Lungesvulster (kap. 72, Indremedisin 2) Ikke ferdig Flashcards
Hvilke benigne svulster er vanligst?
Hva er det, og hva inneholder de?
Pulmonale hamartomer.
De er ekte neoplasmer som inneholder minst to mesenkymale komponenter (brusk, fett, bindevev eller glatte muskelceller) sammen med inneklemte biter av lungevev.
Hva slags andre (sjeldne) benigne svulster kan man finne i lungene?
Fibromer, leiomyomer, kondromer og hemangiomer.
Hva er viktige differensialdiagnostikk som og danner noduli på røntgenbilder?
Infeksiøse granulomer (tuberkulomer) og inflammatoriske lesjoner (sarkoidose, revmatoid artritt, rundatelektaser, granulomatøs polyangitt).
Hva er typisk utseende for en metastasesvulst i lungene?
Et kulerundt utseende.
Hva slags kreftyper metastaserer seg til lungene?
Colon, rectum, mamma, hode-hals-kreft, sarkomer og nyrekreft.
Som oftest opptrer metastaser i flertall i lungene.
Hva er primær lungekreft en fellesbetegnelse for?
Kreft som starter i lungene, hvor modersvulsten befinner seg i lungevevet eller bronkiene.
Hvor dannes det særlig metastaser ved lungekreft?
Hilære og mediastinale lymfeknuter.
Også til lymevev i halsen og aksillene.
Hvilke organer metastaserer lungekreft ofte til?
Lungene, leveren, binyrene, hjernen, skjelett og hud.
Hvor stor andel har fjernmetastaser ved diagnosetidspunkt?
Over 70%.
Hvordan deler man inn undergruppene ved lungekreft?
Hvilke betegnelser bruker man ofte i klinisk sammenheng?
Småcellet lungekreft (SCLC = Small celled lung cancer)
Ikke-småcellet lungekreft (NSCLC = Non-small celled lung cancer).
Hvilke typer lungekreft viser disse bildene?
a. Adenokarsinom; kreftcellene danner kjertelstrukturer
b. Plateepitelkarsinom; hornperle og celler med keratin er typiske funn.
c. Småcellet karsinom; celler med svært sparsomt cytoplasma.
d. Liten biopsi med svært få kreftceller vanskeliggjør typebestemmelse utover uspesifisert NSCLC.
NSCLC er en samlebetegnelse for?
Karsinomer av ikke-småcellet type som hovedsakelig består av adeno- og plateepitelkarsinomer samt en gruppe som ikke lar seg typebestemme i små biopsier eller celleaspirater (cytologi).
- Sistnevnte gruppe kalles ofte bare for NSCLC.
Hvilken krefttype utgjør halvparten av all lungekreft?
Adenokarsinomene.
I hvilken type lungekreft ser man vanligvis en mutasjon? Hvor er mutasjonen?
Adenokarsinom.
Mutasjoner i EGFR og ALK-proteiner.
Forekommer i henholdsvis 9% og 2% med denne histologien.
På verdensbasis; hvor stor andel av nye krefttilfeller er lungekreft, og hvor mye av kreftsdødsfallene skyldes denne krefttypen?
13% og 18%.
Hvor vanlig er lungekreft?
Nest vanligste kreftdiagnosen hos både kvinner og menn etter henholdsvis brystkreft og prostatakreft.
Ved hvilken alder er det vanligst å ha utviklet lungekreft?
Lungekreft er sjelden før 50-årsalderen, og er vanligst i aldergruppen 55-85 år, med en medianalder på 71 år.
Hva er den vanligste årsaken til lungekreft?
Tobakksrøyking. I den vestlige verden regner man at nesten 90% av pasientene som får lungekreft, er nåværende eller tidligere røyker.
Sjansen øker med antall sigaretter man har røykt, og tidsaspektet.
Hvilke stoffer inneholder tobakk?
Inneholder 5000 kjemiske forbindelser, der 250 er skadelige og 50 stoffer blir omtalt som karsinogener; verste er polysykliske aromatiske hydrokarboner (PAH) og nitrosaminer.
- Ikke-røykere blir og utsatt for dette via passiv røyking. 25% av alle tilfellene av lungekreft hos denne pasientgruppen tilskrives passiv røyking.
Hvilken lungekrefttype er vanligst hos ikke-røykere?
Adenokarsinom.
Hvilken gass regner man med er skyld i 14% av alle nye lungekrefttilfeller?
Radon; siver ut fra enkelte steinsorter.
Radon og sigarettrøyk potenserer hverandre
På hvilken måte fører radon til utvikling av lungekreft?
Inhalert gass gir opphav til “radondøtre” som avgir alfapartikkelstråling –> skader epitelceller i lungeparenchymet.
Hva er partikkelforurensning?
I forbindelse med nærmiljøet
En mikstur av ulike, resbirable partikler i væske- eller solid form med komponenter av i form av syrer, organiske kjemikalier (PAH), metaller, jord og støvpartikler som via interaksjon med ozon og andre atmosfæriske oksidanter danner en organisk aerosol som reagerer med atmosfærsik nitrat, sulfat, ammoniakk og danner en grå dis som kan føre til utvikling av luftveissykdommer og lungekreft.
Hva skyldes utviklingen av lungekreft?
Hvordan skjer det?
Lungekreft utvikler seg som et resultat av en kompleks sekvens av genetiske og epigenetiske endringer som skyldes påvirkninger av inhalertere karsinogener.
Hva er den med lungekreft som gjør patogenesen ulik fra person til person?
Det er vist at lungekreft er en av de krefttypene med gjennomsnittelig flest antall mutasjoner; gir stor heterogenitet i hvilke mutasjoner som forekommer i svulster fra ulike pasienter –> svulstene har svært ulik biologi både med tanke på veksthastighet og spredningsevne.
Hva er det viktigste forebyggingsarbeidet man kan gjøre for å begrense lungekreft?
Senke forekomsten av sigarettrøyking, dernest å begrense eksponeringen for kjente karsinogener i arbeids- og hjemmemiljøet.
Hvilke argumenter har man for å ikke benytte seg av screening av lungekreft i Norge?
- Studie i USA viste at sjansen for storrøykere (55-75 år) var sjansen for å dø av lungekreft 1.66% –> ble redusert til 1.33% ved bruk av CT-screening (relativ reduksjon = 20%) –> 330 storrøykere må undersøkes for å “hindre” ett kreftsdødsfall.
- 40% av deltagerne hadde en flekk på lungene som krevde en form for oppfølgning (1 av 20 slike noduli viste seg å være kreft) –> ønske om biologisk markør.
- Screening vil ikke kunne avsløre alle tilfeller av lungekreft eller hindre alle dødsfall av sykdommen.
Hva kan man si generelt om symptomer ved lungekreft?
Ingen symptomer er patognomisk; deler symptomer med flere andre sykdommer.
Hva er det med lungekreft som gjør at den kan vokse seg stor før den eventuelt oppdages?
Lungene er “stumme” organer (liten innervasjon av de).
- Dette forholdet, sammen med den hissige biologien kan forklare at den har metastaser når diagnosen stilles.
Hvordan kan lungekreft i prinsippet presentere seg?
Ved seks ulike måter:
1. Tilfeldige funn
2. Lungesymptomer
3. Innvekstsymptomer hvor svulsten affiserer nærliggende strukturer utenfor lungene
4. Metastasesymptomer
5. Allmennsymptomer
6. Paraneoplastiske symptomer
Hva mener man med tilfeldig funn av lungekreft?
Tilfeldig funn kan f.eks. være ved biledundersøkelse av lungene når man utreder pasientene for andre sykdommer.
Hvilke lungesymptomer kan opptre ved lungekreft?
Hoste:
- Tørr eller produktiv.
- Nyoppstått som ikke har gitt seg innen fire til seks uker
- Kronisk hoste som endrer karakter
Hemoptyse
Dyspné:
- Skyldes som regel at svulsten avklemmer bronkier –> atelektaser eller pneumonier
Brystsmerter
Pipelyder
Hva kan smerter eller ubehag i bryst skyldes?
Innvekst av tumor i pleura, brystvegg eller mediastinum. Kan og skje uten åpenbare tegn av innvekst i mediastinum.
Hva kan være mer spesielle debutsymptomer fra brystkassen som skyldes innvekst av lungesvulsten?
- Heset p.g.a. affeksjon av n.laryngeus recurrens.
- Stridor som skyldes kompresjon av trachea
- Superior vena cava syndrom med hevelse på hals og hodet som skyldes kompresjon av venen.
- Horners syndrom med samsidig miose og ptose som skyldes affeksjon av sympatiske grensestrengen.
- Skuldersmerter; innvekst i cervikale og brachiale nerver over lungetoppen (C8-Th2)
Hvilke allmennsymptomer kan man få?
- Feber
- Fatigue
- Anoreksi
- Engestelse/angst
- Søvnvansker
Klassifiseres som paraneoplastiske
Hva menes med paraneoplastiske symptomer?
Paraneoplasi er symptomer som ikke kan forklares av den fysiske plasseringen eller størrelsen av modersvulsten eller metastaser; tilskrives humorale substanser som produseres av svulstene.
- Vanligst ved SCLC (10-20%).
Hva er viktig hvis man under en utredning tar en normal røntgen thorax, men mistanken om kreft fortsatt er tilstede?
At man tar en CT-thorax;
- Kreftsvulster kan være for små til å synes på en røntgenundersøkelse.
I spesialhelsetjenesten vil en utredning av lungekreft styres langs hvilke fire akser?
- Vevsdiagnose med mutasjonsanalyser
- Utbredelse av sykdommen
- Komorbiditet
- Allmenntilstand
Hvorfor er vevsdiagnostikk viktig, og hvordan kan man gjøre dette?
Viktig for å få bekreftet diagnosen, men og for å vite hvilken undergruppe kreften er.
Valg av metode er avhengig av hvor svulsten sitter og hvordan den lett nås. Innvasive diagnostiske teknikker er:
- Bronkoskopi
- Perkutane lungebiopsier (brukes på perifere svulster som ikke nås ved bronkoskopi)
- Endobronkial ultralyd (EBUS)
- Pleurapunksjoner
- Lymfeknuteekstirpasjon
Vanligst å undersøke modersvulst, men og mulig med metastaser/lymfe.
Hvorfor bør alle pasienter med pleuravæske gjennomgå en pleurapunksjon?
For ved funn av maligne celler i pleura utelukker dette behandling med kurativt mål.
Hvilke verktøy er de viktigste ved undersøkelse av utbredelse av sykdommen?
CT, PET-CT og MR
Hvilken CT-undersøkelse er standard ved lungekreft?
CT av thorax og øvre abdomen (inklusive lever og binyrer) er standard på alle pasienter.
Hva er fordelen med CT-undersøkelse?
Den vil vise den nøyaktige plasseringen og størrelsen på svulsten. Vil og vise om svulsten vokser inn i nærliggende vev, vise tegn om det er forstørrede lymfeknuter i hilus og mediastinum, og tegn til metastasering til lunger, lever, binyrer, pleura og nærliggende skjelett.
Når bruker man PET-CT?
PET-CT brukes for å lete etter metastaser i mediastinum og andre steder, og er kun aktuelt hos pasienter der man tenker kurativ behandling (ca. 40%).
- PET-CT kan være positiv ved aktiv innflammasjon og av andre årsaker enn kreft. Kan og være negativ ved små svulster.
Når er det aktuelt å bruke MR?
Ved mistanke om spredning til nervesystemet (hjernen, innvekst i nervegrener).
- Innvekst –> apikallokalisasjon (C8-Th2).
Hvordan deler man inn lungekreft i stadier?
Hva består TNM systemet av?
- T = Tumor; betegner størrelsen på og eventuell innvekst i omkringliggende vev av selve modersvulsten
- N = Noduli; beskriver lymfeknutemetastaser i lungene, hilus og mediastinum
- M = Metastaser; beskriver metastaser utover det som inngår i n-beskrivelsen
Hva må alle pasienter med lokalisert sykdom, og der man vurderer kirurgi, gå gjennom?
Spirometri og gassdiffusjonsmålinger for å kartlegge lungefunksjon.
- Ved lave verdier; nødvendig med ergospirometri før evt. kirurgi
Hva er behandlingen for pasienter med betydelig svekket allmenntilstand?
Har ikke nytte av tumorrettet behandling, mer fokus på symptomatisk og lindrende behandling.
Hva ble innført av myndighetene i 2015, og hva består det av?
“Pakkeforløp”:
- Pasienten skal ses av spesialist innen én uke, at utredningen skal være ferdig innen ytterligere tre uker og at pasienten ikke skal måtte vente mer enn 7-14 dager på behandling.
Totaltid fra henvisning til behandling; 35-42 dager.
Hvilke pasienter er aktuelle for kirurgi eller kjemoradioterapi?
Hvilket team er med på dette?
Pasienter i stadium 1-3.
Teamet består av lungelege, thoraxkirurg, onkolog og radiolog.
Hva er hovedregelen når det kommer til lungekreft?
Å tilstrebe helbredende behandling for de aller fleste. De resterende får behandling som er rettet mot å forlenge livet; livsforlengende behandling (palliativ onkologisk behandling).
Hva er behandlingsalternativene ved lungekreft?
Kirurgi, stråleterapi, medikamentell behandling eller en kombinasjon av disse.
- I tillegg kommer symptom og lindrende behandling
Hos pasienter med NSCLC, hvem er kirurgi mest aktuell for?
De med begrenset sykdom; tilfeller hvor pasienten enten har en isolert svulst i lungevevet uten metastaser, eller svulst med metastaser til intrapulmonale eller hilære lymfeknuter. Foretrukket kirurgi er lobektomi, bilobektomi eller pneumektomi.
Hva er videre behandling (NSCLC) hvis man ved kirurgisk inngrep finner intrapulmonale eller hilære lymfeknutemetaster?
Adjuvant kjemoterapi med oppstart innen seks uker, deretter oppfølning i fem år etter operasjonen da nesten halvparten får tilbakefall.
Faren for residiv er størst de første årene etter operasjon.
Når er stråleterapi aktuelt (NSCLC)?
Hos pasienter med stadium 1 som ikke vil tåle et kirurgisk inngrep, eller fjerning av lungevev p.g.a. komorbiditet.
- Tradisjonell “stråleterapi” i høye doser med “kurativ hensikt” sammen med medikamentell behandling ved stadium 3.
- Tradisjonell “stråleterapi” kan tilbys i mindre doser ved en palliativ seting.
Når gis det medikamentell behandling (NSCLC)?
Ved stadium 2,3, og 4.
- Ved de to lavere stadiene sammen med kirurgi og/eller bestråling.
- Ved stadium 4 gis det medisiner i en palliativ seting.
Hva kan man generelt si om all medikamentel behandling?
Svulsten vil etter hvert utvikle resistens slik at behandlingen må avsluttes.
Hvilket medikament er vanligst å bruke ved NSCLC, og hvordan er virkningsmekanismen?
Immunmodulerende medikamenter som gjør kreftcellene “synlig” for immunapparatet.
Hva slags behandling gir man til pasienter med SCLC?
SCLC er svært følsom for cellegift, men effekten er nesten alltid forbigående; kun noen få prosent kureres.
- Kirurgi er mulig ved stadium 1 ved diagnosetidspunktet.
Hvilken metode har man fra “gammelt” av inndelt SCLC i?
“Begrenset” sykdom:
- Tilsvare utbredelse tilsvarende ett strålefelt.
“Utbredt” sykdom.
Ønskelig at dette og klassifiseres v.b.a. TNM-systemet.
Hvilken kreftform utgjør 1-2% av tilfellene i lungene?
Karsinoider;
- Relativt snille og sjeldnere fører til død.
- Vokser langsomt og mer sentralt i lungene.
- Behandlingen består av operasjon og oppfølgning i 10, da de residiverer sent.
Hva består den symptomatiske behandlingen av når det gjelder lungekreft?
- Dyspné; Finn bakenforliggendeårsak f.eks. infeksjon, pleuravæske, annen lunge- karsykdom. Funn avgjør behandling. O2-behandling kan lindre.
- Hoste; let etter infeksjon. Gi ellers kodein eller hydrokon.
- Hemoptyse; cykolkapron, eventuelt lokal stråleterapi.
- Tromboembolier; lavmolekylært heparin eller et direktevirkende antikoagulans –> ofte livslang behandling.
- Smerter; opiater, eventuelt målrettet stråleterapi.
- Vena cava superior syndrom; behandles med 4 mg x 4 dexametason (immundempende) og henvises hurtig til til onkologisk stråleterapi. Hvis årsaken er nyoppdaget SCLC er kjemoterapi, og ikke stråleterapi førstevalget.
- Skjelettmetastaser; behandles med smertestillende, evt. stråleterapi.
- Truende tverrsnittslesjoner; henvises straks til onkolog og nevrokirurg. Start samtidig med 4 mg x dexametason.
- Paraneoplastiske symptomer; fjernes av den “vanlige” behandlingen. Spesifikt rettet behandling kan være aktuelt ved f.eks. hyperkalsemi.
Hva er den gjennomsnittelige overlevelsen for lungekreftpasienter?
14 måneder
Hva er hovedårsaken til at etter fem år lever 30% av kvinnene i forhold til 25% av mennene?
Forskjellen ligger i at kreften oppdages tidligere hos kvinner, og at den er på et lavere stadium.
- Det viktigste prognostiske kriteriet er hvilket stadium kreften er på ved diagnosetidspunktet.
