Lésions ligamenteuses et tendineuses Flashcards
Quels sont les différences et ressemblances entre un tendon et un ligament
Ressemblances
-Histologiquement constitution similaire: tx conjonctif dense
-Blanc
-Peu élastique
Différences
-Fonction
Ligament= servent de liens entre les os, stabilisateurs statiques des articulations pour guider leur mouvement et transmettent l’info proprioceptive
Tendon=servent de liens entre les muscles et les os, stabilisateurs dynamiques des articulations, transforment l’énergie musculaire aux os
-Structure
Les tendons ont une structure en courroie
-Pathogénie
Comment appelle ton cette structure
Tendon patellaire (tendon car la rotule est un os sésamoïde)
En partant de la partie la plus proche du muscle jusqu’à la partie la plus proche de l’os, comment s’appellent les différentes parties du tendon?
Jonction myotendineuse
Corps du tendon (partie centrale)
Pré-insertionelle
Insertion distale (enthèse)
V ou F: Contrairement aux tendons, les ligaments ont 2 enthèses
V; une proximale et une distale puisqu’ils s’insèrent sur 2 os
Au centre on retrouve le corps du ligament
Où se retrouvent les tendons les plus longs du corps
Mains et pieds
Comment peuvent être orientés les tendons?
Ils peuvent être directs (droits) ou avoir un changement de direction autour d’une poulie osseuse pour atteindre le point d’insertion
V ou F: Les tendons sont toujours extra-articulaires
V sauf 2 exceptions
1)Tendon du long bicep–> articulation gléno-humérale
2)Tendon du poplité–> articulation du genou
V ou F: Les ligaments sont toujours extra-articulaires
V en majorité mais parfois difficile à différencier de la capsule articulaire
exeception:
1)Ligaments croisés des genoux (LCA et LCP)
Qu’est-ce qui confère sa grande stabilité aux ligaments?
Comme les ligaments sont fait de pls faisceaux ils peuvent donc résister à des forces de tension de plusieurs sens (vs les tendons qui ont des fibres alignés et donc résistent à des forces de tension unidirectionnelle)
Qu’est-ce que l’épitenon
Enveloppe externe des tendons
Donner la composition des tendons
80%: eau
Reste:
75%: Collagène (Type 1 ++ , 3 et un mini peu de type 2)
20%: Matrice extracellulaire (MEC)
3%: Fibroblastes spécialisés appelés ténocytes dans le tendon
2%: Élastine
Qu’est-ce que le collagène de type 3 à de spécial
C’est un type immature de collagène, il est donc moins résistant
Quelle est la fonction des fibroblastes (de manière générale) dans les tendons?
1)Élabore les macromolécules de la MEC (protéoglycans comme le décorin et biglycan, glycoprotéines/glycosaminoglycans comme dermatane sulfate, protéines plasmatiques, élastine et collagène)
2)Élabore aussi le glutamate, acth, TNF etc.
Quelle est la fonction des ténocytes (fibroblastes spécialisés) dans les tendons
Assemblage et maintien du collagène
Lorsqu’on compare les tendons et les ligaments…
a)Lesquels ont le % de coll. plus élevé?
b)Lesquels ont le % de MEC plus élevé?
c)Lesquels ont un organisation plus organisée
d)Lesquels ont une orientation plus variable
a)tendon
b)ligaments
b)Tendons (donc se rupturent plus car toutes les fibres dans le mm sens)
c)Ligament
Qui assure la vascularisation des ligaments? Sont-ils bien vascularisés? Et les tendons?
Vx intra-osseux ou la capsule
Ils sont un peu mieux vasculariés que les tendons car les os sont très bien vascularisés. Le tendon est quant à lui – vascularisé avec des zones avasculaires (supra-épineux, long biceps, tendon d’achille et tendon patellaire surtout)
3 systèmes permettent la vascularisation des tendons
1)Jonction myotendineuse
2)Gaine synoviale/paraténon
3)Enthèse (vascularisation de l’os)
Mais les vx sont de petites tailles et ont une organisation longitudinale a/n de l’épiténon
Comment sont innervés les tendons?
Quel type de terminaison nerveuse on retrouve?
Et de récepteur?
Surtout à la périphérie du tendon
–>Où les vx passent=où les nerfs passent DONC zone avasculaire=aneurale
Les tendons comprennent des terminaisons nerveuses sensitives abondantes et variable selon la fonction du tendon. Comprennent aussi des fibres nerveuses autonomiques pour le contrôle du flot sanguin.
4 types de récepteurs
1)Ruffini-pression
2)Pacini-activés par les mvts
3)Golgi-mécanorécepteurs
4)Terminaisons nerveuses libres: nocicepteurs (dlr)
Comment sont innervés les ligaments? Quel type de terminaison nerveuse?
Terminaisons nerveuses sensitives
Surtout des terminaisons nerveuses libres avec nocicepteurs (++) et un peu de corpuscule de Pacini pour le mouvement
Qui suis-je: Zone de transition de la force générée par la contraction du muscle au corps du tendon
Jonction myotendineuse
Comment est-ce que la jonction myotendineuse s’insère entre les tx musculaire et tendineux? PK
S’insère par interdigitation/entrelacement
Cela lui confère une augmentation de la surface de contact ce qui protège le tx tendineux des forces musculaire
V ou F: L’enthèse est la partie du tendon qui s’insère sur l’os
V MAIS il peut parfois également s’insérer sur un tx fibreux
Quelles sont les 4 zones de l’enthèse?
Laquelle de ces 4 zones est la plus vulnérable au trauma?
- Fibrille de collagène (à la jonction du tendon)
- Fibrocartilage non minéralisé–>zone la plus vulnérable!!
- Fibrocartilage minéralisé
4.Os cortical (à la jonction de l’os)
Le tendon à deux zone subissant différentes contraites:
Une zone de traction (plus proche du muscle)
Une zone de compression (plus proche de l’os)
Est-ce que ces 2 zones ont la même composition?
Plus ou moins!
TRACTION
-Collagène type I surtout
-Protéoglycan
-Glycoprotéines
COMPRESSION
-Collagène type I surtout
-Protéoglycan
-Glycoprotéines
+Collagène type II, IX et XI
+Aggrecan et biglycan
(C’est donc un tx qui s’adapte mieux)
Quels éléments peut-on retrouver dans l’environnement du tendon?
Gaine du tendon*
Rétinaculum*
Bourse
*Sont + retrouvés aux extrémités (ex: articulation du poignet, de la cheville etc)
Le tendon résiste t-il le mieux à la traction, à la compression ou à la torsion?
Traction, il y résiste très bien
Comment est la courbe de traction-allongement du tendon?
Non linéaire:
Au début le tendon s’allonge super facilement lors d’une traction, mais plus la traction s’intensifie plus l’allongement devient difficile jusqu’à atteindre le point de rupture du tendon
Le tendon est-il élastique
Oui mais assez peu; limite de résistance élastique=5%
Quels sont les stabilisateurs dynamiques de la coiffe des rotateurs? Quel est leur rôle?
Supa-épineux
Infra-épineux
Subscapulaire
Petit rond
Long bicep
Tiennent la tête humérale en place dans la cavité glénoïde
Quel est le mécanisme lésionnel majoritaire des entorses ligamentaires?
Surtout avec des lésions traumatiques (un peu microtrauma i.e mvt de la vie de tous les jours)
Il faut que la force générée par le trauma surpasse la résistance biomécanique du ligament
Comment grade t-on la sévérité d’une entorse ligamentaire?
Grade 1: Étirement du ligament
Grade 2: Rupture partielle (il y aura dlr lors de la mise en tension)
Grade 3: Rupture complète (plus d’arrêt du ligament lors de la mise en tension)
Comment grade t-on la sévérité de la luxation de l’articulation Acromio-Claviculaire
CLASSIFICATION DE ROCKWOOD
Selon le modèle biologique de la cicatrisation des tx mous, combien retrouve t-on de phase à cette cicatrisation?Quelles sont-elles? Combien de temps durent-elles?
3 phases:
hémostatse
1)Phase vasculaire/inflammatoire: Jour 0 à jour 4-6 jours
2)Réparation/prolifération: Jour 4 à jour 24
3)Remodelage/maturation: Jour 21 à 2 ans
Quels sont les sx associés à un trauma musculosquelettique qu’on devrait demander lors de l’anamnèse?
Craquement
Gonflement
Ecchymose
Instabilité
Atteinte fonctionnelle
Mise en charge possible?
Le gonflement et l’ecchymose sont d’Importants signes de gravité
Verra t-on souvent un épanchement intra-articulaire avec des ruptures ligamenteuses?
Non car les ligaments sont habituellement extra-articulaire
(sauf ex Lig croisé genou)
Peut y avoir une synovite associée au gonflement aussi si la capsule est atteinte
Un test de Lachman positif indique quoi
Rupture du LCA
Un stress en valgus du genou positif (dlr) indique quoi
Lésion du LCM
V ou F: Il peut être utile de faire une radio lorsqu’on suspecte une entorse ligamentaire
V;
Mm si on ne voit pas les ligaments à la radio, on pourrait voir des petits arrachement osseux à l’attache du ligament ou des signes d’épanchement intra-articulaire.
Si on fait une radio en mettant l’articulation en stress on pourrait aussi voir des baillements articulaires
Si les ligaments ne sont pas vus à la radio, alors comment peut-on les voir?
1)À l’échographie!
Surtout ceux superficiels.. (ex: ligament croisé ne sera pas bien vu car il est trop dans l’articulation)
2)À l’IRM
C’est l’examen de choix si on doute du dx clinique, pour les ligaments intra-articulaires et en pré-opératoire
Quels sont les principes de tx d’une entorse ligamentaire
1)PEACE AND LOVE
Protection (contre les activités et mvts qui ⬆️ dlr)
Elevation (plus haut que le coeur plus souvent)
Avoid AINS
Compression
Education
&
Load (y aller progressivement, selon le corps)
Optimisme
Vascularisation
Exercice
2)On peut également mettre une orthèse pour favoriser l’immobilisation de l’articulation
3)La physiothérapie aide ++ et vise
-Étirements
-Renforcement des stabilisateurs dynamiques
-Mobilisation articulaire
-Regagner la proprioception
4)La chirurgie est rare et vise surtout les ligaments qui ont peu de capacité de réparation ex: LCA ou qui sont très instables par la suitr
Quelle est la physiopathologie habituelle des lésions tendineuses
Surtout microtraumatique (un peu de trauma aussi)
soit principalement dû aux mvts répétitifs et à la surutilisation
Quelles sont les forces qui agissent sur les tendons?
Forces en traction/tensiles
–> forces ayant le rôle d’amortisseur
Forces de cisaillement
–>surtout lors pronation/supination (ex: pronation du pied lors de la course à pied sur le talon d’Achilles)
Forces de compression
–>frottement contre les surfaces osseuses
–>facteur mécanique extérieur (l’os qui frotte)
Expliquer le mécanisme d’une blessure d’hypersollicitation
1)Surcharge mécanique répétée sur le tendon (ex: commencer à courrir 5x/sem. d’un coup)
2)Réponse a/n des cellules et la matrice dans le tendon: Si cette réponse est adéquate–>adaptation du tendon
Si cette réponse est inadéquate–>faiblesse transitoire du tendon
3)La surcharge continue et dépasse mtn la capacité de cicatrisation du tendon
4)Blessure
Quelle est la différence entre une tendinose, une déchirure partielle du tendon et une déchirure transfixiante du tendon?
Il s’agit en fait d’un continuum de la tendinopathie!
La tendinose= quand le tendon commence à subir des changements dégénératifs , puis surivendra la déchirure partielle si la situation s’empire et enfin la déchirure transfixiante (la totalité de l’épaisseur du tendon est déchiré)
V ou F: Il est possible que la tendinopathie soit asymptomatique lorsque la portion dégénérative se retrouve au centre du tendon et que le pourtour est normal
Oui! par contre si le pourtour devient réactif alors il y aura des sx
On se rappelle que l’innervation se fait sur les pourtour du tendon…
Quels sont les facteurs de risque d’une tendinopathie?
TOUT CE QUI AUGMENTE LA CHARGE SUR LE TENDON
-Sollicitation ++ en terme de durée, intensité, fréquence et période de repos
-Certains sport (ex: basket avec accélération/décélération)
-Mauvaise technique
-Posture
-Équipement inadéquat
-Vibration
-Anomalies morphologiques (pieds creux, hyperpronation, inégalité des MI)
ET TOUT CE QUI DIMINUE LA CAPACITÉ BIOMÉCANIQUE DU TENDON
-Vieillissement
-Génétique
-Faiblesse
-Manque de souplesse
-Obésité
-Atcd de trauma
-Meds
Quels sont les 3 médicaments qui peuvent diminuer la capacité biomécaniques des tendons
Fluoroquinolones
Statines
Corticostéroïdes
Si la surutilisation du tendon peut être pathologique, devrait-on recommander à ceux qui souffrent de porblème de tendon de diminuer nettement toute utilisation des tendons?
NON car la sous-utilisation est aussi porblématique!!
Expliquer le mécanisme de perte des propriétés biomécaniques du tendon, par exemple lors d’une immobilisation prolongée du tendon
1)Sous-stimulation mécanobiologique des ténocytes
2)Induction d’une réponse catabolique et apoptose des ténocytes
3)Dégradation de la MEC
4)Lésions dégénératives du tx tendineux
5)Perte des propriétés biomécaniques du tendon
À l’examen en patho, quelles anomalies histologiques pourraient on retrouver chez un pt souffrant de tendinopathie (songer aux différents composants du tendon)
COLLAGÈNE
-Désorganisation des fibres
-Séparation des fibres ou micro rupture des fibres ou faisceaux
-Type III»Type I
TÉNOCYTES
-Première cellule affectée
-Augmentation en nombre d’abord puis ++ apoptose
-Modification de la morphologie
MEC
-Augmente car + de protéoglycans et + de glycoaminoglycans
-Dégénérescence mucoïde+ dégénérescence entre les fibres
ATTEINTE VASCULONERVEUSE
-Néovascularisation (serait visible au dopler)
-Néoinnervation
Donner les étapes de la chronologie de la réparation tendineuse
J1 à 4: Inflammation (infiltration des polynucléaires et macrophages avec oedème)
J4: Activation des fibroblastes et collagène III
J21: Tx de granulation (cicatrisation)
J30: Cal tendineux
J90 à 1 an: Réparation
Quel terme serait plus approprié pour parler des pathologies tendineuse:
a)Tendinite
b)Tendinopathie
c)Tendinose
b)Tendinopathie
+approprié car regroupe l’ensemble des lésions tendineuses et on ne présume pas d’histopathologie en l’utilisant
–>Au contraire la tendinite est à éviter car repose sur la présence de cellules inflammatoires ce qui peut être le cas en aigu mais rarement en chronique
–>Tendinose suppose vrm une atteinte dégénérative, ce qui regroupe bpc de tendinopathie mais still un peu plus spécifique
Qu’est-ce qu’une tendinopathie calcifiante?
Maladie caractérisée par des dépôts d’hydroxyapatite sur un tendon, causant douleur et inflammation. Les plus touchés sont les tendons de la coiffe des rotateurs (épaule).
Qu’est-ce qu’une ténosynovite?
Tendinopathie caractérisée par une inflammation d’un tendon et de sa gaine synoviale.
Ex: Tenosynovite de Quervain
Qu’est-ce qu’une bursite?
Inflammation d’une bourse, pouvant être associée à la tendinopathie
ex: Bursite dans la coiffe des rotateurs, du moyen-petit fessier
Quels sx associés devraient être questionnés lors de l’anamnèse de la tendinopathie?
Faiblesse
Perte de mobilité
Atteinte fonctionnelle
À l’observation d’une tendinopathie, quels signes pourraient être visibles?
Épaississement du tendon
Déplacement du muscle*
Amyotrophie*
*Tous deux sont des signes de déchirures tendineuses
À l’examen physique pour une consult de tendinoapthie suspectée on fera souvent la triade tendineuse. En quoi ça consiste?
*penser à ce qu’on ferait pour une tendinopathie des épithrochléens par exemple
1)Étirement (mills inverse)
2)Contraction contrariée (flexion et pronation résistée)
3)Palpation (de la gouttière paraolécranienne médial)
V ou F: Il est inutile de faire une radiographie pour une tendinoapthie puisque les tendons sont invisibles aux Rx
F; Mm si les tendons sont non visibles on peut voir
–>calcifications dans le tendon
–> signes indirects de la tendinopathie comme la modification de l’attache osseuse (sclérose et enthésophyte), perte de l’espace sous-acromial, fracture par avulsion à l’attache tendineuse
Mon patient est arrivé ce matin avec une douleur au poignet intense qui dure depuis un mois. Il est menuisier. Je suspecte une tendinopathie, quels outils diagnostic je pourrais utiliser?
Radio
Écho
-Choix #1
IRM
-Excellent examen
-Offre les mm avantages que l’écho mais pas d’évaluation dynamique ni d’examen comparatif
-Permet par contre de visualiser la pathologie intra-articulaire contrairement à l’échographie
Comment devrait être l’approche thérapeutiques des problèmes tendineux
Adaptée et individualisée!!
Selon:
-Tendon affecté
-Chronique vs aigu
-Objectifs du pt
etc
Sur quel principe se base les tx des tendinopathies
On veut aller à l’encontre de la physiopathologie
En DIMINUANT LA CHARGE SUR LE TENDON
-Éducation
-Repos relatif
-Atelles, orthèses
EN AUGMENTANT LA CAPACITÉ BIOMÉCANIQUE DU TENDON
-Éducation
-Médication
-Infiltration
-Physio, ergo
-Chx
On peut aussi faire un tx symptomatique avec: meds, infiltrations
On conseillera surtout:
-Glace
-Repos relatif
-AINS/analgésiques
-Patch de nitroglycérine
-Infiltrations de cortisone pour tout ce qui est bourse/gaine synoviale/péritendon
-Infiltration d’acide hyaluronique
Quels exemples de consil pourrait on donner en éducation à un patient qui a une tendinopathie glutéale
ne pas croiser les jambes
éviter le décubitus ipsilatéral
éviter les étirements en phase aigue!! car ils augmentent les forces de compression sur le tendon
Quelle est la clé de la guérison pour les tendinoapthies?
La rééducation avec une charge progressive
Est-il recommandé de traiter les tendinoapthies par des modalités passives comme les ultrasons, les étirements ou les massages?
Oui mais seulement en tx adjuvant (pas principal)
Qu’est-ce que du renforcement excentrique?
L’excentrique est un mode de contraction musculaire au cours duquel le muscle s’allonge pendant la contraction et effectue un travail de freinage.
Il est utile dans les tendinopatgie du talon d’achilles ou de la patella entre autres.
Quelles sont les étapes du renforcement progressif suite à la tendinopathie?
1)Travail en isométrique (aucune compression sur le tendon pour réduire la douleur ex: bicep reste à 90° avec un poids dans la main)
2)Travail en isotonique (travail lent et lourd pour travailler la force avec peu de compression et de dlr)
3)Travail dynamique (on pratique plus la vitesse, on cherche à retrouver l’amplitute normale)
4)Travail fonctionnel (on veut ravoir la mm force qu’avant en plus de la vitesse)
On peut faire du renforcement excentrique après
Quel est le but de mettre une orthèse à un pt avec tendinopatgie
Diminue la sollicitation des tendons
Mise au repos relatif
Réduit la force de contraction de la chaine musculo-tendineuse
-Diminue les forces de compressions
-Étirements passifs du tendon
Qu’est-ce que l’injection riche en plaquettes? (PRP)
Technologie visant à promouvoir la cicatrisation tissulaire
Effet à long terme possible
Les plaquettes contiennent plusieurs facteurs de croissance et cytokines pouvant stimuler cette cicatrisation
Expliquer les 4 étapes de la réparation des tx musculaires
1)NÉCROSE ET DÉGÉNÉRATION
-Apoptose des cellules musculaires
2)INFLAMMATION
-Formation d’un hématome
-Arrivée des cellules inflammatoires (macrophages et phagocytes) envahissent le tx et sécrètent cytokines+ facteurs de croissance
-5 premiers jours post lésion
3)RÉPARATION
-Les cellules satellites sont activées par les facteurs de croissance–>différenciation en myofibres
-Commence 7-10 jours post lésion, max après 2 sem et disparait après 4 semaines
4)TX CICATRICIEL (si lésion importante)
-Tx fibreux, mais pas du muscle (donc pas de régénération du muscle après ça)
-Prédomine après 3 semaines
