verruche delle mani mentre HPV1 è più caratteristico dei piedi. Danno sempre lesioni papulose ipercheratosiche ma con alcune differenze perché HPV1 dà origine a una vescica che invece di essere rilevata come quella delle mani, tende ad essere endofitica (cresce verso l’interno),quindi è dolorosa. Le verruche da HPV2 sono anche dette a mosaico (poiché si dispongono l’una vicino all’altra assumendo questo aspetto caratteristico), sono le più simili a quelle delle mani, sono superficiali (meno frequenti rispetto a quelle endofitiche) e rilevate sulla superficie della cute dei piedi.

Question 106

Trattamento HPV1 e 2

Answer 106

Il trattamento è lo stesso, anche se quelle endofitiche possono essere più difficili da trattare perché il fittone corneo va più in profondità.
Possiamo usare: topici cheratolitici, crioterapia (spruzzi di azoto liquido freddo) o asportazione chirurgica tramite curettage, quindi grattare la verruca e diatermocoagulare (la cosiddetta bruciatura). Quest’ultima
procedura è la più invasiva, necessita di anestesia locale, ma è anche la più risolutiva. Quindi possiamo valutare le varie opzioni in base ai sintomi che danno e in base a quanto diano fastidio al paziente (tenere in conto se il paziente ha la compliance di applicare i topici cheratolitici).

Question 107

Trattamento HPV 3 e 10

Answer 107

Terapia topica non aggressiva e integratori per sistema immunitario. No chirurgia perché si ripresentano.

Question 108

Trattamento condilomi HPV

Answer 108

I condilomi sono da trattare con terapia adeguata, come crioterapia e curettage; solo se sono tanti si utilizzano delle creme. Bisogna seguire bene il paziente, soprattutto nella donna , e trattare il più possibile

Question 109

COXSACKIEVIRUS
malattia bocca mani piedi
generalità

Answer 109

Sindrome clinica causata da un enterovirus appartenente alla famiglia coxsackie, in particolare il più frequente è il tipo A16.
Si manifesta con caratteristiche lesioni alla bocca e alle estremità.

Question 110

Patogenesi Coxsackievirus

Malattia mani piedi bocca

Answer 110

È una malattia a trasmissione oro-fecale, altamente contagiosa che provoca epidemie tra i bambini.
Presenta un breve periodo d’incubazione di 3-6 gg.
Il virus penetra attraverso la mucosa orale e ileale per poi raggiungere i LFN regionali (24h).
Segue viremia (72h) e successiva localizzazione virale negli organi bersaglio: mucosa orale e cute mani e piedi.
A partire dal VII gg compare un alto titolo anticorpale che determina la scomparsa del virus dal sangue e dalle altre sedi d’impianto, portando a un’autorisoluzione.

Question 111

Quadro clinico Coxsackievirus

Malattia mani piedi bocca

Answer 111

Si ha fase prodromica con febbricola, malessere generale e dolori addominali, a cui segue la comparsa di lesioni ulcerative orali, localizzate prevalentemente su palato duro e lingua.
Compaiono inizialmente come maculo-papule eritematose (2-8 mm) che progrediscono a vescicole grigiastre ellittiche (DD con HSV in cui le vescicole hanno forma rotondeggiante), le quali vanno precocemente incontro a rottura lasciando erosioni grigiastre eritematose confluenti.
Provocano dolore e odinofagia.
Le lesioni cutanee compaiono contemporaneamente o poco dopo alle lesioni orali, caratterizzate da vescicole lanceolate in corrispondenza delle facce dorsali e laterali delle dita di mani e piedi.
Raramente possono confluire in bolle o comparire in sedi atipiche (glutei, arti, tronco) rendendo difficoltosa la diagnosi.
Le croste compaiono dopo pochi giorni e si risolvono senza cicatrici in 7-10 gg.

Question 112

Diagnosi e trattamento di Coxsackievirus

Malattia mani piedi bocca

Answer 112

La diagnosi è clinica ricercando tipiche lesioni a livello di mucosa orale, mani e piedi.
Si accompagna talvolta al quadro una leucocitosi con linfocitosi atipica.
In forme non classiche è opportuno porre DD con
- Stomatite afotsa: raramente si accompagna a sintomatologia sistemica
- Herpangina: coinvolge pilastri tonsillari, palato molle e ugola (colpisce faringe, non mucosa orale)
- HSV-1: coinvolge anche le zone periorali
- Altre: eritema multiforme (lesioni a coccarda), punture d’insetto, acropustolosi, infezioni micotiche.
Essendo una malattia autolimitante benigna non richiede trattamento, se non sintomatico per le lesioni orali.

Question 113

Coxsackievirus
Herpangina
Generalità

Answer 113

Caratteristica malattia infettiva virale, causata da coxsackie gruppo A, con lesioni vescicolari a livello dell’oro-faringe (≠ malattia m-p-b).
Colpisce prevalentemente i bambini sotto i 5 aa, con andamento stagionale e piccole epidemie.

Question 114

Coxsackievirus 
Herpangina
Trasmissione 
Quadro clinico 
Trattamento

Answer 114

La trasmissione è oro-fecale attraverso feci, saliva, secrezioni nasali e altre secrezioni.
Il bambino infetto è generalmente in buona salute e manifesta esordio improvviso con febbre e dolori a livello di schiena, collo ed estremità. Compaiono quindi le tipiche lesioni orofaringee (palato molle, pilastri tonsillari, uvula) caratterizzate da papulo-vescicole bianco-grigiastre di 1-2 mm, che progrediscono lentamente in ampie ulcere con alone eritematoso.
Le lesioni persistono per 4-6 gg per poi risolversi senza lasciare esiti cicatriziali.
Non è indicato nessun trattamento specifico, solo sintomatico mediante idratazione e antipiretici.

Question 115

Pitiriasi rosea di Gilbert

Generalità

Answer 115

La pitiriasi rosea (PR) è un esantema acuto, a risoluzione spontanea, caratterizzato da lesioni ovalari eritemato-desquamative del tronco e degli arti, che risparmia solitamente il capo, il palmo e le piante.

Question 116

Pitiriasi rosea di Gilbert

Epidemiologia

Answer 116

L’incidenza è difficilmente stimabile per la presenza di forme atipiche, tuttavia presenta un picco tra 10-13 aa, raramente sotto i 10 aa se non nei neri (6% contro il 26%)
Un rapporto M:F=1,5:1.
Talvolta si riscontrano piccole epidemie, soprattuto in autunno/primavera, mentre i casi sono rari.

Question 117

Pitiriasi rosea di Gilbert

Eziopatogenesi

Answer 117

La riattivazione di HSV-6/-7 è stata documentata senza tuttavia conferma scientifica, pertanto resta idiopatica.
L’affezione non risulta essere comunque contagiosa e non necessita di restrizione delle attività.

Question 118

Pitiriasi rosea di Gilbert

Quadro clinico

Answer 118

Nella forma classica esordisce con una chiazza madre, ovvero una chiazza ovalare roseo-giallastra con bordi desquamati “a corolla di fiore”, la quale si espande progressivamente fino ai 3 cm. Si localizza prevalentemente a livello del tronco (50%) o più raramente agli arti. Secondariamente compaiono decine di chiazze analoghe (chiazze figlie), più piccole e orientate simmetricamente lungo l’asse maggiore di clivaggio (distribuzione “ad albero di natale”).
Oltre a questa forma classica esistono numerose altre varianti con localizzazione atipica o assenza della chiazza madre, assenza chiazze figlie, chiazze atipiche per morfologia, sede, dimensioni, numero e distribuzione, gravità dei sintomi e decorso.
Una forma particolare dell’adulto è la pitiriasi circinata et marginata di Vidal in cui le chiazze sono di dimensioni maggiori, localizzate spesso alle ascelle o all’inguine (DD con intertrigine candidosica) con durata di alcuni mesi. Talvolta si può associare alla presenza di un coinvolgimento delle mucose.
La PR è descritta tipicamente come asintomatica, tuttavia spesso le chiazze causano prurito. Si possono associare raramente sintomi prodromici aspecifici (nausea, cefalea, artralgie, febbricola, linfadenopatie).
La durata della malattia si attesta generalmente tra 30-45 gg, con recidive entro i 18 mesi (circa 3-4%).

Question 119

Pitiriasi rosea di Gilbert

Diagnosi

Answer 119

La diagnosi è essenzialmente clinica. Istologicamente si può osservare la presenza di infiltrato perivascolare del derma superficiale composto da linfociti, istiociti e rari eosinofili. È importante porre DD (acronimo “PE- DIS”) con diverse altre condizioni patologiche

• Pityriasis lichenoides cronica: decorso cronico con papule a diversi stadi evolutivi; assente chiazza madre
• Eczema mummulare: colpisce zona pretibiale e dorso mani, zone rare di localizzazione della PR
• Dermatite seborroica: interessa cuoio capelluto, quasi sempre assente nella PR (attenzione: razza nera colpita a livello del capo nel 30% dei casi)
• Iatrogena o eruzioni medicamentose simili-PR: DD molto difficile, dirimente istologico che mostra interessamento GDE e infiltrato eosinofilo di raro riscontro nella PR
• Sifilide secondaria: roseola non desquamante con ampio infiltrato; colpisce sempre palmo e piante

Question 120

Pitiriasi rosea di Gilbert

Trattamento

Answer 120

Non esiste un trattamento eziologico in quanto la patologia è autolimitante benigna.
Trattamenti topici con steroidi vanno evitati in quanto provocano prurito e talora eczematizzazione.
Per il trattamento sintomatico per il prurito si può basare su antistaminici per os e/o irradiazioni UVB.

Question 121

Herpes zoster

Generalità

Answer 121

Rappresenta la riattivazione di VZV in seguito a varicella che, nella forma tipica, si manifesta clinicamente articolata in tre fasi

• Fase prodromica: bruciore, dolore urente-trafittivo e parestesie nel territorio di innervazione del ganglio sensitivo; precede la fase acuta di alcune ore o giorni
• Fase acuta: comparsa del rash monolaterale associato a malessere generale, febbre e nausea; l’eruzione cutanea è caratterizzata da strie di arrossamento lungo il decorso del nervo e da chiazze eritemato-edematose su cui compaiono vescicole in grappoli (12-24h) che progrediscono in pustole (1-7 gg). Si associa adenopatia dolorosa regionale.
• Fase cronica: formazione di croste (14-21 gg) che lasciano lesioni maculari eritematose che esitano in cicatrici discromiche; segue talvolta fase cronica dolorosa detta nevralgia post-erpetica, che persiste 1- 3 mesi (anche anni o decadi) generalmente dopo la scomparsa delle lesioni cutanee.

Question 122

Herpes zoster

Tipologie

Answer 122

Dal punto di vista clinico si distinguono più varietà di zoster, in base alla topografia e alla gravità del quadro: monolaterale, bilaterale, multiradicolare, generalizzato o varicelloso (tipico di pz ID in seguito a viremia). Tra le più rilevanti abbiamo
- Zoster nervi cranici: conseguente al coinvolgimento del ganglio di Gasser che interessa
• N. trigemino: coinvolge una o più branche del nervo (oftalmico, mascellare, mandibolare), con un rischio di compromissione oculare (herpes zoster oftalmico) nel 20-70% dei casi, in grado di determinare congiuntiviti, uveiti e scleriti che possono danneggiare la cornea
• N. facciale: otalgie, adenopatie, alterazioni gustative associate a paralisi facciali e talvolta danni cocleo-vestibolari per estensione all’VIII n.c. (sdr. Di Ramsay-Hunt: vertigini, nistagmo, sordità – unica forma ad interessamento motorio)
- Zoster spinali: tutti i dermatomeri possono essere colpiti
• Zoster cervicale:
C1-C3 —> nuca, cuoio capelluto, padiglione auricolare;
C3-C4 (frequente) —> zona cervico-sottoclavicolare;
C4-C7 —> collo, spalla, arto superiore
• Zoster toracico (più frequente – 50%): dolore intercostale associato ad adenopatia ascellare; possibile forma necrotica che esita in lesioni cicatriziali ed emorragica tipica dei pz leucemici
• Zoster lombo-addominale: addome, inguine, perineo (possibile disuria o anuria con globo vescicale)
• Zoster arti: paralisi nervi motori (es. sciatico-popliteo-esterno)
• Zoster sacro-ischiatico
Una forma particolare di difficile diagnosi è quella zoster sine herpete, caratterizzato da dolore a carico del dermatomero interessato senza manifestazioni cutanee.
Complicanze: nevralgia post-erpetica, encefalite, pneumopatie, miocardite, esofagite, enterocolite, pancreatite, ulcera gastrica

Question 123

Herpes zoster

Terapia

Answer 123

Per il trattamento della varicella è possibile utilizzare aciclovir in caso di casi gravi, mentre generalmente è prescritta l’applicazione di antisettici topici per evitare sovrainfezione batterica delle lesioni cutanee. per il trattamento sintomatico del prurito è consigliato l’uso di antistaminici per os.
La terapia dello zoster si basa essenzialmente su antivirali sistemici (aciclovir, valaciclovir) sin dalla diagnosi. Solo in caso di forme gravi vengono somministrati via e.v. per 5 gg, mentre negli altri casi per os per 7 gg. Il valaciclovir è indicato, per la maggiore efficacia, nelle forme a coinvolgimento oculare.
In caso di nevralgia post-erpetica è possibile somministrare: steroidi sistemici, analgesici, antidepressivi triciclici e neurolettici fino alla scomparsa dei sintomi.

Question 124

HHV6

Answer 124

L’HHV-6 è l’agente eziologico della roseola infantum o exanthema subitum o sesta malattia, che colpisce bambini tra 6 mesi e 3 anni. Si manifesta con un’eruzione cutanea aspecifica, ma con storia clinica peculiare.
L’esordio nel bambino in salute è caratterizzato da febbre elevata improvvisa (39-40 °C) e ben sopportata, accompagnata talvolta da linfadenomegalia. La febbre dura 3-5 gg con cessazione rapida per crisi e comparsa concomitante di un’eruzione maculosa rosea a livello di torace, collo e tronco che si risolve in 12-48h. L’eruzione può essere preceduta da edema palpebrale e convulsioni.
Essendo una malattia autolimitante e benigna non esiste terapia specifica.

Question 125

Cytomegalovirus (CMV)

Answer 125

Il CMV o HHV-5 infetta 40-80% adolescenti con percentuali maggiori nei giovani adulti per infezione attraverso rapporti sessuali. L’infezione primaria è solitamente asintomatica o subclinica, segue latentizzazione nelle cellule progenitrici mieloidi. L’infezione sintomatica detta malattia da inclusioni citomegaliche compare pressoché esclusivamente nei neonati e nei pz ID.
Le manifestazioni cutanee sono rare e aspecifiche (macule, ulcere periorofiziali), talvolta con coinvolgimenti viscerali simili a quelle erpetiche croniche, presenti soprattutto in pz con AIDS.
Vengono trattate con farmaci antivirali (ganciclovir, foscarnet).

Question 126

Epstein Barr virus (EBV)

Answer 126

Il EBV è un virus linfocitotropico B, agente eziologico della mononucleosi infettiva e associato a
leucopachia orale capelluta,
linfoma a grandi cellule B,
LH,
linfoma di Burkitt,
carcinoma naso-faringeo e
alcuni linfomi T.
L’infezione da EBV è generalmente asintomatica o paucisintomatica in neonati e bambini, mentre in adolescenti e giovani adulti diviene sintomatica sotto forma di mononucleosi infettiva. Il contagio avviene mediante il contatto diretto con secrezioni salivari di persone asintomatiche e ha un periodo d’incubazione di 30-50 gg.
Il virus colpisce le cell. epiteliali dell’orofaringe, dove infetta i linfociti B che proliferano e vengono attaccati, dopo esposizione di Ag virali, dai linfociti T causando la sintomatologia tipica mononucleosica. Le manifestazioni cutanee in corso di mononucleosi possono essere:
- Rash fugaci benigni
- Edema palpebrale bilaterale (s. di Holland)
- Acrodermatite papulosa infantile
- Lesioni orali: petecchie palatine, gengivite

Question 127

Poxvirus

Tipologie

Answer 127

Mollusco contagioso
ORF (ectima contagioso ovini)
Nodulo dei mungitori

Question 128

Poxvirus

Mollusco contagioso

Answer 128

Il mollusco contagioso è causato da virus a DNA della famiglia dei poxvirus, il quale replica nel citoplasma delle cellule infettate inducendo iperplasia. Il contagio è interumano diretto tramite autoinoculazione nei bambini o rapporti sessuali negli adulti.
In pz ID (AIDS) i molluschi contagiosi sono molto frequenti.
Le manifestazioni cutanee iniziano con piccole papule (3-6 mm) traslucide e rosee con ombelicatura centrale dalla quale fuoriesce materiale biancastro costitutito da cellule epidermiche degenerate.
Le sedi più colpite sono tronco, volto e regione genitale.
Il trattamento è fondamentalmente mediante curettage della zona centrale del mollusco per eliminare il virus; è opportuno rimuovere e trattare le lesioni per prevenire autodisseminazione.

Question 129

Poxvirus

ORF (ectima contagioso ovini)

Answer 129

L’ORF o ectima contagioso o dermatite pustolosa ovina è una zoonosi che può essere trasmessa all’uomo. Si manifesta con noduli nella sede di inoculo, mani principalmente (faccia volare II dito), che guariscono in 35 gg. Le lesioni sono mediamente di 1,5 cm e singole, talvolta numerose, associata spesso a linfadenopatia e febbre.
Il nodulo attraversa diverse fasi: papulosa (lesione eritematosa)—> rigenerativa (crosta con puntini neri).
La terapia è aspecifica con escissione o cauterizzazione, ATB terapia topica in caso di sovrainfezioni.

Question 130

Poxvirus

Nodulo dei mungitori

Answer 130

Malattia virale benigna trasmessa all’uomo da bovini infetti che si presenta con uno o più noduli di circa 1 cm, generalmente non superiori a 4-6 in totale, localizzati su mani e avambracci. I nodi sono asintomatici o lievemente dolorosi, caratterizzati da lesione papulo-vescicolare con centro rosso circondato da un alone bianco e uno rosso.
In assenza di infezioni batteriche secondarie, ogni lesione guarisce spontaneamente in 4-6 settimane senza cicatrici.
Essendo autolimitante e benigna è indicata solo la terapia sintomatica in caso di dolore.