Larynx og stemmefunksjon Flashcards
Hvilken funksjon har larynx?
Beskytte luftveien (trachea)
- Hindre at mat og drikke kommer ned i trachea- Ved aspirasjon utløses hosterefleks; en forsert ekspirasjon mot en lukket glottis
- Ved svelging lukkes adgang til larynx idet epiglottis bøyes bakover og sfinktermekanismer i larynx kontraheres, samtidig opphører respirasjonen reflektorisk
Modulere luftstrømmen til og fra de nedre luftveier
- Ved inspirasjon skjer det reflektorisk abduksjon av plica vocalis slik at luftstrømmen passerer ved så liten motstand som mulig
Stemmedannelse/fonasjon
- Larynx betyr fløyte, og stemmeorganet minner om et blåsinstrument
Navngi strukturene
Hva slags brusket oppbygning består larynx av?
- Skjoldbruksen => cartilago thyroidea
- Ringbruksen => cartilago cricoidea
- 2 pyramidebrusker => cartilagines arytenoideae
- Epiglottis => strupelokket, cartilago epiglottica
Hvordan holdes larynxbrusken sammen?
Holdes sammen med elastisk bindevev og små muskler
Hvilken overordnet nerve styrer musklene i larynx?
CN X
- N.vagus og grener fra denne
Hvordan er larynx formet innvendig?
Som et timeglass
- Forbindelse mellom øvre og nedre luftveier
Hvilket epitel kler larynx?
Larynx er kledd med respiratorisk epitel bortsett fra plica vocalis og epiglottis øvre kant som er kledd med flerlaget plateepitel
Hvilke brusker har vi larynx?
Hva tilhører de ulike gruppene?
Uparrede brusker:
- Skjoldbrusken (c.thyreoidea)
- Ringbrusken (c.cricoidea)
- Strupelokket (c.epiglottica)
Parrede brusker:
- Pyramidebruskene (cartilagines arytenoideae)
- Corniculatae
- Cuneiform
Hvilken type muskulatur har man i larynx?
Ytre larynxmuskulatur:
- Suprahyoidale og infrahyoidale muskler- Hever og senker strupen ved svelging
Indre larynxmuskulatur:
- Inndeles funksjonelt i glottisåpnere og glottisstengere- 4 parrede og 1 uparret muskel
Hvilen muskel utvider stemmespalten (rima glottidis)?
M.cricoarytenoideus posterior = Glottisåpner
Eneste muskelen som abduserer
- Festes i processus muscularis av pyramidebrusken (arytenoid) som strekker den medialt, og dette åpner stemmespalten
- Innerveres av n.recurrens
Hvilke muskler er glottisstengere?
M.cricothyroideus (1)
M.cricoarytenoideus lateralis (2)
M.thyroarytenoideus (3)
M.vocalis
Mm.arytenoideus transversus et obliqus (6,7) =
- M.inerarytenoideus
Alle musklene er adduktorer
Hvilken muskel spenner, strekker, forlenger og slanker stemmebåndene?
M.cricothyroideus
- Kalles for “Singer´s muscle”
Innerveres av n.laryngeus superior
Hvilken muskel er den viktigste adduktoren av plica vocalis?
M.cricoarytendoideus lateralis
- Smalner rima glottidis
Innerveres av n.recurrens
Hvilken muskel trekker sammen pyramidebruskene (c.arytendoideus) slik at bakre del av rima glottidis lukker seg?
Mm.arytendoideus transversus et obliquus = M.interarytendoideus
- M.transversus er den eneste uparrede muskelen
Innerveres av n.recurrens
Hvilke muskler regnes som glottisstengere?
M.vocalis et thyroarytenoideus
M.vocalis ligger parallelt med ligamentum vocalis og utgjør hoveddelen av plica vocalis
Består delvis av muskelfiberer fra m.thyroarytenoideus
Gir tensjon av anteriore del og relakserer posteriore del av lig.vocalis
Bidrar til en soft stemme
Innerveres av n.recurrens
Gi en kort oppsummering av musklene i larynx.
M.cricoarytenoideus posterior abduserer stemmebåndet (inhalasjon
M.cricoarytenoideus lateralis, arytenoideus transversus et obliquus adduserer stemmebåndet (stemmedannelse)
M.thyroarytenoideus et vocalis relakserer stemmebåndet (soft stemme)
M.cricothyroideus fungerer som lengdespenner/tensjonsspenner
Gi en forklaring/definisjon på disse stemmeforandringene?
1. Støy/skurr
2. Afoni
3. Dysfoni
4. Registerbrudd
5. Knirk
- Støy/knirk = uregelmessige stemmebåndssvingninger
- Afoni = Bortfall av stemmen, kun hviskestemme
- Dysfoni = Delvis tap av stemmen
- Registerbrudd = Plutselig forandringer i stemmefrekvens og stemmeklang
- Knirk = Uregelmessigheter i stemmebåndsvibrasjoner som gir karakteristisk stemmekvalitet
Hvilken grunnfrekvens har:
- Voksne menn
- Voksne kvinner
- Barn
Når man snakker ligger grunnfrekvensen (F0) vanligvis et sted mellom
- 110-200 Hz hos menn
- 180-400 Hz hos kvinner
- > 300 Hz hos barn
Hva skjer når gutter/jenter når puberteten?
Både gutter og jenter kommer i stemmeskiftet hvor stemmebåndene blir tykkere og bredere.
Larynx er ferdig utvokst etter pubertet
- Ca. 15-17 år
Guttene får “Adamseple” og stemmebåndene blir ca. 10 mm lengre og stemmen synker med en hel oktav
Jenetenes stemmebånd blir 3-4 mm lengre og synker med 1.5 tone
Hva er karakteristiske symptom for stemmeskiftet?
- Heshet
- Mindre fleksibilitet
- Tydelig registerbrudd (“sprekk”)
- Luftighet
- Tap av stemmekraft
Hva skjer hos eldre som kan forklare stemmeforandringer?
- Gradvis forbrening av larynxbrusken og degenerasjon av elastisk vev
- Atrofi av muskulatur
- Gir mer pipende, rystende og monoton stemme
Hvordan kan man skille stemmevansker fra hverandre?
Definisjon
Funksjonelle
- Ikke observerbar sykdom i larynx
- Endret stemmekvalitet- Kraftløshet- Skurret/presset stemme- Varierer i løpet av dagen
- Økt hoste og kremting, slim og klumpfølelse i halsen
- Skyldes ofte feilbruk av stemmen og tid, feil bruk av respirasjonsmuskulaturen
- Behandling = Logoped
Organiske
- Sykdom eller skade i larynx som påvirker glottisbølgen; redusert stemmekvalitet, heshet, luftfylt eller presset stemme e.g. papillomer, granulomer, Reinks ødem, godartede cyster, maligne svulster
- Behandling = Logoped, medikamenter (PPI), kirurgi
Nevrologiske
- Svikt i det sentrale eller perifere nervesystemet; sykdom, skade, unormal vekst kan føre til svekket muskelkontroll i strupe, svelg, munnhule e.g. spastisk dysfoni, ALS, Parkinson
Gi en definisjon/forklaring av disse begrepene:
1. Dyslali
2. Dysartri
3. Rhinolali
4. Lesping
5. Stamming
Dyslali:
- Uttale feil- Forstyrrelse i taleorganets motorikk- Redusert artikulasjon, men intakt språkforståelse
Dysartri:
- Fellesbetegnelse for en gruppe beslektede uttalevansker:- Gir utydelig "tale" og "tungt" å snakke- Skyldes forstyrrelser eller svikt i den muskulære kontrollen av taleapparatet
Rhinolali:
- Snøvling- Åpen Rhinolali aperta (f.eks. åpen ganespalte)- Lukket Rhinolali clausa (Mann blir badd
Lesping:
- Vanemessig eller miljømessig uttalefeil- Kort tungebånd, fysiologisk under tannfellingen- Logopedi kan hjelpe, men som regel går det over av seg selv
Stamming:
- Manglende koordinasjon av fonasjon, artikulasjon og respirasjon.
- Spasmer i artikulasjons- fonasjons- respirasjonsmuskulaturen
` - 3-4 x så vanlig hos gutter som hos jenter, ca. 1% ved skolestart
- Ikke kjent årsak`
Hva er det viktigste med laryngoliske tilstander?
Å skille mellom benign og malign sykdom
Hvilken instrumentell utredning gjør man ved mistanke om laryngologiske tilstander?
Laryngoskopi:
- Fleksibel video-laryngoskopi; hvitt lys
- Narrow Band Imaging
Radiologi:
- CT
- MR
- PET-CT
Hva er Narrow-Band-Imaging?
NBI er en optisk bildeteknologi som forsterker synligheten av blodkar og annet vev på mukosa. NBI fungerer ved å filtrere det hvite lyset til spesifikke lysbølger som blir absorbert av hemoglobin og penetrerer bare overflaten av humant vev.
https://en.wikipedia.org/wiki/Narrow-band_imaging
Hvilke symptomer kan laryngologiske sykdommer gi?
Stemmeforandring:
- Svakhet, trettbarhet, heshet, lekkasje og sprekk
Globus/klumpfølelse:
- Irritasjon med sannsynlig årsak laryngopharyngeal reflux
Tørrhoste/kremting:
- Utløses hyppig fra larynx
Stridor/dyspné:
- Inspiratorisk stridor opptrer når plassforholdene i larynx indre eller trachea minskes
Svelgsmerter:
- Hyppigste symptom ved pharynxlidelser
Otalgi (øresmerte):
- Referert smerte ofte forårsaket av maligne larynx tumores
Hva er et viktig prinsipp det er viktig å ta med seg i allmenpraksis?
Heshet i mer enn 3 uker skal henvises til ØNH spesialist!
Hva slags tilstand viser bildet?
Stemmebåndspolyp og stemmebåndscyste
- Godartet ødematøs lesjon, ligner en vannblemme og er ofte vaskularisert
- Reaktiv lesjon i slimhinnen:- Gjentatt mekanisk overbelastning i lamina propria
- Ingen tendens til malignitetsutvikling
- 80% ensidig- Hyppigere hos menn
Symptomer:
- Heshet, lekkasje, diplophoni, dyspné
Etiologi:
- Akutt phonotraume (kraftig stemmebruk)
Behandling:
- Ekstirpasjon ved Mikrolaryngoskopi (MLS)
- Post-op logopedi
Hva er sangerknuter?
Tilstand som vanligvis opptrer bilateralt på overgang midtre fremre 1/3 av stemmebåndene
Etiologi:
- Kronisk feil bruk av stemmen
- Roping, høy synging, unaturlig lavt stemmeleie
Behandling:
- Stemmehvile - Logoped- Evt. mikrolaryngoskopi
Hvilken tilstand kan skyldes konstant irritasjon av bakre del av larynx?
Kontakt Granulom
- Tensjons-dysphoni
Symptomer:
- Globus, kremting, øresmerter, variabel stemmekvalitet
Etiologi:
- Reflux?
- Feil stemmebruk, intubasjon, iatrogent (feilbehandling av lege e.g. kirurgi)
Behandling:
- Logopedi først og fremst i 6-12 mnd. - Sjeldent kirurgi
Hvilken tilstand er dette?
Laryngeal papillomatose
- Utgjør 85% av alle benigne tumores i larynx
Inndeling:
- Juvenile (< 20 år); vanligst 2-4 år, multiple lesjoner
- Voksne 20-40 år; solitære og multiple lesjoner
Symptomer:
- Heshet, økende inspiratorisk stridor
Hva er etiologien ved laryngeal papillomatose, og hva er behandlingen?
Etiologi:
- Humant Papilloma virus (HPV; vorte virus)- HPV 6, 11, 16/18, 31/33
- Malign transformasjon er sjelden ved juvenil type- Vanligere hos voksen
- Seksuell smitteoverførsel, mor-barn transmission
- Vaksine i 7. klasse:- Cervarix; 16/18- Gardasil; 6/11, 16/18, 5
Behandling:
- Laserkirurgi ved respirasjonsbesvær og uttalt heshet
- Stor residivfrekvens
- Ved hyppig kirurgi fare for glottisk vev
Hva er Reinkes Ødem?
Ødemdannelse av det superficielle laget av lamina propria.
Oftest i alder 40-60 år
Symptomer:
- Heshet, grov stemme, tørrhetsfølelse, kremting
Etiologi:
- Røyking, irritanter, feil stemmebruk
Behandling:
- Røykestopp!- Unngår irritanter
- PPI i 3. mnd
- Logoped
- MLS med fjerning av ødem
Hva er kronisk laryngitt?
Betennelse i larynx > 3-4 uker
Etiologi:
- Infeksjon (sinusitt med postnasal drip)
- GERD
- Innånding av skadelige gasser/røyk
- Feilaktig stemmebruk:- Sangere - Lærere- Forelesere
- Alkhol
Symptomer:
- Heshet, afoni, globus, svie, kremting, tørrhoste, dårlig stemmekraft
Kliniske funn:
- Bilateral og symmetrisk affeksjon
- Slimhinne hypertrofi, hyperemi, ødematøst
- Leukoplaki
Behandlig:
- PPI i 3. mnd.
- Livsstilsendringer
Hva er laryngopharyngeal reflux (LPR)?
Pachyderma laryngis, “stille reflux”
Symptomer:
- Varierende heshet
- Kremting
- Globus
Etiologi:
- GERD
- Alkohol
- Stemmemisbruk
- Postnasal drypp
- Virus/soppinfeksjoner
- CPAP brukere
Hvilken tilstand viser bildet? Hva ser vi?
Laryngopharyngeal reflux (LPR)
Vi ser:
1. Tungebelegg og erytem
2. Ganesegl og bakre svelgvegg erytem
3. Diffus laryngeal erytem: bakre commissur, inter-arytenodialt
4. Spyttansamling i sinus piriformis
5. Hypertrofi av tungetonsiller; alvorlig
6. Hypertrofi av tungetonsiller; moderat
7. Epiglottis erytem
8. Ødem og granulasjonsvev i bakre commissur
9. Ødem og granulasjonsvev i bakre commissur
Hvilke ikke-kirurgiske behandlinger har man ved laryngologiske tilstander?
Ekspektans: klinisk/endoskopisk kontroll
Røykestopp og minimere alkoholinntak
Strikt stemmeregime: stemmehvile i flere uker
Logopedi
PPI; proton pump inhibitor
- Pantoprazol-somac
- Esomeprazol-nexium
Fungicider
- Fungal laryngitt
Hva er stemmebåndsparese?
Parese som kan være komplett (paralyse) eller partiel (parese) av stemmebåndene.
Symptomer:
- Heshet
- Svak og luftfylt stemme
- Puste og/eller svelgvansker
Hvilken etiologi kan gi stemmebåndsparese?
Nevrologisk:
- Apoplexi
- MS
- CNS tumores
Traumatisk:
- Iatrogent i forbindelse med kirurgi på hals eller øvre del av thorax
Malignitet:
- Glandelmetastaser på halv eller øvre mediastinum
- Primære cancere i lunger, øsofagus, thyroidea
Andre:
- Influensa
- Sekvele etter kjemo- eller strålebehandling
- Fiksering ved RA
Apoplexi = hjerneslag
Hvordan behandler man stemmebåndsparese?
Unilateral parese bør behandles med logoped eller injeksjonsbehandling med hyaluronsyre
Om permanent; medialisering av stemmebånd
Hva er recurrensparese?
Lammelse av stemmebånd
85% unilaterale, oftest på venstre side
15% bilaterale:
- Nerveskade (kirurgi)
- Tumor
- Hjerneslag
- Virus
Iatrogent ved thyroideakirurgi; 23%
Idiopatisk; 35%
Kan skyldes malignitet
Hva er behandlingen ved recurrensparese?
Unilateral:
- Logopedisk stemmetrening
- Evt. injisering av romoppfyllende resorberbar materiale i stemmebånd
Bilateral:
- Permanent trachealkanyle/posterior cordectomi
Hva er spesielt med larynxcancer?
Vanligste canceren i hode-hals området (20%)
- God prognose der 40% lever etter 5 år
Gjennomsnittlig insidens i Norge: 107 per år.
Etiologi:
- Langvarig eksponering for røyk, alkohol.
- HPV 16 og 18
- Miljøgifter
- GERD
HPV pos. cancer har bedre prognoser enn HPV neg. cancer
Hvilken hovedgruppe utgjør 95% av all laryngealcancer?
Plateepitelkarsinom (PEC)
- PEC følger en gradvis utvikling av celleforandringer (se bildet)
Resterende er adenokarsinom, sarkom, lymfom, NET
Hvordan deler man inn larynxcancer (bortsett fra type kreft)?
Deles inn i:
- Supraglottis (1/3)
- Glottis (2/3)
Subglottiscancer er sjeldent:
- Noe mer insidens hos kvinner.
Hvordan graderer vi histologiske snitt av laryngealcancer?
Epitelial hyperplasi
Dysplasi I-III
- I = Mild
- II = Moderat
- III = Grov/alvorlig
Carcinoma in situ (CIS)
Plateepitelkarsinom
Hvordan er stadieinndelingen ved larynxcancer?
Hvordan er behandlingen forskjellig mellom tidlig og sent stadie når det kommer til larynxcancer?
Stadieinndeling:
- T1-T4
Tidlig stadie:
- Strålebehandling
- Endoskopisk kirurgi: T1 og selektert T2
- Cordectomi, partiell eller komplett
Avansert stadie:
- Strålebehandling + kjemoterapi
- Halsdisseksjon
- Total eller partiell laryngectomi
Hva er viktig når man henviser til ØNH-spesialist?
Anamnese:
- Røyk og alkohol historikk
Symptomer:
- Heshet? Hvor lenge?
- Dysfagi, stridor, globus, hemoptyse, nakkesmerter, otalgi (referert smerte)
B-symptomer:
- Vekttap, nedsatt allmenntilstand
Klinisk us.
- Inspeksjon av slimhinner i munn, svelg- Indirekte laryngoskopi m/speil
-Otoskopi
- Palpasjon av collum; lymfeknutemetastaser?
