Distúrbios da Hemostasia Primária Flashcards
O que é a hemostasia primária?
“Fazer o paciente parar de sangrar”
O que é a hemostasia secundária?
“Não deixar o paciente voltar a sangrar”
Qual o principal ator da hemostasia primária? Como ele age?
As plaquetas, que agem formando um tampão plaquetário para fazer o sangramento parar
Quando há plaquetopenia ou disfunção plaquetária, isto é, defeito na hemostasia primária, em quais locais o sangramento é mais frequente (2)?
- Pele (forma petéquias, púrpuras e equimoses)
- Mucosas (sangramento gengival, epistaxe)
Obs: pode aparecer também como sangramento menstrual aumentado
Qual a diferença entre petéquia, púrpura e equimose? Como identificá-las no exame físico?
Petéquia é MENOR que a púrpura que, por sua vez, é MENOR que a equimose.
Para identificar: são manchas que NÃO desaparecem à digito ou à vitropressão.
O que acontece se ocorrer uma lesão tecidual que cursa com sangramento em um paciente com defeito na hemostasia primária, isto é, nas plaquetas?
O paciente NÃO PARA de sangrar (sangramento precoce)
Qual o principal ator da hemostasia secundária? Como ele age?
Os fatores de coagulação, que agem formando uma rede de fibrina sobre o tampão plaquetário, impedindo que o tampão seja levado pela corrente sanguínea e que o sangramento reinicie.
Quando há defeito na hemostasia secundária, em quais locais o sangramento é mais frequente (4)?
- Subcutâneo
- SNC
- Muscular (hematoma pós vacina
-
Articular (hemartrose)
Obs: os 2 últimos são os mais sugestivos de defeito na hemostasia secundária, especialmente a hemartrose
Obs: no defeito da hemostasia secundária, o sangramento é mais profundo
O que acontece se ocorrer uma lesão tecidual que cursa com sangramento em um paciente com defeito na hemostasia secundária?
O paciente PARA de sangrar, mas depois VOLTA a sangrar (sangramento tardio)
Quais são as 3 fases da hemostasia primária (mediada por plaquetas)?
- Adesão
- Ativação
- Agregação
O que acontece na 1° fase da hemostasia primária (adesão)?
Após a lesão endotelial, ocorre exposição do colágeno subendotelial, onde as plaquetas devem aderir para iniciar a formação do tampão plaquetário.
Quais são os “ganchos” presentes na superfície das plaquetas que permitem a adesão ao endotélio (2)?
- Glicoproteína VI
- Glicoproteína Ib
Além das glicoproteínas de superfície das plaquetas, qual fator produzido pelo endotélio tem papel fundamental no processo de adesão plaquetária?
O fator de vonWillenbrand
Onde se liga a glicoproteína VI?
No colágeno exposto após a lesão endotelial (ligação frágil)
Onde se liga a glicoproteína Ib?
No fator de vonWillenbrand (ligação forte)
O que acontece na 2° fase da hemostasia primária (ativação)?
As plaquetas aderidas ao endotélio “chamam” novas plaquetas para formar o tampão
Para “chamar” novas plaquetas na fase de ativação plaquetária, o que deve ocorrer com as plaquetas?
Degranulação
Quais substâncias são liberadas pelas plaquetas na degranulação, que são ativadores plaquetários (“chamam” plaquetas) (2)?
- Tromboxano A2
- ADP
Qual medicação atua inibindo o tromboxano A2?
AAS
Qual medicação atua inibindo o ADP?
Clopidogrel
Existe uma substância que atua “preparando” as plaquetas que se aderiram para “receber” novas plaquetas durante a fase de ativação. Que substância é essa?
A trombina, que é um fator de coagulação. Isso evidencia a dependência e a simultaneidade entre as hemostasias primária e secundária.
O que acontece na 3° fase da hemostasia primária (agregação)?
As plaquetas, agora ativadas e “preparadas” para receber novas plaquetas, se agregam umas às outras, formando um tampão plaquetário
Qual glicoproteína é expressa tanto pelas plaquetas já aderidas quanto pelas novas plaquetas que estão chegando para formar o tampão?
A glicoproteína IIb/IIIa
Qual substância atua unindo as glicoproteínas IIb/IIIa das plaquetas, permitindo a formação do tampão plaquetário?
O fibrinogênio, que é um fator de coagulação. Isso evidencia a dependência e a simultaneidade entre as hemostasias primária e secundária.
Obs: por isso, o fibrinogênio é um dos fatores de coagulação mais consumidos na hemostasia
Basicamente, de quais formas a hemostasia primária (por plaquetas) pode estar comprometida (2)?
- Problema na quantidade: plaquetopenia
- Problema na qualidade: disfunção plaquetária
Qual o exame utilizado para ver plaquetopenia?
A plaquetometria (normal: 150.000 - 450.000 / mm³). Na plaquetopenia, estará diminuída
Qual o exame utilizado para ver disfunção plaquetária?
O tempo de sangramento (normal: 3 a 7 minutos). Na disfunção plaquetária, estará aumentado
O tempo de sangramento só é útil para avaliar se há ou não disfunção plaquetária em que cenário? Por que?
Apenas se a plaquetometria (contagem de plaquetas) estiver NORMAL. Isso porque um paciente com plaquetopenia também terá tempo de sangramento alargado, sem necessariamente ter disfunção plaquetária.
Quais são as principais condições caracterizadas por um defeito na quantidade de plaquetas (plaquetopenia) (2)?
- Trombocitopenia imune (antigamente denominada púrpura trombocitopênica imune)
- Púrpura trombocitopênica trombótica
Quais são as principais causas de trombicitopenia imune (púrpura trombocitopênica imune) (3)?
- Idiopática
- Secundária a doenças (ex: LES)
- Secundária ao uso de drogas (principal: heparina)
Quais são os 2 tipos de púrpura trombocitopênica trombótica? Qual o mais importante?
- Familiar
- Adquirida (mais importante)
Voltando nas trombocitopenias imunes, a trombicitopenia imune idiopática (ou púrpura trombocitopênica idiopática - PTI) é a principal causa de plaquetopenia isolada. Qual é a fisiopatologia dessa condição?
Anticorpos da classe IgG se ligam à plaqueta, fazendo opsonização, o que faz com que haja lise de plaquetas no BAÇO e consequente plaquetopenia. A causa dessa ação dos anticorpos IgG sobre as plaquetas ainda é desconhecida (geralmente ocorre após infecção ou vacina).
Qual a apresentação clínica típica da trombocitopenia imune idiopática?
É um quadro de sangramento agudo e AUTOLIMITADO de pele e mucosas. Geralmente ocorre cerca de 1 mês após uma infecção que pode passar despercebida pelo paciente.
Quais os achados clínicos e laboratoriais da trombocitopenia imune idiopática?
Clínica e laboratório de plaquetopenia, e MAIS NADA!!.
Obs: 10% dos pacientes podem apresentar baço palpável. Mas fora isso, não tem MAIS NADA. No laboratório, há só plaquetopenia, sem alteração das demais linhagens celulares.
O tratamento da trombocitopenia imune idiopática depende, sobretudo, da gravidade do quadro. Qual conduta pode ser feita caso haja apenas sangramento cutâneo LEVE?
Apenas observação
Em casos em que é necessário tratamento, quais são as principais opções terapêuticas para a trombocitopenia imune idiopática (4)?
- Corticoide (oral ou IV - pulsoterapia)
- Imunoglobulina IV (“engana” o macrófago esplênico, que vai atuar sobre a imunoglobulina ofertada e menos sobre a imunoglobulina IgG ligada às plaquetas)
- Rituximabe
- Trombopoietina (age sobre a MO, estimulando a síntese de mais plaquetas)
Em casos muito graves, nos quais as medidas citadas anteriormente já foram adotadas, quais iniciativas podem ser instituídas (2)?
- Transfusão de plaquetas
- Esplenectomia
Obs: antes do tratamento citado anteriormente, NÃO tem sentido fazer transfusão de plaquetas, uma vez que o IgG vai se ligar às plaquetas novas.
A remissão da PTI com a esplenectomia é atingida em quantos % dos casos?
Cerca de 80%: resposta muito boa à esplenectomia
Quais são os quadros muito graves em que está indicado o tratamento com transfusão plaquetária e/ou esplenectomia (2)?
- Sangramento intracraniano
- Sangramento que leva a instabilidade hemodinâmica
Qual é o principal efeito adverso do uso das heparinas?
PLAQUETOPENIA
A trombocitopenia induzida por heparina ocorre com o uso de qual tipo de heparina? Em qual dose?
Pode acontecer com o uso de QUALQUER tipo de heparina, embora seja mais comum com o uso de HNF. Pode ocorrer em QUALQUER dose de heparina.
Existem 2 tipos de trombocitopenia induzida por heparina: tipo 1 e tipo 2. Qual a característica de cada um deles?
Tipo 1: leve, geralmente não causa grandes repercussões.
Tipo 2: tem repercussãone é mais importante na prática clínica
Quanto tempo após o início da administração de heparina surge a trombocitopenia induzida por heparina?
Cerca de 5-10 dias após
Qual a fisiopatologia da trombocitopenia induzida por heparina tipo 2?
Há a formação de autoanticorpos contra a heparina, que agem se ligando à superfície das plaquetas e causando plaquetopenia pelo mesmo mecanismo da trombocitopenia imune idiopática (lise no baço)
A qual fator de superfície das plaquetas o autoanticorpo anti-heparina se liga na trombocitopenia induzida por heparina do tipo 2?
Fator 4 plaquetário (importante)
A ligação ao fator 4 plaquetário na trombocitopenia induzida por heparina do tipo 2 tem qual consequência?
ATIVAÇÃO, com consequente agregação plaquetária
Na trombocitopenia induzida por heparina do tipo 2, portanto, além de plaquetopenia, qual o outro achado?
TROMBOSE!! (diferentemente da trombocitopenia induzida por heparina do tipo 1, em que ocorre apenas plaquetopenia!!)
Quais são os principais sítios de trombose observados na plaquetopenia induzida por heparina do tipo 2 (2)?
- TVP
- TEP
Obs: por isso é necessário muito cuidado! Em paciente que iniciou quadro de TVP/TEP, foi tratado com heparina, teve plaquetopenia E a trombose piorou, deve-se pensar em trombocitopenia induzida por heparina do tipo 2 e SUSPENDER a heparina!
Como é feito o diagnóstico da trombocitopenia induzida por heparina do tipo 2 (2)?
- Aplicar o escore dos “4T”
- Dosagem do anti-PF4 (anti fator 4 plaquetário)
Qual outra condição também predispõe a plaquetopebia e trombose por ligação de anticorpos ao fator 4 plaquetário?
Vacinação para COVID (algumas)
Qual a conduta diante de um quadro de trombicitopenia induzida por heparina do tipo 2?
Suspender a heparina e substituir por novos anticoagulantes orais (ex: dabigatrana, rivaroxabana).
Obs: dica: a dabigatrana é inibidor da trombina. A rivaroxabana é inibidor do fator Xa
A púrpura trombocitopênica trombótica é um tipo de distúrbio da hemostasia primária que pode ser familiar ou adquirido (mais importante). Qual é a fisiopatologia da púrpura trombocitopênica trombótica adquirida?
Há uma deficiência de ADAMTS 13
Qual é a função da ADAMTS13? Qual é a consequência da sua deficiência?
A ADAMTS13 funciona como uma “tesoura” do fator de von-Willenbrand. Quando corre lesão endotelial, o endotélio produz o fator de von-Willenbrand, que recobre o colágeno exposto para permitir a ligação da glicoproteína Ib e a adesão plaquetária. Na deficiência de ADAMTS 13, esse fator fica muito extenso e “sobra” nas laterais da lesão endotelial
Se tem mais fator de von-Willenbrand pela deficiência do ADAMTS 13, o que acontece com as plaquetas? Quais as consequências disso (2)?
Mais plaquetas de unem ao fator de von-Willenbrand, causando adesão, ativação e agregação plaquetária.
Como consequências, ocorre plaquetopenia por consumo e TROMBOSE (muitos tampões plaquetários extensos se formando)
Na púrpura trombocitopênica trombótica, fator de Won-Willenbrand que está “em excesso”, também vai para a circulação, causando inflamação de capilares (microvasos). Qual a consequência disso?
As hemácias que passam pelos microvasos inflamados sofrem hemólise e se deformam. A esse processo, dá-se o nome de anemia hemolítica microangiopática com esquizócitos
Os trombos formados na púrpura trombocitopênica trombótica podem se desprender e causar isquemia nos tecidos. Qualo mais acometido?
O SNC
Tendo em vista a fisiopatologia, qual é o quadro clínico e laboratorial clássico dos pacientes com púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) (5)?
- Febre
- Plaquetopenia e alargamento do tempo de sangramento (TS)
- Anemia hemolítica microagiopática com esquizócitos
- Isquemias do SNC (que levam a redução do nível de consciência)
- Azotemia LEVE, por lesão renal
Qual o grupo populacional (sexo e idade) mais acometido pela PTT?
Mulheres com idade entre 20 e 40 anos
Qual o diagnóstico diferencial importante da PTT?
A síndrome hemolítico-urêmica (embora a lesão renal seja mais grave, acomete mais crianças, e tem fisiopatologia completamente distinta)
Como é feito o diagnóstico da PTT?
- Aplicar escore PLASMIC (procurar)
- Dosagem da atividade do ADAMTS 13 (muito pouco disponível)
Qual é o tratamento padrão ouro da PTT?
PLASMAFÉRESE (retira o fator de von-Willenbrand em “excesso”)
O tratamento da PTT com plasmaférese é eficiente?
MUITO! Tira uma doença com mortalidade de 80% para um quadro com 90% de sobrevida.
Quais outros tratamentos podem ser feitos da PTT (3)?
- Corticoide
- Rituximabe
- Anti-von-Willenbrand (Caplacizumab)
Qual tratamento NÃO deve ser feito, em hipótese alguma, para um(a) paciente com PTT?
Tranfusão de plaquetas NÃO deve ser feita, uma vez que o paciente está tendo TROMBOSES e a tranfusão plaquetária pioraria esse quadro!
Os distúrbios da hemostasia primária que cursam com disfunção plaquetária (TS alargado com contagem de plaquetas normal) podem ser divididos em hereditários e adquiridos. Quais são as condições hereditárias que cursam com disfunção plaquetária (2)?
- Síndrome (trombastenia) de Glanzmann
- Síndrome (trombastenia) de Bernard Soulier
Qual glicoproteína de superfície das plaquetas que está ausente na síndrome de Glazmann?
Glicoproteína IIb/IIIa
Qual glicoproteína de superfície das hemácias que está ausente na síndrome de Bernard Soulier? Qual a característica morfológica das plaquetas nessa síndrome.
Glicoproteína Ib
Cursa com macroplaquetas
Qual o tratamento das difunções plaquetárias de causa hereditária (síndrome de Glazmann e de Bernard Soulier) (1)?
Transfusão de plaquetas
Quais são as principais condições adquiridas que cursam com disfunção plaquetária (2)?
- Drogas anti-plaquetárias
- Lesão renal
Existe uma doença que tem componente tanto de distúrbio de hemostasia primária quanto de distúrbio de hemostasia secundária. Que doença é essa?
Doença de von-Willenbrand
Existem 3 tipos de doença de von-Willenbrand. Quais são eles? Qual o mais frequente?
Tipo 1: 80% dos casos (mais frequente)
Tipo 2: 15% dos casos
Tipo 3: 5% dos casos
Qual a fisiopatologia da doença de von-Willenbrand tipo 1? Qual a clínica do paciente com tipo 1? Como estão os exames desse paciente?
Redução LEVE do FwWB.
Clínica: hipermenorreia, “roxos” na pele com qualquer batida.
Os exames laboratoriais estão normais.
Qual a fisiopatologia da doença de von-Willenbrand tipo 2? Como estão os exames do paciente com essa condição?
Ha uma redução da qualidade do FvWB produzido (embora a quantidade produzida esteja perto do normal). Nos exames, há alargamento do TS (com contagem de plaquetas normal)
Qual a fisiopatologia da doença de von-Willenbrand tipo 3? Como estão os exames do paciente com essa condição?
Há uma redução acentuada da síntese de FvWB. Nos exames, há alargamento do TS (com contagem de plaquetas normal). Além disso, há alargamento do TPP
Por que ocorre um alargamento do TPP na doença de von-Willenbrand tipo 3?
Porque nessa doença há redução do fator 8 da cascata de coagulação (esse fator também é produzido pelo endotélio)
Qual medicamento pode ser instituído para a prevenção de sangramento ou para os casos de sangramento leve nos pacientes com doença de von-Willenbrand?
Desmopressina (estimula a produção do FvWB pelo endotélio)
O que pode ser feito nos pacientes com sangramento grave por doença de von-Willenbrand?
Transfusão de crioprecipitado (é RICO em FvWB e fator 8).
Obs: outra opção é a transfusão de fator 8 puro
Qual o distúrbio hereditário da hemostasia mais comum no mundo?
A doença de von-Willenbrand (lembrando que o tipo 1, que é o mais leve sem repercussões laboratoriais, é o mais frequente)
