Acne, Rosacea, Eczema, Orticaria, Tossidermie, Psoriasi, Lichen

Question 1

Acne

Generalità

Answer 1

L’acne è tra le patologie infiammatorie cutanee in assoluto più frequenti.
Colpisce soggetti in età adolescenziale nella fase puberale e post-puberale.
Clinicamente è caratterizzata da un notevole polimorfismo eruttivo ed evolutivo, sostenuta da processi infiammatori a carico del follicolo pilo-sebaceo. Esso rappresenta uno dei tre tipi di follicolo pilifero
La loro attività è più significativa alla nascita, decresce quindi progressivamente fino alla pubertà, per poi riprendere sotto l’azione degli ormoni sessuali (androgeni + progesterone—> >secrezione;
estrogeni, retinoidi, antiandrogeni—>minor secrezione). L’eccessiva produzione di sebo si definisce seborrea ed è caratterizzata da cute di aspetto lucido e untosa al tatto.

Question 2

Acne

Epidemiologia

Answer 2

L’acne è una patologia estremamente comune, con un’incidenza elevata nella popolazione giovanile ( 91% M 16-17 aa;
79% F 14-17 aa).
L’esordio è tipicamente in età prepuberale (12-13 nelle F, 14-15 nei M) con massima gravità a 4-5 anni, per poi progressivamente risolversi intorno ai 20-25 aa.
Il 5% delle F e 1% dei M può presentare lesioni acneiche che persistono sino all’età di 30-40 e oltre (acne persistente).

Question 3

Acne

Eziopatogenesi

Answer 3

La patogenesi acneica è multifattoriale e comprende 4 meccanismi fondamentali (target terapeutici) quali:
- Ipercheratosi follicolare: l’ostruzione dello sbocco del follicolo pilo-sebaceo da parte dei corneociti, per iperproliferazione, differenziazione e desquamazione dei cheratinociti del dotto follicolare rappresenta un momento fondamentale della comedogenesi;
il processo termina con la formazione del microcomedone, precursore di tutte le lesioni acneiche.
Tale fenomeno è conseguente a diversi fattori tra cui: stimolazione ormonale, ­>CKs e colonizzazione batterica
- Iperseborrea: dovuta alla stimolazione androgenica (testosterone —> 5-α-reduttasi —> DHT —> recettore g. sebacee —> seborrea; ­aumento attività enzimatica non il livello di testosterone circolante) coadiuvata anche da progesterone, ormoni tiroidei e ormoni asse ipotalamo-ipofisario (POMC)
- Proliferazione batterica: la formazione del comedone crea un ambiente anaerobio adatto alla proliferazione di una flora microbica saprofitica, rappresentata prevalentemente da P. acnes (altri: S. epidermidis, Pityrosporum ovale), il quale è in grado di sintetizzare fattori in grado di alterare l’integrità della parete follicolare provocando conseguentemente reazione infiammatoria. Inoltre è in grado di produrre biofilm che funge da collante per i cheratinociti favorendo lo sviluppo di comedoni
- Infiammazione: durante la comedogenesi, in seguito ai processi su riportati (P. acnes in primis), si determina una reazione infiammatoria con produzione di citochine e conseguente richiamo di neutrofili, monociti, eosinifili e linfociti che autosostengono a loro volta lo stato flogistico
Altri fattori possono condizionare poi prevalenza e/o gravità dell’acne come: predisposizione genetica, consumo di cibi insulinotropici, esposizione solare, applicazione di agenti chimici, tabagismo e stress.

Question 4

Acne

Quadro clinico lesioni primitive

Answer 4

L’acne è una dermatosi caratterizzata da un ampio spettro di lesioni distinte in:
- Lesioni primitive
RITENZIONALI (lesioni elementari)
• Comedoni chiusi (punto bianco): formazione microcistica biancastra (0,5-2 mm) costituita da cheratina, sebo e colonie batteriche con sbocco non rilevabile
• Comedoni aperti (punto nero): formazione microcistica centrata superficialmente da materiale nero-brunastro, dato da cheratina ossidata e/o accumulo di pigmento melanico, che dilata lo sbocco.

INFIAMMATORIE
• Papule: lesioni rilevate dure di color roseo-rosso (<5 mm), spesso dolenti, generatesi da micro-comedone o come evoluzione infiammatoria di un comedone; può risolversi o degenerare in pustola
• Pustole: lesioni circoscritte a contenuto purulento (<5 mm) che si formano in seguito a proliferazione batterica; dopo l’eliminazione del contenuto regrediscono con restitutio ad integrum
• Noduli: processi indurativi circoscritti di consistenza duro-elastica (>5 mm), ricoperti da cute tesa rosso-violacea, spesso dolenti; evolvono come reazione a corpo estraneo in seguito a rottura di un microcisti con ascessualizzazione e infine reazione granulomatosa e fibrotica.
Possono regredire spontaneamente con restitutio ad integrum o esitare in cicatrice (atrofica o ipertrofica)
• Cisti: nodulo infiammatorio duro-elastico di colore roseo-giallastro (1-5 cm) con orifizio apicale da dove fuoriesce materiale purulento

Question 5

Acne

Quadro clinico lesioni secondarie

Answer 5

• Lesioni secondarie
  • Seni di drenaggio: fusione di noduli e cisti a formare tumefazioni lineari o tragitti fistolosi
  • Cicatrici: esito di reazioni infiammatorie profonde, formate da t. connettivo e ricoperte da cute di colore variabile; possono essere distinte in atrofiche (“a cratere”) o ipertrofiche (cheloidi) e iper/ipopigmentari

Question 6

Acne

Severità del quadro clinico

Answer 6

Le diverse forme cliniche possono essere distinte in base al grado di severità mediante il GAGS (Global Acne Grading System), che fornisce un punteggio a ogni singola lesione e regione cutanea interessata.
La sommatoria dei punteggi (GS – Global Score) consente quindi di distinguere:

• Forma lieve (GS 1-18) —>acne comedonica
• Forma intermedia (GS 19-30) —>acne papulo-pustolosa
• Forma grave (GS 31-38)—>acne nodulo-cistica e acne conglobata (adolescenti M con forma lieve intermedia che persiste nel tempo esitando in cicatrici)

Question 7

Acne
Quadro clinico
Tipologie non puberali

Answer 7

Acne neonatale: transitoria, tipica sesso M, insorge entro le 6 settimane con risoluzione spontanea senza esiti.
Si manifesta con numerosi comedoni chiusi eritematosi, localizzati al volto.
È causata da una eccessiva stimolazione g. sebacee da parte degli androgeni materni uniti a quelli del neonato

Acne infantile: rara, prevalente nel sesso M, insorge tra 3-6 mesi e può durare fino a 5 aa. si manifesta con pustole e noduli che esitano in cicatrici.
È causata da un eccesso di androgeni gonadici o surrenalici (alterazioni endocrine).
- Acne dell’adulto
• Acne persistente: continuazione oltre i 25 aa, fino III-IV decade, della forma puberale; tipica di donne in età fertile per patologie endocrine (PCOS); lesioni infiammatorie a livello periorale e mentoniero
• Acne catameniale: esacerbazione in concomitanza del ciclo mestruale della forma persistente
• Acne peri-menopausale: forma lieve che compare nel periodo menopausale per androgeni (relativo); si manifesta con comedoni chiusi e papulo-pustole a livello del volto; possibile
associazione con irsutismo in sede sopralabiale e mentoniera

Question 8

Acne
Quadro clinico
Tipologie rare

Answer 8

si riscontrano forme di acne che coinvolgono aree cutanee meno usuali
- Acne inversa o idrosadenite suppurativa (vedi Piodermiti annessiali)
- Acne cheloide nucale: patologia infiammatoria cronica idiopatica, caratterizzata da papulo-pustole localizzate elettivamente in regione occipitale del cuoio capelluto che evolvono in cheloidi
Infine è possibile osservare ancora una forma rara che causa coinvolgimento sistemico configurando un quadro grave definito acne fulminans, con eziopatogenesi immunitaria.
Prevalente in giovani M, si presenta con quadro infiammatorio acuto con lesioni suppurative e ulceranti, associate a coinvolgimento sistemico (febbre, artriti, astenia, ­VES/PCR, leucocitosi).
Esita sempre in lesioni cicatriziali, associate a manifestazioni reumatologiche persistenti o recidivanti.

Question 9

Eruzioni acneiformi

Answer 9

Rappresentano un insieme di manifestazioni cutanee caratterizzate da lesioni clinicamente simil-acneiformi, ma senza la fase comedonica e con eziopatogenesi differente.
Le forme più frequenti sono quelle
- Infettive: follicolite batterica a livello del volto
- Iatrogene: causate da farmaci ad azione comedogenica (androgenici, progestinici, cortisonici (non utilizzarli in terapia), ACTH, antitubercolari, vit. B1-6-12, psicofarmaci, immunosoppressori)
- Professionali: lesioni comedoniche e pustolose da contatto con oli e idrocarburi
- Da radiazioni ionizzanti: reazioni ipercheratosiche follicolari
- Cosmetiche: associate all’uso di cosmetici con agenti comedogenetici
- Traumatiche: per reiterata autoaggressione sul volto a base emotiva o per disturbi compulsivi di igiene
- Meccaniche: in zone reiterate ad attrito e frizione locale
- Acne aestivalis o solare: eruzione papulosa su aree fotoesposte dopo esposizione solare

Question 10

Acne

Terapia

Answer 10

In base alle linee guida è stato definito un algoritmo diagnostico-terapeutico per un corretto trattamento in base alla gravità della patologia acneica (vedi tabella).
I farmaci più utilizzati sono
- ATB: ad uso topico nelle forme lievi/intermedie o sistemico in caso di forma gravi, sempre il politerapia per evitare la formazione di ATBresistenze; quelli maggiormente impiegati sono eritromicina, tetracicline e clindamicina, in associazione con benzoilperossido (BPO)
- Retinoidi (gold standard): classe farmaceutica più impiegata, in quanto è in grado di intervenire su tutti gli aspetti eziopatogenetici dell’acne; infatti hanno azione anticomedogena, comedolitica e antinfiammatoria.
Tra questi abbiamo: tretinoina, adapalene, teratozene e isotretinoina (teratogeno)
- Altri: seboregolatori (zinco), acido azelaico e salicilico (az. antimicrobica e anticomedogena) e estrogeni + antiandrogeni in caso di patogenesi endocrino-metabolica.
La terapia combinata di più classi farmaceutiche garantisce risposte più efficaci e remissioni più durature.

Question 11

Rosacea

Generalità

Answer 11

La rosacea è una dermatosi infiammatoria benigna follicolare, caratterizzata da manifestazioni cliniche polimorfe, ad andamento evolutivo e decorso cronico-recidivante. Le lesioni sono localizzate prevalentemente nelle regioni centro-facciali, raramente su torace, dorso e capillizio.
Ha maggiore incidenza nel sesso F, sebbene nel sesso M presenti quadri più gravi (rinofima), in particolare in soggetti a fenotipo chiaro e di età tra 30-60 aa, raramente nell’infanzia.
Predisposizione genetica, prevalentemente in soggetti con fototipo 1 e 2.
Meccanismi patogenetici iniziali di tipo vasomotorio e nelle fasi tardive dominano invece i meccanismi infiammatori
Fattori scatenanti: alcolici, pasti abbondanti/piccanti/speziati, brusche variazioni di temperatura, esposizione a UV, stress emotivi, farmaci vasodilatatori e cortisone

Question 12

Rosacea

Eziopatogenesi

Answer 12

La rosacea ha eziopatogenesi complessa e multifattoriale: familiarità, fattori ambientali (fotoesposizione, alcolismo), fattori immunologici, fenomeni microbici (Demodex follicorum, H. pylori).
I meccanismi patogenetici noti sono sia di tipo vasomotorio (fasi iniziali) che infiammatorio (fasi tardive).

Question 13

Rosacea

Quadro clinico

Answer 13

La rosacea si manifesta essenzialmente nelle regioni centrali del volto (fronte, naso, guance e mento).
Si tratta di una malattia polifasica a decorso cronico, che può progredire in stadi evolutivi
- Tipo I o rosacea eritemato-teleangectasica: caratterizzata da flushing e blushing tipicamente simmetrico al volto (naso, guance) accompagnati da sensazione di calore, determinati da improvvisa vasodilatazione venulare innescata da fattori ambientali; fenomeni vasomotori continui inducono eritema permanente e comparsa di teleangectasie e infiltrato linfocitario perivasale
- Tipo II o rosacea papulo-pustolosa: al quadro eritemato-teleangectasico si aggiungono papule infiammatorie e pustole sterili non follicolari (follicolari se associate a Demodex) e senza comedoni
- Tipo III o rosacea fimatosa: forma più grave, evoluzione dei quadri precedenti o indipendente da essi, tipica del sesso M; fibrosi connettivale, iperplasia g. sebacee e linfedema determinano aumento di dimensione e deformazione dei tessuti, in particolare a livello del naso (rinofima). Altre sedi: mento (mentofima), fronte, palpebre (blefarofima) e padiglione auricolare (otofima)
- Tipo IV o rosacea oculare: frequente (20-25% casi), si manifesta con epifora, xeroftalmia, fotosensibilità, blefarite (evoluzione in blefarofima), flogosi g. di Meibomio e teleangectasie congiuntivali; questa forma in realtà è indipendente dalle altre.

Question 14

Rosacea

Varianti cliniche rare

Answer 14

• Rosacea granulomatosa: lesioni infiltrate papulo-nodulari di colore roseo-brunastro e aspetto simil-lupoide che colpiscono cute apparentemente sana
• Rosacea fulminans o pioderma facciale: colpisce prevalentemente sesso F, si manifesta con improvvise lesioni infiammatorie papulo-pustolose e nodulari al volto, con tendenza a confluire e accompagnate da eritema persistente.

Question 15

Rosacea

Terapia

Answer 15

L’approccio terapeutico si basa su gravità e tipo clinico avvalendosi di terapie farmacologiche (topiche o sistemiche) e fisiche (dermoabrasione, laser, luce pulsata).
L’obiettivo è quello di ridurre segni e sintomi impedendo l’evoluzione verso forme più avanzate.
L’approccio iniziale prevede cambiamenti dello stile di vita eliminando fattori scatenanti e aggravanti.
In base al quadro avremo poi trattamenti specifici
- Forma eritemato-teleangectasica: utilizzo topico di agonista adrenergico selettivo (bromidina tartrato), efficace contro eritema persistente
- Forma papulo-pustolosa: impiego di antimicromibici (metronidazolo, BPO, acido azelaico, ivermectina—>Demodex),
ATB (eritromicina, clindamicina) e retinoidi (tretinoina, adapalene) topici; l’utilizzo di ATB sistemici (tetracicline, doxiciclina, eritromicina) e isotretinoina è indicato nelle forme medio-gravi
NB: in caso di gastrite da H. pylori è opportuno effettuare eradicazione mediante triplice terapia (IPP + metronidazolo o amoxicillina + claritromicina), in quanto si osserva riduzione della sintomatologia
- Forma fimatosa: in fase iniziale trattata con isotretinoina sistemica, mentre in fase avanzata con terapia fisica o ablazioni chirurgiche
- Forma oculare: lacrime artificiali, ATB topici o sistemici

Question 16

Eczema

generalità

Answer 16

Il termine eczema deriva dal greco ekzèin (bollire) e viene usato per definire dermatosi eruttive a carattere essudativo. Rappresenta il 20-30% delle patologie cutanee.
L’elemento che accomuna queste varie dermatosi è la vescicola a sede epidermica di origine spongiotica (DD con vescicole spongiotiche herpetiche, associate a balloonig).
Il meccanismo patogenetico è legato alla vasodilatazione dei capillari del derma superficiale, con formazione di un essudato che raggiunge l’epidermide determinando il distacco dei cheratinociti (esosierosi sierica dermo-epidermica—>spongiosi).
Le vescicole che si formano sono estremamente fragili, con conseguente fuoriuscita di siero (esulcerazione) che tende a rapprendersi in una crosta giallognola definita mielicerica.
La progressione delle lesioni è dunque:
lesioni eritemato-vescicolose → esulcerazione → croste → squame.
Il prurito è quasi sempre presente (DD con psoriasi: dermatosi non sempre pruriginosa).
Le caratteristiche comuni degli eczemi sono:
- Cliniche: eruzione eritemato-vescicolare pruriginosa
- Istologiche: spongiosi con vescicolazione
- Decorso: tendeza a recidivare

Question 17

Eczema

Patogenesi

Answer 17

Si evidenziano 3 fasi:
- Acuta
• Fase eritematosa: chiazze eritematose per vasodilatazoine con essudazione
• Fase vescicolosa-essudante: formazione di vescicole sottocornee a liquido chiaro che vanno incontro a rottura causando essudazione;
nel caso in cui siano interessate le regioni palmo-plantari si assiste alla formazione di bolle intraepidermiche in virtù del maggior spessore cutaneo
• Fase desquamativa: porta a guarigione con restitutio ad integrum
- Subacuta
- Cronica: in caso di cronicizzazione del processo patogenetico si assiste alla lichenificazione, ovvero si ha ispessimento degli strati epidermici con < elasticità e formazione di ragadi, con cute rosso-bruna escoriata.

Question 18

Eczema

Classificazione

Answer 18

• Eczema da cause esogene: dermatite da contatto
• Eczema da cause endogene: dermatite atopica, disidrosi, eczema nummulare, epidermodermiti microbiche, eczema steatosico, eczema seborroico

Question 19

Eczema da cause esogene
Dermatite da contatto
Generalità

Answer 19

Processo infiammatorio della cute a evoluzione acuta, subacuta, cronica.
Sono presenti lesioni eritemato- vescicolari pruriginose, essudanti che evolvono verso la lichenificazione.
Dal punto di vista istologico si notano: spongiosi intraepidermica, edema del corpo papillare e vasodilatazione capillare.
Si riconoscono due meccanismi patogenetici fondamentali:
- Irritativo: dermatite da contatto irritativa (DIC)
- Allergico: dermatite allergica da contatto (DAC)

Question 20

Eczema da cause esogene
Dermatite da contatto
Diagnosi

Answer 20

La diagnosi si basa su: anamnesi, EO, es. istologico e test epicutanei o patch test in cui si usano dei kit contenenti allergeni sensibilizzanti allineati su cerotti adesivi da posizionare sulla schiena del pz.
Possono dare reazioni differenti: negative, debolmente positive, positive e fortemente positive (eritema, edema e vescicolazione molto evidente).
Possono comparire anche reazioni ritardate falsamente negative/falsamente positive (es. “sdr del dorso irritato”).
Altri test diagnostici sono: open test, test d’uso e il photopatch test (dermatiti fotoallergiche).

Question 21

Eczema da cause esogene
Dermatite da contatto
Terapia

Answer 21

Il trattamento varia a seconda di:
- Fase clinica
• Fase acuta: cortisonici topici e blandi antisettici; ATB terapia in caso di impetiginazione dell’eczema
• Fase cronica: creme idratanti ed emolienti per ripristinare la barriera cutanea (xerosi)
• Sintomatica: antistaminici per os per controllare il prurito e diminuire il grattamento
- Localizzazione: interessamento genitali e volto, soprattutto nei bambini, attenzione a cortisonici

Question 22

Eczema da cause esogene
Dermatite da contatto
Differenza tra DIC (dermatite da contatto irritativa) e DAC (dermatite allergica da contatto)

Answer 22

DIC
Soggetti colpiti—> Chiunque, a parità di gravità
Latenza da contatto—> Immediata
Sintomi—>Bruciore, dolore
Lesioni—>Eritemato-bollose con necrosi
Sedi (oltre zona di contatto)—> –
Test epicutanei —> -
DAC
Soggetti colpiti—> Sensibilizzati
Latenza da contatto —>24-48h
Sintomi—>Prurito
Lesioni—>Eritemato-vescicolose
Sedi (oltre zona di contatto)—> +
Test epicutanei—> +

Question 23

Eczema
Dermatite da contatto
Irritativa o detritiva DIC
Generalità

Answer 23

Patologia infiammatoria cutanea causata da agenti chimici, fisici e biologici che danneggiano la cute, con un meccanismo tossico diretto o irritante, nella sede del contatto.
Gli agenti irritanti (acqua, alcalini, acidi, saponi, detersivi) modificano il pH e il film idrolipidico della cute, causando la disidratazione dello strato corneo (xerosi cutanea).
Sono presenti due forme:
- Acuta: breve contatto con una sostanza ad alto potere irritante; le sedi più colpite sono mani, polsi, avambracci e ginocchia.
È caratterizzata da eritema, edema, vescicolazione con essudazione, prurito e dolore. La prognosi è buona
- Cronica o dermatite da insulto cumulativo: contatto prolungato con una sostanza a basso potenziale irritativo; le sedi più colpite sono lo spazio tra primo e secondo dito, eminenza tenar e ipotenar e le aree del pannolino (es. dermatite da pannolino, dermatite delle casalinghe).
È caratterizzata da lieve eritema, ipercheratosi e xerosi (

Question 24

Eczema
Dermatite da contatto
Dermatite allergica da contatto DAC
Generalità

Answer 24

Alla base di questa dermatite vi è il meccanismo patogenetico di ipersensibilità ritardata cellulo-mediata o di IV tipo. È favorita da atopia (1-10%) e lesioni cutanee, mentre la psoriasi rappresenta un fattore protettivo (­spessore cutaneo).
Sono presenti tre fasi:
- Fase afferente: le sostanze che inducono sensibilizzazione da contatto sono degli antigeni formati da apteni legati a un carrier proteico; gli Ag vengono captati dalle cellule di Langerhans, situate nello strato malpighiano dell’epidermide, che svolgono la funzione di APC, determinando attivazione e proliferazione dei linfociti T (T effettori e T memoria).
- Fase di incubazione: periodo in cui avviene la produzione di linfociti sensibilizzati (1-2 sett)
- Fase efferente: un nuovo contatto con lo stesso aptene in un soggetto sensibilizzato, dopo 24-48 h, determina l’insorgenza delle tipiche lesioni della dermatite allergica da contatto.

Question 25

Eczema
Dermatite da contatto
Dermatite allergica da contatto DAC
Quadro clinico

Answer 25

• Fase acuta: prurito ed eritema, con successiva comparsa di vescicole superficiali a contenuto chiaro, le quali, andando incontro a rottura, determinano la comparsa di erosioni puntiformi sierogementi (pozzetti di Devergie)
• Fase subacuta: squame e croste che si distaccano, lasciando erosioni di colore rosso-lucente; compaiono fissurazioni
• Fase cronica: lichenificazione con prurito e ragadi
  Queste 3 fasi possono sovrapporsi, rendendo la clinica della dermatite allergica da contatto estremamente polimorfa.
  Le localizzazioni possono essere primitive o secondarie e le principali sedi colpite sono: cuoio capelluto, regione palpebrale, labbra, orecchie, collo, tronco, ascelle, genitali e perineo, mani, gambe e piedi.
  Gli allergeni sensibilizzanti più frequenti sono: metalli (Ni, Co, Cr), gomme, coloranti, cosmetici, farmaci.

Question 26

Eczema da cause endogene
Dermatite atopica
Generalità

Answer 26

È una malattia ereditaria a trasmissione autosomica poligenica, caratterizzata da flogosi cutanea con lesioni altamente pruriginose ad andamento cronico-recidivante, parte di un quadro più complesso noto come atopia.
Quest’ultima è una condizione costituzionale, spesso familiare, caratterizzata da iperreattività cutanea e mucosa (bronchiali, congiuntivali, enteriche), scatenata da fattori apparentemente normali.
La patologia riconosce un background genetico e dei trigger ambientali (v. psoriasi).
Le manifestazioni cliniche dell’atopia sono: asma, rinite allergica, congiuntivite e dermatite o eczema atopico.

Question 27

Eczema da cause endogene
Dermatite atopica
Epidemiologia

Answer 27

Il 7% della popolazione è affetta da atopia, prevalente in sesso F e razza bianca, ed esiste una familiarità atopica nel 50% dei casi; rappresenta il più comune disordine infiammatorio cutaneo dell’infanzia (10-20% della popolazione pediatrica).
Durante l’età infantile le manifestazioni della dermatite atopica sono più frequenti e importanti rispetto all’età adulta.
Negli ultimi anni si è registrato ­aumento del 100% dell’incidenza di eczema atopico nei Paesi ad alto sviluppo economico.
La cute del soggetto atopica è caratterizzata da: dermografismo bianco, prurito, xerosi (minor film idrolipidico) e ­sensibilità ad agenti infettanti.

Question 28

Eczema da cause endogene
Dermatite atopica
Eziologia

Answer 28

La dermatite atopica è una reazione di ipersensibilità ritardata da contatto (IV tipo) in cui coesistono fenomeni di ipersensibilità IgE mediati (I tipo).
Si riconoscono 3 elementi basilari
- Elemento clinico: manifestazioni cutanee eczematose
- Elemento laboratoristico: livelli di IgE costantemente alti
- Elemento immunologico: rappresentato dagli allergeni coinvolti, ovvero quelli alimentari, aeroallergeni (pollini), Dermatophagoides pteronissus; gli ultimi due, a causa della non corretta funzione della barriera epidermica (↓filaggrina: riduzione idratazione epidermica), possono penetrare per via transepidermica.
Una volta che gli Ag penetrano all’interno della barriera epidermica, vengono processati dalle APC e riconosciuti dai linfociti T, segue espansione clonale e differenziazione in senso Th2 (↑Th2 con squilibrio Th1/Th2).
I Th2 raggiungono la cute e liberano IL-4 e IL-13 con stimolazione linfociti B, liberazione IgE, attivazione mastociti e richiamano granulociti eosinofili.

Question 29

Eczema da cause endogene
Dermatite atopica
Quadro clinico

Answer 29

Vi sono aspetti diversi in base all’età del pz

• Fase lattante (3°mese - 2aa): si manifesta con lesioni eczematose eritemato-vescicolo-crostose localizzate al volto, con risparmio delle zone periorifiziali (DD con eczema seborroico), e alla superficie flessoria degli arti (DD con la psoriasi che colpisce la superficie estensoria); compare prurito tradito da alterazioni comportamentali (DD eczema seborroico)
• Fase infanzia (2-12 aa): si manifesta con chiazze lichenoidi pruriginose con

Question 30

Eczema da cause endogene
Dermatite atopica
Diagnosi

Answer 30

Generalmente la diagnosi è clinica, è richiesta la presenza di almeno due criteri maggiori.
Criteri maggiori:
- Prurito
- Localizzazione e tipicità delle lesioni
- Storia familiare di dermatite atopica
Criteri minori:
- Xerosi cutanea: minor barriera cutanea con predisposizione sviluppo infezioni batteriche, micotiche e virali (soprattutto nel bambino)
- Pitiriasi alba: macule ipopigmentate e mal definite su tutta la superficie corporea
- Segni coinvolgimento periorbitario: pigmentazione periorbitaria, segno di Hertoghe (rarefazione laterale sopracciglia), blefarite
- Es. laboratorio: ­IgE totali e specifiche (PRIST, RAST)

Question 31

Eczema da cause endogene
Dermatite atopica
DD

Answer 31

Dermatite seborroica, psoriasi, DAC, scabbia, ittiosi volgare, micosi cutanee.

Question 32

Eczema da cause endogene
Dermatite atopica
Terapia

Answer 32

Gli obiettivi principali della terapia sono il trattamento di
- Xerosi cutanea: igiene e idratazione cutanea
- Lesioni cutanee: medicazioni lesioni (ATB, antisettici topici) + cortisonici
NB: nel bambino non è indicata la somministrazione di cortisonici, ma solo l’applicazione di norme igienico-comportamentali
- Prurito: antistaminici per os (idrossizina, ciproeptadina, fexofenadina)
Negli ultimi anni sono stati introdotti nuovi farmaci, da usare nei pz di età superiore ai 2 anni: tacrolimus (formulazione in crema – protopic), pimecrolimus e inibitori dei leucotrieni.

Question 33

Eczema da cause endogene
Eczema seborroico o dermatite delle aree sebacee
Generalità

Answer 33

Affezione cronica che si manifesta con chiazze eritematose, coperte da squame giallastre untuose, localizzate in aree ricche di g. sebacee (capillizio, volto e parte superiore tronco).
Oggi si parla di dermatite delle aree sebacee, in quanto la seborrea non è sempre presente.
Una possibile teoria eziogenetica pone alla base un’alterazione della 5-alpha-reduttasi.
Colpisce l’1-5% della popolazione, 30-40% di positività per HIV.
Esistono due forme: eczema seborroico del lattante e dell’adulto.

Question 34

Eczema da cause endogene
Eczema seborroico o dermatite delle aree sebacee
Fattori favorenti

Answer 34

• Clima: inverno e umidità
• Farmaci: neuro-psicotropi, doping, steroidi, vitamine B12
• Alcolismo cronico
• Patologie croniche SNC: M. di Parkinson, sindromi extrapiramidali

Question 35

Eczema da cause endogene
Eczema seborroico o dermatite delle aree sebacee
Del lattante

Answer 35

• Dermatite seborroica del cuoio capelluto (crosta lattea): le lesioni sono a squame giallastre, untuose, aderenti, tendenti alla confluenza e localizzate al capillizio.
  Regredisce nel giro di 6-8 settimane (DD dermatite atopica).
  La produzione di sebo è mediata dagli ormoni sessuali materni
• Dermatite seborroica del lattante: dermatosi localizzata a livello di fronte, sopracciglia, glabella, aree periauricolari, gote, pliche di collo, ascelle e inguine con componente eritematosa; ci possono essere sovrainfezioni batteriche o da Candida.
  Di solito si risolve spontaneamente verso il 2°-3° mese di vita e non recidiva; in alcuni casi può essere seguita dall’eczema atopico con comparsa di prurito
• Dermatite psoriasiforme del lattante: lesioni guttate eritemato-squamose a partenza dall’area del pannolino con rapida estensione centrifuga (tronco, arti, viso); le lesioni guariscono spontaneamente nel giro di poche settimane, si può effettuare terapia antinfiammatoria
  È una dermatite asintomatica/paucisintomatica, a differenza degli altri eczemi, questa peculiarità consente di porre DD con altre forme.
  Il trattamento è fondamentalmente conservativo con emolienti locali, sconsigliato l’utilizzo di cortisonici.

Question 36

Eczema da cause endogene
Eczema seborroico o dermatite delle aree sebacee
Dell’adulto

Answer 36

Compare di norma dopo la pubertà (20-40 anni), quando l’individuo produce più ormoni sessuali (M>F), e può ricomparire nell’età senile. Di solito è poco pruriginoso. Le forme cliniche delineano un quadro tripolare
- Eczema seborroico del cuoio capelluto (crosta lattea): desquamazione che può estendersi a fronte, tempie, conca auricolare, dotto uditivo
- Eczema seborroico del volto: macule eritematose a livello di sopracciglia, glabella, solchi naso-genieni, piega del mento.
Si accentuano nella stagione invernale
- Eczema seborroico medio-toracico: minuscole chiazze eritematose perifollicolari, sormontate da una squama giallo-grigiastra, con localizzazione nelle regioni mediosternali e interscapolari; caratterizzato da prurito modesto, si accentua nella stagione invernale e regredisce con l’esposizione al sole.
Nelle zone delle pieghe può insorgere la Candida intertriginosa e può associarsi a lesioni tipiche della psoriasi (sebo-psoriasi).
Trattamento con zolfo (concentrazione 5%), ketoconazolo oltre all’elioterapia.

Question 37

Eczema da cause endogene
Disidrosi
Generalità

Answer 37

È una forma clinica di vescicolazione ricorrente acuta di mani e piedi. Le sedi più colpite sono: facce laterali delle dita di mani e piedi, superficie palmare e plantare. Le vescicole sono tese, dure e possono assumere le dimensioni di una bolla.
Il decorso della disidrosi è stagionale, con comparsa in primavera inoltrata e regressione spontanea. La comparsa delle vescicole è preceduta da prurito molto intenso; le vescicole possono andare incontro a sovrainfezione microbica (su escoriazioni da grattamento).
A volte è associata a dermatite atopica.
La diagnosi si basa sulla stagionalità, sulla sede e sull’assenza di fenomeni infiammatori.

Question 38

Eczema da cause endogene
Disidrosi
Terapia

Answer 38

si usano cortisonici topici, tranne quando ci sono casi di sovrainfezione batterica (ATB + antisettici).

Question 39

Eczema da cause endogene
Epidermo-dermiti microbiche
Generalità

Answer 39

Si intendono tutta una serie di manifestazioni cliniche inquadrabili come eczemi in cui germi patogeni avrebbero un ruolo eziopatogenetico, con duplice meccanismo immunologico:
- Genesi immunologica focale: focolai infettivi viscerali o cutanei, con l’immissione in circolo di sostanze dotate di potere allergenico, possono determinare l’insorgenza di eruzioni eczematiformi
- Genesi immunologica da contatto: su cute colpita da dermatosi la flora microbica patogena può determinare una reazione eritemato-edematosa o eritemato-squamo-crostosa, con un meccanismo allergico
di tipo IV (cellulo-mediato).

Question 40

Eczema da cause endogene
Nummulare di devergie o eczema tricofitoide
Generalità

Answer 40

È caratterizzato da lesioni papulo-vescico-crostose raggruppate in chiazze tondeggianti e ovolari, a forma di moneta (nummulare), con un’area centrale eritemato-squamosa.
Le lesioni possono assumere nelle fasi più avanzate un aspetto tricofitoide (emulano un fungo, con eczema circondato da un anello di vescicole), localizzate principalmente sul dorso di mani e faccia estensoria arti. Il prurito è generalmente presente.
È un eczema recidivante che tende a cronicizzare; può essere associato a patologie da contatto oppure eczema atopico (dermatite atopica nei bambini può assumere aspetto nummulare).
È opportuno porre DD con: m. di Paget, MF, sdr di Sezàry, pemfigoide da IgA (forma tricofitoide) e T. corporis (forme con ­forma infiammatoria).

Question 41

Eczema da cause endogene
Nummulare di devergie o eczema tricofitoide
Terapia

Answer 41

• Trattamento generale
  • Antistaminici per os: riduzione prurito (sintomo principale)
  • Steroidi: forme generalizzate; nelle forme croniche, di lunga durata, è sconsigliata la terapia cortisonica, a causa di complicanze secondarie dovute alla terapia prolungata
• Trattamento locale: cortisonici topici e ATB + antisettici in caso di forme microbiche o impetiginizzate
• Regime alimentare: eliminare certi alimenti solo in caso di intolleranza

Question 42

Orticaria

Generalità

Answer 42

È una sindrome reattiva cutaneo-mucosa presente nel 15-20% della popolazione caratterizzata dalla comparsa improvvisa, localizzata o diffusa, di pomfi (elementi eritemato-edematosi pruriginosi), dovuti a vasodilatazione ed edema del derma superficiale per aumento della permeabilità dei vasi.
I pomfi sono definiti fugaci, compaiono e scompaiono nell’arco della stessa giornata, anche in sedi diverse.

Question 43

Orticaria

Classificazione

Answer 43

Orticaria spontanea: acuta o cronica
Orticaria fisica
Orticaria inducibile: (colinergica o da contatto) sdr orticaria-angioedema comune, sdr orale allergica, orticaria gigante, orticaria vasculite

Question 44

Orticaria spontanea

Answer 44

Non è individuabile nessun agente esterno scatenante (70% casi – idiopatica);
si distingue in:
- Orticaria acuta: più frequente (75% dei casi), le manifestazioni cliniche durano meno di 6 settimane. Nel 50% colpisce i soggetti atopici e generalmente si autorisolve; nel 25% dei casi evolve in forma cronica.
Istologicamente si presenta con scarso infiltrato infiammatorio (granulociti eosinofili)
Fattori causali: alimenti, farmaci, infezioni virali delle alte vie respiratorie
- Orticaria cronica: più rara, i sintomi durano per più di 6 settimane e si riscontra maggiormente nel sesso F. Caratterizzata da un infiltrato infiammatorio maggiore (granulociti neutrofili, eosinofili e linfociti)
Fattori causali: alimenti, additivi alimentari, infezioni, patologie infiammatorie croniche non infettive e malattie autoimmuni
Entrambe le forme si possono presentare in modo ricorrente giornaliero (forme continue) o con intervalli liberi di giorni o settimane (forme ricorrenti o intermittenti).

Question 45

Orticaria fisica

Answer 45

Causata da agenti fisici esterni; si distinguono diverse forme cliniche in base a eziologia e sede: orticaria dermografica, da pressione, da freddo, da caldo, solare e sdr orticaria-angioedema vibratoria.

Question 46

Orticaria inducibile

Answer 46

• Orticaria colinergica e anafilassi indotta dallo sforzo: caratterizzate da pomfi molto piccoli e micropapule, insorti in seguito ad aumento della temperatura corporea interna e a sforzi fisici prolungati (tipico dei giovani)
• Orticaria da contatto: forma particolare orticaria acquagenica Clinicamente si riscontrano le seguenti varietà:
• Sdr orticaria-angioedema comune: presenza di pomfi con forma, numero e grandezza variabili, associati ad angioedema
• Sdr orale allergica (SOA): edema a carico di labbra, palato e lingua con forte prurito insorti dopo l’ingestione di alcuni vegetali (allergeni gastrolabili e termolabili)
• Orticaria gigante (angioedema ereditario o di Quincke): edema cospicuo, circoscritto, ma mal definito e vasodilatazione del derma profondo a carico del volto o dei genitali; possibile presenza di edema alla
  glottide e associazione con malattie autoimmuni
• Orticaria-vasculite: pomfi eritematosi, pruriginosi e dolenti, accompagnati da una componente emorragica (24h-3/4 gg con risoluzione spontanea in esiti purpurici); si associa angioedema, con sintomatologia articolare, oculare, polmonare e manifestazioni generali (febbre, cefalea, LFN+).

Question 47

Orticaria

Patogenesi

Answer 47

Il pomfo dell’orticaria si forma in seguito a vasodilatazione e aumento della permeabilità dei vasi del derma, dovuti alla liberazione da parte di basofili e mastociti di mediatori vasoattivi (His, Ser, PGE), con meccanismi
- Patogenesi immunologica
• Ipersensibilità di tipo anafilattico IgE o IgG mediata (tipo I): riconoscimento allergeni da parte di Ab preformati (tipo IgE o IgG) e degranulazione di mediatori vasoattivi da parte di basofili e mastociti
• Ipersensibilità da IC (tipo III): presenza di IC circolanti che si depositano a livello vasale attivando il complemento (C3a, C5a), che stimola la degranulazione dei mastociti
- Patogenesi non immunologica
• Azione farmaco-dinamica: stimolazione diretta secrezione sostanze vasoattive
• Attivazione non immunologica del complemento (es. insulina, veleno di serpente)
• Attivazione del sistema di chinine (es. angioedema di Quincke da deficit inibitori C1)
• Alterato metabolismo dell’acido arachidonico: blocco COX con conseguente ­aumento dei leucotrieni (es. FANS)

Question 48

Orticaria

Eziologia

Answer 48

La diagnosi di orticaria è spesso facile, ma diventa molto difficile riconoscere la specifica causa scatenante, tanto che nel 70% dei casi rimane sconosciuta (idiopatica).
Tra le forme a causa nota di orticaria ritroviamo
- Orticaria da farmaci: più frequente, può avere diversi meccanismi patogenetici e le categorie di farmaci implicati sono numerose (FANS, ATB, MdC, OHA); si presenta con grandi pomfi, prurito, angioedema e
rash eritemato-edematoso diffuso
- Orticaria da alimenti: forma più comune nell’infanzia, causata da diversi alimenti (uova, fragole, crostacei, pesci, vino) con meccanismi immunologici (IgE) e non immunologici che portano a ­>His secreta
- Orticaria da allergeni inalanti: frequente negli atopici
- Orticaria da contatto (non-immunologica): contatto con sostanze irritanti di varia natura (cibi, piante, farmaci, cosmetici, prodotti tessili); una varietà rara è l’orticaria acquagenica, dove il contatto con l’acqua favorisce il rilascio di un allergene solubile in acqua
- Orticaria da cause fisiche: costituiscono circa il 20% delle orticarie croniche, esordiscono in età giovanile.
Ce ne sono di diversi tipi: orticaria dermografica (la più comune, causata da sfregamenti di lieve entità, dalla frizione con gli indumenti), o. ritardata da pressione, o.-angioedema vibratoria, o. solare, o. da freddo (non-immune), o. da caldo localizzata.
Tra le più importanti vi sono l’anafilassi indotta da sforzo e l’oritcaria colinergica (seconda per frequenza), che colpiscono i pz giovani con pomfi di piccole dimensioni; sono dovute al rilascio di acetilcolina, in risposta a tutti quegli stimoli che causano un ­aumento Tc>0,7°
- Orticaria e angioedema da punture di imenotteri o artropodi: ipersensibilità specifica o liberazione aspecifica di His
- Orticaria da veleno di serpente (non-immunologica)
- Orticaria da reazioni trasfusionali (GVHD) o da malattia da siero: immunomediata (tipo II e III) con manifestazioni sistemiche
- Orticaria in corso di malattie sistemiche: malattie autoimmuni (LES, AR, Malattia di Sjögren, tiroiditi autoimmuni), malattie infettive e neoplasie (linfomi, leucemie, neoplasie viscerali)
- Orticaria in corso di gravidanza: compare generalmente nell’ultimo trimestre e si risolve con il parto
- Orticarie genetiche: es. angioedema ereditario di Quincke per deficit iC1

Question 49

Orticaria

Quadro clinico

Answer 49

I pomfi si manifestano come rilievi superficiali e pianeggianti, di forma rotondeggiante-ovolare, a dimensioni variabili fino ad assumere un aspetto ad anello.
Il prurito è un sintomo costante e può estendersi oltre l’area lesionata.
Nelle zone dove il sottocute è più lasso (palpebre, labbra, genitali esterni) può comparire angioedema (edema sottocutaneo importante).
Possono associarsi sintomi generali anche gravi, dovuti al massiccio rilascio di CKs, come: febbre, artralgie, vomito, diarrea, disturbi neurologici, broncospasmo, edema della glottide, ipotensione e shock anafilattico.

Question 50

Orticaria

Diagnosi

Answer 50

L’iter diagnostico prevede un’accurata anamnesi per cercare di capire l’eventuale agente eziologico scatenante indagando: familiarità, epoca di comparsa, frequenza, durata delle manifestazioni, caratteristiche cliniche delle lesioni e presenza di angioedema.
L’iter diagnostico si differenzia poi in base al tipo di orticaria:
- Orticarie da ipersensibilità di tipo I: PRIST e RAST test per ricerca rispettivamente di IgE totali e specifiche
- Orticarie da ipersensibilità di tipo III: ricerca di IC circolanti
- Orticaria da farmaci: RAST, test cutanei e prove di somministrazione orale
- Orticarie parafocali: ricerca di infezioni con esami di laboratorio e strumentali
- Orticaria fisica: test fisici di scatenamento
- Orticaria da contatto: esecuzione open test e semiopen test
- Orticaria solare: fototest
- Orticarie da alimenti: prick test, prick by prick test (alimento fresco) oppure il challenge test orale
- Orticaria-vasculite: biopsia cutanea su lesioni insorte da meno di 48h, con es. istologico e IF diretta

Question 51

Orticaria

Terapia

Answer 51

Bisogna eliminare in primo luogo eventuali fattori scatenanti individuati (es. diete di eliminazione nell’orticaria da alimenti).
Lo schema terapeutico delle linee guida prevede:
- Prima linea: antistaminico anti-H1 o anti-H2 di seconda generazione (fexofenadina, desloratadina…), ben tollerati, in quanto non sedativi (impermeabilità BBB) e privi di effetti anti-colinergici, con azione
antiflogistica aggiuntiva; sconsigliati antistaminici per uso topico
- Seconda linea: se i sintomi persistono dopo 2 settimane, si aumenta il dosaggio (fino a 4x)
- Terza linea: se i sintomi persistono per altre 1-4 settimane si aggiunge Omalizumab (Ab monoclonale anti-IgE in pz con orticaria cronica spontanea ed età >12 anni) o Ciclosporina A (usato anche nella psoriasi) o Montelukast (antagonista dei recettori leucotrienici)
In caso di esacerbazione sono indicati corticosteroidi sistemici, ma non come terapia cronica; nelle forme gravi di orticaria-angioedema non responsive ai corticosteroidi si può effettuare la plasmaferesi.

Question 52

Tossidermie o reazioni avverse ai farmaci

Generalità

Answer 52

Per tossidermie (ADR: Adverse Drug Reaction) si intende una serie di effetti indesiderati a carico di cute e mucose, dovuti alla somministrazione sistemica di farmaci alle dosi abitualmente impiegate (esclusi eczemi da contatto dovuti all’uso di farmaci per uso topico e gli effetti da sovradosaggio non terapeutico).
Gli organi maggiormente coinvolti sono la cute, il fegato e il sistema emopoietico.
L’incidenza si aggira intorno al 5-10% dei pz in terapia farmacologica con maggiore frequenza in: pz ricoverati, donne, anziani e pz in trattamento polifarmacologico.
I medici hanno l’obbligo di segnalare un evento avverso per qualunque medicinale.
La diagnosi di reazione avversa viene posta in base a un criterio probabilistico, non esiste un test diagnostico sicuro.
Qualsiasi farmaco può scatenare una reazione cutanea, ma le principali categorie di farmaci coinvolte sono:
- FANS
- ASA
- ATB: β-lattamici, sulfamidici e penicilline semi-sintetiche (ampicillina)
- Anticonvulsivanti
- Antiipertensivi e farmaci ad azione sul sistema CV (41% dei casi)
- Antitumorali
- MdC iodati
In caso di tossidermia bisogna sospendere tutti i farmaci non indispensabili per il pz e sostituirli con altri diversi.

Question 53

Tossidermie - ADR

Classificazione

Answer 53

• ADR di tipo A: più frequenti, riguarda gli effetti collaterali prevedibili e sono dose-dipendente
• ADR di tipo B: di natura allergica, immunologica o idiosincrasica; dose-indipendente, compaiono generalmente dopo alcuni giorni dall’inizio del trattamento
• ADR di tipo C: riguarda manifestazioni da parte di farmaci assunti per lunghi periodi di tempo (terapie croniche), sono di difficile individuazione

Question 54

Tossidermie - ADR

Patogenesi

Answer 54

• Immunomediata: ipersensibilità
  tipo I – IgE (orticaria, anafilassi),
  tipo II – IgG citolesivi (PTI),
  tipo III – IC e
  tipo IV – cellulo mediata
• Non immunomediata: attivazione diretta vie effettrici, danno citologico diretto
• Fdr: ID, predisposizione genetica, trattamento con farmaci proteici o cross-reagenti, atopia

Question 55

Tossidermie - ADR

Quadro clinico e diagnosi

Answer 55

I quadri clinici possono essere distinti in
- Prurito e bruciore: sintomi soggettivi frequenti e precoci
- Reazioni orticarioidi e orticaria-angioedema: IgE mediata, da immunocomplessi, reazioni anafilattoidi
Le manifestazioni di orticaria-angioedema sono dose-dipendente e compaiono dopo un certo periodo di tempo dall’assunzione del farmaco contro il quale il pz sia stato precedentemente sensibilizzato.
L’anafilassi e le reazioni anafilattoidi (IgE mediate) invece sono caratterizzate dall’assenza di un periodo di incubazione e possono comparire alla prima somministrazione del farmaco (dose-indipendente).
Le manifestazioni cliniche delle reazioni cutanee sono:
.eritemi
.eruzioni eczematiformi
.eritrodermie
.eritema polimorfo
.eritema fisso da farmaci
.vasculiti da farmaci
.reazione fototossica
.reazione fotoallergica
Forme minori e/o aspecifiche
.eritema nodoso
.eruzioni lichenoidi
.eruzioni acneiformi
.eruzioni psoriasiformi
.eruzioni bollose, pemfigo o pemfigo-simile
.eruzioni lupus-like

Question 56

Tossidermie - ADR

Eritemi, eruzioni eczematiformi, eritrodermie

Answer 56

• Eritemi: più frequenti, esantema (cute)/enantema (mucose) maculo-papuloso con diverse morfologie (roseoliformi, scarlattiformi, morbilliformi) e distribuzione simmetrica a tronco e arti, con coinvolgimento palmo-plantare.
  Possono comparire anche dopo 15-20 giorni dall’assunzione e tendono a risolversi spontaneamente (es. esantemi del IX gg). Si associa a prurito intenso. Possono essere presenti altre varianti delle reazioni esantematiche:
  • Sdr da ipersensibilità: febbre e interessamento degli organi interni (polmone, rene e fegato)
  • DRESS (Drug Rush with Eosinophilia and Systemic Symptoms): reazione maculo-papulosa distribuita su tutta la cute con lungo periodo di latenza accompagnata da eosinofilia, sintomi sistemici e tossicità epatica; presenta edema del volto e intenso prurito. Legata nella maggior parte dei casi all’assunzione di fenitoina
  • PEAG (Pustolosi Esantematica Acuta Generalizzata) o AGEP: presenza di pustole puntiformi subcornee, non follicolari, con localizzazione al volto, tronco e pieghe; si associa a febbre e leucocitosi neutrofila. È necessario fare DD con psoriasi pustolosa.
• Eruzioni eczematiformi: forme caratterizzate da manifestazioni eczematose diffuse che possono comparire in soggetti con precedenti dermatiti allergiche da contatto a sostanze responsabili della reazione locale.
• Eritrodermie: eritema squamoso diffuso a tutta la superficie corporea, di grave entità, evoluzione di manifestazioni di tipo esantematico.
  Si associa a perdita di peli, capelli, indebolimento delle unghie, forte prurito e senso di freddo costante per alterata termoregolazione.
  DD con psoriasi severa attraverso biopsia cutanea

Question 57

Tossidermie - ADR

Eritema polimorfo

Answer 57

Condizione sindromica caratterizzata da peculiari lesioni cutanee polimorfiche con o senza lesioni alle mucose; sono presenti due varianti:
• Eritema polimorfo minor: insorgenza improvvisa di lesioni eritemato-papulose o eritemato-edemato-vescicolose che tendono ad assumere un aspetto “a coccarda” (lesione caratteristica centrata da vescico-bolla con alone eritematoso).
Le lesioni possono assumere un aspetto variabile: papuloso, vescicoloso, purpurico, bulloso. Predomina l’interessamento cutaneo (lesioni mucose assenti, raramente può essere interessata la mucosa orale) con interessamento simmetrico degli arti (gomiti, ginocchia, polsi e mani), coinvolgimento palmo-plantare e del volto. Prevale il bruciore, rispetto al prurito e sono assenti le manifestazioni generali.
L’eziologia può essere farmacologica, ma soprattutto virale in concomitanza di un’infezione erpetica (HSV-1/-2) o da Mycoplasma pneumoniae.
• Eritema polimorfo maior o sdr di Stevens-Johnson: forma più grave, con presenza di bolle, interessamento delle mucose (>90% – orale, genitale, oculare, anale) e sintomi sistemici (febbre, astenia, artralgie).
L’eziologia è principalmente farmacologica (FANS, sulfonamidi, metamizolo) o infettiva per la terapia, nelle forme farmaco-indotte, si sospende il farmaco e si somministrano steroidi; nelle forme minor a eziologia erpetica, invece, si somministra l’aciclovir.
• Sindrome di Lyell o necrolisi epidermica tossica (TEN): dermatosi eruttiva bullosa tendente alla generalizzazione cutanea e mucosa, fatale nel 30-40% dei casi.
Inizia come un esantema morbilliforme, con rapida confluenza delle macule a formare chiazze con aspetti purpurici. Compaiono quindi delle bolle flaccide citolitiche intraepidermiche che si estendono a tutta la superficie cutanea con completo scollamento dell’epidermide dal derma (DD con SSSS in cui il distacco è a livello dello strato granuloso).
Si associano condizioni generali gravi con febbre, alterazioni dell’equilibrio idroelettrico, compromissioni viscerali (ematologiche, polmonari, renali, GE, epatiche).
Segni prognostici negativi: età, interessamento mucose.
La diagnosi va posta con esame istologico e immunofluorescenza diretta. Il trattamento deve essere eseguito in un centro per ustionati e prevede: sospensione del farmaco imputato e terapia sintomatica (apporto idrico e di elettroliti, analgesici, anticoagulanti); importante eseguire ATB terapia mirata e somministrazione di IVIG umane ad alti dosaggi (terapia immunosoppressiva).
NB: eritema polimorfo minor, sdr di Stevens-Johnson e TEN sono considerati come quadri ingravescenti della stessa patologia

Question 58

Tossidermie - ADR

Eritema fisso da farmaci, vasculiti da farmaci, reazione fototossica, reazione fotoallergica

Answer 58

• Eritema fisso da farmaci: chiazze eritematose nettamente circoscritte e delimitate, di forma discoide, il cui colorito tende a virare verso il violaceo-brunastro, talvolta sormontate da una bolla.
  Le sedi più colpite sono le aree di passaggio cute-mucosa (area genitale, volto – zona periorale e periorbitale). Le lesioni tendono a manifestarsi sempre nella stessa sede e a riacutizzarsi in caso di riassunzione del farmaco (spesso Bactrim – ATB). È necessaria la sospensione del farmaco e l’utilizzo di uno steroide topico.
• Vasculiti da farmaci: lesioni purpuriche da trombocitopenia, spesso palpabili (carattere infiammatorio); possono evolvere in vescico-bolle e successiva necrosi. Hanno alla base un meccanismo patogenetico tipo III, con deposito di IC a livello dei vasi e attivazione del complemento che richiama cellule infiammatorie.
  Si localizzano agli arti inferiori, ma possono essere presenti anche manifestazioni generali (rene, fegato).
  Per la diagnosi si esegue una biopsia cutanea (DD con vasculiti da altre cause). Tra i fattori causali, oltre ai farmaci (FANS, MdC), rientrano neoplasie, infezioni, crioglobulinemie
• Reazione fototossica: causate da farmaci (FANS, chinolonici, furosemide) che ­fotosensibilità e quindi la possibilità di ustionarsi (psoralenici, P-UVA—>fototerapia per psoriasi e dermatite atopica)
• Reazione fotoallergica: formazione di fotoprodotti dalla reazione tra farmaci e UV, che possono essere antigenici e scatenare una reazione immunitaria eczematosa o lichenoide

Question 59

Tossidermie - ADR

Forme minori e aspecifiche

Answer 59

• Eritema nodoso: lesioni nodulari dermo-ipodermitiche localizzate prevalentemente agli arti inferiori
• Eruzioni lichenoidi
• Eruzioni acneiformi: causate da anabolizzanti, corticosteroidi, androgeni
• Eruzioni psoriasiformi: spesso rappresentano aggravamento o slatentizzazione della malattia psoriasica associata all’assunzione di farmaci
• Eruzioni bollose, pemfigo e pemfigoide-simili
• Eruzioni Lupus-like: lesioni eritematose localizzate a volto, tronco e arti; si associano a febbre, artralgie e ANA positivi (DD con LESA)

Question 60

Tossidermie - ADR

Terapia

Answer 60

La terapia generale prevede sospensione farmaco imputabile, antistaminici e corticosteroidi via generale.

Question 61

Psoriasi

Generalità ed epidemiologia

Answer 61

La psoriasi è una malattia a genesi multifattoriale e trasmissione poligenica, caratterizzata clinicamente da lesioni eritemato-squamose (lesioni caratteristiche) e da un decorso cronico recidivante.
Epidemiologia
La prevalenza varia molto tra i diversi gruppi etnici e le diverse latitudini. Nella razza caucasica interessa il 2- 3% della popolazione (in Italia 2,9%). L’incidenza è di 60/100k·anno.
In base agli antigeni di istocompatibilità sono stati evidenziati due tipi di psoriasi:
- Tipo I: associazione con HLA-B17, B57, Cw6, DR7; esordio età<46 aa (picco 16-22 aa), elevata familiarità e tendenza ad evolvere in una forma clinica generalizzata
- Tipo II: esordio 57-60 aa, bassa familiarità e decorso clinico meno grave.
Sono stati identificati 9 loci di maggiore suscettibilità per la psoriasi, denominati PSORS1-9 (PSORS1 alterato nel 30-50% dei casi), i quali codificano per geni coinvolti nella proliferazione e differenziazione dei cheratinociti e nella regolazione della risposta immunitaria.

Question 62

Psoriasi

Patogenesi

Answer 62

Nelle ultime decadi è stata rivoluzionata e rivista più volte.
È caratterizzata da un alterato processo di differenziazione cheratinocitaria associato a una spiccata attivazione immunitaria. Giocano un ruolo fondamentale i cheratinociti, i linfociti T e alcune CKs pro-infiammatorie.
In particolare l’immunità innata è coinvolta nelle fasi iniziali e determina l’attivazione dell’immunità acquisita con la conseguente risposta tissutale. Si susseguono dunque diverse fasi
1. Differenziazione linf. T naive-maturo nei LFN
2. Linf. T maturo raggiunge la cute
3. Trigger ambientale —>interazione cheratinociti e cell. dendritiche mieloidi Tip-DC—> CKs
4. Differenziamento in base a CKs dei linf. T in: Th1 (IL-12, IFN-γ, TNF-α) e Th17 (IL-23); entrambi hanno un ruolo importante nel meccanismo patogenetico della psoriasi, con displasia cheratinocitaria e ­maggior attivazione del sistema immunitario
Patogenesi: background + immunità + trigger ambientale—>psoriasi
Quindi sembra che la psoriasi sia dovuta a uno sbilanciamento della risposta immunitaria innata e adattiva in un pz geneticamente suscettibile (background genetico) in risposta a trigger ambientali esterni come: stress, traumi (fenomeno di Koebner), infezioni batteriche (p. guttosa), fumo, alcol, farmaci.

Question 63

Psoriasi

Anatomia patologica

Answer 63

Le alterazioni istopatologiche sono riconducibili a due fenomeni caratteristici: ↑proliferazione cheratinociti + processo infiammatorio con infiltrato dermo-epidermico (neutrofili—>epidermide; linf. T—>derma). I criteri istopatologici importanti sono:
- Focolai di paracheratosi (presenza di nuclei in corneociti—>indice displastico) contenenti neutrofili
- Creste interpapillari allungate, sottili e di uguale lunghezza tra loro (“aspetto a clava”)
- Cheratinociti con citoplasma chiaro negli strati superficiali epidermide
- Capillari dilatati e tortuosi all’interno delle papille dermiche assottigliate
I cheratinociti presentano un’elevata attività mitotica, passando dallo strato basale allo strato corneo in soli 4 gg anziché 28, in seguito ad alterazione proliferazione e differenziazione cheratinocitaria; questo si traduce in un aumento dello spessore dell’epidermide, che risulta 4-6 volte più spesso del normale.

Question 64

Psoriasi

Quadro clinico

Answer 64

Può presentarsi in diversi modi:
80% psoriasi volgare o a placche
10% psoriasi guttata
4% psoriasi invertita
3% psoriasi pustolosa (localizzata o generalizzata)
3% psoriasi eritrodermica o generalizzata
Psoriasi delle mucose
Psoriasi artropatica
Psoriasi ungueale

Question 65

Psoriasi volgare o a placche

Answer 65

Caratterizzata da papula eritemato-squamosa che evolve in placca, con margini netti.
La componente squamosa sovrasta la parte eritematosa, ed è formata da squame di colore bianco-argenteo. Le lesioni possono arrivare a coinvolgere tutta la superficie cutanea (psoriasi generalizzata).
Recidiva frequentemente.
Le sedi più colpite sono: gomiti, superficie estensoria braccio, ginocchia, regione lombo-sacrale, cuoio capelluto e unghie.
Se coinvolge solo il cuoio capelluto bisogna fare DD con la dermatite seborroica.
La psoriasi del volto è rara (guance e palpebre), mentre è più frequente il coinvolgimento del padiglione auricolare.
Può comparire prurito (DD con eczemi).
La comparsa di lesione psoriasica in un’area cutanea sottoposta a trauma (tatuaggio, cicatrice chirurgica) per rilascio di lamellar bodies e CKs rappresenta il fenomeno di Koebner o isomorfismo reattivo (presente anche in LP e vitiligine).
Per la diagnosi (DD con patologie desquamative) si possono effettuare delle manovre semeiologiche, che consistono nel grattamento delle squame con unghia o curette che permettono di osservare
- Segno della goccia di cera: imbiancamento della lesione simile a quello della cera
- Membrana di Duncan-Bulkley: pellicola liscia, traslucida e aderente rilevabile una volta asportate le squame, mostrando lo strato spinoso
- Segno di Auspitz: asportata la pellicola, si osserva stillicidio ematico per decapitazione capillari dermici
Per stabilire la gravità clinica si possono usare due differenti indici prevalentemente
- PASI: valuta entità eritema, desquamazione e infiltrazione delle lesioni cutanee (per ciascuno di essi attribuisce un punteggio da 0 a 4, per uno score totale compreso 0-72);
- BSA: valuta la percentuale di superficie corporea coinvolta (es. forma lieve-intermedia: <20% cute) La forma localizzata è caratterizzata dalla regola dei “tre dieci” (PASI≤10, BSA<10% e DLQI<10)

Question 66

Psoriasi guttata, invertita e pustolosa

Answer 66

PSORIASI GUTTATA (10%)
Caratterizzata da lesioni eritemato-squamose di piccole dimensioni (simili a gocce—>guttata), non confluenti, che si localizzano al tronco e alle estremità prossimali; più frequente nell’infanzia ed è determinata da un’infezione da SBEGA delle vie aeree superiori.
È associata a PSORS1.
È presente anche una forma nummulare, la quale si presenta come la guttata, ma con gocce più grandi (“a moneta”), prevalenza non giovanile ed eziologia non streptococcica.
PSORIASI INVERTITA (4%)
Caratterizzata dalla presenza, oltre alle lesioni tipiche, di chiazze eritematose, lisce, lucenti, prive di squame, a margini netti, che coinvolgono le grandi pieghe (sedi atipiche): inguinali, sottomammarie, interglutee, ascellari e genitali. È una forma di frequente riscontro in pz obesi e diabetici (associazione e DD con intertrigine candidosica).
PSORIASI PUSTOLOSA (3%)
La lesione è una pustola di colore giallastro, amicrobica (lesioni sterili formate da neutrofili—>microascessi di Monro-Saboraud);
sono presenti due forme:
- Forma localizzata o psoriasi palmo-plantare di Barber: localizzata a livello di eminenza tenar, centro del palmo o della pianta, tallone; non è associata a PSORS1.
DD: sifilodermi papulosi, T. pedis, disidrosi
- Forma generalizzata o Von Zumbush: forma grave di psoriasi, con comparsa di numerose pustole superficiali che interessano tutta la superficie corporea; compaiono sintomi generali, con compromissione del pz (DD con AGEP)

Question 67

Psoriasi eritrodermica o generalizzata, delle mucose, artropatica, ungueale

Answer 67

PSORIASI ERITRODERMICA O GENERALIZZATA (3%)
Può essere la complicanza di psoriasi volgare e rappresenta una forma generalizzata, in cui si osserva:
- Cute eritematosa, con desquamazione e ipercheratosi —>perdita liquidi
- Onicolisi
- Compromissione stato generale
- Complicanze sistemiche: setticemia, CVD, broncopneumopatia infettiva, alterazioni termoregolazione, IR
Rappresenta una condizione potenzialmente mortale.
PSORIASI DELLE MUCOSE
Il coinvolgimento della mucosa orale e della lingua può essere osservato nella psoriasi volgare, nella forma pustolosa ed eritrodermica; a livello della lingua si vedono chiazze eritematose e lisce con bordo bianco- giallastro (lingua “a carta geografica”).
PSORIASI ARTROPATICA
Normalmente la psoriasi colpisce la cute, ma in una percentuale di casi (20- 30%) si può avere un coinvolgimento delle articolazioni (10% come primo interessamento), con iniziale interessamento delle piccole articolazioni di mani e piedi. Ipotesi patogenetiche sono l’isomorfismo reattivo articolare o per contiguità. Nella psoriasi artropatica il FR è sempre negativo. Si distinguono 5 forme:
- Interfalangea distale
- Oligoartrite asimmetrica
- Poliartrite
- Spondilite
- Artrite mutilante
Si ha deformità delle dita di mani e piedi, con possibile eritema e ipercheratosi; talvolta è possibile riscontrare il coinvolgimento articolare a livello di ginocchia e cingolo scapolare.
PSORIASI UNGUEALE
Frequente nella psoriasi volgare, artropatica e eritrodermica, ma può anche rappresentare l’unica manifestazione.
Si presenta con onicolisi (“a ditale da cucito”) con ipercheratosi subungueale, con distacco della lamina dal tetto ungueale.
Il coinvolgimento ungueale è doloroso e disabilitante.

Question 68

Psoriasi

Diagnosi

Answer 68

• Anamnesi: storia malattia, farmaci
• EO dermatologico: morfologia e topografia lesioni
• Ricerca segni minimi: desquamazione padiglione auricolare, attaccatura capillizio, ipercheratosi minima gomito (“terreni di psoriasi”)
• Biopsia cutanea: utile raramente (<10% dei casi), indicata per DD della psoriasi eritrodermica con altre forme di eritrodermia
  È importante la DD con: micosi, dermatite seborroica (psoriasi capillizio e viso), dermatite atopica, eczema nummulare, pitiriasi rosea, sifilide II, eritrodermia, LES discoide/cronico/subacuto, sdr di Sezary, disidrosi.

Question 69

Psoriasi

Terapia

Answer 69

Il trattamento è direttamente correlato a estensione e gravità della malattia, valutabile con alcuni score.
- Terapia topica: usata da sola nella psoriasi lieve-moderata (<20% superficie cutane), oppure in associazione ad altri farmaci nelle forme estese. Essa si basata su:
• Sostanze cheratolitiche (es. ac. salicilico): favoriscono il distacco delle squame, associate a emollienti (vaselina)
• Derivati vit. D
• Retinoidi: tazarotene
• Corticosteroidi topici: attenzione a somministrare per lunghi periodi
- Fototerapia
• UVB terapia: esposizione naturale o artificiale a UVB/A (lampade UVB a banda stretta)
• P-UVA terapia: psoralene per os (attività fotosensibilizzante)
• Re-PUVA: retinoidi + P-UVA
- Terapia sistemica: in casi moderati/severi (PASI>10) resistenti alle altre terapie, si effettua politerapia
• Ciclosporina: az. immunosoppressiva (patogenesi immunitaria)
Eff. collaterali: ipertensione, tossicità renale
• Methotrexate: az. immunosoppressiva (patogenesi immunitaria)
Eff. collaterali: epatotossicità, anemia e tossicità polmonare
• Acitretina: regolazione proliferazione cheratinociti
Eff. collaterali: epatotossicità, teratogenicità
• Retinoidi
• Farmaci biologici: usati in caso di insuccesso delle precedenti terapie, possono avere come bersaglio TNF-α (infliximab, etanercept, adalimumab) oppure IL-12/23 (ustekinumab).
I pz in terapia con farmaci biologici hanno ­maggior rischio TBC, per questo devono essere valutati con Mantoux o Quantiferon.

Question 70

Lichen Ruber Planus (LP)

Generalità

Answer 70

Il lichen ruber planus (LP) è una malattia cutanea e mucosa a patogenesi immuno-mediata, che si presenta come una dermatite pruriginosa e papulosa (lichen=prurito; ruber=rosso/violaceo; planus=piano). Colpisce soprattutto soggetti tra i 30-60 aa, interessa meno dello 0,5% della popolazione generale. Nell’ 85% dei casi si ha risoluzione clinica entro i 18 mesi dall’insorgenza, ma in caso di interessamento mucoso il decorso è spesso cronico.

Question 71

Lichen Ruber Planus (LP)

Eziologia

Answer 71

Malattia immuno-mediata con background genetico familiare (HLA-B7) o sporadico (HLA-DR). Il meccanismo autoimmune è caratterizzato da una reazione linfocitaria T-mediata diretta contro Ag cheratinocitari indotta da diversi fattori (farmaci, infezioni virali – HBV, HCV) e interessante anche organi extra-cutanei. Il LP può associarsi ad altre malattie autoimmuni: alopecia areata, vitiligine, dermatomiosite, CBP, t. di Hashimoto.

Question 72

Lichen Ruber Planus (LP)

Quadro clinico

Answer 72

A livello istologico si presenta con un’ipercheratosi ortocheratosica con ipergranulosi (differenziazione normale); nel derma è presente un infiltrato linfocitario “a banda” che aggredisce l’epidermide.
La lesione elementare è una papula dermo-epidermica solida e di piccole dimensioni. Essa si presenta di colore rosso-violacea, dura alla palpazione, superficie piana, lucente a luce incidente con strie di Wickham.
In corso di malattia è possibile osservare isomorfismo reattivo (fenomeno di Koebner—>LP striatus), confermato clinicamente dal segno di Bizzozzero (formazione vescicola emorragica in seguito a grattamento cutaneo).
Il prurito è presente, ma varia di intensità a seconda dell’estensione delle lesioni. Le manifestazioni orali sono sintomatiche solo nel LP erosivo.
Le sedi maggiormente interessate sono: superficie flessoria (DD eczema atopico neonatale) di polsi e avambracci, regione lombare, regione pretibiale, mucose (genitale, orale, congiuntiva, laringe, esofago, tratto GI, vescica – DD mughetto), unghie (onicodistrofie) e cuoio capelluto (alopecia cicatriziale). Nel LP orale e genitale sono presenti lesioni di colorito biancastro su fondo eritematoso, con aspetto reticolato/arborescente; occorre effettuare DD con candida e mughetto (colpisce prevalentemente anziani, inoltre è possibile asportare la colonia fungina rivelando la mucosa sottostante).
In caso di regressione le lesioni assumono un colorito bruno/grigio.

Question 73

Tipologie di follicolo pilifero

Answer 73

• Follicolo pilifero vello: peli sottili con piccole g. sebacee (volto F)
• Follicolo pilifero terminale: peli spessi e piccole g. sebacee (capellizio)
• Follicolo pilo-sebaceo: peli intermedi e grandi g. sebacee (volto, dorso spalle), che rendono ragione del
  prevalente interessamento acneico di tali strutture follicolari
• G. sebacee libere (di Fordyce): non annesse al follicolo pilifero, a livello di labbra e mucose
  La funzione delle g. sebacee è di secernere in modo olocrino il sebo che è una miscela di cheratina, frammenti cellulari e lipidi (TG, FFA, squalene, colesterolo e suoi esteri), il quale va a unirsi all’acqua sudorale per formare il film idrolipidico superficiale.

Question 74

Lichen Ruber Planus (LP)

Varianti cliniche

Answer 74

• LP erosivo: soprattutto a livello delle mucose, nel 2% dei casi può evolvere in carcinoma squamo-cellulare
• LP ipertrofico: lesioni ipercheratosiche e pruriginose, a livello di superfici estensorie arti inferiori
• LP follicolare: piccole papule cheratosiche in sede follicolare e perifollicolare, con possibile evoluzione ad alopecia cicatriziale se coinvolge il cuoio capelluto
• LP anulare: papule distribuite ad anello in seguito a regressione centrale (DD con T. corporis); frequente in sede genitale, in grado di causare eritrodermia
• LP lineare: papule disposte in sequenza lineare
• LP vescico-bolloso: lesioni vescicolose o bollose a contenuto ematico per ­essudato infiammatorio
• LP pemfigoide (rara): coesistenza dei caratteri clinici del LP e del pemfigoide bolloso (paraneoplastico)
• Altre: LP attinico, LP pigmentoso, LP psoriasiforme, LP amiloidosa, LP aureus (mielicerica).

Question 75

Lichen Ruber Planus (LP)

Terapia

Answer 75

• Forme muco-cutanee lievi-moderate: corticosteroidi per uso topico (intralesionale per LP verrucoso), antistaminici per os e inibitori calcineurina (Tacrolimus – immunomodulatore)
• Forme severe o estese: farmaci sistemici quali corticosteroidi, ciclosporina A, acitretina
• Forme refrattarie: P-UVA terapia

Question 76

Dermatiti lichenoidi

Answer 76

Comprende un insieme di manifestazioni patologiche con eziopatogenesi differente dal LP ma con aspetto clinico simile.
I principali quadri sono
- Lichen nitidus
- Reazioni lichenoidi da farmaci (idrazide, Sali d’oro, β bloccanti, FANS, etanercept, ATB…)
- Reazioni lichenoidi in corso di GVHD: soprattutto nei trapianti di midollo osseo, con una forma acuta (a distanza di 7-10 giorni dal trapianto, con rash eritemato-maculare, febbre, epatopatia e manifestazioni GI) e una cronica (dopo 100 giorni dal trapianto con alterazioni cutanee, ungueali, e del capillizio indistinguibili dal LP)
- Dermatite da contatto
- Lichen striatus: associata in un’alta percentuale di casi a dermatite atopica, interessa gli arti, parte superiore del tronco e la testa; più frequente nell’età infantile e nei giovani adulti; compare in sedi traumatiche per il fenomeno di Koebner
- Lichen sclero-atrofico: colpisce soprattutto il sesso femminile, si localizza a livello di mucose, semimucose e cute (tronco, genitali—> possibili complicanze funzionali); rappresenta una evoluzione delle lesioni verso sclero-atrofia cutanea, esitando in cicatrici-atrofiche confluenti in chiazze bianco-porcellanee.
Rappresenta una precancerosi cutanea, va trattata con cortisonici e immunosoppressori
- Lichenificazione: ispessimento della cute, la quale risulta più dura ed eritematosa; causata da un continuo grattamento in una certa sede corporea