LVi

Question 1

Vad är stomatit?

Answer 1

Stomatit är en inflammatorisk
förändring av slemhinnan i munhålan
som kan orsakas av ett flertal olika
agens.

Question 2

Hur ter sig herpes simplex stomatit?

Answer 2

H. simplex ger oftast upphov till primärinfektion
i småbarnsåldern. Infektionen
är ofta mild eller asymtomatisk, men kan ge
upphov till en ganska besvärlig gingivostomatit
med ibland hög feber. Generell inflammation
med bläsor och grunda sår kan finnas
i stora delar av munhålan. Nutritionssvårigheter
kan förekomma. Efter den primära infektionen finns herpesvirus kvar i kroppen i en latent fas för
resten av livet och kan aktiveras när den lokala
eller generella motståndskraften blir nedsatt.
Recidiverande labial herpes (munsår) är
mycket vanligt som reaktion på luftvägsinfektioner,
extensiv solexposition mm

Question 3

När kan Coxsackievirus ge upphov till blåsor i

munhålan och hur ter sig det kliniskt?

Answer 3

Coxsackievirus kan ge upphov till blåsor i
munhålan vid sjukdomstillstånden Herpangina
och »Hand, foot and mouth disease«,
som båda framför allt drabbar barn. Båda
sjukdomarna ger upphov till ett begränsat
antal små vesikler i munslemhinnan. Vid
Herpangina sitter de oftast på gommen,
medan vid »Hand, foot and mouth disease«
lokalisationen i munhålan är mer spridd. När
blåsorna brister uppstår grunda ulcerationer.
Hela förloppet kan vara förenat med påtagliga
smärtor. Feber och måttlig allmänpåverkan
är vanligt

Question 4

Vad är aftös stomatit och hur ter det sig kliniskt?

Answer 4

Aftös stomatit är en sjukdom av okänd genes.
Enstaka smärtsamma grunda blåsor i främre
delen av munhålan på kindslemhinnan, insidan
av läpparna, gingiva eller tunga under
några dagar till några veckor är den typiska
kliniska presentationen. Tillståndet är självbegränsande
och behandlingen av dessa afte
är symtomatisk.

Question 5

Vad orsakar vanligen Förkylning (rhinofaryngit) och hur ter det sig kliniskt?

Answer 5

Rhinofaryngit eller förkylning (common
cold), är en oftast lindrig självbegränsande
infektion i övre luftvägarnas slemhinnor, vilken
kan orsakas av en rad olika virus, av vilka
rhino- och coronavirus är vanligast. Dessa virus
förekommer i ett mycket stort antal typer,
så att även om immunitet uppstår mot några
varianter efter genomgången sjukdom, kan
man alltid infekteras med nya typer. Adeno-,
echo- och coxsackievirus kan också ge upphov
till ospecifika kliniska bilder med symtom
från övre luftvägarna. Feber är ovanlig vid förkylning,
men kan förekomma vid viroser or-sakade av adeno-, entero- och influensavirus. Halsont kan vara en del i sjukdomsbilden vid dessa viroser, men dominerar oftast inte

Question 6

Vad kan orsaka AOM?

Answer 6

Pneumokocker 30-50%
Haemophilus influenzae 15-25 %
Moraxella catarrhalis 5-10 %
Beta-streptokocker grupp A 3-5 %
Annat fynd eller neg. odling

Question 7

Hur ter sig AOM kliniskt?

Answer 7

Stigande eller fortsatt feber i samband med en
övre luftvägsinfektion oftast med påtagliga tecken till öronvärk, är det som vanligen föranleder
misstanke på otit. Feber är oftast
framträdande hos små barn, men mera ovanligt
hos äldre barn och vuxna. Endast omkring
hälften av de barn, som söker läkare på
grund av öronvärk, har en akut mediaotit. Avgörande
för diagnosen är fynd vid otoskopi.
Vid bakteriell mediatotit är trumhinnan buktande
och förtjockad med nedsatt rörlighet,
ibland rodnad. Spontanperforation av trumhinnan
med pus i hörselgången är diagnostiskt
för bakteriell mediaotit. Vid simplexotit
utan bakteriellt engagemang är trumhinnan
normal men kan ha viss kärlinjektion.

Question 8

Hur utvecklas en sinuit?

Answer 8

En virusorsakad förkylning medför ofta
en viss svullnad av slemhinnorna i näsans bihålor
och dess öppningar. Detta kan leda till
avstängning av en eller flera bihålor, vilket
kan medföra symtom i form av lokal värk.
Om näshålan är koloniserad med bakterier
gynnar förhållanden med nedsatt syrgastension
och bristande dränage uppkomst av en
bakteriell infektion. De bakterier, som är
involverade i purulent sinuit är väsentligen
desamma som förekommer vid otit. Pneumokocker
svarar för uppåt hälften av fallen,
H. influenzae för ytterligare en fjärdedel. M.
catarrhalis kan isoleras i 5-10% vid sinuspunktion,
men förefaller vara av underordnad
betydelse vid utveckling av purulent sinuit.
Betydelsen av anaeroba bakterier ökar
med mer långvariga symtom.

Question 9

Hur ter sig sinuit kliniskt?

Answer 9

Utebliven förbättring vid förkylning efter 7-10
dagar med fortsatt nästäppa och ansiktsvärk är
vanliga symtom. Ensidiga symtom med värk
över någon sinus, särskilt i kombination med
ensidig purulent snuva talar också klart för sinuit.
Ökad mängd purulent sekret i bakre svalget,
eventuellt med tydlig vargata samt retande
hosta, särskilt nattetid, bör föranleda misstanke
på sinuit. Feber förekommer i mindre än
hälften av fallen och är sällan dramatisk.
Ethmoidalsinuit hos barn manifesterar sig
som periorbitalt ödem eller periorbital cellulit.
Palpationsömhet över sinus har inte så
stort diagnostiskt värde. Fynd av vargata i
mellersta näsgången är däremot patognomont
för maxillarsinuit, men saknas vid helt
stängt ostium.

Question 10

Hur behandlar du en sinuit?

Answer 10

Vid lindriga symtom kan man behandla med
näsdroppar, analgetilca och högläge av huvudet
nattetid. Vid uttalade symtom eller svikt på symtomatisk terapi är antibiotikaterapi indicerad. Eftersom pneumokocker dominerar är penicillin förstahandsval. Andrahandsval är tetracykliner, amoxicillin eller perorala cefalosporiner med effekt på H. influenzae. Vid misstanke på recidiv av sinuit bör diagnosen verifieras med hjälp av röntgen och/eller sinuspunktion.

Question 11

Vad bör man tänka på vid recividerande sinuit?

Answer 11

Recidiverande sinuit kan vara tecken
på tillstånd med nedsatt infektionsförsvar
eller en lokal tumör.

Question 12

Vad kan ethmoidit och frontalsinuit ha för allvarliga kompikationer?

Answer 12

Akut ethmoidit och frontalsinuit är båda
potentiellt allvarliga tillstånd och bör remitteras
till specialist för ställningstagande till
parenteral antibiotikaterapi och dränage.
Ethmoidit kan progrediera till periorbitalcellulit,
orbitaabscess, sinus cavernosus trombos
eller meningit.

Question 13

Vad är laryngit?

Answer 13

Inflammation i larynxmucosan kan förekomma
som delfenomen under eller i efterförloppet
till virusorsakade luftvägsinfektioner
och manifesterar sig framför allt som
heshet.

Question 14

Hur ter sig laryngit kliniskt?

Answer 14

Förutom heshet är hosta vanligt liksom
halsont och smärtor i larynxtrakten,
eventuellt med utstrålning uppåt öronen.
I allmänhet saknas feber. Vid undersökning föreligger ofta generellt rodnade slemhinnor i svalget och stämbanden är ofta svullna.

Question 15

Hur handlägger du en misstänkt laryngit?

Answer 15

Symtomatisk behandling och ev. röstvila utgör standardbehandling. I en del fall kan larynxinflammationen vara både uttalad och långvarig. Vid besvär under mer än 4 veckor bör specialist konsulteras, också med tanke på risken för larynxcancer. Någon anledning till att eftersträva etiologisk diagnos finns inte och antibiotikabehandling har ingen plats i terapin i normalfallet.

Question 16

Vad är Pseudokrupp (laryngotracheobronkit) ?

Answer 16

Pseudokrupp utgöres av en inflammation i
den subglottiska slemhinnan hos småbarn
och orsakas av olika virus. Vanligen är även
slemhinnorna i faynx och nasofarynx angripna
liksom de i trachea och bronker.
Inflammationen ger en svullnad i det subglottiska
rummet, som tenderar att öka vid
inandning genom att subglottisväggarna sugs mot varandra. Detta ger speciellt hos små barn påtaglig inspiratorisk stridor. I mer än 50% av fallen orsakas sjukdomen av parainfluensavirus och i övriga fall av något annat l u f t v ä g s v i r u s . Influensa A kan vara orsak till svår pseudokrupp. Sjukdomen är vanligast
under vinterhalvåret. Framför allt drabbas barn mellan 3 månader och 3 års ålder.

Question 17

Hut ter sig pseudokrupp kliniskt?

Answer 17

Pseudokrupp debuterar oftast efter något dygns symtom på övre luftvägsinfektion med hosta, heshet, halsont och snuva. De flesta barnen har mer eller mindre hög feber. De karakteristiska symtomen debuterar oftast på natten. Patienten vaknar efter några timmars sömn på grund av hård, skällande hosta,
inspiratorisk stridor och oro. I uttalade fall producerar varje andetag ett högfrekvent ljud av luftmotstånd samtidigt som användning av auxiliära andningsmuskler ger indragningar i jugulum och epigastrium. Andningsfrekvensen är oftast måttligt förhöjd till
cirka 40 per minut. Andningshindret kan bli så uttalat att barnet inte klarar av andningen själv eftersom
själva andningsrörelserna producerar ett ökat inspiratoriskt motstånd. Detta hinder minskar om luften i stället »trycks« in. Det går därför alltid att ventilera ett barn med pseudokrupp med mask och blåsa eller med
mun-till-mun-andning. Diagnosen är klinisk. Den inspiratoriska stridorn är mindre uttalad i upprätt ställning. Oftast mildras symtomen när man tar
upp barnet. Lugn och ro har positiv effekt.

Question 18

Hur behandlar du pseudokrupp?

Answer 18

Halvsittande ställning, t.ex. i barnbilstol, och
febernedsättande medel är tillräcklig behandling
i de flesta fallen. Näsdroppar och
hostdämpande medel kan ibland vara av
värde som tillägg. Om stridorn från början
är uttalad eller kvarstår bör fortsatt behandling
ske på sjukhus, där kontinuerlig andningsövervakning
kan ske. Även här är lugn och ro viktigt. Måttlig mängd syrgas på mask kan bidra till minskad lufthunger. För att minska svullnaden ger man inhalationsbehandling
med racemiskt adrenalin och vid behov kortikosteroider, t.ex. 0,3-0,6 mg dexametason per kg. Någon gång behövs intubation eller tracheostomi och mekanisk ventilation. Antibiotika har normalt ingen
plats i terapiarsenalen. Prognosen är mycket
god om handläggningen är korrekt. Dödsfall
i pseudokrupp är mycket ovanliga i Sverige idag.

Question 19

Vad är kapillärbronkit?

Answer 19

Bakteriell laryngotrachcobronkit eller kapillärbronkit
är en allvarlig, men ovanlig sjukdom, som förekommer i samma småbarnsåldrar som falsk krupp. Tillståndet orsakas framför allt av betahemolytiska streptokocker,
S. aureus och H. influenzae typ b. Sjukdomen börjar plötsligt och dramatiskt med hög feber, inspiratorisk stridor, dyspne och hosta med stora sputummängder.
Progressen är ofta snabb och snabb transport till sjukhus för behandling med parenteralt bredspektrumantibiotikum och eventuellt assisterad ventilation är den korrekta handläggningen.

Question 20

Vad är epiglottit och var prsakar det?

Answer 20

Akut epiglottit hos barn är en septisk cellulit
i struplocket orsakad av H. influenae typ b. Sjukdomen har tidigare förekommit främst hos barn under fem års ålder. Introduktionen av H. influenzae typ b (Hib) konjugatvaccin till alla barn i Sverige från 1993 har lett till att epiglottit hos barn idag är mycket ovanligt.
Epiglottit hos vuxna är ett ovanligt tillstånd
som ökat något i frekvens senaste decennierna.
Etiologin är oftast pneumokocker, grupp A streptokocker, S. aureus eller möjligen någon gång ett virus. Bakteriemi förekommer i cirka 20%. Direktodling från epiglottis och blododling bör göras så snart andningsvägen säkrats.

Question 21

Hur ter sig epiglottit kliniskt?

Answer 21

Barn med epiglottit har sällan luftvägssymtom
innan epiglottiten ger sig till känna. Symtomen är uttalade svalgsmärtor, hög feber, starkt påverkat allmäntillstånd och inspiratorisk stridor. Vid inspektion ses svullna och ilsket rodnade slemhinnor i svalget med
framträdande starkt svullen, rodnad epiglottis.
Inspektion kan leda till ökade andningssvårigheter
och skall inte forceras om inte beredskap för intubation/tracheostomi finns tillgängligt. Hos vuxna är symtomen mindre dramatiska med svalgsmärtor som dominerande symtom.

Question 22

Vad orsakar Pertussis (Kikhosta) och hur smittar det ?

Answer 22

akuta luftvägssjukdom som fr.a. drabbar barn.
Etiologiskt agens är Bordetella pertussis, en
gramnegativ, svårodlad och strikt aerob bakterie.
Den sprids genom att det i samband med hosta bildas en aerosol av infekterade vätskedroppar. Bakterien fäster sig till luftvägsslemhinnan och orsakar skada fr.a. på slemhinnans cilieskikt. B. pertussis bildar ett antal toxiner vilka troligen är av stor betydelse för uppkomsten av de kliniska symtomen. Smittsamheten är mycket stor, och flertalet ovaccinerade barn kan beräknas bli smittade om det finns ett indexfall i familjen. Kikhosta smittar mest under de första veckorna, men smittsamheten kan kvarstå i 4-6
veckor. Efter genomgången sjukdom är immuniteten relativt god. Med åldern ses dock en successiv
nedgång av immuniteten, vilket gör att kikhosta
kan vara en differentialdiagnos hos äldre personer med långvarig hosta.

Question 23

Hur ter dig kikhosta kliniskt?

Answer 23

Inkubationstiden är i regel 1-2 veckor (3-21 dagar). Den klassiska kikhostan indelas i tre stadier; katarrala stadiet, konvulsiva stadiet och konvalescensperioden.
1. Det katarrala stadiet börjar i regel som en
vanlig övre luftvägsinfektion med lite hosta
och eventuellt lätt feber. Hostan ökar
gradvis och börjar komma allt mer attackvis.

2. Efter 1-2 veckor inträder det konvulsiva stadiet, med intensiva hostattacker, fr.a. på nätterna. Ofta är det först nu som diagnosen misstänks. Antalet attacker varierar
   från några få till mer än 30 per dygn. Hoststötarna
   kan bli så täta att inandning omöjliggörs och leda till att barnet blir cyanotiskt innan hostan bryts med en ljudlig
   pipande inandning (kikning). Ibland avslutas attacken med att rikligt med segt slem hostas eller kräks upp.
3. Under konvalescensfasen klingar hostattackerna
   sakta av. Totalt brukar sjukdomsförloppet vara ca 6 veckor. Paroxysmal hosta kan dock komma tillbaka i samband med andra luftvägsinfektioner under lång
   tid. De klassiska symtomen på kikhosta saknas ofta idag, fr.a. kan det konvulsiva stadiet saknas, och sjukdomen präglas då av en långvarig svår attackvis återkommande hosta.

Question 24

Vad är influensa?

Answer 24

Influensa är en allvarlig infektion i respirationsvägsepitelet i större delen av luftvägarna
med uttalade luftvägssymtom och allmänpåverkan
som följd. Influensa är ett relativt stort RNA-virus
(80-120 nra) med ett lipid/proteinhölje och
förekommer i tre typer A, B och C. Influensa B undergår endast små antigena förändringar och har inte samma potential som influensa A att orsaka stora epidemier. A virus tendens att orsaka epidemier inklusive sådana med global utbredning (pandemier) beror på förmågan till förändringar av strukturen hos de båda ytantigenerna, hemagglutinin (H) och neuramidas (N). Dessa strukturförändringar kan vara mindre (antigen drift) eller större (antigen shift).

Question 25

Hur smittar influensa?

Answer 25

Virus sprids snabbt med dropp- och kontaktsmitta.
Virusutsöndringen är störst ett dygn före till två dygn efter insjuknandet. Snabb smittspridning i kombination med kort inkubationstid, 1-3 dagar, leder till mycket snabb spridning av sjukdomen.

Question 26

Hur ter sig influensa kliniskt?

Answer 26

Influensavirus adhererar till och penetrerar respirationsvägsepitelet i stora delar av luftvägarna
och kan ge upphov till symtom från såväl näsa och munhåla som trachea, bronker och lungor. Virusangreppet leder till mer eller mindre omfattande celldöd, ibland till hemorrhagisk inflammation. fallen. I typiska fall av influensa insjuknar patienten snabbt med
frysningar och stigande feber upp till 39-40°.
Övriga symtom är huvudvärk, svår muskelvärk
och påverkat allmäntillstånd. Samtidigt eller något senare får patienten hård torrhosta, som kan bli mycket besvärande. Nästan alltid förekommer retrosternal brännande smärta vid hosta som tecken på tracheit.
Brännande halssmärtor är också vanligt, liksom
senare i förloppet heshet. Ibland förekommer
även gastrointestinala symtom. I de flesta fall sjunker febern och allmäntillståndet förbättras efter 3-5 dagars sjukdom, men feber kan kvarstå i en vecka. Ibland förekommer bifasisk feber,även utan komplikationer.
I vissa fall är sjukdomen lindrigare med framför allt snuva och långdragen torrhosta. Äldre kan ha annat insjuknande, t.ex med bara feber och förvirring.

Question 27

Hur handlägger du en misstänkt influensa?

Answer 27

Särskilt i början av en influensaepidemi är
det viktigt att fastställa diagnosen, dels för att
bekräfta att en epidemi är på gång, dels för att
fastställa vilken influensastam det är. Patienter,
som vårdas på sjukhus med influensa bör
isoleras under de första dagarna efter symtomdebut
för att reducera spridningen. Antiviral behandling rekommenderas endast vid svår influensa och förebyggande i samband med utbrott på sjukhem. Oseltamivir oralt eller zanamivir inhalation som sätts
in tidigt (senast inom 2 dygn efter symtomdebut)
hämmar neuramidas och har visats förkorta sjukdomsförloppet med något dygn i bästa fall.

Question 28

Vilka bör vaccinera sig mot influensa?

Answer 28

Socialstyrelsen rekommenderar att förutom
patienter i riskgrupper, såsom patienter
med kronisk hjärt- eller lungsjukdom, alla
personer över 65 års ålder vaccineras årligen.
Vaccination bör göras tidigt under hösten
innan influensasäsongen startar.

Question 29

Vad är akut bronkit?

Answer 29

Vid akut bronkit har patienten i mer än 90 %
av fallen en virusorsakad inflammation i trakea
och bronker. Den akuta bronkiten är oftast
en del av en generell luftvägsinfektion
och har därför, liksom dessa, högst incidens
under vintermånaderna. Såväl »snuwirus«
(rhino- och corona-virus), som influensa-,
parainfluensa-, adeno-, och respiratory syncytial
(RS) -virus är vanliga orsaker till akut
bronkit. En mycket liten andel av bronkiterna
orsakas av olika luftvägsbakterier. Infektionen
leder till svullnad av bronkslemhinnan
och ökad slemsekretion.

Question 30

Hur ter sig akut bronkit kliniskt?

Answer 30

Hosta är det dominerande symtomet vid akut bronkit och förekommer hos alla patienter. Ofta startar infektionen med öli-symtom och ev. feber. Hostan är i regel improduktiv initialt, men kan senare bli mera produktiv med mukopurulent expektorat. Heshet och smärta över larynxområdet ses ibland vid samtidig
laryngit. I regel finner man inga patologiska fynd vid auskultation av lungorna, möjligen med undantag av enstaka ronki och lungröntgen är definitionsmässigt normal vid bronkit. Akuta inflammationsparametrar som
C-reaktivt protein (CRP) och antalet vita blodkroppar, är vanligen normala.

Question 31

Vad är Bronkiolit?

Answer 31

Bronkiolit är en akut virusorsakad nedre
luftvägsinfektion som företrädesvis drabbar barn under 2 års ålder. RS-virus dominerar som etiologi, följt av parainfluensa och RSvirus är den vanligaste orsaken till att små barn med nedre luftvägsinfektioner behöver
vård på sjukhus.Bronkiolit är en akut virusorsakad nedre luftvägsinfektion som företrädesvis drabbar
barn under 2 års ålder. RS-virus dominerar som etiologi, följt av parainfluensa och RSvirus är den vanligaste orsaken till att små barn med nedre luftvägsinfektioner behöver vård på sjukhus. Infektionen överförs
genom dropp- eller kontaktsmitta och inkubationstiden
är i medeltal 5 dagar. Bronkiolit är en inflammation av de allra minsta bronkgrenarna, med ödem i bronkväggen, nekros av epitelet och slembildning
vilket ger en obstruktion av bronken. Detta ger en försvårad utandning, vilket kan leda till hyperinflation av lungorna, eller atelektasbildning om obstruktionen är total.

Question 32

Hur ter sig bronkiolit kliniskt?

Answer 32

De första symtomen vid bronkiolit är i regel snuva och feber. En tilltagande, djup hösta blir dock snart det dominerande symtomet. Bronkobstruktionen kan leda till en allvarlig ventilationsstörning med svår dyspné, hög andningsfrekvens och intercostala indragningar. Diagnosen kan oftast ställas på basen av kliniska fynd och epidemiologi. Påvisande av RSV-antigen i nasofarynxsekret.

Question 33

Nämn möjliga etiologiska agens vid samhällsförvärvad pneumoni?

Answer 33

Streptococcus pneumoniae 25-45%
Mycoplasma pneumoniae 5-10
Haemophilus influenzae 3-5 Bakteriell
Legionella spp. 2-4 > pneumoni
Chlamydophila pneumoniae 1-3 (40-60%)
Chlamydia psittaci 1-3
Influensa A och B -
RS-virus (hos småbarn) 1-3 •

Question 34

Vad är predisponerande faktorer för att utveckla pneumoni?

Answer 34

Fagocyterande makrofager utgör lungans huvudsakliga försvar mot bakterieinfektioner. Om antalet aspirerade/inhalerade bakterier är stort, eller om det lokala immunförsvaret är nedsatt kan bakterier som når alveoli snabbt tillväxa och orsaka en pneumoni.
Aspirationstendens utgör därför en viktig riskfaktor för pneumoni. Andra riskfaktorer är hög ålder, kroniska hjärt- och lungsjukdomar samt alkoholism. Virusinfektioner, fr.a. influensavirus, ökar också risken för sekundär bakteriell pneumoni genom att skador
på luftvägsslemhinnan underlättar för bakterier att adherera till denna.

Question 35

Vilka drabbas vanligen av de olika agenserna som kan orsaka pneumoni?

Answer 35

Pneumokocker är den i särklass vanligaste orsaken till pneumoni och svarar för ca hälften av fallen hos vuxna som behöver sjukhusvård. Pneumokocker är också den dominerande orsaken till pneumoni som kräver intensiwårdsbehandling, men i denna patientgrupp
hittar man också ovanliga agens, som 5. aureus, gramnegativa tarmbakterier eller Legionella spp. Även om pneumokocker är en vanlig orsak till pneumoni i alla åldersgrupper, kan Mykoplasma pneumoniae, särskilt
vissa år, vara den dominerande patogenen hos äldre barn och yngre vuxna. Hos småbarn under 2 år är RS-virus, följt av S. pneumoniae och H. influenzae, de vanligaste orsakerna till pneumoni. Vid pneumoni som kan skötas i öppen vård är detta mönster ännu tydligare, med virusinfektioner som dominerande orsak
hos småbarn, medan M. pneumoniae dominerar
hos äldre barn och tonåringar. Chlamydophila pneumoniae kan tidvis orsaka epidemiska
utbrott och kan då utgöra en betydande del av pneumonierna i öppen vård. Samhällsförvärvad pneumoni är en vanlig sjukdom, fr. a. hos små barn och mycket gamla personer.