Leucemias Agudas e Crônicas Flashcards
Qual é a origem das LEUCEMIAS?
A MEDULA ÓSSEA. As leucemias podem até acometer outras regiões do corpo, mas sempre COMEÇAM na MO.
De forma geral, qual a consequência do surgimento de uma leucemia?
“Acúmulo” de leucócitos (células brancas)
As leucemias caracterizam-se pelo “acúmulo” de leucócitos. Os leucócitos são células que, ne hematopoiese, podem se originar da linhagem linfoide e da mieloide. Quais são os leucócitos da linhagem linfoide (2)?
- Linfócitos B
- Linfócitos T
As leucemias caracterizam-se pelo “acúmulo” de leucócitos. Os leucócitos são células que, ne hematopoiese, podem se originar da linhagem linfoide e da mieloide. Quais são os leucócitos da linhagem mieloide (4)?
- Neutrófilos*
- Basófilos*
- Eosinófilos*
- Monócitos (no tecido são chamados de macrófagos)
* pertencem ao grupo dos granulócitos (contém grânulos citoplasmáticos)
Quais são os 4 principais tipos de leucemias?
- Leucemia Mieloide Aguda (LMA)
- Leucemia Linfoide (ou linfocítica) aguda (LLA)
- Leucemia Mieloide Crônica (LMC)
- Leucemia Linfoide (ou linfocítica) Crônica (LLC)
A LLA é mais comum em que faixa etária?
Crianças (é o câncer mais comum na infância)
A LMA é mais comum em que faixa etária?
Adultos
A LLC é mais comum em que faixa etária?
Idosos (é a leucemia mais comum no ocidente - pelo envelhecimento populacional)
Qual a diferença na fisiopatologia entre as leucemias AGUDAS e as leucemias CRÔNICAS?
As leucemias agudas têm origem em mutações que levam à proliferação de células imaturas, os BLASTOS, quem não têm função no organismo. As leucemias crônicas, por sua vez, têm origem em mutações que levam à proliferação de células maduras, que podem exercer função similar às células não neoplásicas.
De forma geral, qual tipo de leucemia (aguda ou crônica) tem evolução mais rápida e grave? Por que?
As leucemias agudas, uma vez que os blastos, produzidos de forma abundante nessas leucemias, não têm função, de modo que a doença se manifesta mais rapidamente.
Nas leucemias agudas, a proliferação dos blastos (células imaturas) no interior da MO pode levar a manifestações clínicas e laboratoriais. Qual a principal manifestação laboratorial? E as principais manifestações clínicas (4)?
Laboratorial: pancitopenia (ocorre pela ocupação da MO pelos blastos, fazendo com que haja prejuízo de toda a hematopoiese)
Clínicas:
1. Febre (picos febris podem ocorrer - embora nem sempre ocorram -, uma vez que a proliferação dos blastos leva à liberação de fatores pirogênicos)
2. Dor óssea
3. Mucosas e pele hipocoradas (anemia)
4. Equimoses (pela plaquetopenia)
Além de ocupar a MO nas leucemias agudas, os blastos podem, eventualmentez ganhar a corrente sanguínea. Qual o nome desse processo?
Leucemização
Qual o achado laboratorial que indica a ocorrência de leucemização?
Presença de LEUCOCITOSE (pode chegar a 100 mil), com grande percentual de blastos.
Obs: presença de blastos no sangue periférico, a princípio, é igual a leucemia aguda.
Quais as consequências clínicas da leucemização nas leucemias agudas (2)?
- Síndrome da leucostase (o excesso de blastos na corrente sanguínea torna o sangue viscoso, causando sintomas)
- Infiltração tecidual por blastos
Quais os principais sitnomas da síndrome de leucostase (2)?
- Cefaleia
- Dispneia (sangue viscoso dificulta trocas gasosas)
Quais as principais órgãos afetados nas leucemias agudas em que ocorre infiltração tecidual por leucemização (7)?
- Fígado/baço (pode ocorrer hepatoesplenomegalia)
- Pele (leucemia cutis)
- SNC
- Gengiva
- Órbita
- Linfonodo
- Testículo
Obs: dentre vários outros…
Quais os exames padrão ouro para o diagnóstico das leucemias agudas (2)? Qual a função de cada um deles?
- Aspirado da MO (mielograma). Avalia sobretudo a morfologia das células (diferenciando linfoides de mieloides por exemplo)
- Biópsia de MO. Avalia sobretudo a celularidade, identificando, por exemplo, quantos % de cada célula há na MO.
Qual o achado na MO que indica o diagnóstico de uma leucemia aguda?
Presença de mais de 20% de blastos
Além das características clínicas e laboratoriais comuns às leucemias agudas, existem características clínicas típicas de cada leucemia aguda. A leucemia MIELOIDE aguda (LMA) é diferenciada em vários subtipos, que têm apresentações clínicas típicas. A divisão dos subtipos de LMA é feita com base em que?
Com base na fase de diferenciação da célula mieloide na hematopoiese.
Qual o subtipo de LMA mais comum? Qual sua manifestação clínica típica?
M2.
Manifestação clínica típica: cloroma.
Qual o outro nome da LMA do subtipo M3? Qual a sua manifestação clínica típica?
LMA M3 = leucemia pró-mielocítica aguda.
Manifestação clínica típica: CIVD (os blastos da LMA subtipo M3 produzem uma substância que favorece o consumo dos fatores de coagulação, podendo levar a CIVD e morte por hemorragia)
Qual o tratamento da LMA subtipo M3 (pró-mielocítica)?
Ácido transretinoico (ATRA)
Qual a manifestação clínica típica das LMAs dos subtipos M4 e M5?
Hiperplasia gengival.
Qual a característica morfológica encontrada nos blastos no aspirado de MO que indica que os blastos encontrados (em > 20%) são da linhagem mieloide?
Presença de bastonetes de Auer.
Qual o corante que identifica a presença de blastos mieloides na análise da MO?
Mieloperoxidase
A imunofenotipagem permite a identificação de proteínas de superfície celular (CDs) que indicam a origem da célula. Quais CDs indicam que os blastos encontrados na MO são de origem mieloide (4)?
- CD34
- CD33
- CD14
- CD13
Dica: o “telefone” da LMA é 3433-1413
Quais são as principais mutações genéticas (identificadas pelo método FISH ou pelo cariótipo) características das LMAs e os seus respectivos subtipos (3)?
- t (8,21). Subtipo M2.
- t (15,17). Subtipo M3
- inv (16). Subtipo M4
O tratamento da LMA (e de outras leucemias) depende de abordagem específica, na maioria das vezes envolvendo polioquimioterapia. Um subtipo de LMA possui tratamento específico diferente, que muda drasticamente o curso da doença. Qual é o subtipo, a medicação empregada e seu mecanismo de ação?
LMA subtipo M3. Medicação: ácido transretinoico (ATRA), que age permitindo a continuidade da dieferenciação dos pró-mielócitos em células maduras, mudando de forma importante a história natural da doença.
Além do tratamento específico, a LMA depende de tratamento de suporte transfusional (tratamento da pancitopenia), que pode ser decorrente tanto da doença quanto da QT. Qual o alvo de hemoglobina no paciente com LMA, abaixo do qual deve-se proceder com hemotransfusão?
Hb >= 6-7 (nos cardiopatas, Hb >= 8-9).
Obs: em pacientes com anemias hemolíticas crônicas, esse alvo não se aplica.
Um concentrado de hemácias (CHA) é o suficiente para aumentar a Hb em quantos pontos?
1 CHA = 1 pt de Hb
A princípio, qual valor de plaquetas indica transfusão de concentrado de plaquetas para todos os pacientes?
Plaquetas < 10.000
Qual valor de plaquetas indica transfusão de concentrado de plaquetas em paciente com febre ou infecção?
Plaquetas < 20.000 (na presença de febre/infecção, as plaquetas são disfuncionais)
Qual valor de plaquetas indica transfusão de concentrado de plaquetas em pacientes com sangramento ativo?
Plaquetas < 50.000
Como é feito o cálculo do n° de unidades de plaquetas necessárias para a transfusão?
1 U para cada 10 kg de peso corporal
A leucopenia presente nas leucemias pode ser decorrente tanto da doença quanto da QT. Das leucopenias, a mais significativa é a neutropenia febril. Qual é a definição de neutropenia febril?
Neutrófilos* < 500/mm³ + 1 pico >= 38,3°C OU Tax >= 38°C por mais de 1h
A presença de neutropenia febril indica que está ocorrendo qual processo?
Indica que existe um processo infeccioso que não pode ser localizado, uma vez que não há neutrófilos suficientes para provocar a resposta imune (inflamação)
Qual é o primeiro passo quando se identifica um quadro de neutropenia febril?
Colher CULTURAS (hemocultura, urocultura, cultura de secreção respiratória se houver)
Qual o segundo passo?
Antibioticoterapia
Na neutropenia febril, qual o principal grupo de bactérias que deve ser coberto pelo ATB escolhido? Qual a principal (mais virulenta) bactéria desse grupo? Qual o ATB mais frequentemente escolhido?
- Principal grupo: gram-negativas
- Principal bactéria: Pseudomonas
- ATB mais usado: Cefepime
Qual ATB deve ser adicionado ao Cefepime caso haja suspeita de infecção por bactéria gram positiva?
Vancomicina
Quais achados indicam suspeita de infecção por bactérias gram-positivas no paciente com neutropenia febril (4)?
- Alteração na pele
- Uso de cateter
- Sintomas respiratórios (possível pneumonia)
- Hipotensão (pcte está grave, tem que cobrir tudo)
Caso não haja melhora do paciente com neutropenia febril após 4 a 7 dias de antibióticoterapia, qual medicação deve ser associada?
Anti-fúngico
Boa parte dos casos de neutropenia febril é tratada em caráter hospitalar (com os ATB intravenosos listados anteriormente). No entanto, em algumas situações, a neutropenia febril pode ser tratada ambulatorialmente. Quais critérios permitem que seja adotada essa modalidade de tratamento (3)?
- Expectativa de neutropenia < 7 dias*
- Ausência de disfunção orgânica
- Ausência de manifestação de TGI
* Pode-se estimar a duração da neutropenia nos casos que são induzidos não pela doença, mas pela QT (cada quimioterápico tem uma estimativa)
Quais os ATBs utilizados para tratamento de neutropenia febril em regime ambulatorial (2)?
Ciprofloxacino + amoxicilina/clavulanato
Além da neutropenia febril, outra consequência possível da QT é a síndrome de lise tumoral. Quais são os componentes da lise tumoral (4)?
- Hipercalemia
- Hiperfosfatemia (liberação de ATB intracelular)
- Hipocalcemia (consumo de Ca no sangue, pelo excesso de fosfato, levando à formação de fosfato de cálcio e risco de nefropatia)
- Hiperuricemia
Qual a alteração eletrolítica mais grave da síndrome de lise tumoral?
Hipercalemia (tem potencial arritmogênico)
O que deve ser feito para prevenir a injúria renal que pode ser causada pela síndrome de lise tumoral (sobretudo pela formação de fosfato de cálcio e pela hiperuricemia)?
Hidratação
Quais medicações podem ser iniciadas antes do início da QT para prevenir a hiperuricemia decorrente da síndrome de lise tumoral (2)?
- Alopurinol (inibe a xantina oxidade, inibindo a formação de ác úrico)
- Rasburicase (destrói ácido úrico já formado)
Pensando agora em Leucemia LINFOIDE aguda (LLA), qual o tipo de linfócito que normalmente está relacionado a essa neoplasia?
Linfócito B.
Obs: a maioria das neoplasias hematológicas de origem na linhagem linfoide (leucemias linfoides e linfomas) se originam nos linfócitos B.
Quais são os subtipos da LLA (4)?
- Subtipo T (de linfócito T)
- Subtipo L1 (linfócito B - varisnte da criança)
- Subtipo L2 (linfócito B - subtipo do adulto; tem pior prognóstico que o L1)
- Subtipo L3 (linfócito B - Burkitt-like)
Na LLA, poderão estar presentes as mesmas manifestações clínico-laboratoriais da LMA (pancitopenia, anemia, febre, dor óssea equimoses - pela plaquetopenia -, síndrome de leucostase, infiltração de tecidos). Dessas manifestações, qual a mais vomum na LLA?
Dor ósea (os blastos linfoides se multiplicam mais rapidamente que os mieloides, sendo a dor óssea mais intensa e frequente na LLA do que na LMA)
Quais os principais sítios de infiltração tecidual após a leucemização dos blastos linfoides na LLA (3)?
- Linfonodos (cursa com linfonodomegalia)
- SNC (por isso a preocupação com QT intratecal)
- Testículos
O achado de >= 20% de blastos na análise da MO (biópsia ou aspirado) indica diagnóstico de leucemia aguda (seja ela linfoide ou mieloide). Qual o corante que identifica a presença de blastos linfoides na análise da MO?
Ácido periódico de Schiff (PAS)
A imunofenotipagem permite a identificação de proteínas de superfície celular (CDs) que indicam a origem da célula. Quais CDs indicam que os blastos encontrados na MO são de origem linfoide da linhagem B (3)?
CD10, CD19, CD20
Dica: “19 não são 20. 10 pra vc!”
A imunofenotipagem permite a identificação de proteínas de superfície celular (CDs) que indicam a origem da célula. Quais CDs indicam que os blastos encontrados na MO são de origem linfoide da linhagem T (2)?
CD3, CD7
Dica: os linfócitos T adultos são CD4 e CD8. Os “bebês” são 1 a menos.
Quais são as principais mutações genéticas (identificadas pelo método FISH ou pelo cariótipo) características da LLA (3)?
- t(12,21)
- Hiperploidia (1 cromossomo a mais)
- t(9,22): cromossomo Philadelfia
Das mutações encontradas na LLA, citadas anteriormente, qual indica pior prognóstico (menor resposta ao tratamento)?
t(9,22): cromossomo Philadelfia
O cromossomo Philadelphia é uma mutação genética que PODE estar presente na LLA e, quando está, indica pior prognóstico. No entanto, ela é uma mutação típica de outra leucemia. Qual é essa leucemia?
Leucemia mieloide crônica (LMC)
Qual é a peculiaridade da quimioterapia indicada para tratamento e, sobretudo, para profilaxia de recidiva da LLA no SNC?
Quimioterapia intratecal
Antes de compreender as leucemias crônicas, é necessário entender a leucometria e seus diferenciais. Quais são os tipos de leucócitos quantificados na leucometria (8)? Quais destes pertencem ao grupo dos neutrófilos (4)?
- Basófilos
- Eosinófilos
- Mielócitos
- Metamielócitos
- Bastões
- Segmentados*
- Linfócitos
- Monócitos
* Grupo dos neutrófilos
Quais são os tipos de neutrófilos, do mais jovem para o mais maduro (4)?
- Mielócito*
- Metamielócito*
- Bastão*
- Segmentado: forma mais madura
* Formas mais jovens dentre os neutrófilos (obs: todos são maduros, e NÃO blastos, mas os primeiros são os mais jovens dentre os maduros)
O que significa desvio à esquerda? E desvio à direita?
- Desvio à esquerda: predomínio das formas jovens dos neutrófilos (mielócitos, metamielócitos e, principalmente, bastões)
- Desvio à direita: predomínio da forma madura dos neutrófilos (segmentados)
O que a presença de leucocitose com desvio à esquerda indica? E a presença de leucocitose com desvio à direita?
- Desvio à esquerda: infecção grave em fase inicial
- Desvio à direita: infecção grave em fase tardia
As leucemias crônicas são aquelas em que ocorre uma hiper replicação de clones de leucócitos maduros. Tendo isso em vista, qual a diferença clínica, de forma geral, das leucemias crônicas em relação às agudas?
As leucemias crônicas provocam menos sintomas ósseos e sofrem leucemização precoce, uma vez que as células já maduras estão “prontas” para ganahr a corrente sanguínea. Os sintomas decorrentes disso (leucostase, infiltração tecidual) acontecem da mesma forma que nas leucemias agudas.
Qual a mutação genética que sempre é a causa da Leucemia MIELOIDE Crônica (LMC)?
Translocação entre os cromossomos 9 e 22 (t(9,22)), formando o Cromossomo Philadelfia
Qual é o gene formado a partir da mutação t(9,22) (cromossomo Philadelfia)?
Gine híbrido bcr/abl
A transcrição do gene híbrido (mutante) bcr/abl leva à formação de uma proteína que desencadeia a proliferação desenfreada de células maduras da linhagem mieloide. Qual é essa proteína?
Tirosina quinase
Qual é a única linhagem de células mieloides da hematopoiese (granulócitos, monócitos, hemácias e plaquetas) que NÃO sofre hiperproliferação na LMC?
A linhagem das hemácias
Quais são, portanto, os achados do hemograma que podem estar presentes em pacientes com LMC (4)? Destes, qual é o mais específico de LMC?
- Basofilia. É o mais específico, uma vez que os outros granulócitos (eosinófilos e neutrófilos) aumentam em outras situações.
- Eosinofilia
- Neutrofilia
- Trombocitose (PODE estar presente)
A neutrofilia observada em pacientes com LMC pode apresentar desvio à esquerda, o que pode levar a diagnóstico diferencial com processos infecciosos graves em fase inicial. No entanto, o paciente com LMC NÃO apresenta infecções frequentes. Por que?
Porque os leucócitos produzidos na LMC são maduros, isto é, tem FUNÇÃO. Logo, os pacientes não ficam imunossuprimidos.
Diversas situações diferentes das leucemias podem elevar significativamente a contagem de leucócitos (30-40 mil). Como são chamadas essas situações? Cite 3 exemplos.
Essas situações são chamadas de reações leucemoides, uma vez que a leucocitose importante “simula” um quadro de leucemia. Exemplos: infecção grave, pancreatite aguda, hepatite alcoólica.
Qual exame pode ser relizado para diferenciar a leucocitose decorrente de leucemia da provocada pelas reações leucemoides? Qual o fundamento do uso desse exame?
A dosagem de fosfatase leucocitária, uma vez que essa enzima só é produzida quando a leucocitose é uma resposta a um processo inflamatório/infeccioso. Logo, a fofatase leucocitária estará elevada nas reações leucemoides e baixa na LMC.
A síndrome de leucostase pode estar presente na LMC?
SIM (em todas as leucemias)
Qual o órgão em que ocorre, preferencialmente, a infiltração tecidual na LMC?
O baço (LMC é uma causa de esplenomegalia de grande monta)
O que é necessário para que seja feito o diagnóstico da LMC?
É necessário que seja encontrada a mutação genética (gene bcr/abl OU Cromossomo Philadelfia)
A análise da MO é indispensável para o diagnóstico de LMC? Por que?
NÃO, uma vez que a mutação (gene bcr/abl ou cromossomo Philadelfia) pode ser encontrada em sangue periférico, tendo em vista que a LMC é uma leucemia que rapidamente ganha a corrente sanguínea (sofre leucemização)
Como é a história natural da LMC?
Os pacientes costumam ter uma doença de curso indolente e oligossintomática. Podem estar presentes sinais de leucostase (cefaleia, dispnria) e infiltração tecidual (ex: esplenomegalia), mas são pacientes imunocompetentes, que não sofrem infecções recorrentes e “convivem” com a doença.
Qual é o principal risco de um paciente com LMC, que pode transformar uma doença de curso indolente em um quadro grave?
A ocorrência de crise blástica, que consiste em uma mutação adicional na MO que “transforma” uma leucemia crônica em aguda.
Pelo risco de crise blástica, a LMC deve sempre ser tratada. Qual é a ação do tratamento da LMC? Qual a droga utilizada para este fim?
O tratamento da LMC visa INIBIR a tirosina quinase. A droga utilizada é o Imatinibe (nome comercial: Gleevec).
Dica: imatinibe: inibe células “mat” (mature cells)
Em casos de ausência de resposta satifatória ao tratamento com a inibição de tirosina quinase, qual a outra opção disponível para o tratamento da LMC?
Transplante de MO
A Leucemia Linfoide Crônica (LLC) é uma neoplasia hematológica mais típica do idoso em que o clone neoplásico pertence ao grupo dos linfócitos maduros, em especial linfócitos B. O que ocorre com os linfócitos B mutados (neoplásicos) na LLC?
Eles não se desenolvem em plasmócitos, o que compromete a síntese de anticorpos.
Quais são as alterações laboratoriais encontradas na LLC (3)?
- Linfocitose
- Hipogamaglobulinemia
- Em casos graves: anemia e plaquetopenia (a fisiopatologia disso ainda não está totalmente esclarecida).
Quais as principais características clínicas que podem ser encontradas na LLC (2)?
- Infecções de repetição (pela hipogamaglobulinemia)
- Linfonodomegalia (assim como a LLA, por ser uma neoplasia de origem linfoide, a LLC tem predileção por infiltrar tecidos linfoides)
Qual é o marcador da LLC na imunofenotipagem (CD)?
CD5
Como é feito o diagnóstico da LLC (2)?
Linfocitose (> 5.000) + Linfócitos B CD5 positivos
O diagnóstico de LLC precisa, necessariamente, de análise da MO?
Não, pode ser realizado pela avaliação do sangue periférico
Qual exame permite a detecção do CD5 dos linfócitos B mutados da LLC no sangue periférico?
Citometria de fluxo
A LLC tem critérios de estadiamento, sendo 2 os estadiamentos principais. Quais são eles? Quais achados indicam gravidade em ambos os estadiamentos?
- Estadiamento de Rai
- Estadiamento de Binet
Achados de gravidade: anemia e/ou plaquetopenia
A princípio, o que deve ser feito para os pacientes com LLC assintomáticos e em estágios 0-II de Rai ou A e B de Pinet (estágios iniciais)?
Acompanhamento (sem tratamento específico)
Como deve ser guiado o tratamento da LLC?
A partir do tipo de mutação encontrado.
