Lombalgie Flashcards
Définissez lombosciatalgie
Douleur radiculaire à la fois dans la région lombaire, et dans les jambes.
Si un patient nous dit qu’il prend du fléxéril, quelle complainte peut-il chercher à soulager par son médicament?
Tensions musculaires (fléxéril=relaxant musculaire)
Qu’est-ce qu’une manoeuvre de Valsalva +
Toux, aller à la selle, éternument qui augmente les symptômes (ex: douleur à la toux)
De quoi parle t-on lorsqu’on parle des manœuvres de mise en tension à l’examen physique lombaire?
Tripode
Lasèque
Lasègue fémoral
V ou F: La prévalence des lombalgies dans la population générale autour de 15%
F; 37% et prévalence à vie de 60%=énormeeee
Quel est le temps moyen de récupération d’une lombalgie
6-8 semaines (mais se chronicise bcp)
V ou F; La guérison des lombalgie est rare
V
Madame Dupéré, 54 ans, se présente à la clinique de med fam ce matin pour des lombalgies. En tant que bon médecin de famille, vous commencez votre anamnèse avec la patiente.
A. À l’issue de cette anamnèse, qu’elle est la principale chose qu’on souhaite déterminer?
B. Quels sont les paramètres à évaluer pour déterminer cela?
A. Si la douleur est somatique référée ou radiculaire
B.
1)Origine:
Stimulation des terminaisons nerveuses-facette, petite hernie discale ou sacro-iliaque=somatique référée
Atteinte d’un nerf spinal par HD ou sténose +/- HD= radiculaire
2)Localisation de la douleur
Dlr de type lombosacrée (bas du dos) SURTOUT pouvant aller jusqu’au pied, bande large mal circonscrite et profonde/mal définie= somatique référée
Dlr qui part de la fesse et descend dans le MI, très bien définie en bande étroite, peut être superficielle ou profonde= radiculaire
3)Caractéristique de la dlr
Diffuse et vague/sourde=somatique référée
Élancement/choc électrique ou paresthésie=radiculaire
4)Type de siège
Siège fixe d’intensité variable=somatique référée
Siège variable dans le MI (tendance à varier dans le temps, dlr qui a tendance à remonter dans le dos)= dlr radiculaire
5)Trouvaille à l’examen neuro
Somatique référée= exam neuro N–>le nerf n’est pas atteint!!
Dlr radiculaire= exam neuro N ou +
Madame Dupéré, 54 ans, se présente à la clinique de med fam ce matin pour des lombalgies. À l’amnèse on note: Irraditation constante de type brûlure/choc électrique a/n de la fesse droite, cuisse latérale, jambe latérale et gros orteil D.
a) Pencherais t-on plus vers une douleur somatique référée ou une douleur radiculaire?
b)Quelle racine serait atteinte?
c)Si la douleur avait arrêté au genou à la place de descendre jusqu’à l’orteil, on aurait plutôt pensé à quelle racine?
a) Douleur radiculaire
b)L5
c)L3
Les paresthésies devrait nous donner un indice de présence de ________________ chez pt
Compression radiculaire (après ça voir la localisation de la paresthésie pour définir quelle racine est compressée)
Madame Dupéré, 54 ans, présente des paresthésies à la face dorsale du pied D. Quelle racine est touchée?
Si c’était plutôt la face antérieur de la jambe, quelle racine? Et la face plantaire du pied?
L5
Face antérieure–> L4
Plantaire–>S1
Pourquoi fait-on faire des maoeuvres de valsava aux pts qui se présente pour lombalgie?
Car elles augmentent la pression interdiscale (de 5 à 35%) et on retrouve une très bonne corrélation entre Valsalva et le tripode et Lasègue
Valsava + enligne vers une pathologie discale: hernie ou déchirure
Quelle question devrait-on absolument poser à madame Dupéré?
A t-elle des troubles sphinctérien (éliminer queue de cheval)
Quelles sont les manifestations cliniques de la queue de cheval?
Pourquoi est-ce important de les reconnaitre?
Paresthésies génitales, anales
Troubles sphinctériens; rétention urinaire, incontinence urinaire et fécale
Dysfonctions sexuelles
Trouble de la démarche
–> présentation aigue++
Important car c’est une URGENCE qui demande la chx (discectomie)
Dans les présentations de patients suivants, identifier tous les drapeaux rouges à reconnaitre à l’histoire d’un patient se présentant pour lombalgie:
- Magalie, 16 ans, se présente pour lombalgie depuis 2 mois. Elle est sur la pillule contraceptive et est allergique aux arachides. Elle est en rémission d’un cancer depuis 2 ans et ne présente aucun sx B. Le mois passé on lui a fait passé un rx mais on n’a rien vu. Depuis elle s’est bcp reposée mais malgré tout, la douleur persiste.
- Jérôme, 62 ans, est tombé dans les escaliers de sa résidence il y a 5 mois. Il s’est fracturé le radius distal et le tibia dans le chute. Il venait de se faire vacciner la veille et se sentait moche à cause de ça. Désormais il est encore sur la corticothérapie qu’on lui avait prescrit suite à l’accident. Il se présente ajd pour une douleur lombaire récente. Il a d’ailleurs remarqué des paresthésies dans sa jambe G postérieure.
- Virginie, 36 ans est infirmière. Elle est contente ces derniers temps car elle a miraculeusement perdu 10 livres sans faire un seul effort. Elle a remarqué par contre qu’elle faisait un peu de fièvre depuis quelques jours et ne se sentait pas bien la nuit passé; elle a énormément sué. Pour se relaxer, elle s’injecte de l’héroine, ça lui arrive à l’occasion. Elle se présente à la clinique pour une douleur lombaire depuis 2 semaines.
Chez magalie on a:
-<18 ans
-ATCD de cancer
- 1 mois de dlr post Rx
-Dlr non soulagée par du repos
Chez Jérôme on a:
->50 ans
-Trauma significatif avec frature
-Corticothérapie
-Déficit neurologique progressif
Chez Virginie on a:
-Sx B; perte de poids, sudation nocturne, fièvre etc.
-Abus de drogue IV
AUTRES RED FLAGS
-ostéoporose
-Immunosupression
-VIH
-Troubles sphinctériens
-Suspicion de spondlyoarthrite ankylosante
-Compensation recherchée
-Abus de ROH
Quels sont les signes et sx qui, à l’examen pointent plus vers une atteinte inflammatoire vs mécanique
Nommer quelques drapeaux jaunes.
Pk est-il important de les reconnaitre?
PAR RAPPORT AU TRAVAIL
-Travail dommageable
-Crainte ou anticipation que le travail augmente dlr
etc
PAR RAPPORT AUX CROYANCES
-Évitement de situation qui entraine dlr
-Mauvaise interprétation des sx
-Peu de suivi des exercices
etc
PAR RAPPORT AU COMPORTEMENT
-Sommeil pertubé en raison de la dlr
-Repos prolongé
-Évitement des activités normales
etc
PAR RAPPORT AU PSYCHOLOGIQUE
-Dépression
-Irritiabilité
-Anxiété
etc.
Sont tous des facteurs de chronicité!
a)Si la racine L5 est touchée, quelle force segmentaire risque d’etre atteinte?
b)Si la racine L3 est touchée, quel réflexe peut être atteint?
c)Si j’ai une flexion plantaire, une flexion du genou et des extenseur de la hanche à 2/5, quelle racine est la plus probablement atteinte
d)je remarque une instinction de la sensibilité à la piqure dans la face interne mi-cuisse, quelle racine est atteinte?
a)Dorsiflexion de la cheville, extension de l’hallus, extenseur des orteils, éversion de la cheville et abducteur des hanches
b)Rotulien
c)S1
d)L2
Les manoeuvres de mise en tension servent à quoi
Lasègue et tripode= Voir si irritation du nerf sciatique (L5 à S2)=lombosciatalgie
Lasègue fémoral/Ély= voir si irriation nerf fémoral (L2 L3 et L4)= lombocruralgie
Quelles sont les 3 principales causes de douleur radiculaire?
Hernie discale (moins fréquent chez les >60 ans)
Sténose foraminale/recessus latéral*
Sténose spinale*
*=plus fréquent chez les plus agés
Lorsqu’une hernie discale survient, quelle partie du disque vient comprimer les nerfs?
Le noyau pulpeux sort a travers le noyau fibreux pour venir compresser
Une hernie en L4-L5 viendrait comprimer quelle racine?
L5
Quel type d’hernie discale se résorbera plus rapidement: grosse ou petite
Les grosses!
Les petites hernies contenues sont plus difficiles à traiter d’ailleurs
Est-ce que l’IRM est utile pour l’hernie discale?
Oui et non…
On peut le voir à l’IRM, mais juste 6 mois après l’arrivée de l’hernie au moment où l’amélioration de la radiculalgie aura déjà survénu!
Qu’est-ce qu’un récessus latéral
Espace où la racine descendante va sortir
Quelles sont les différentes étiologies d’une sténose foraminale/ sténose du récessus latéral
Arthrose facettaire (âge)
Ligament jaune épaissie
Vieille hernies discales qui empiètent dans trou de conjugaison
Donner l’épidémiologie de la claudication neurogène (sténose spinale)
Patho fréquente ++
> 60 ans
V ou F: La claudication neurogène est souvent très douloureuse
F; majorité asymptomatique mm si sténose à plusieurs niveaux!
Quelles sont les manifestations cliniques typiques des sténoses spinales lombaires
Si le patient présente ces 7 critères on peut être 80% sur du dx:
-Dlr dans les fesses/MI à la marche (souvent symétrique)
-Flexion lombaire soulage la dlr
-S’appuyer sur panier ou vélo soulage la dlr
-Perturbation sensitive ou motrice à la marche
-Pouls symétrique et normal aux pieds
-Faiblesse des MIs
-Dlr axiale lombaire
Si un patient se présente et semble présenter une sténose spinale lombaire; à quel ddx on devrait penser?
Claudication vasculaire –> eux auraient pouls anormaux et souvent des ATCD de diabète, de tabac + quand ils arrêtent DEBOUT la dlr arrête
Quel examen dx devrait-on faire passer à un patient chez qui on soupçonne une sténose?
Scan ou IRM
-Pas de consensus de à partir de quel diamètre on a une sténose (env. 5-6 mm)
V ou F: Une sténose visible à l’imagerie engendra forcément des sx
F
Quels sont de, manière générale, les investigations à faire lorsqu’on soupçonne une dlr radiculaire?
- Rx lombaire +/- dorsal +/- sacro-iliaque si dlr pour plus de 3 mois (élimine tumeur, infection, inflammation et on le fait en pré scan)
- Si dlr chronique ou déficit neuro–> scan
- IRM
- EMG PRN (si dlr radiculaire)
- Scintigraphie osseuse (pour voire métastase et fracture)
V ou F: La scintigraphie est un bon test pour investiguer une dlr articulaire
F
Comment on sait s’il faut prioriser le scan ou l’IRM?
SCAN
-Bon pour la majorité des patients avec chgts dégénératifs car permet l’appréciation de l’atteinte osseuse, arthrose facettaire, ostéophytose vertébrale, etc.
-$ et + rapide
-+ de radiation
IRM
-Patients plus jeunes chez qui ont pourrait voir hernie discale (évalue bien l’anatomie discale)
-Pour les gens qui ont eu des cancers, ont déjà été opérés ou ont de la fibrose
-Peut détecter lésion intramédullaire, vertébrale ou queue de cheval
-$$$ et + long (1 an d’attente)
-Attention aux contre indications
Quels sont les tx pharmacologiques pour dlr radiculaire
1)Gabapentinoids (prégabalin/lyrica/gabapentin)
2)Antidépresseurs tricycliques: amytriptyline et avil
3)IRSN: duloxetine
Sinon tramadol et cannabinoïde
On peut faire épidurale aussi!!
Quels sont les tx non-pharmacologiques pour dlr radiculaire
Principalement: Exercices supervisés/exercices de contrôle moteur pour batir une musculature (stabilisation lombaire)
Sinon: massothérapie, acupuncture, yoga, intervention psychologique etc.
*Peu d’évidence clinique importante
Quel est le but principal de faire une épidurale sous fluoroscopie?
Diminution de l’inflammation
Quels sont les 3 types d’épidural qu’on peut faire
Transforaminale: via le foramen intervertébral directement sur la racine atteinte
Caudale: via le hiatus sacré (orifice entre le sacrum et le coccyx)
Interlaminaire: aiguille est dirigée par voie postérieure entre deux vertèbres, mais moins utilisé car ne vas pas trop en antérieur
V ou F: La radiculopathie c’est ce qu’on retrouve au questionnaire
FAUX!! C’est ce qu’on retrouve à l’examen physique
À l’anamnèse c’est juste la douleur radiculaire qu’on peut voir
Si on a une radiculopathie à D causée par une hernie, l’hernie sera t-elle ipsi ou contro latérale
IPSI
Quelles sont les 3 indications pour une chirurgie dans les cas de hernie discale
1)Syndrome de queue de cheval
2)HD avec déficit neurologique progressif sur 36 heures
3)Dlr radiculaire sévère, persistante et rebelle aux tx conservateur
V ou F: 97% des lombalgie référée sont d’origine mécanique
V
viscérale 2%
0.7% néoplasique
0,01% infectieux
Quelles sont les 4 causes possible d’une douleur mécanique causant une lombalgie somatique référée
-Douleur discogénique=40%
-Douleur d’origine facettaire=15-40% (15=jeunes 40=vieux)
-Douleur sacro-iliaque= 15%
Autre!
À deviner selon l’âge du patient un peu!!
-Syndrome de la jonction dorso-lombaire
Quels sont les sx rattachés au syndrome facettaire?
AUCUN SX DX
-Peut faire lombalgie (surtout ça), cruralgie, sciatalgie non-spécifique (descendra pas en bas du genou!!)
-Sensibilité à la palpation du bas du dos, sur l’articulation facettaire
-Cordons musculaires paravertébraux
-Absence de déficit neurologique (atteint pas nerf)
-Dlr paramédiane lombaire+probable
-Aucun signe spécifique
Quelle méthode dx peut on employer pour un syndrome facettaire
Rx lombaire est suffisant mais ne peut pas confirmer le dx!–>Corrélation clinico-radiologique de 50% seulement
Pour confirmer le dx on doit donc faire un bloc de branche médiane qui permettra d’identifier la facette comme source de douleur (on anesthésie les facettes)
–> si le bloc facettaire est positif alors on fera une thermolésion de la branche médiane par radiofréquence ou blocs facettaires
Pas besoin de scan ni irm
Donner l’épidémio des dlr lombalgiques somatives référées de type sacro-iliaque
15% de prévalence
Surtout chez femme enceinte, fusion lombo-sacrée ou trauma par cisaillement SI
(dlr intra ou extra articulaire)
Quels sont les 5 ligaments qui peuvent être douloureux dans lombalgies somatives référées de type sacro-iliaque
Sacro-iliaque post.
Sacro-iliaque ant.
Sacro-iliaque interosseux
Sacroépineux
Sacrotubéral
Un pt est tombé sur une fesse en sortant du travail et pointe la dlr ici (signe de fortin). Que devrait-on suspecté?
Lombalgies somatives référées de type sacro-iliaque
Quelles sont les principales manifestations cliniques d’une lombalgie sacro-iliaque
Topographie rectangulaire 3x10 cm a/n de la fesse
peut irradier dans la fesse postérieure
Positif au test de provocation
Quel est le tx pour lombalgie sacro-iliaque
-Injection de cortisone dans la sacro-iliaque
-Thermolésion de la sacro-iliaque
-Bloc de branche
Quel est le patient type d’une douleur discogénique
Jeune
Douleur lombaire centrale
Histoire de blocage du dos sans cesse
Pas de signe spécifique
Pas de signe neurologique
Manoeuvre de mise en tension négative
dx: provocation discale
Quelles sont les 3 entités discales de la douleur discogénique
1)Déchirure annulaire
2)Hernie discale toute petite
3)Dégénérescence discale
Quelle partie de l’anneau fibreux est innervé?
1/3 externe seulement (donc peut avoir petite hernie asymptomatique)
Quels sont les tx de la douleur discogénique
Injection intradiscale d’ozone
Injection intradiscale de PRP
IL FAUT TOUTEFOIS VRM ÉLIMINER AUTRES SOURCES DE DLR AVANT DE TENTER INJECTION
Qu’est-ce que le syndrome de la jonction dorso-lombaire?
Gens qui ont des fractures ou autre problème en dorso-lombaire mais se plaigneront uniquement de dlr a/n de la fesse ou du pubis
-Dx clinique 100%
-Dlr pubienne ou à la fesse
-Fausse dlr à la hanche (dlr pseudo viscérale)
-Il faut aller palper la jonction dorso-lombaire
Quel est le traitement du syndrome de la jonction dorso-lombaire?
Thérapie manuelle
Infiltration de cortisone dans les facettes
Quelles sont les investigations dx à faire en cas de syndrome de la jonction dorso-lombaire?
- Rx lombaire +/- dorsal +/- sacro-iliaque si dlr pour plus de 3 mois (élimine tumeur, infection, inflammation et on le fait en pré scan) SOUVENT ASSEZ
- IRM si patient jeune
Quel est le traitement pharmacologique de la lombalgie en général
Acétaminophène
AINS attention aux + de 65 ans
Tramadol très bon + duloxétine
Amytriptyline
Éviter les opioïdes de plus de 12 semaines
Aucune indication pour prégabalin ou gabapentin
Jamais de cortisone PO ou benzo
Quel est le traitement non-pharmaco de la lombalgie
Corset musuculaire pour rebatir la musculature
Exercices supervisés
Yoga
Piscine
Ergo
etc.
