Generalità, Lesioni Elementari, Dermatosi Parassitarie, Micosi Cutanee

Question 1

Generalità

Cute

Answer 1

La cute è l’organo che riveste la superficie corporea rappresentando la prima superficie di contatto con l’ambiente esterno. Essa ha un’estensione compresa tra 1,3 – 2 m2 e uno spessore che varia tra 0,5 (palpebre) – 3 (mani, piedi) mm in base alla sede. Il colorito varia a seconda di etnia, età e distretto corporeo.
Il peso medio della cute è intorno ai 5 kg. Qualità peculiari sono la distensibilità e l’elasticità che aumentano e diminuiscono rispettivamente con l’età. La superficie libera della cute è caratterizzata da:
- Pieghe
• Muscolari: dovute alle contrazioni della muscolatura sottostante
• Articolari: secondarie alla motilità articolare
• Senili o rughe: secondarie alla diminuzione dell’elasticità o del
pannicolo adiposo
- Creste: minute rilevatezze lineari, regolarmente e parallelamente disposte, visibili al palmo e alla pianta; in corrispondenza dei polpastrelli della mano formano le rosette tattili con variabilità interindividuale
- Solchi: corrono parallelamente alle creste demarcandole, oppure congiungono tra loro gli sbocchi dei follicoli piliferi formando un reticolo losangico
- Orifizi: depressioni minutissime e puntiformi, corrispondenti rispettivamente agli sbocchi dei follicoli piliferi e delle ghiandole sudoripare con forma spiraliforme

Question 2

Generalità

Annessi cutanei

Answer 2

Gli annessi cutanei sono strutture aventi intimo legame funzionale e comune origine embriologica con la pelle. Essi sono:
- Unghie: struttura ipercheratinizzata con funzione protettiva
- Follicolo pilo-sebaceo: formato a sua volta da
• Pelo: struttura parzialmente cheratinizzata, contenuta all’interno
del follicolo pilifero
• Ghiandola sebacea: secrezione olocrina del sebo mediata dalla
contrazione del m. erettore
• M. erettore pilifero
- Ghiandole sudoripare: ghiandole tubulari semplici distinte in eccrine (secrezione sudoripara a scopo termoregolatorio) e apocrine (secrezione ferormoni a scopo sessuale); quest’ultime si sviluppano in sedi specifiche in relazione agli ormoni sessuali durante la pubertà (ascelle, perineo, mammella)

Question 3

Generalità

Funzioni cutanee

Answer 3

Le principali funzioni della cute sono:

1. Protettiva: da agenti fisici, chimici e biologici
2. Sensoriale: meccanocezione, termocezione, nocicezione
3. Secretoria: sudorale, sebacea, cheratinopoietica (cheratinociti), pigmentogenica (melanociti)
4. Termoregolatrice: irradiazione, conduzione, evaporazione (sudorazione), convezione

Question 4

Caratteri microscopici

Epidermide

Answer 4

Strato parenchimale superficiale di origine ectodermica.
La membrana GDE (giunzione dermo epidermica) lo separa dal derma.
L’epidermide è un epitelio pluristratificato, formato in prevalenza da cheratinociti, in continuo rinnovamento con un ciclo di 14-28 gg.
Esso è formato da 2 compartimenti principali
- COMPARTIMENTO PROLIFERATIVO: costituito dallo strato basale contenete le cellule staminali (SCs) deputate
al mantenimento dell’omeostasi del tessuto, che formano un epitelio colonnare semplice unito da desmosomi, ancorato alla lamina lucida della GDE mediante emidesmosomi
- COMPARTIMENTO DIFFERENZIATIVO
• Strato spinoso: strato più rappresentato, formato da cellule contenenti numerosi filamenti di cheratina, disposti concentricamente intorno al nucleo e ancorati in periferia ai desmosomi
• Strato granuloso: formato da cellule contenenti granuli basofili di cheratoialina che vanno incotro ad apoptosi nel passaggio allo
strato corneo
• Strato lucido: visibile particolarmente nelle regioni palmoplantari,
con cellule caratterizzate da nucleo atrofico
• Strato corneo: costituito da cheratinociti privi di nucleo e appiattiti;
a sua volta può essere suddiviso in str. corneo propriamente detto, costituito da cellule ancora adese, e str. corneo disgiuntum, formato da cellule in desquamazione.
Le mucose sono sprovviste dello strato corneo e granuloso, eccetto quelle masticatorie buccali (labbra), e più povere di tonofibrille.

Question 5

Caratteri microscopici
Epidermide
Cellule ospiti all’interno dell’epidermide

Answer 5

• Melanociti: cellule dendritiche localizzate a livello dello strato basale, deputati alla melanogenesi e al trasferimento del pigmento melanico (melanina) ai cheratinociti mediante prolungamenti dendritici che si estendono allo strato spinoso
• Cellule di Langerhans (APC): distribuite nei primi 3 strati epidermici, sono in grado di riconoscere Ag e apteni inducendo l’attivazione dei linfociti T naive, determinando la loro differenziazione in senso Th1 o
  Th2
• Linfociti T (CD8+): rappresentano il sistema di difesa immunitaria della cute; si riconoscono diverse classi di linfociti T
  • Th1 —> IL-2, IFN —> immunità cellulo-mediata
  • Th2 —> IL-4,-5-10 —> immunità umorale
  • Th17, Th-22 —> IL-17, IL-22 —> difesa contro batteri e miceti
  • T-reg —> IL-10 —> modulazione e soppressione risposta immunitaria
• Cellule di Merkel: presenti in distretti a elevatà sensibilità tattile, rappresentano dei meccanocettori di tipo I che trasducono il segnale alle fibre nervose

Question 6

Caratteri microscopici

Giunzione dermo-epidermica (GDE)

Answer 6

La giunzione dermo-epidermica o membrana basale costituisce un’interfaccia tra epidermide e derma, che svolge la funzione di membrana semipermeabile, consentendo la progressione di segnali intracellulari e di sostanze nutritizie che regolano la crescita cellulare. La GDE è costituita da lamina lucida e lamina densa, quest’ultima a contatto con il derma.

Question 7

Caratteri microscopici

Derma

Answer 7

Il derma è lo strato della cute posto sotto l’epidermide, costituito da tessuto connettivo propriamente detto denso, riccamente vascolarizzato e innervato. Esso si divide in
- Derma superficiale o papillare: presenta numerosi sollevamenti “a dente di sega” (papille dermiche) che si intercalano tra zaffi epidermici corrispondenti (creste epidermiche)
- Derma profondo o reticolare: si differenzia dal papillare per la presenza di fasci connettivali e fibre elastiche di maggior spessore
Il derma presenta 3 componenti principali
- Componente fibrosa: fibre collagene (75%) + fibre elastiche + fibre reticolari
- Sostanza fondamentale: prodotta dai fibroblasti e formata da GAG + proteoglicani, fortemente idratati
- Componente cellulare: fibroblasti + monociti/macrofagi + mastociti (derma papillare)
All’interno del derma reticolare profondo sono contenuti inoltre i plessi orizzontali vascolari, linfatico e nervoso che risalgono verso la superficie mediante le papille dermiche, senza tuttavia mai superare la GDE.
Al di sotto del derma è possibile riscontrare l’ipoderma, struttura extra-cutanea formata da isole di tessuto adiposo connettivale che funge da riserva suppletiva di energia, da supporto elastico e protettivo per la cute e ne garantisce la mobilità sulle strutture sottostanti.

Question 8

Lesioni elementari

Generalità

Answer 8

Le lesioni elementari della cute comprendono un insieme di alterazioni dell’apparato tegumentario rilevabili in corso di esame obiettivo dermatologico, espressione clinica di processi patologici, la cui corretta interpretazione permette di distinguere le principali malattie cutanee. Esse sono distinte in
- Primitive: manifestazione iniziale di una dermatosi, conseguenza diretta del fenomeno patogenetico sottostante; insorgono dunque su cute precedentemente sana
NB: una categoria particolare di lesioni primitive è quella delle lesioni patognomoniche, le quali essendo specifiche per un’unica dermatosi, consentono la diagnosi certa
- Secondarie: fase evolutiva o esito di una lesione primitiva

Question 9

Eritema

Answer 9

Arrossamento cutaneo circoscritto o diffuso dovuto ad aumentato afflusso ematico per vasodilatazione. Se quest’ultima interessa la parte arteriosa (capillare arteriolare) si ha eritema attivo di colore rosso vivo —> e.g. Eritema emotivo, eritema solare, fitofotodermatite
Viceversa se la vasodilatazione capillare è di tipo venoso si ha eritema passivo di colore rosso-bluastro —> acrocianosi, eritema pernio, fenomeno di Raynaud
L’eritema scompare alla vitropressione (o diascopia): nella forma attiva ricompare repentinamente al cessare della manovra mentre in quella passiva ciò avviene lentamente e in genere dalla periferia verso il centro.
L’eritema può spesso associarsi ad altre lesioni elementari, sia primitive che secondarie

Question 10

Lesioni primitive

Macchia o macula

Answer 10

Definizione: la macchia è una modificazione circoscritta del colorito cutaneo, senza apprezzabili alterazioni degli altri caratteri macroscopici epidermici e dermici.
A margini netti o sfumati, forma varia, dimensioni variabili, non palpabile carattere transitorio o definitivo.
Contrariamente all’eritema non scompare per vitropressione
La confluenza di più macchie forma una chiazza.
Le macchie o macule possono essere causate da
- ALTERAZIONI QUANTITATIVE/QUALITATIVE CONTENUTO EMATICO
• Macchie eritematose o eritema: date da iperemia attiva secondaria a vasodilatazione dei capillari arteriolari; scopaiono alla diascopia (es. morbillo, reazioni avverse a farmaci)
• Macchie cianematose: secondarie a diapedesi eritrocitaria; non scompaiono alla diascopia (es: acroncianosi, ecchimosi, porpora, ematoma)
• Macchie anemiche: macchie chiare dovuta a un difetto di vascolarizzazione; scompaiono alla diascopia (es: fenomeno di Raynaud)
• Macchie emorragiche: diffusione ematica ai tessuti superficiali (es: vasculiti)
• Emangiomi: iperplasia vascolare; quelli piani e maturi non scompaiono nel tempo a differenza di quelli immaturi (tuberosi, cavernosi)
- ALTERAZIONI QUANTITATIVE PIGMENTAZIONE MELANICA
• Macchie ipercromiche o pigmentarie: eccesso di pigmento melanico (es: nevi, macchie caffè-latte)
• Macchie ipocromiche/acromiche: deficit di pigmento melanico (es: vitiligine)
- ALTERAZIONI QUALITATIVE PIGMENTAZIONE – PSEUDOMACCHIA
Secondarie alla penetrazione esterna di pigmenti per via accidentale o a scopo ornamentale (tatuaggi) o per via ematica (amiloidosi, xantocromia, ittero, farmaci—>amiodarone, sulfamidici)

Question 11

Lesioni primitive

Papula

Answer 11

Definizione: è una rilevatezza solida e circoscritta della cute, dovuta a un inspessimento a sede epidermica (papula epidermica) e/o infiltrato infiammatorio negli strati più superficiali dermici (papula dermica o dermo-epidermica).
Essa generalmente non supera i 5 mm e si presenza alla palpazione come una rilevatezza solida che le differenzia dalle vescicole.
Può essere dovuta a
- ispessimento a sede epidermica (papula epidermica): condilomi, verruche volgari
- infiltrato infiammatorio
- entrambi i meccanismi sopracitati (papula dermo-epidermica): lichen ruber planus, melanomi
La confluenza di più papule dà luogo alla formazione di PLACCHE
Le punture d’insetto o entodermatosi rientrano in questa categoria.

Question 12

Lesioni primitive

Nodo

Answer 12

Definizione: formazione solida, circoscritta (>5 mm) di dimensioni superiori alla papula, a sede dermica profonda o ipodermica, dovuta a un infiltrato cellulare (infiammatorio, neoplastico: eritema nodoso/nodulo rematoide/ lue primaria o terziaria) o metabolico (accumulo abnorme di sostanze varie: urati nella gotta).
Possono confluire in placche.

Question 13

Lesioni primitive

Vescicola

Answer 13

Definizione: piccola raccolta di liquido organico (<5 mm) nell’epidermide o immediatamente sottostante; in base alla sede e alla resistenza della vescicola stessa ad aprirsi verso l’esterno si distinguono

• Sottocornee (es. eczema): presenta maggior tendenza alla rottura verso l’esterno
• Intraepidermiche (es. HSV): maggior resistenza. La loro formazione può avvenire per processo spongiotico (accumulo di liquido negli spazi intercellulari) o ballooning (accumulo di liquido nel citoplasma).
• Sottoepidermiche (es. malattie bullose non acantolitiche) espressione di pato autoimmuni conseguenti alla fissazione di autoanticorpi a proteine strutturali della GDE

Question 14

Lesioni primitive

Bolla

Answer 14

Definizione: raccolta circoscritta di liquido organico a sede intra-/sottoepidermica di dimensioni superiori a quella di una vescicola (>5 mm). Per via delle sue dimensioni essa non può presentarsi a livello sottocorneale (sede intraepidermica e sottoepodermica). Es. erisipela, flittena, malattie bollose autoimmuni.
In base alla sede si distinguono diversi processi eziopatogenetici:
- Intraepidermica: acantolisi, epidermolisi e spongiosi (imbibizione dello spazio intercellulare dell’epidermide)
- Sottoepidermica: traumatica (ustione: citolitica), autoimmune (pemfigoide) e genetica (epidermolisi bollose ereditarie)

Question 15

Lesioni primitive

Pustola

Answer 15

Definizione: piccola raccolta circoscritta di essudato purulento a sede intra-/sottoepidermica. Le pustole sonò espressione di accumulo di neutrofili dovuto a infezioni (follicolite, impetigine) o a processi non infettivi (psoriasi pustolosa).
Si differenzia dunque dalla vescicola per il contenuto purulento, formato da detriti cellulari e PMN.
La pustola può guarire senza lasciare traccia ma quando il processo si spinge nel derma la guarigione può comportare un esito cicatriziale (varicella).
Es. “foruncolo” acne.

Question 16

Lesioni primitive

Pomfo

Answer 16

Definizione: rilevatezza solida circoscritta e fugace della cute.
Es. lesione dell’orticaria, inizialmente pallido per vasocostrizione, quindi iperemico per vasodilatazione.
Generalmente pruriginoso
Espressione di reazioni allergiche o iperergiche per aumentata liberazione locale di sostanza vasoattive —> orticaria, puntura d’insetto
Conseguenza di reazioni autoimmuni —> pemfigoide o dermatite erpetiforme in fase iniziale.

Question 17

Lesioni secondarie

Crosta

Answer 17

Definizione: prodotto dell’essicamento di liquido organico, fisiologico o patologico (siero, sangue, pus) su preesistenti lesioni cutanee. Conglomerato di sierosità e/o di detriti cellulari presenti sulla superficie cutanea. Ha forma e dimensioni variabili.
Colori: giallastro, giallo-rossiccio, brunastro se a contenuto ematico
Può essere secondario a : vescicole (HSV, HVZ)/bolle (impetigine, pemfigo)/pustole (acne)/ulcerazioni
Es. piodermiti causano formazione di croste mieliceriche (giallognole) per essicazione di siero e pus
Si parla di squamo-crosta quando la lesione contiene anche lamelle cornee.

Question 18

Lesioni secondarie

Squama

Answer 18

Definizione: formazione lamellare prodotto del parziale sfaldamento patologico di ammassi di cellule cornee. Può essere di colore variabile e piccola e pitiriasica o stratificata e madreperlacea o lamellare e di dimensioni variabili.
In base alle dimensioni si suddividono
- Squame furfuracee (es. forfora, dermatite seborroica)
- Squame pitiriasiche (es. pitiriasi versicolor)
- Squame lamellari (es. psoriasi)
- Squame laminari
- Squame foliacee (es. malattie autoimmuni)
- Squama primitiva (ittiosi)

Question 19

Lesioni secondarie

Escoriazione

Answer 19

Definizione: soluzione di continuo, spesso lineare, di natura traumatica che interessa l’epidermide e talora anche gli strati più superficiali del derma.
L’abrasione/erosione si determina per rottura del tetto di una vescicola, di una bolla o di una pustola. Non superando la GDE ripara senza esiti cicatriziali, sebbene generalmente possa esitare in una macchia iper o ipo pigmentata. L’abrasione può essere secondaria a rottura di vescicole (HSV) o elementi bollosi (pemfigo, impetigine, necrolisi epidermica tossica) oppure far seguito a perdita superficiale di sostanza nel contesto di lesioni nodulari (epitelioma basocellulare).
Quando si manifesta primitivamente come conseguenza di traumatismi così come accade nelle dermatosi pruriginose si definisce escoriazione.

Question 20

Lesioni secondarie

Esulcerazione

Answer 20

Definizione: perdita di sostanza interessante l’epidermide e gli strati più superficiali del derma, dovuta a un processo patologico, che la differenzia dall’escoriazione.
Es. sifiloma, rottura vescicola o bolla
NB: escoriazione ed esulcerazione guariscono con restitutio ad integrum completo, senza cicatrice perché non supera la GDE

Question 21

Lesioni secondarie

Ulcerazione

Answer 21

Definizione: perdita di sostanza dovuta a un processo patologico interessante epidermide, derma e talora anche ipoderma, con scarsa tendenza alla cicatrizzazione.
U.perforante: si approfondisce nel tessuto
U.fagedenica: si estende in superficie
U.terebrante: mostra entrambe le suddette caratteristiche
È secondaria a: lesioni bollose/ noduli/ necrosi
Es. epiteliomi, ulcere varicose

Question 22

Lesioni secondarie

Ragade

Answer 22

Definizione: soluzione di continuo dell’epidermide e degli strati superficiali del derma per patologica riduzione o perdita di distensibilità della cute senza perdita di sostanza. Può essere determinata per riduzione dell’elasticità cutanea, macerazione o anomalie della cheratinizzazione. Può essere inoltre secondaria a lesioni
-eritemato-desquamative: dermatite irritativa cronica, dermatosi plantare giovanile
-eritemato-essudative: intertrigine candidosica, eczema da stasi
-lichenificazione: dermatite atopica o da contatto
La ragade può essere talvolta primitiva come nelle forme a sede perianale. Spesso si accompagna a sintomatologia soggettiva (bruciore/prurito).
Es. ragade anale, psoriasica, da suzione

Question 23

Lesioni secondarie

Cicatrice

Answer 23

Definizione: neoformazione di t. connettivo e di epidermide per riparare una perdita di sostanza cutanea traumatica o patologica. In tale sede saranno assenti gli annessi cutanei (es. alopecia cicatriziale).
Inizialmente rilevata e di colore rosso ma tende ad appianarsi assumendone colorito bianco madreperlaceo.
Può essere secondaria a pustole/vescicole/bolle

Question 24

Lesioni secondarie

Cheloide

Answer 24

Definizione: risposta esagerata del connettivo a un trauma cutaneo anche minimo. La risposta connettivale ad un trauma cutaneo si articola in tre gradi: cicatrice, cicatrice ipertrofica e cheloide. La differenza tra queste ultime due sta nel fatto che il cheloide presenta una crescita lenta e progressiva, in grado di recidivare con maggior gravità se asportata; per questo motivo va trattata esclusivamente con RT, crioterapia o infiltrazione steroidea.

Question 25

Dermatosi parassitarie (ectoparassitosi)
Scabbia
Generalità

Answer 25

La scabbia è un’infestazione causata dalla penetrazione e dalla migrazione nell’epidermide della femmina gravida dell’acaro della scabbia (sarcoptes scabiei hominis – 0,3 mm). Esso è un endoparassita obbligato permanente che attua l’intero ciclo vitale all’interno della cute umana, rimanendo qui confinato non essendo ematofago.
Sopravvive 4-6 settimane a temperature >31° C.
Il ciclo vitale è caratterizzato da diverse fasi:
1. Accoppiamento e morte dell’acaro maschio adulto
2. Scavo da parte della femmina gravida del cunicolo nello str. corneo (0,5-1,5 cm), dove deposita le uova (1-2/die) a livello delle vescicole perlacee o eminenza acarica al termine del cunicolo
3. Schiusura uova (2-4 gg) e formazione delle ninfe da parte delle larve a livello dello str. corneo superficiale
4. Crescita larve ad acaro adulto
Esso si completa in 28-42 gg, tempo necessario dunque alla manifestazione clinica della scabbia. Essa è una malattia altamente contagiosa, trasmessa per contatto diretto (sessuale) o indiretto (indumenti letterecci), mediata soprattutto dalle forme immature (ninfe, larve). Presenta un’incidenza di 300M casi/anno con epidemie cicliche, prevalentemente in regioni con scarse condizioni igieniche o in ambiente nosocomiale (ICU).

Question 26

Dermatosi parassitarie (ectoparassitosi)
Scabbia
Quadro clinico

Answer 26

Le zone cutanee colpite sono caratterizzate dalla presenza di:
- Cunicoli (lesione elementare) e/o lesioni papulose (vescicole perlacee)
- Escoriazioni e lesioni squamo-crostose secondarie al grattamento
in seguito al forte prurito
- Noduli in seguito a cronicizzazione e risposta infiammatoria cutanea
La localizzazione delle lesioni è tipicamente a livello di: regioni interdigitali, polsi, pene, mammella, scroto, ascelle, inguine e glutei. Il sintomo caratteristico e principale della scabbia è il prurito, esacerbato nelle ore notturne, secondario a reazione immune IgE-mediata.
La scabbia norvegese o crostosa è una forma particolare di scabbia che colpisce i soggetti ID, caratterizzata da un maggiore estensione e gravità delle lesioni (lesioni squamo-crostose ipercheratosiche), con prurito una ridotto o assente. L’infestazione è massiva con migliaia di acari per cm2.
Possibili complicanze possono essere
- Impetiginizzazione: sovrainfezione batterica delle lesioni (S. Aureus/Epidermidis)
- Eczematizzazione: formazione di eczemi nelle sedi colpite

Question 27

Dermatosi parassitarie (ectoparassitosi)
Scabbia
Diagnosi (vedi bbc p.15)
Terapia

Answer 27

La diagnosi di certezza deriva dalla dimostrazione della presenza di cunicoli mediante
- Skin scraping test
- Burrow ink test
- Dermatoscopia
Terapia
- Trattamento primario: farmaci acaricidi + ovicidi (Permetrina crema 5%, Lindano) associati a provvedimenti igienico-sanitari di disinfezione; ripetuto a una settimana di distanza per eliminare acari precedentemente in forma immatura (più applicazioni nella norvegese, anche per os)
Eff. collaterali: irritazione locale, neurotossicità (Lindano), reazioni anafilattoidi farmacologiche
- Trattamento secondario: antistaminici —> prurito; ATB topici —> impetiginizzazione

Question 28

Dermatosi parassitarie

Pediculosi

Answer 28

PEDICULOSI DEL CAPO
Il pidocchio del capo o pediculus humanus capitis è un parassita ematofago obbligato che compie il proprio ciclo vitale a livello del cuoio capelluto cibandosi di sangue. In tale sede depone le uova o lendini, che schiudono dopo 7-10 gg.
Le lesioni caratteristiche sono escoriazioni e croste, quest’ultime generalmente secondarie al grattamento per il prurito provocato soprattutto in sede occipitale.
Possibile complicanza è l’impetiginizzazione.
Il trattamento prevede la somministrazione di permetrina associato a disinfezione locale e ambientale (trattamento primario); esso va ripetuto a distanza di una settimana in modo da consentire la schiusa dei lendini residui. Inoltre è possibile trattare il prurito mediante antistaminici ed eventuali impetiginizzazioni con ATB locali o sistemici (trattamento secondario).
PEDICULOSI DEL CORPO E DEI VESTITI
È causata dal pediculus humanus corporis o pidocchio dei vestimenti che risiede a livello dei vestiti per mordere la cute causando un prurito molto inteso. Le lesioni cutanee sono papule e pomfi, spesso complicate da impetiginizzazioni secondarie al grattamento. È una patologia tipica dei vagabondi, essendo l’igiene quotidiano sufficiente a prevenire tale malattia.
PEDICULOSI DEL PUBE
È causata da pthirus pubis o pidocchio del pube, trasmesso prevalentemente per via sessuale e prevalente nel maschio. Esso risiede a livello dei peli pubici dove depone le proprie lendini (macchie brune) e in soggetti particolarmente pelosi può migrare verso altri distretti.
Il trattamento è analogo alle altre pediculosi.

Question 29

Micosi cutanee

Generalità

Answer 29

Le micosi cutanee sono infezioni causate da funghi o miceti, appartenenti a tre gruppi principali:
• Dermatofiti: responsabili di quadri di dermatofizie o dermatofitosi o tenie, interessanti l’epidermide e i suoi annessi cheratinizzati
• Lieviti: rappresentati prevalentemente dalla Candida che determina quadri di candidosi, interessanti la cute e annessi, mucose e talvolta anche organi interni
• Muffe: ricoprono superfici vegetali e animali solitamente in macerazione; es. Aspergillo
In base all’estensione le micosi possono essere distinte in:
- Superficiali: frequenti, causate da dermatofiti e candide
- Profonde: molto rare, necessitano di ambiente caldo-umido
- Sistemiche: provocate da patogeni (Histoplasma) o funghi opportunisti (Criptococco, Aspergillo, Candida) in condizioni di ID

Question 30

Micosi cutanee

Patogeni

Answer 30

I patogeni delle micosi in base all’habitat naturale si distinguono in antropofili, geofili e zoofili. Le micosi cutanee possono essere a trasmissione: interumana, zoonosi o più raramente dal terreno.
I fattori favorenti le micosi sono molteplici
- Fisiologici: gravidanza, età estreme, razza
- Patologici: malattie metaboliche, neoplasie, AIDS, immunodeficienze, DM, obesità
- Iatrogeni: ATB, steroidi, estroprogestinici, immunosoppressori, droghe
- Esogeni: umidità (piede d’atleta), temperatura, traumatismi, macerazione, protesi
Le micosi vanno distinte dalle pseudomicosi o false micosi, ovvero lesioni clinicamente analoghe a quelle micotiche, ma con eziologia non micotica. Tra queste le principali sono la botriomicosi e la stafilomicosi, causate da S. Aureus.

Question 31

Micosi cutanee
Dermatofizie
Generalità ed eziopatogenesi

Answer 31

Le dermatofizie o dermatomicosi o tinee sono un gruppo di malattie sostenute da miceti cheratinofili, detti dermatofiti, che colpiscono la cute e i suoi annessi cheratinizzati; infatti tali miceti hanno la peculiare capacità di demolire la cheratina per nutrirsi mediante cheratinasi.
Classificazione
Classificazione dei quadri morbosi in base a: sede anatomica, tessuto infettato e tipo di processo anatomopatologico.
Guardare grafico p.16
Eziopatogenesi
L’infezione può avvenire attraverso contagio diretto o mediato attraverso: trasmissione interumana, zoonosi o ambientale. I dermatofiti prevalentemente coinvolti nelle dermatofizie appartengono a tre generi fondamentali: Micròsporum (M), Tricòphyton (T) ed Epidermòphyton (E).
L’infezione è strettamente condizionata da due fattori affinché si manifesti: capacità patogena micete + meccanismi difensivi ospite (pH acido cutaneo – chimico + rinnovamento epiteliale – meccanico). Dunque la fase di parassitamento si realizza solo nel caso in cui vengano meno le capacità difensive e il micete sia sufficiente patogeno da superare le barriere superficiali e attecchire negli strati più profondi epidermici.

Question 32

Micosi cutanee
Dermatofizie
Quadro clinico

Answer 32

Le dermatofizie superficiali interessano pressoché esclusivamente le strutture epidermiche e annessiali cheratinizzate, senza invadere le strutture adiacenti. Il quadro varia in base alla sede anatomica, al tipo di struttura cornea interessata e alla specie dermatofitica.
Le dermatofizie pilari sono caratterizzate da un parassitamento delimitato allo scapo pilare, con interessamento indiretto dei tessuti follicolari e perifollicolari. L’infezione dermatofitica pilare è costantemente preceduta da un’infezione epidermica.

Question 33

Micosi cutanee
Dermatofizie superficiali della cute
T.corporis

Answer 33

In caso di contagio diretto o indiretto (interumano, zoonosi, ambientale) si osservano lesioni uniche generalmente limitate alle parti corporee più esposte (viso, collo avambracci, gambe), mentre nel caso di autocontagio da grattamento si riscontrano frequentemente lesioni multiple in regioni ricoperte da indumenti. Colpisce prevalentamente bambini e donne in età peri-menopausale, causata da T. Mentagrophytes e M. Canis.
La malattia si manifesta con lesioni eritemato-desquamative nella sede d’inoculo con progressiva espansione centrifuga, legata alla risposta infiammatoria, che porta alla formazione lesioni anulari con risoluzione centrale e margini netti eritematosi e desquamati. Talvolta le chiazze possono confluire a formare elementi policiclici. La sintomatologia è assente o modesta di lieve prurito.
In caso di miceti particolarmente aggressivi si può avere riattivazione centrale con formazione di lesioni concentriche “a bersaglio”, mentre nel caso di importante riposta infiammatoria possono formarsi lesioni vesciculo-pustolose marginali. Talvolta si riscontra l’interessamento delle strutture pilari.

Question 34

Micosi cutanee
Dermatofizie
T. Faciei

Answer 34

Rara dermatofizia che colpisce la cute glabra del viso con esclusione della barba nel maschio adulto. Colpisce più frequentemente bambini, generalmente come zoonosi, e donne postmenopausa. Nella sua evoluzione coinvolge spesso ciglia (blefarite), sopracciglia e peli folletto con lesioni eritemato-desquamative (figurate) simili a T. corporis. Se non trattata tende a esitare in quadri cronici.

Question 35

Micosi cutanee
Dermatofizie
T. Cruris o epidermofizia inguinale

Answer 35

Dermatofizia che coinvolge le pieghe inguinali o ascellari (rara), generalmente a partire dall’età puberale. Il contagio può essere indiretto (indumenti) o diretto (rapporti sessuali). L’esordio della malattia è caratterizzato dalla comparsa di lesioni lenticolari eritemato-squamose a livello della piega inguinale mono-/bilateralmente. Esse si estendono in modo centrifugo fino a confluire in chiazze a contorni irregolari, che si estendono a livello della coscia mediale e del perineo bilateralmente, risparmiando scroto e grandi labbra (DD inter- trigine candidosica).
Possibile presenza di focolai a distanza per autocontagio con scarsa sintomatologia soggettiva.

Question 36

Micosi cutanee
Dermatofizie
T. Pedis

Answer 36

La tinea pedis o piede d’atleta è una dermatofizia che colpisce i piedi in soggetti in età infantile che tipicamente frequentano ambienti sportivi, causata da T. rubrum, T. mentagrophytes e E. floccosum.
Il contagio avviene per impianto diretto o indiretto dall’ambiente.
La malattia colpisce inizialmente un piede, con estensione per contagio indiretto controlateralmente. Si riconoscono tre forme principali, legate talvolta evolutivamente:
- Intertriginosa (più comune): colpisce il IV spazio interdigitale con eritema, desquamazione e macerazione; si ha progressiva estensione ad altri spazi interdigitali, solco digito-metatarsale e dorso del piede
- Ipercheratosica: possibile evoluzione della intertriginosa, si manifesta con chiazze eritemato-desquamative con tendenza all’ipercheratosi a livello della pianta del piede e dei margini laterali; le forme secche con marcata ipercheratosi e margini netti vengono definite “a mocassino”
- Disidrosiforme: lesioni vescico-pustolose con evoluzione crostosa localizzate a livello dell’arco plantare e dei margini laterali; generalmente esordio monolaterale con evoluzione bilaterale per autocontagio (DD con sifilodermi papulosi, malattia mani-piedi-bocca)

Question 37

Micosi cutanee
Dermatofizie
T. Manuum

Answer 37

Dermatofizia analoga a T. pedis con coinvolgimento monolaterale della mano, con possibile estensione a livello del polso e delle unghie.
La forma più frequente è quella ipercheratosica con desquamazione lamellare. La manifestazione è generalmente asintomatica.

Question 38

Micosi cutanee
Dermatofizie
T.Barbae

Answer 38

Dermatofizia prevalentemente professionale in ambito agro-pastorale, causata da dermatofiti zoofili (T. mentagrophytes, M. canis). Esordio con micosi epidermica a livello di baffi e barba, segue evoluzione con desquamazione di modesta entità e presenza di caratteristici peli tronchi, spesso associata a forma follicolare infiammatoria (follicolite) con secrezioni purulente e adenopatia
(DD sicosi piogenica).

Question 39

Micosi cutanee
Dermatofizie
T. Capitis

Answer 39

Le tinee capitis o dermatofizie pilari del cuoio capelluto sono affezioni sostenute da miceti del genere T o M, tipica del bambino (5-12 aa) e donne post-menopausa. Si distinguono diverse tipologie (vedi schema p.18)
Una possibile complicanza della T. capitis, generalmente secondaria a un errato trattamento, è il Kerion celsi, secondario alla risposta immune contro il parassitamento cronico dei follicoli e alla loro possibile impetiginizzazione. In corrispondenza del cuoio capelluto di formano uno o più focolai rotondeggianti di colorito rosso-violaceo dolenti alla palpazione. La superficie appare irregolare per la presenza di lesioni pustolose e croste siero-purulente-ematiche con peli radi e tronchi. Il decorso è subacuto con risoluzione spontanea e completa nella maggior parte dei casi, raramente si hanno esiti di alopecia cicatriziale (DD alopecia areata).

Question 40

Micosi cutanee
Dermatofizie
T. Ungium

Answer 40

Le onicomicosi rappresentano le malattie ungueali più frequenti, aumentano con l’età e sono favorite da processi di minor crscita ungueale (CT, infezioni) e traumatici, di cui quelle causate da dermatofiti rappresentano le tinee unguium. L’infezione può avvenire per contagio diretto, con manifestazione unica e isolata, o per autocontagio, derivato da autoinoculazione di miceti da tinee in altre sedi (es. T. pedis è la più frequentemente associata). Si distinguono quattro varietà cliniche

• Onicomicosi prossimale: molto rara, causata da T. rubrum in soggetti HIV+ o affetti da connettiviti; i miceti colonizzano la matrice ungueale, interessando la porzione più profonda e prossimale della lamina con progressiva estensione distale
• Onicomicosi bianca superficiale: frequente, causata da T. mentagrophytes (90%); interessamento della porzione dorsale della lamina ungueale con formazione di chiazze bianco-giallastre che si estendono progressivamente a tutta la lamina
• Onicomicosi subungueale distale e disto-laterale: forme più frequenti, localizzate preferenzialmente al I dito con parassitamento del letto ungueale e della lamina ventrale che determina progressiva ipercheratosi; il processo estendendosi anche alla faccia dorsale, determina onicolisi con residuo prossimale ed esposizione del letto ipercheratosico
• Onicomicosi totale: evoluzione dei quadri precedenti, in particolare del subungueale, con erosione ungueale completa ed esposizione del letto ipercheratosico; spesso segue interessamento delle unghie contigue sia delle mani che dei piedi

Question 41

Micosi cutanee
Dermatofizie
Diagnosi e terapia

Answer 41

Diagnosi
La conferma diagnostica del sospetto clinico di dermatofizia deriva dalla dimostrazione della presenza di formazioni miceliali nel contesto lesionale, ottenuta in modo diretto (dermatoscopia) o indiretto (isolamento colturale su Saboraud + ATB) su campioni infetti (squame, peli, secrezioni). L’esame istologico presenta scarse indicazioni, se non nel caso di forte sospetto clinico e negatività all’esame microscopico diretto e colturale.
Terapia
Vengono impiegati farmaci antimicotici ad uso topico o sistemico nel caso di lesioni diffuse e avanzate. In base al quadro clinico vengono impiegati diversi farmaci
- T. corporis: azolici o allilamine a uso topico per le forme iniziali per 2-3 sett., mentre si associa terapia sistemica a base di fluconazolo in caso di forme diffuse o a interessamento pilare
- T. capitis: griseofulvina (antimicotico + antinfiammatorio + vasodilatatore) per os associata a rasatura e trattamento topico delle lesioni; in caso di kerion celsi è indicata l’associazione con triazolici
- T. cruris: trattamento topico a base di per 2-3 settimane o sistemica in caso di estensione del processo o coinvolgimento pilare (terbinafina, triazolici)
- T. pedis: imidazolici o allilamine topiche per 2-3 sett. nelle forme iniziali, mentre in forme più avanzate è indicato il trattamento sistemico per 3-4 sett.; la sterilizzazione delle calzature è obbligatoria
- Onicomicosi: trattamento sistemico a base di terbinafina o itraconazolo per 5 sett.; buoni risultati anche con farmaci a uso topico

Question 42

Micosi cutanee

IDI

Answer 42

Le idi o dermatofitidi rappresentano delle manifestazioni secondarie a carattere eruttivo, diffuse e generalizzate, a distanza di un focolaio dermatofitico. Sono conseguenti a un fenomeno immunoallergico verso antigeni fungini.
Il quadro clinico è vario con lesioni eritemato-squamose, vescicolose, lichenoidi o orticaroidi. Un caso particolare è quello di un’eruzione disidrosiforme al palmo della mano e sulla faccia laterale delle dita, in concomitanza a T. pedis.
La diagnosi si basa su criteri clinici generali e dati di laboratorio quali:
- Coesistenza e persistenza di uno o più focolai dermatofitici, in cui sono presenti dermatofiti
- Lesioni dermatofitidiche insorte in modo acuto ed eruttivo, senza la presenza di dermatofiti
- Regressione spontanea in seguito alla guarigione del processo scatenante (dermatofizie)

Question 43

Micosi cutanee
Candidosi
Generalità ed eziopatogenesi

Answer 43

Le candidosi sono affezioni determinate da lieviti appartenenti al genere Candida, che possono interessare cute, unghie, mucose e raramente gli organi interni. A differenza delle dermatofizie quindi sono interessate anche le porzioni non cheratinizzate dell’epidermide.
In base al distretto interessato le candidosi sono distinte in
- Candidosi cutanee: intertrigine, interdigitale, boccarola o perleche, onnissi e perionissi
- Candidosi mucosali: stomatite o mughetto, vulvo-vaginite, balanopostite
- Candidosi muco-cutanee croniche
Eziopatogenesi
L’agente patologico più frequentemente coinvolta è la Candida Albicans, saprofita di cavo orale, intestino e vagina. Esso diviene patogeno in concomitanza di caso di alterazioni delle difese naturali superficiali o di deficit immunitario, in particolare della componente cellulo-mediata. I fattori responsabili sono molteplici e comuni a tutte le micosi (vedi prima).
Il contagio può essere diretto o indiretto e le modalità più frequenti sono rappresentate dal parto e dai rapporti sessuali.

Question 44

Micosi cutanee
Candidosi
Tipologie di candidosi

Answer 44

Intertrigine candidosica
Candidosi interdigitale
Boccarola o perleche candidosica
Onissi e perionissi candidosica
Stomatite candidosica o mughetto
Vulvo-vaginite candidosica
Balanopostitie candidosica
Candidosi muco-cutanee croniche

Question 45

Micosi cutanee
Candidosi
Intertrigine candidosica

Answer 45

Colpisce adulti, soprattutto obesi e diabetici, in cui si osserva un deficit immunitario associato a fattori locali di macerazione che favoriscono l’impianto di candide. Vengono interessate le pieghe inguino-crurali, raramente sottomammarie e ascellari (DD T. cruris in cui si ha rispramio scroto e grandi labbra).
Si presenta con lesioni eritemato-vescico-pustolose a livello della piega associato a fessure ragadiformi, mentre la cute appare liscia e lucente (“laccata”). Il processo tende ad espandersi perifericamente e bilateralmente senza risoluzione centrale (DD T. cruris), con margini irregolari e presenza di elementi vescico-pustolosi isolati (satellitosi —>DD psoriasi invertita). Nel neonato è frequente l’intertrigine nell’area del pannolino con aspetto analogo a quello dell’adulto.
Possibili complicanze possono essere la sovrainfezione batterica e l’estensione del processo alla cute dell’addome o in modo diffuso alla cute.

Question 46

Micosi cutanee
Candidosi
Candidosi interdigitale e boccarola

Answer 46

CANDIDOSI INTERDIGITALE
Colpisce elettivamente il III spazio interdigitale della mano sinistra o il IV del piede. Si caratterizza per una chiazza ovale eritematosa di colorito rosso scuro, con superficie erosa e margini definiti.
A livello dei piedi si associa a infezione dermatofitica (T. pedis).
BOCCAROLA o PERLECHE CANDIDOSICA
Insorge in bambini o anziani portatori di protesi dentarie, si localizza a livello delle commessure labiali che appaiono eritematose e segnate la fessura ragadiforme.
Sono interessati sia il lato mucoso che cutaneo (DD boccarola streptococcica), i quali mostrano rispettivamente la presenza dell’impianto candidosico (mucosa) e di lesioni eritemato-squamose (cute).

Question 47

Micosi cutanee
Candidosi
Onissi e perionissi candidosica

Answer 47

Tipica delle casalinghe, si caratterizza per la presenza dell’impianto candidosico a livello del perionchio prossimale e della lamina ungueale delle mani generalmente, talvolta associata a candidosi interdigitale. A livello dei piedi colpisce generalmente il I dito.
Inizialmente si osserva edema ed eritema del perionchio prossimale, con formazione di un cercine dolente e suppurativo attorno all’unghia. Segue coinvolgimento ungueale con comparsa di chiazze bruno-giallastre e alterazione della superficie dell’unghia. Possibile sovrainfezione da P. aeruginosa determina colorazione verdognola dell’unghia e necessita aggiunta di ATB alla terapia.

Question 48

Micosi cutanee
Candidosi
Stomatite candidosica e vulvo-vaginite candidosica

Answer 48

STOMATITE CANDIDOSICA o MUGHETTO
Forma più frequente di candidosi, si localizza a livello della mucosa buccale (guance, palato, lingua), spesso associata a boccarola candidosica (vedi prima). Si presenta con chiazze eritematose ricoperte da formazioni biancastre rotondeggianti, che se asportate agevolmente (DD lichen planus), mostrano mucosa eritematosa sottostante. In casi gravi può estendersi a faringe, tranche e bronchi.
VULVO-VAGINITE CANDIDOSICA
La vulva appare eritematosa sia a livello mucoso che cutaneo, con lesioni vescico-pustolose, abrasioni e ragadi. Si associa prurito intenso e continuo, accompagnato da secrezioni vaginali biancastre dense, accentuate nel periodo pre-mestruale. L’infezione può essere accompagnata da intertrigine candidosica.

Question 49

Micosi cutanee
Candidosi
Balanopostite candidosica
Candidosi muco-cutanee croniche

Answer 49

BALANOPOSTITE CANDIDOSICA
Eritema localizzato a livello di glande e prepuzio, accompagnato da elementi biancastri o lesioni vescico-pustolose. La sintomatologia è caratterizzata da prurito e bruciore.
CANDIDOSI MUCO-CUTANEE CRONICHE
Candidosi interessanti cute, mucose e organi interni (granulomatosi candidosiche) con andamento cronico-recidivante, che quasi nella totalità dei casi sono accompagnate da ID primitive o secondarie del pz.
La malattia esordisce con stomatite candidosica con estensione anteriore (boccarola candidosica) e posteriore a faringe, laringe ed esofago. Le lesioni cutanee di tipo vescico-pustoloso interessano inizialmente cuoio capelluto e viso, spesso associate a dermatofizie (T. capitis, kerio Celsi). Segue estensione ad arti e tronco con lesioni nodulari-ipercheratosiche, crostose che confluiscono a formare placche. Anche l’interessamento ungueale è precoce (onissi).

Question 50

Micosi cutanee
Candidosi
Diagnosi e terapia

Answer 50

Diagnosi
Per confermare il sospetto clinico è fondamentale dimostrare la presenza di candida a livello delle lesioni mediante: esame microscopico (invasività—>blastospore e/o filamenti) e isolamento colturale (Sabouraud). In caso negatività di entrambe, ma forte sospetto clinico, è indicata l’esecuzione di un esame istologico.
Terapia
Il trattamento delle candidosi muco-cutanee è basato sulla somministrazione per via topica o sistemica, in caso di forme estese o gravi, di farmaci antimicotici, associati alla risoluzione di eventuali fattori favorenti. I farmaci antimicotici più impiegati sono
- Topici: polienici (anfotericina B), imidazolici, terbinafina
- Sistemici: triazolici (fluconazolo, itraconazolo), ketoconazolo (epatotossico)

Question 51

Micosi cutanee
Pityriasis versicolor
Eziopatogenesi e quadro clinico

Answer 51

La pityriasis versicolor (PV) rappresenta la più frequente e benigna micosi superficiale, con un’incidenza di 0,5-5% in funzione del clima, prevalente in adolescenti e giovani adulti.
Eziopatogenesi
L’agente eziologico è rappresentato dal lievito saprofitario cutaneo Malassezia furfur o Pityrosporum, che nel causare malattia vira a lievito parassitario. La PV non è una malattia molto contagiosa, sporadici i casi di trasmissione coniugale o familiare. I fattori favorenti sono: secrezione sebacea e sudorale, condizioni climatiche, fattori ormonali e predisposizione genetica.
Quadro clinico
Si manifesta con eruzioni asintomatiche, talvolta lievemente pruriginose, localizzate prevalentemente nella parte alta del tronco, collo e spalle (bambino: viso, padiglioni auricolari; estese: addome, braccia, pube), possono facilmente essere asportate dalla cute mostrando un aspetto normale sottostante. Esistono due forme principali di PV
- Classica: chiazze di grandezza e numero variabile di colore rosso-brunastro con tendenza all’espansione senza mai risolversi centralmente (DD T. corporis); i margini lesionali appaiono lievemente desquamati
- Acromica o ipocromica: lesioni ipocromiche manifeste dopo esposizione solare o dopo periodo evolutivo, tipicamente nel bambino a livello del volto; essa è secondaria alla produzione da parte del lievito di molecole citotossiche per i melanociti che perdono la propria capacità di produrre pigmento
Se non trattata la PV ha tendenza alla cronicizzazione con buona prognosi

Question 52

Micosi cutanee
Pityriasis versicolor
Diagnosi e terapia

Answer 52

Diagnosi
La diagnosi di PV è essenzialmente clinica e si basa su
- Fluorescenza (Wood): chiazze giallo-verdastre (DD eritrasma, chiazze rosso corallo)
- Esame microscopico diretto: prelievo di squame mediante schotch test o curetta mostrano la presenza di filamenti e spore
L’esame colturale e istologico non vengono generalmente eseguiti a scopo diagnostico.
Terapia
Il trattamento può essere topico (I scelta) con imidazolici, o sistemico a base di triazolici (fluconazolo) in caso di forme diffuse o resistenti alla terapia topica.