Lymfom

Question 1

Hur många i Sverige får lymfom varje år?

Answer 1

2000

Question 2

Hur ska man utreda ett misstänkt lymfom?

Answer 2

Med en hel lymfkörtel, om ej hel så ta en mellannålsbiopsi. Den kliniska undersökningen är viktigt, där patientens allmäntillstånd är avgörande. Radiologiskt kan man göra CT eller FDG-PET) bereonde på klinik. Ibalnd tar man en benmärgsbiopsi. SR är viktigt vid Hodkins lymfom, LD vid högmaligna lymfom.

Question 3

Hur stadieindelar man lymfom enligt Ann Arbor?

Answer 3

I: en lokal

II: två eller fler på ena sidan diafragma

III: båda sidor om diafragma

IV: spridd extranodal sjukdom 
A: inga sympon

B: Viktnedgång, nattsvettningar, feber

Question 4

Vad är lymfom?

Answer 4

Lymfom är det övergripande namnet för en grupp elakartade tumörsjukdomar som utgår från det lymfatiska systemets celler (lymfocyterna).

Question 5

Vad finns det för högmaligna lymfom?

Answer 5

Diffust storcelligt B-cellslymfom (90%)

Perifert T-cellslymfom 

Burkitt lymfom

Question 6

Vad är diffust storcelligt B-cellslymfom?

Answer 6

Diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL = Diffuse Large B-Cell Lymphoma) är en malign tumörsjukdom som utgår från immunssystemets B-lymfocyter. DLBCL är en aggressiv form av lymfom (“högmalignt” lymfom) och obehandlad är överlevnaden kort. Åldern är den viktigaste riskfaktorn och medianålder vid diagnos är 70 år. DLBCL är något vanligare hos män. Incidensen är knappt 600 fall per år i Sverige, vilket gör DLBCL till den vanligaste lymfomundergruppen (25-30 % av alla lymfom).

Question 7

Hur ser patofysiologin ut vid storcelligt B-cellslymfom?

Answer 7

Tumörcellerna är stora och växer diffust utan att bilda cellförband. Antalet celler i delning är relativt högt (30-95 %). Immunhistokemiskt färgar tumörcellerna för B-cellsmarkörerna CD20 och CD19. DLBCL har olika genetiska profiler som troligtvis i framtiden kommer påverka behandlingen eftersom det är ett tecken på att olika signalsystem är aktiverade. ”Germinal center B-cell liknande” (GCB) och ”Aktiverade B-cellsliknande ”(ABC) är de två största grupperna. Färgning/mutationsanalys av bcl-2 och Myc har visat sig vara prognostiskt dåliga tecken s k “double expression” vid immunhistokemisk färgning eller “double-hit” vid mutationsanalys.

Question 8

Vad kan man göra för diagnostisk på en lymfkörtel?

Answer 8

• Morfologisk diagnostik
• Immunfenotypning: flödescytometrisk undersökning
• Immunhistokemisk analys
• Genetisk och molekylär analys

Question 9

Vilken klassifikation använder man för att dela upp lymfom?

Answer 9

WHO-klassifikationen. Man skiljer inte på lymfom och leukemier utan delar upp B- och T-cellslymfom samt Hodgkinlymfon. Diagnostiken kräver morfologi + immunologisk/genetisk karakttärisering.

Question 10

Vad är prognosen vid storcelligt B-cellslymfom?

Answer 10

Prognosen vid DLBCL har successivt förbättrats och många patienter blir idag botade. Med modern behandling har yngre patienter (< 60 år) en 5-årsöverlevnad på cirka 70 %. Äldre patienter har sämre prognos med en 5-årsöverlevnad på cirka 40 %.
Dåliga prognostiska faktorer är:
•	Stor sjukdomsbörda
•	Hög ålder
•	Högt P-LD (laktatdehydrogenas)
•	Dåligt allmäntillstånd
•	Flera extranodala lokaler

Question 11

Hur behandlas diffust storcelligt B-cellslymfom?

Answer 11

Med 3 olika cytostatika och kortison. Använt begreppet CHOP under många år men det har nu utvidgats till CHOEP där man kan ge cytostatika oftare tack vare G-CSF. Man kan också lägga till anti-CD20-ak.

Question 12

Vad är burkitlymfom?

Answer 12

Ett högmalignt B-cellslymfom som är ovanligt i Sverige. Är ofta EBV-associerat och kan vara mycket dramatisk i sitt förlopp. Kräver snabbt om händertagande och att man ger profylax mot tumörlys-syndrom och CNS-profylax. Det beror på en transokation som gör att c-MYC blir förflyttat intill IgH-genen vilket ger mycket celltillväxt. Histologiskt kan ”starry sky” ses.

Question 13

Vilka lymfom dominerar bland de lågmaligna?

Answer 13

Follikulära och kroniskt lymfatiska.

Question 14

Vad är patofysiologin vid follikulära lymfom?

Answer 14

Follikulära lymfom utgår från B-celler. Majoriteten av lymfomcellerna är små och mogna men det finns också en del omogna blaster. Antalet celler som är i delning är lågt, < 30 %. Immunhistokemiska profilen är CD20+ och CD19+ (B-cellsmarkörer) och CD10+ (markör för germinalcentra) och bcl-2+ (anti-apoptosprotein). Den ökade halten av bcl-2 beror på en kromosomtranslokation t(14,18) som innebär att proteinet bcl-2 bildas i för stora mängder. Detta hämmar den programmerade celldöden (apoptos).
Ytterligare genetiska händer kan göra att de övergår till diffust storcellslymfom eller KLL.

Question 15

Hur behandlas follikulära lymfom?

Answer 15

Sjukdomen är kronisk och kan recidivera gång på gång, därför är spridningen stor på behandlingen. Man ska inte behandla en patient som inte har symptom!
Behandlingsverktyg kan vara anti cd20, allogen och autolo stamcellstransplantation.

Question 16

Vad är kronisk lymfatisk leukemi?

Answer 16

Ett lågmalignt B-cellslymfom som i princip bara drabbar äldre. Debuterar ofta som en leukemi. Ofta har man förhöjt LPK. Har inga symtom så behandlar man inte men har man symptom är behandlingen cytostatika och anti CD20-antikroppar. Man kan också göra en SCR och behandla med B-cellsreceptorhämamre. Kan transformera! Har en god prognos! (90% 5-års överlevnad)

Question 17

Vad är den klassiska fenotypen vid KLL?

Answer 17

CD19+, 5+, 23+, 10-, svagt yt lg+.

Question 18

Vad är Hodkins lymfom?

Answer 18

Hodgkins lymfom drabbar knappt 200 personer/år i Sverige, vilket innebär att det är en av de 10 vanligaste undergrupperna av lymfom. Hodgkins lymfom är vanligast i åldern 25-35 år och > 50 år (bimodal incidenskurva). Det är varken hög- eller lågmalingt och ofta har man förhöjt SR.
Mikroskopisk undersökning av lymfkörtelbiopsi vid Hodgkins lymfom påvisar förekomst av stora maligna celler, så kallade Reed-Sternberg-celler, som omges av reaktiva celler såsom lymfocyter, eosinofila granulocyter, plasmaceller och mastceller, samt bindvävsstråk.
Reed-Sternberg-cellen är en groteskt förändrad B-lymfocyt. Den har en dubbel kärna med tydlig nukleol och har den immunhistokemiska profilen CD45-, CD30+, CD15+/-. I 20-30 procent av fallen kan man hitta tecken på Epstein-Barr-virus i tumörcellerna.

Question 19

Hur behandlas Hogkins?

Answer 19

Tidiga stadier: Kortvarig cytostatika följt av begränsad strålbehandling. 
Avancerade stadier: långvarig cytostatika, strålning i enstaka fall. 
Recidiv: transplantation och PD-1-hämmare.

Question 20

Vad är mantelcellslymfom?

Answer 20

Mantelcellslymfom är en malign tumörsjukdom som utgår från en grupp B-lymfocyter som normalt finns i lymfkörteln. Namnet avspeglar att dessa celler är belägna som en mantel runt tillväxtzonerna (germinalcentra). Det har ett cyklin D1-behandling och drabbar fler män än kvinnor.
Vid diagnos finns som regel lymfkörtelförstoringar liksom lymfom i magsäckens och tarmens slemhinna, dock oftast utan gastrointestinala symtom. Benmärgsengagemang är mycket vanligt och lymfomceller i blodet (leukemisk bild) kan förekomma. Mjälten är ofta förstorad.

Question 21

Hur behandlas mantelcellslymfom?

Answer 21

Det beror på vilket stadium sjukdomen befinner sig. Men oftast ger man CHOP med B-cells-receptorhämmare.

Question 22

Hur ser det morfoogiska bilden ut vid mantelcellslymfom?

Answer 22

Monomorf infiltrarion i lymfkörtlarna, men kan ha varierande storlek. Det beror på en translokation mellan 11;14 vilket gör överuttryck av cyklin D1.

Question 23

Vad är T-cellslymfom?

Answer 23

I Sverige insjuknar årligen ca 100 personer i någon typ av T-cellslymfom. Detta är alltså en ovanlig tumörtyp som dessutom kan delas upp i mer än 10 olika subtyper, vilka sinsemellan är väldigt olika vad gäller klinisk presentation, mikroskopisk bild och prognos. Enstaka subtyper av Tcellslymfom är att betrakta som indolenta, men de flesta är aggressiva och prognosen är sämre än vid aggressiva B-cellslymfom. Vid de vanligaste formerna lever färre än hälften av patienterna efter 5 år trots behandling som syftar till bot.

Question 24

Var i lymfkörteln utgår de flesta lymfomen ifrån?

Answer 24

Från germinalcentra

Question 25

Varför har B-cellerna relativt stor risk att få skador?


Answer 25

För att processen att uttrycka B-cells-receptorn utsätter genomet för stor risk för DNA-skador. Misstag i dessa processer är sannolikt en edlförklaring till B-cells högre benägenhet att transformeras till malign cell.

Question 26

Vad är MALT-lymfom?

Answer 26

Ett epitelnära lymfom som är vanligast i magsäcken och som där oftast beror på h pylori infektion. Detta behandlas med hp-eradikering initialt.

Question 27

Vad är myelom?

Answer 27

Myelom är en hematologisk malign sjukdom som uppkommer i det lymfatiska B-cellssystemet, där myelomcellen utgörs av en malignt omvandlad plasmacell som infiltrerar benmärgen. I bloden kan man hitta M-komponent. Histologiskt ses diffus infiltration av plasmaceller i benmärgen. Diagnosen ställs när man har ökat antal plasmaceller i blodet samt i benmärg och lytiska skelettförädnrignar. Symptomem kommer ofta från skeletett. I slutet av sjukdomsförloppen kan man få plasmacellsleukemi.