Lupus érythémateux aigu disséminé

Question 1

Type de maladie ?

Answer 1

Connectivite

Question 2

Prévalence

Incidence

Answer 2

45 pour 100 000 = prévalence

5 pour 100 000 par an = incidence

Question 3

Sexe ratio

Answer 3

85% de femmes

Question 4

Chez quelle ethnie est elle plus grave et plus fréquente ?

Answer 4

Les antillais

Question 5

Facteurs externes connus pour favoriser le développement du lupus

Answer 5

• rayons UV qui favorisent l’apoptose des kératinocytes
• virus ( EBV +++)
• médicaments
• facteurs hormonaux (oestrogènes)
• silice

Question 6

Histologie des lésions cutanées spécifiques de lupus

Answer 6

• atrophie du corps muqueux
• lésion des kératinocytes basaux
• infiltrat lymphocytaire périvasculaire et/ou periannexiel

Immunofluorescence directe :
-dépôts d’IgG, IgA ou IgM
et/ou de compléments ( C1q, C3 ) à la jonction derme-épidermique
(retrouvés aussi en peau saine photoexposée )

Question 7

Quelles sont les différentes atteintes cutanées SPÉCIFIQUES du lupus

Answer 7

=> Lupus aigu : 20 à 60 % des LS

• éruption en vespertilio sur nez et pommettes
• parfois sur le décolleté, les doigts et les muqueuses
• érythémateuse, maculeuse ou maculo-papuleuse
• finement squameuse, parfois oedémateuse
• NON prurigineuse, bordures émiettée

=> Lupus subaigu : 10 à 20 % des LS

• très photosensible
• décolleté, tronc, membres mais respecte habituellement le visage
• annulaire ou polycyclique, plus rarement psoriasiforme
• associé à la présence des anticorps anti-Ro/SSA

=> Lupus chronique : 10 à 20 % des LS

• lupus discoide +++ : plaques bien limitées associant érythème télangiectasique + squames épaisses + atrophie cicatricielle
• lupus tumidus, lupus à types d’engelures, pannicule lupique

Question 8

Manifestations rhumatologiques dans le lupus

Answer 8

80% des cas
=> polyarthrite bilatérale, symétrique, des petites articulations +++
=> MCP, IPP, carpes , genou et chevilles ++
=> non déformantes ( sauf Jaccoud)
=> non destructrices

Question 9

Biologie standard du lupus

Answer 9

• rare insuffisance rénale, le plus souvent modérée
• hypoalbuminémie, avec protéinurie si atteinte glomérulaire
• hématurie, leucocyturie aseptique

Question 10

Évolution des protéines de l’inflammation

Answer 10

Lors des poussées :

• élévation du fibrinogène et de l’oromuscoïde
• la CRP reste peu élevée sauf en cas de sérite ou d’infection concomitante

Question 11

Description des anomalies immunologiques du lupus ( anticorps )

Answer 11

Parmi les Anticorps non spécifiques d’organes (NSO) il y a :
- les anticorps anti-nucléaires ( AAN) : seuil de positivité titre > 160 qui comportent =
=> Anti ADN natif : LED
=> Anti Ags nucléaires solubles ( ENA/ECT) =
-Anti Sm ( 20 % mais spécifique +++)
-Anti Ro/SSA ou La/SSB ( plus rares , surtout dans le Goujerot )
-Anti-ribonucléoprotéines : anti-RNP ( seulement 30 % dans le lupus , constant dans le Sd de SHARP )

Question 12

Méthode de dépistage des AAN

Answer 12

Serum du patient + cellules Hep2
et on regarde la fluorescence :
-homogène = le + fréquent = ADN-natif ou nucléosome dans le LED ou histones dans le lupus induit
-périphérique = rare
-moucheté = un ou plusieurs Ags nucléaires solubles
-nucléolaire = rare dans le LS, plus fréquent dans la sclérodermie systémique

cf. image dossier lupus

Question 13

Quels anticorps sont responsables du lupus néonatal ?

Answer 13

• anticorps anti-RO/SSA ( et/ou -SSB) qui passent la barrière placentaire

Question 14

Chez qui la maladie lupique est -elle plus sévère ?

Answer 14

En cas de début pédiatrique
Chez les sujets à peau noire
Sexe masculin

Question 15

Le lupus fait-il partie des ALD 30 ?

Answer 15

OUI

Question 16

Quel est le traitement de fond du lupus et à quelle posologie ?

Answer 16

• hydroxychloroquine = PLAQUÉNIL

à la dose de 400 mg/j si la f° rénale est N

Question 17

Quelle surveillance impose le Plaquénil ?

Answer 17

Ophtalmologique
Bilan initial =
-examen ophtalmologique avec fond d’oeil ( FO)
-champ visuel central automatisé
-3ème test au choix : électrorétinogramme ou cliché du FO en autofluorescence ou OCT-SD

=> si ils sont N => répétés 5 ans plus tard puis tous les ans
=> si FDR de toxicité ils peuvent être répétés annuellement directement

Question 18

Quand est indiqué la corticothérapie ?

Answer 18

A court ou moyen terme pour :
=> formes cutanéo-articulaires : faible dose
=> formes viscérales
=> poussées graves : 3 jours IV de 500mg à 1 gramme de méthylprednisolone puis corticothérapie orale +/- immunodépresseur

Question 19

Caractéristiques de la corticothérapie dans le lupus, quand elle est indiquée

Answer 19

=> Référence = prednisone = CORTANCYL

=> Posologie dose d’attaque ( 3 à 6 semaines )
= 1mg/kg/j dans les formes graves =
-glomérulonéphrite proliférative diffuse
-thrombopénie
-anémie hémolytique
= 0,5mg/kg/j dans les sérites

=> Puis diminution de 10 % de la dose antérieure tous les 10 à 15 jours

=> Dose d’entretien ( 0,10 à 0,20 mg/kg/j) souvent maintenue pendant plusieurs années

Question 20

Indications des immunodépresseurs dans le lupus

Answer 20

Limités aux :

=> formes viscérales graves =

• atteintes rénales à type de glomérulonéphrite proliférative
• formes neurologiques sévères

=> dans les cas de cortico-dépendance pour éviter les risques de la corticothérapie =

• hypoplasie médullaire et infection à court terme
• stérilité et oncogenèse à long terme

Question 21

Quels agents immunodépresseurs sont utilisés dans le lupus, quand ils sont indiqués ?

Answer 21

• cyclophosphamide
• azathioprine
• mycophénate mofétil

Question 22

Quelles cytokines sont majoritairement en jeu dans le lupus ?

Answer 22

IFN-alpha +++
IFN-bêta
IL-10
BLys : B-lymphocyte stimulator

Question 23

Quand réaliser la biopsie rénale dans le lupus ?

Answer 23

Devant une protéinurie supérieure à 0,5 g/jour

Question 24

Classification des glomérulonéphrites lupiques

Answer 24

Classe I : Atteinte mésangiale minime
Classe II : Atteinte mésangiale proliférative
Classe III : Glomérulonéphrite proliférative focale
Classe IV : Glomérulonéphrite proliférative diffuse
Classe V : Extra-membraneuse
Classe VI : Sclérose glomérulaire avancée

Question 25

Formes cliniques du lupus

Answer 25

• Lupus induit
• Formes intriquées
• Grossesse

Question 26

Quels médicaments peuvent entraîner un lupus induit ?

Answer 26

Isoniazide 
Phénothiazines 
Quinidine
Certains anticonvulsivants : carbamazépine 
Bêta-bloquants
Minocycline 
IFN alpha 
Anti TNF alpha

Question 27

Syndrome de SHARP

Answer 27

Phénomène de Raynaud 
Doigts boudinés 
Polyarthrite 
Myalgie 
Titre élevé d'AAN mouchetés dirigé contre l'U1-RNP

Question 28

Quels sont les critères immunologiques du diagnostic de lupus ?

Answer 28

Anticorps anti-ADN natif
ou Anticorps anti-Sm
ou Anticoagulant circulant de type lupique
ou Anticorps anti-cardiolipine ( IgG ou IgM )
ou Sérologie syphilitique dissociée constatée à 2 reprises en 6 mois.

Question 29

Sur quels examens biologiques se base la surveillance du lupus ?

Answer 29

NFS 
Ionogramme plasmatique 
Créatinine 
C3,C4,CH50 
Anti ADN-natif 
Recherche régulière d'une protéinurie, hématurie, leucocyturie