Distúrbios da Hemostasia Secundária Flashcards
Qual o objetivo da hemostasia secundária?
Formar uma rede de fibrina sobre o tampão plaquetário, impendindo que este seja levado pela corrente sanguínea.
Quais são os exames laboratoriais utilizados para avaliar a cascata de coagulação, isto é, a hemostasia secundária (3)?
- Tempo de trombiplastia parcial ativado (PTT, PTTa, TTPa são todos sinônimos)
- Tempo de atividade da protrombina (TP ou TAP)
- Razão normatizada internacional (RNI ou INR)
A cascata de coagulação é uma sequência de reações químicas que pode ser dividida em 3 vias. Quais são elas?
- Via extrínseca
- Via intrínseca
- Via comum
Obs: via intrínseca e extrínseca ativam a via comum, que leva à formação da rede de fibrina
Qual o exame que indica alteração na via intrínseca da cascata de coagulação?
O TTPa
Qual o exame que indica alteração na via extrínseca da cascata de coagulação?
O TP corrigido pelo RNI
Quais exames estão alterados quando o distúrbio da coagulação está na via comum?
TTPa E TP corrigido pelo RNI
Quais são os fatores de coagulação importantes da via intrínseca (3)? Qual o nome da doença vinculada a deficiência de algum desses fatores?
Fatores VIII, IX, XI e XII.
A doença associada a deficiência de fatores VIII, IX ou XI é a hemofilia
Obs: a deficiência de fatoe XII NÃO CAUSA SANGRAMENTO!! É mais importante in vitro que in vivo
Qual o tipo de hemofilia associada a cada um dos fatores de coagulação da via intrínseca?
Fator VIII: hemofilia A
Fator IX: hemofilia B
Fator XI: hemofilia C
Qual das vias (intrínseca ou extrínseca) exerce papel mais relevante na coagulação in VIVO?
Via extrínseca. A intrínseca é mais significativa in vitro do que in vivo
Qual “gatilho” é adicionado ao tubo de ensaio quando se quer avaliar laboratorialmente a atividade da via extrínseca da cascata de coagulação?
A tromboplastina (é semelhante ao colágeno, que é o responsável pela ativação dessa via in vivo)
Qual o único fator de coagulação pertencente à via extrínseca? Que íon ativa esse fator?
Fator VII. É ativado pelo cálcio.
As vias intrínseca e a extrínseca (esta em maior proporção) atuam ativandona via comum. Qual é o primeiro fator de coagulação da via comum?
O fator X
Das vias intrínseca e extrínseca, qual é a via rápida?
A extrínseca, uma vez que tem apenas 1 fator de coagulação (VII) que age ativando o fator X da via comum.
Na via comum, o fator X, ima vez ativado (Xa), age estimulando qual reação? Quais substâncias mediam essa reação (2)?
O fator Xa ativa a protrombina (fator II) em TROMBINA (fator IIa). Essa reação é mediada pelo fator Va e pelo cálcio.
Qual é a função da trombina?
“Enfileirar” moléculas de fibrinogênio (fator I), formando a rede de fibrina
Além disso, a trombina (fator IIa), age ativando qual outro fator de coagulação? Qual a ação desse fator?
A trombina age ativando o fator XIII em XIIIa, que, por sua vez, age ancorando a rede de fibrina no vaso sanguíneo
A deficiência de qual fator de coagulação provoca sangramento SEM alteração nos exames laboratoriais (TAP e TTPa)? Por que?
A deficiência do fator XIIIa, uma vez que esse fator age após a formação da rede de fibrina, servindo para ancorá-la no vaso sanguíneo. Nos exames laboratoriais, o objetivo é observar o tempo que a rede de fibrina leva para ser formada. Após essa formação, no laboratório, não existe vaso nontubo de ensaio para que ocorra a ação desse fator
Qual o valor de TTPa considerado normal?
21 a 35 segundos.
Obs: pode ser expresso como uma razão, sendo o normal de 0,8 a 1,2
Qual o valor de TP considerado normal?
10 a 14 segundos (é menor que o tempo de referência do TTPa porque a via extrínseca é mais rápida que a intrínseca)
O que é o RNI (razão normatizada internacional)?
É uma forma de fazer com que haja um valor padronizado para avaliar o TP. Isso porque a tromboplastina, substância utilizada para ativar a via extrínseca no laboratório, pode ser de vários kits e ter diferentes potenciais de ativação da via extrínseca. Dessa forma, com um kit de tromboplastina que ativa mais a via extrínseca, um MESMO paciente teria um valor de TP MENOR (mais rápido) do que com outro kit. Por esse motivo, foi criado o RNI.
Dentre os distúrbios da hemostasia secundária, o problema pod eestar na via intrínseca, extrínseca ou na comum. Quais são as causas hereditárias dos distúrbios da via intrínseca?
São as hemofilias (A, B e C)
Qual a ordem das hemofilias, da mais para a menos comum?
1° Hemofilia A: 1:10.000 nascimentos
2° Hemofilia B: 1:100.000 nascimentos
3° Hemofilia C: 1:1.000.000 nascimentos
Como, tipicamente, se apresentam as hemofilias A e B?
Um MENINO com hematoma pós-vacina ou hemartrose.
Obs: as meninas com hemofilias A e B geralmente são só portadoras e não apresentam sangramentos
Como, tipicamente, se apresenta a hemofilia C?
Uma MENINA com sangramento menstrual mais acentuado
Como se apresenta o laboratório nas hemofilias?
TTPa alargado com TP e INR normais
Dentre os distúrbios da hemostasia secundária, o problema pode estar na via intrínseca, extrínseca ou na comum. Quais são as causas adquiridas dos distúrbios da via intrínseca?
- Uso de Heparina não fracionada (avalia-se a eficácia da anticoagulação justamente com a dosagem do TTPa, que espera-se estar alargado)
- Desenvolvimento de anticorpos contra os fatores da via intrínseca (“hemofilia adquirida”)
Obs: a heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) não precisa ter seu efeito monitorado (basta fazer a dose plena que infere-se que o paciente está anticoagulado). SE for monitorar, o certo é dosar fator Xa
O mais comum nas hemofilias adquiridas é o desenvolvimento de anticorpos contra o fator VIII. Qual grupo tem maior tendência a desenvolver esse Ac?
Puérperas
Dentre os distúrbios da hemostasia secundária, o problema pod eestar na via intrínseca, extrínseca ou na comum. Qual a causa hereditária dos distúrbios da via extrínseca?
Deficiência hereditária do faror VII (raríssimo!). Por isso, no distúrbio da via extrínseca, pensar mais em causas adquiridas.
Como se apresenta o laboratório nos distúrbios da via extrínseca?
TTPa normal com TP e INR alargados
Quais as causas adquiridas dos distúrbios da via extrínseca (4)?
- Uso de cumarínicos (varfarina): inibe a síntese dos fatores de coagulação dependentes de vitamina K
- Hepatopatia (fígado não produz fatores de coagulação)
- Colestase (não há absorção de vitamina K pelo TGI)
- Doença hemorrágica do RN
Quais são os fatorea de coagulação dependentes de vitamina K?
II, VII, IX e X
Se a vitamina K é necessária à produção de fatores pertencentes a todas as vias da cascata de coagulação e o fígado é o produtor de quase todos os fatores, por que o uso de cumarínicos, a hepatopatia e a colestase cursam com alargamento APENAS do TP (INR)?
Porque o fator VII tem menor MEIA VIDA. Logo, em situação de déficit da produção, ele é o primeiro a ficar deficiente, e o TP (INR) alarga primeiro. Em pacientes com hepatopatia crônica e uso crônico de cumarínicos, o TTPa PODE estar alargado também.
Em um paciente internado com TP (INR) alargado, e sintomas de colestase, como diferenciar um quadro de insuficiência hepática de uma queda do INR associada à colestase?
Ofertar vitamina K por via PARENTERAL (1 a 3 dias). Se o TP(INR) normalizar, a causa é colestase, uma vez que a deficiência de fatores de coagulação fora causada por absorção deficiente de vitamina K. Se NÃO normalizar, é insuficiência hepática.
Qual medida é feita após o nascimento para prevenir a doença hemorrágica do RN?
Aplicação de vitamina K IM
Obs: pensar em doença hemorrágica do RN em RNs de poucos dias de vida que apresentam sangramento (principalmente pelo coto umbilical) e nasceram SEM ASSISTÊNCIA PERINATAL
Dentre os distúrbios da hemostasia secundária, o problema pode estar na via intrínseca, extrínseca ou na comum. Quais são os fatores de coagulação pertencentes à via comum (4)?
V, II, X e I.
Dica: “viixi!”
Como se apresenta o laboratório nos distúrbios da via comum?
TTPa e TP (INR) ALARGADOS
O distúrbio da hemostasia causado pela via comum é provocado pela deficiência ou disfunção de um fator específico, que é o mais consumido na cascata. Qual fator da via comum é o mais consumido na cascata de coagulação e que deve, portanto, ser dosado?
O fator I (fibrinogênio) e o mais consumido, uma vez que ele é que forma a rede de fibrina.
Qual o valor plasmático normal de fibrinogênio?
200 - 400 mg/dL
O fibrinogênio pode causar distúrbionda hemostasia se estiver deficiente ou se estiver disfuncional. Qual exame é utilizado para avaliar a funcionalidade do fibrinogênio?
O tempo de TROMBINA
Qual o valor normal do tempo de trombina?
14 - 21 segundos
Como estão os exames laboratoriais (dosagem de fibrinogênio e tempo de trombina) quando o fibrinogênio é deficiente? E quando ele é disfuncional?
- Deficiência de fibrinigênio: dosagem de fibrinogênio REDUZIDA E tempo de trombina ALARGADO.
-
Disfunção de fibrinogênio: dosagem de fibrinogênio NORMAL e Tempo de trombina ALARGADO.
Dessa forma, o tempo de trombina só serve para avaliar a função de fibrinogênio se a dosagem do fibrinogênio estiver NORMAL
Qual a principal causa de distúrbio da hemostasia secundária em que o problema está na via comum?
CIVD (coagulação intravascular disseminada) – problema está no fator I (fibrinogênio)
Obs: existem outras causas, menos comuns, como deficiência dos fatores V e X.
Qual é a fisiopatologia da CIVD?
Liberação de FATOR TECIDUAL na circulação. Esse fator tecidual é parecido com o colágeno, que é o “gatilho” da ativação tanto da hemostasia primária (plaquetas) quanto da hemostasia secundária (pela via extrínseca, que é a principal ativadora da via comum)
Quais as consequências da presença do fator tecidual na circulação, na CIVD (5)?
- Toxicidade aos capilares: microangiopatia, cursando com anemia hemolítica microangiopática com esquizócitos
- Ligação de plaquetas ao fator tecidual com substequente apoptose das plaquetas: plaquetopenia e alargamento do tempo de sangramento
- Ativação da via extrínseca da cascata de coagulação (fator tecidual funciona como gatilho): consumo de todos os fatores de coagulação, o que cursa com PTT e TAP (INR) alargados, queda do fibrinogênio e tempo de trombina alargado
- Formação de microtrombos de fibrina com consequente isquemia sistêmica (causa de óbito na CIVD)
- Lise das redes de fibrina formadas pela ativação da cascata de coagulação (fibrinólise): aumento de produtos da degradação da fibrina (D-dímero elevado).
Quais são as principais causas de CIVD (4)?
- Sepse (principalmente por gram- negativos)
- Choque
- Acidentes obstétricos
- Leucemia mieloide aguda (especialmente subtipo M3)
Obs: existem DIVERSAS causas, sendo essas as principais
Em paciente com clínica de distúrbio da hemostasia secundária (ex: hematoma, hemartrose), com TTPa E TP (RNI) normais, qual deve ser a hipótese diagnóstica?
Deficiência do fator XIII. O fator XIII “ancora” a rede de fibrina no vaso sanguíneo, de foema que sua ação não é identificável pelos testes laboratoriais
Qual o teste que pode ser feito como triagem da deficiência do fator XIII? E como é feito diagnóstico da deficiência do fator XIII?
- Triagem: solubilização do coágulo em ureia 5 M ou em ácido monocloroacético
- Diagnóstico: dosagem de fator XIII
Resumo dos distúrbios da hemostasia secundária.
De forma geral, o tratamento dos distúrbios da hemostasia secundária é feito com a oferta intravenosa de fatores de coagulação. De que formas esses fatores podem ser ofertados (4)?
- Fatores isolados (são vários disponíveis, como VII, IX, X ,XI, XIII, I)
- Crioprecipitado
- Plasma
- Comolexo protrombínico
Quais são os principais fatores de coagulação presentes no crioprecipitado (2)?
- Fator I (fibrinogênio)
- Fator VIII
Obs: crioprecipitado também é RICO em fator de von-Willenbrand
Quais são os fatores de coagulação presentes no plasma? Por que o plasma é menos utilizado atualmente para fins de reposição de fatores de coagulação?
TODOS.
O plasma é menos utilizado porque para repor oa fatores de coagulação pode ser necessário utilizar muita quantidade, o que pode causar hiperexpansão volêmica.
Quais são os principais fatores de coagulação presentes no complexo protrombínico (4)?
O complexo protrombínico é rico em fatores dependentes de vitamina K (II, VII, IX e X)
Se for identificado TTPa alargado em um paciente (por ex) e não há melhora com a oferta de plasma, em qual situação se deve pensar?
Nos casos de hemofilia adquirida (produção de anticorpos contra o fator de coagulação, tb chamados de inibidores de fator de coagulação). Dessa forma, não adianta dar o fator de coagulação!
Em paciente que está em uso de cumarínico (varfarina) e, de repente, apresenta INR > 9-10 (muito acima da faixa terapêutica, que é 2-3) OU sangramento leve, qual deve ser a conduta (2)?
- Suspender a varfarina
-
Oferta de vit K VO
Obs: vários fatores podem interferir no INR em pacientes que usam varfarina (como usonde 1 cp a mais, interação com medicações ou alimentos)
Em paciente que está em uso de cumarínico (varfarina) e, de repente, apresenta sangramento grave (ex: trauma) OU precisa de reversão aguda do efeito do cumarínico (ex: vai passar por cirurgia), qual deve ser a conduta (3)?
- Suspender a varfarina
- Administrar complexo protrombínico OU plasma (na ausência do complexo protrombínico)
- Oferta de vit K IV
Em paciente que está em uso de heparina em dose plena (HNF OU HBPM) e apresenta TTPa alargado OU sangramento leve, qual deve ser a conduta?
Reduzir a infusão OU suspender a heparina.
Obs: a HNF é administrada via venosa e tem meia vida muito curta. Reduzir ou interromper o seu efeito é mais simples. A HBPM é administrada via subcutânea
Obs: existe um protocolo para redução de dose ou sispensão de heparina conforme o sangramento ou o TTPa
Em paciente que está em uso de heparina em dose plena (HNF OU HBPM) e apresenta sangramento grave, qual deve ser a conduta (2)?
- Suspender a heparina
- Administrar o antídoto
Qual é o antídoto das heparinas?
Sulfato de PROTAMINA
Cada 1 mg de sulfato de protamina antagoniza qual quantidade de HNF? E de HBPM?
100 U de HNF e 1 mg de HBPM
