Cáncer de prostata Flashcards
Criterios de resistencia a la castración del Ca prostático
3 elevaciones consecutivas separadas por 1 o más semanas con 2 o más incrementos del 50% del nadir y siempre teniendo niveles de PSA >2ng, testosterona <50ng o 1.7nmol y progresión de lesiones óseas (2 o más) en gammagrafía ósea o progresión de lesiones en tejidos blandos según los criterios RECIST.
Frecuencia del Ca prostático
Cáncer más prevalente (2o despues del Ca de mama) y de mortalidad más alta (45.9%). Prevalencia del 59% en hombres a los 79 años, media de 68 años, incidencia de 27.3:100,000.
75% se diagnostica en estadios avanzados.
Factores de riesgo para Ca prostático
Edad (>50 años sin AHF y >40 años con AHF), AHF (el más importante, HPC1 en 1q23-25), raza negra e hispánica, alimentación, alcoholismo, tabaquismo, síndrome metabólico, antecedente de gonorrea, luz UV y exposiciones ocupacionales.
Tipos de Ca de próstata y frecuencias de cada uno
95% son adenocarcinomas, <1% carcinosarcomas y el resto transicionales, escamosos, endometrioides o mixtos.
Cuadro clínico del Ca de próstata
Asintomáticos hasta estadios avanzados, presentan síntomas obstructivos similares a la HPB, hematuria, 25% retención aguda de orina, 25% tiene metastasis al diagnostico con dolor óseo, compresión medular, mieloptisis o coagulopatía.
El sitio óseo más afectado es la columna. Al tacto rectal es duro, nodular asimétrico e irregular.
Puede presentarse en raras ocasiones con síndromes paraneoplásicos como Cushing, SIADH, hipercalcemia, CID y aumento de fibrinólisis.
Indicaciones del tamizaje en Ca de próstata
Se realiza con el tacto rectal (indicado en todos los >55 años, cualquier edad en sintomáticos y asintomáticos con factores de riesgo) o PSA, la edad de inicio depende de los factores de riesgo, si tienen se inicia a los 40 años, sino a los 50 años hasta los 70 años.
Seguimiento de los pacientes de 40-69 años con factores de riesgo según el tamizaje de Ca de próstata
Si el PSA es <2.5ng/dL repetir cada 2 años.
Si es >2.5 se debe determinar la fracción libre, si es >25% volver a determinar PSA y su fracción libre con seguimiento de acuerdo a resultados, si es <25% referir a urología para biopsia prostática.
Seguimiento de los pacientes de 50-69 años sin factores de riesgo según el tamizaje de Ca de próstata
Si el PSA inicial es <2.5ng/dL repetir a los 2 años y si es <3ng/dL dar seguimiento dependiendo de los niveles.
Si es >3ng repetir en 1-3 meses y si vuelve a estar entre 3-5ng con fracción libre <25%, PSA >5ng de forma consecutiva o >5.5ng referir para biopsia
Si la inicial es >2.5ng repetir en un año, si es <3ng dar seguimiento según el nivel y si es >3ng repetir en 1-3 meses y si permanece entre 3-5ng o con fracción libre <25% tomar biopsia.
Marcadores de Ca de próstata
La fosfatasa ácida prostática (FAP) es especifico, pero indica enfermedad extraprostática y no es útil para el tamizaje.
El PSA es inespecífico y se eleva con las infecciones, sondajes e HPB:
<4ng es poco probable que sea cáncer
>10ng requiere biopsia por USG rectal
4-10ng determinar PSA libre y densidad del PSA para dirigir el diagnóstico.
Medir LH para determinar la eficacia de la castración médica.
Criterios de referencia según el seguimiento con PSA
Referir pacientes a segundo nivel en caso de tacto sospechoso, PSA >10ng, PSA 4-10ng con fracción libre <20%, aumento del PSA >0.75ng anual o tiempo de duplicación <3 meses
Estudio confirmatorio de cáncer de próstata e indicaciones
Se confirma con biopsia, puede ser transrectal (profilaxis antibiótica) o transperineal (misma detección) guiada por tacto o USG, está indicada siempre que haya anormalidades a la exploración, PSA >4ng o estudios de imagen, deben tomarse >12 muestras, la PAAF es una alternativa, pero no es útil para la clasificación de Gleason.
En caso de que la toma sea negativa realizar RM multiparamétrica de próstata antes de repetirla
Clasificación de Gleason
Va de 2-10 y es pronostica, se basa en el patrón histológico.
- Grado 1 (2-4 puntos): bien diferenciado.
- Grado 2 (5-6 puntos): moderadamente diferenciado.
- Grado 3 (7-10 puntos): pobremente diferenciado.
Estudios útiles para la determinar extensión local y a distancia en el cáncer de próstata
El USG transrectal es el método más útil para la estadificación local (capsula, vesículas seminales, cuello vesical o recto) y dirige la biopsia.
La TC es de elección para evaluar la extensión linfática y abdominopélvica (la cadena obturatriz e ilíaca son las primeras en revisarse), realizar en pacientes sintomáticos o con PSA >20ng.
El gamagrama detecta metástasis óseas y debe tomarse en pacientes de alto riesgo.
Estratificación del cáncer de próstata según el riesgo
Riesgo bajo: PSA <10ng, Gleason <6 y estadio clínico T1-2a
Intermedio: PSA 10-20ng, Gleason 7, estadio T2b
Alto: PSA >20ng, Gleason >8 y estadio T2b-T4.
Tratamiento del cáncer de próstata según el riesgo
- Riesgo bajo: vigilancia activa (determinaciones de PSA, biopsias y/o TC o RM periódicas, en caso de progresión iniciar tratamiento con intención curativa), vigilancia expectante (esperanza de vida corta <10 años), prostatectomía radical (esperanza de vida >10 años en casos localizados), radioterapia externa (resultados similares a la cirugía) o braquiterapia (RT intersticial con implantación de I123, Au198, Pd o Ir, en tumores pequeños T1 o T2).
- Riesgo intermedio: prostatectomía radical considerando linfadenectomía pélvica, radioterapia externa considerando terapia de deprivación androgénica.
- Riesgo alto: RT externa con deprivación androgénica, prostatectomía con linfadenectomía pélvica extendida.
