Litiasis urinaria Flashcards
Definición de litiasis urinaria y de su recidiva
Agregación de cristales en la orina.
Recidiva: nuevo lito de la misma composición y localización en <4 años entre un evento y otro.
Frecuencia de la litiasis urinaria
México es endémico (Yucatán 1º lugar), incidencia del 12%, afecta más a hombres 3:1 y recurrencia del 30-50% a 10 años, con media de un nuevo cálculo cada 2-3 años.
Factores de riesgo para nefrolitiasis
Nefrolitiasis previa, AHF, baja ingesta de agua, obesidad, DM, HTA, hiperuricemia o gota, pH urinario <5.5 (litos de urato), IVU por proteus o klebsiella (litos de estruvita).
Causas y tipos de litos urinarios
Sobresaturación de los solutos urinarios por adhesión de cristales y deficiencia de inhibidores urinarios (citrato). Pueden ser:
• No infecciosos: oxalato de calcio, fosfato cálcico (5%), ácido úrico (15%).
• Infecciosos: estruvita (fosfato de magnesio amonio, 15%), apatita de carbonato y urato de amonio, son más comunes en mujeres por tener más IVU.
• Genéticas: cistina (1-3%), xantina y 2, 8 dihidroxiadenina.
Cuadro clínico de la litiasis renal
El cólico renal es el dato más común, inicio súbito, intenso, unilateral en el flanco (localizado en la pelvis renal o uréter proximal), irradiado a ingle y genitales (ureteral inferior), no cede con el reposo ni con alguna posición, puede haber nauseas, vómito y diaforesis.
Cuando esta cerca o dentro de la vejiga hay cuadro irritativo (polaquiuria, disuria y tenesmo), los litos distales presentan dolor y micción lenta (estranguria).
Puede haber hematuria (microscópica > macroscópica).
Los litos de estruvita y a veces los de ácido úrico pueden ser coraliformes y no presentar cólico renal, solo IVU de repetición, dolor lumbar sordo, hematuria o insuficiencia renal terminal.
Características de la litiasis renal complicada
Dolor persistente, vómito, fiebre, piuria, aumento de la creatinina, anuria o APP de riñón único o trasplantado.
Estudios de laboratorio para litiasis urinaria
BH, EGO (hematuria y leucocituria, una piuria importante indica infección agregada) con sedimento urinario y urocultivo, ES, Cr, ácido úrico, PCR y en caso de requerir cirugía tiempos.
La composición del cálculo se determina con espectroscopia o difracción de rayos x. Sospechar de IVU en caso de mujeres con dolor cólico con fiebre, escalofríos y disuria.
Estudios de gabinete para litiasis urinaria
70% son visibles en una Rx, pero baja en aquellas urgentes sin preparación intestinal, la mayoría son radiopacos, excepto los de á. úrico y cistina. La TC helicoidal sin contraste (uroTC) es el estándar de oro, no es muy útil para litos <3mm y en obesos, si no se cuenta con ella usar una TC de cortes finos o radiografía simple con USG renal bilateral.
En embarazadas, niños y con APP de litiasis renal previa el USG renal bilateral es de primera elección.
Manejo no quirúrgico de la litiasis urinaria
Hidratación y analgesia con AINE (diclofenaco de primera línea, metamizol en caso de cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica y cerebrovascular, indometacina o ibuprofeno), si persiste >30 minutos despues de 1 o 2 de estos dar clonixinato de lisina IV de rescate, si persiste dar opioides de segunda línea (morfina o tramadol).
En embarazadas se recomienda reposo, hidratación y analgesia. Dar una ciprofloxacino o levofloxacino, en alérgicos amoxicilina. Ondansetrón para las náuseas y vómitos.
El tratamiento expulsivo con alfa bloqueantes (tamsulosina) se usa en litos de 5-10mm.
Tratamiento quirúrgico en la litiasis renal
- Litotricia extracorpórea con ondas de choque: cálculos pielo-caliciales <3cc con vía excretora y función renal normales, y coraliformes <7cc.
- Nefrolitotomía percutánea: dilatación pielocalicial crónica y asociados con alteraciones congénitas o adquiridas que dificultan la eliminación de los fragmentos posterior a la litotricia; cálculos de >2cm, >7cc con obstrucción y dilatación de la vía. Realizar dilatación de un solo disparo en lugar de progresiva, pero no en caso de cirugía renal previa o sospecha de fibrosis, dejar drenajes en quien tenga riesgo de obstrucción.
- Cirugía intrarenal retrograda o ureteroscopía flexible: litos <2cm.
- Cirugía abierta: resto de cálculos de gran tamaño con alteraciones morfofuncionales
Otras opciones son el catéter doble J, ureteroscopía rígida (lito en uréter proximal) o flexible (litiasis refractaria a litotricia extracorpórea).
Prevención primaria de los cálculos de oxalato de Ca
o Hipercalciuria idiopática: con 5-8mmol/dL dar citrato de potasio/sodio o HCO3 con alopurinol, y en caso de >8mmol/dL con tiazidas (hidroclorotiazida, clortalidona o indapamida).
o Hiperuricosuria: citrato o HCO3 y en caso de hiperuricemia dar citrato más alopurinol.
o Hiperoxaluria primaria: algunos responden a piridoxina, se debe limitar el consumo de oxalatos (espinaca, cacao, remolacha, pimientos, germen de trigo, pacana, cacahuate, chocolate y cascara de lima).
o Hiperoxaluria entérica: se tratan con colestiramina, dieta baja en grasas, en las causas entéricas se da citrato de potasio y suplementación de calcio y oxalato.
o Hipocitraturia: citrato de potasio.
o Hiperparatiroidismo primario: causa más común de hipercalciuria.
o Acidosis tubular renal distal: tiazidas y citrato de potasio.
o Ausencia de anormalidades identificadas: aumento de la ingesta de líquido.
Prevención primaria de los cálculos de ácido úrico
Álcalis como el citrato de potasio, HCO3 o citrato de sodio, una alternativa es la acetazolamida, y cuando hay uricemia dar alopurinol.
Prevención primaria de los cálculos de cistina
Se trata al aumentar la diuresis diaria (>3L/día), alcalinizar la orina >7.5 y D-penicilamina o alfa mercaptopropionilglicina.
Prevención primaria de los cálculos de estruvita
Inhibidores de ureasa con á. hidroxámicos (á. propiónico y acetohidroxámico).
Prevención secundaria de la litiasis renal
Dieta con <4g de sodio, proteínas 0.8-1g/Kg/día y normal en Ca, seguimiento nutricional, a dar citrato de potasio o sodio a tolerancia, en caso de litos de Ca tiazidas y suspender en caso de deterioro renal, hipotensión o hipocalemia.
