Litíase urinária Flashcards
NEFROLITÍASE e URETEROLITÍASE
- Definição
- Fatores de risco
Cálculos de origem e posição renal ou do ureter.
Doença multifatorial, com diversas combinações de etiologias.
- Sexo, idade (20 a 40 anos) e raça
- Anatomia: malformações, histórico de litíase, cirurgia urinária, rim em ferradura, rim policístico, estenose ureteral
- Metabolismo: hiperparotireoidismo primários, hiperoxalúria, hipocitratúria
- Genética: cistinúria, acidose tubular renal
- Alt do pH urinário
- Medicações: antirretrovirais (HIV/SIDA) como Indinavir ou Atazanavir.
- Desidratação, clima quente, dieta, sedentarismo
- Imobilização prolongada.
FORMAÇÃO DE CÁLCULOS NOS RINS
- Quais são os 2 processos fisiológicos na formação dos cálculos?
- Como o pH urinário influencia?
- Cite 2 substâncias capazes de impedir a formação de cálculos.
FORMAÇÃO DE CÁLCULO NA BEXIGA
FORMAÇÃO DE CÁLCULOS NOS RINS
- SUPERSATURAÇÃO DA URINA
- Substâncias formadoras de cristais como cálcio, oxalato, ácido úrico em excesso, podendo causar agregação e consequente litíase.
*Ter cristais na urina I não é sinônimo de cálculo urinário, é necessário processo de agregação para formar cálculos macroscópios. A maioria dos cristais consegue ser eliminado espontaneamente.
- DEPOSIÇÃO DE MATERIAL FORMADOR DE CÁLCULO NAS PLACAS DE RANDALL
- Nas papilas renais
- Fosfato de cálcio subepitelial.
pH urinário: capaz de alterar os pontos de saturação e equilíbrio entre soluto e solvente.
- CITRATO
- PROT TAMM-HORSFALL
FORMAÇÃO DE CÁLCULO NA BEXIGA
1. Estase urinária: principal. Se não drenar adequadamente forma cálculo.
- Corpo estranho: local onde cristais se agregam e formam pedra. Ex: fio de cirurgia prévia.
- MIgração de cálculo renal: aumenta de tamanho na bexiga e fica obstruindo.
TIPO DE CÁLCULOS
- CÁLCIO (cristal de oxalato ou fosfato de cálcio) PRECISA DIMINUIR O SÓDIO DA DIETA NÃO DO CÁLCIO
- Mais frequente (80%)
- Associado a: hiperparatireoidismo, hiperoxalúria (disabsorção intestinal, doença inflamatória intestinal ou cirurgia bariátrica), hipocitratúria, maior absorção intestinal primária de cálcio.
- Dieta rica em proteína e sódio (não é um problema com a ingestão direta de cálcio em derivados lácteos). - ESTRUVITA (fosfato de amônio magnesiano)
- Principalmente nos pacientes com ITU de repetição
- Forma cálculos coraliformes (coral, vai ocupando pelve e cálices renais).
- Relacionados a enzima urease produzida por infeção urinária bacteriana: Pseudomas, Proteus e Klebsiella -PPK-.
- Urease -> transforma ureia em amônia -> pH elevado -> formação desse cálculo. - Ác ÚRICO
- pH urinário baixo (<5,5)
- Ingesta de purinas elevada, síndrome metabólica e gota é comum.
- Pode ter ác úrico sérico normal.
- T: único com possível dissolução pela alcalinização da urina, VO com citrato ou bicarbonato, meta: pH >6,5
- Radiotransparente: é mais escuro. Não é visto em raio-x. - CISTINA
- Raros (1% dos cálculos).
- DUROS
- Erro inato do metabolismo: impede reabsorção urinária do aminoácido cistina (doença autossômica recessiva rara). - MEDICAMENTOSO
- Medicações antirretrovirais (HIV/SIDA) como Indinavir ou Atazanavir.
- São os únicos radiotransparentes na TC (não aparece).
QUADRO CLÍNICO LITÍASE RENAL
- Quais são os 3 locais anatômicos para impactação de cálculos urinários?
- Quais são os 3 cenários da litíase?
- Diagnósticos diferenciais?
QUADRO CLÍNICO LITÍASE VESICAL
QUAIS SÃO AS PATOLOGIAS ASSOCIADAS A CÁLCULOS NA BEXIGA
- Junção ureteropiélica (JUP): entre a pelve renal e o ureter.
- Cruzamento do ureter com os vasos ilíacos da pelve
- Junção ureterovesical (JUV): entre o ureter e a entrada da bexiga.
- ASSINTOMÁTICO
- Achado incidental de litíase em exame de imagem: USG e TC. - CÓLICA NEFRÉTICA
- Dor lombar aguda causada por obstrução do ureter, pelve ou cálice renal. Instalação súbita e sem posição de melhora. Dor = distensão da cápsula, edema local e espasmo ureteral.
- Hidronefrose = inchaço do rim devido acúmulo de urina.
- Uma das dores mais intensas da medicina.
- Cálculo próx a bexiga: irradiação para fossa ilíaca, inguinal ou genital (escrotal em homens e grandes lábios e vagina em mulheres).
- Sintomas irritativos urinários: urgência, polaciúria, disúria e hematúria. Indicam cálculo na JUV.
- Náusea, vômitos e hematúria. - COMPLICAÇÕES
- Pielonefrite obstrutiva: febre, sinais de sepse (urgência urológica).
- Abcesso renal
- Rotura de via excretora e urinoma (urina coletada fora de onde deveria estar).
- Insuficiência renal aguda: em casos de cálculos em rim único ou bilateral. Causam uremia, distúrbios hidroeletrolíticos e edema. Precisa de diálise!
- Infecção urinária de repetição.
DD: Abdome agudo, dissecção de aorta, infarto renal (embólico).
LITÍASE VESICAL
1. LUTS: sintomas irratativos do trato urinário associado a jato entrecortado e hematúria.
- HPB e ESTENOSE DE URETRA são capazes de formar uma obstrução na bexiga e impactar os cálculos.
DIAGNÓSTICO
- Qual o exame padrão-ouro?
- TC ABDOME TOTAL (ABDOME E PELVE) SEM CONTRASTE
- Padrão-ouro. Alta sensibilidade e especificidade.
- Identifica: dilatação do sistema coletor renal, alterações anatômicas, informações para cálculo (densidade, localização e tamanho).
- Visualiza todos os tipos de cálculos, com exceção dos medicamentosos. - RX ou USG: 2º escolha. USG para gravidez. No RX:
- Cálculo de cálcio (oxalato/fosfato) e estruvita: radiopacos.
- Cálculo de ác úrico: radiotransparentes (não observado no raio-x).
- Não enxerga o caminho do meio do ureter, o cálculo em migração. Vê JUP e JUV. - EXAMES COMPLEMENTARES
- Urocultura
- Urina tipo I
- Urina de 24h
- Função renal: ureia e creatinina
- Eletrólitos
- Hemograma
- PCR
Descartar ITU e IRA
TRATAMENTO
DIETA
- Depende do tamanho, densidade e localização dos cálculos.
- Aumento da ingesta hídrica
- Reduzir ingesta de sódio diária: sal, refrigerante, suco industrializado, alimento ultra processado, embutido, queijos salgados.
- Reduzir ingesta de proteína animal: principalmente carne vermelha.
- Não há necessidade de restringir cálcio na dieta.
- Aumento da ingestão de alimentos cítricos: mudam pH para não formar cálculos.
ANALGESIA
1. AINE (Cetroprofeno ou Cetorolaco EV ou sublingual) e analgésico simples (dipirona EV 30mg/kg/dose)
2. Opióides: Tramadol EV + Bromoprida/ Metoclopramida EV
3. Antiespasmódico: controverso. Pode sessar peristaltismo e cálculo ficar preso.
4. Jejum e soro de manutenção: expansão volêmica EV.
Não falar para beber mais líquido durante a cólica, pode distender mais ainda a cápsula e piorar a dor. Beber normal.
Interno paciente que a dor não passa com analgesia, piora do estado geral.
CÁLCULOS NO URETER
1. CÁLCULO ATÉ 1CM (10mm): tratamento conservador/ terapia expulsiva.
- Só realizado na ausência de dor refratária, infecção, IRA/Hidronefrose ou caso de rim único.
- Analgesia (AINE) + hidratação + alfa-bloqueador / alfa-adrenérgico (Tansulosina* ou Doxasozina, causam relaxamento da musculatura ureteral e prostática) por até 4 semanas. Esperar paciente eliminar espontaneamente.
- CI do tratamento conservador: dor refratária, sepse urinária, obstrução persistente, insuficiência renal, cálculo bilateral ou rim único.
- Em casos de dor refratária, obstrução persistente ou insuficiência renal: tratamento endoscópico com ureterolitotripsina + drenagem urinária com duplo J.
- CÁLCULO MAIOR 1CM (10mm) OU FALHA DE T CONSERVADOR: na ausência de infecção.
- Ureteroscopia/ Litotripsia extracorpórea (LEOC): Se cálculos >1cm até 2cm e de preferência proximais. Ondas de choquinho nas costas que vão quebrar o cálculo em outros pequenos pedaços, não precisa de cirurgia, difícil em pacientes obesos (contraindicada em pacientes obesos ou distancia pericálculo maior que 10cm). Ela não consegue eliminar os grandes.
- Nefrolitotomia percutânea: cálculos entre 2-2,5cm que estejam perto da pelve renal ou do ureter proximal.
- Ureterolitotripsia ou Ureterolitotomia: para cálculos distais. Eu vou entrar pelo ureter e acessar a bexiga para quebrar o cálculo ou “puxar” o cálculo.
NEFROLITÍASE COMPLICADA: PRESENÇA DE PIELONEFRITE, IRA PÓS-RENAL, OBSTRUÇÃO BILATERAL ou RIM ÚNICO
- Urgência. Risco de sepse grave e óbito.
- Precisa realizar a DESIMPACTAÇÃO DA VIA URINÁRIA ANTES DA RETIRA FÍSICA DO CÁLCULO. Independe do tamanho do cálculo. Descompressão de via urinária:
- Via endoscópica: instalação de cateter duplo J (parte no rim e outra bexiga, garante que pelo menos a urina vai passar dentro dele).
- Via percutânea: nefrostomia (puncionar a pelve renal e o xixi sai por ali, não vai urinar normal, xixi em bolsinha nas costas).
- Antibioticoterapia: Ceftriaxone, Ciprofloxacino.
- O tratamento definitivo do cálculo deve ser realizado em 2º tempo.
CÁLCULOS RENAIS
- Assintomático + cálculo com <1cm em grupamento calicinal inferior (GCI): T conservador (Tansulosina?) + orientação dietética.
- Assintomático + cálculo com <5mm em grupamento calicinal superior (GCS) ou médio (GCM): Ureteroscopia/ Litotripsia extracorpórea (LECO) ou Ureterolitotripsia endoscópica (ureteroscopia) (melhores resultados).
- Se pedra entre 1 e 2cm (10mm a 20mm): Ureteroscopia/ Litotripsia extracorpórea (LECO) ou Ureterolitotripsia endoscópica (ureteroscopia) (melhores resultados).
- Se pedra maior que 2cm (20mm): Nefrolitotripsia percutânea (NLPC) é padrão-ouro. Cirurgia com corte em flanco, colocação de canal de trabalho até o rim e colocar um endoscópio para acessar e quebrar todas as pedras com USG ou lazer. Acesso direto através do parênquima renal.
- Se ocorrer sintomas, infecções urinárias ou aumento progressivo do tamanho: intervenção.
CÁLCULO NA BEXIGA
- Dependerá do tamanho.
1. CÁLCULO >4CM: cirurgia aberta
2. CÁLCULO <4CM: cistolitotripsia endoscópica
- TRATAR CAUSA BASE: HPB ou estenose de uretra!
OBS: Videolaparoscopia e cirurgia aberta tem sido condutas de exceção no tratamento de pedras.
