Les néoplasies hématopoïétiques d’origine lymphoïde Flashcards
De quoi résulte la LLA ou leucémie/lymphome lymphoblastique?
Prolifération maligne des précurseurs lymphoïdes immatures de la moelle osseuse, associée à des anomalies génomiques de ces cellules.
Quel est le % de blastes dans la leucémie lymphoïde aiguë?
20% ou plus
Quel est le % de blastes dans un lymphome lymphoblastique et qu’est-ce qui caractérise le lymphome ?
- <20% dans la moelle
- masse
Vrai ou faux : il n’y a jamais passage de lymphoblastes dans le sang périphérique dans les cas de syndrome mononuscléosique ou de lymphocytose réactionnelle.
Vrai
La leucémie aiguë est le cancer le plus souvent observé chez le jeune enfant. Quel est le % représenté par la LLA?
80%
Quel est le % des leucémies aiguës représenté par la LLA chez les adultes?
20%
Quel est le taux de curabilité de la LLA chez l’enfant?
80-90%
Quelles sont les manifestations cliniques de la LLA (5)?
- Insuffisance médullaire
Comme pour les leucémies aiguës myéloïdes, l’inhibition de l’hématopoïèse normale se manifeste par des symptômes :
i. d’anémie (dyspnée à l’effort, pâleur, fatigabilité, tachycardie);
ii. de neutropénie (infections répétées ou rebelles);
iii. de thrombopénie (pétéchies/ purpura, ecchymoses ou autres (saignements). - Prolifération cellulaire
Syndrome tumoral avec polyadénopathie, hépato-splénomégalie, parfois masse médiastinale (LAL-T en particulier) causant compression vasculaire et/ou respiratoire. - Douleurs osseuses
Elles reflètent l’envahissement médullaire massif et sont parfois le premier et seul symptôme de la maladie chez les enfants. Parfois, la radiographie osseuse peut révéler la présence de soulèvements périostés aux sites les plus douloureux. - Envahissement méningé
Contrairement au cas des leucémies aiguës myéloïdes, l’infiltration leucémique des méninges est fréquente dans les LAL, soit au moment du diagnostic, soit au cours de l’évolution de la maladie. Elle se manifeste principalement par des céphalées, des douleurs rachidiennes, une raideur de la nuque, des nausées et/ou vomissements et par divers signes neurologiques focaux reflétant une atteinte des nerfs émergeant à la base du crâne. (ponction lombaire, évaluation LCR) - Envahissement testiculaire
Comme les méninges, les testicules, protégés par la membrane albuginée, constituent chez les garçons un « territoire sanctuaire » où les cellules leucémiques
peuvent échapper à l’action des médicaments de chimiothérapie. Les récidives testiculaires se présentent habituellement sous forme d’une masse anormale, indolore mais toujours suspecte. Une simple ponction cytologique à l’aiguille fine suffit habituellement à confirmer l’envahissement lymphoblastique.
Quel est le pronostic chez les adultes atteints de LLA?
La curabilité ne dépasse guère 50% dans les meilleurs cas.
Quels sont les facteurs susceptibles d’influencer le pronostic d’une LLA chez l’enfant?
Les principaux facteurs qui influencent de manière favorable le pronostic et la curabilité des LAL sont :
- l’âge : entre 1 et 10 ans;
- Sexe masculin (LAL-T seulement);
- L’absence ou la présence de certains marqueurs de surface spécifiques (LLA-T) et l’absence d’anomalies cytogénétiques complexes;
- La présence d’un donneur potentiel apparenté en vue d’une greffe de cellules souches (LLA-T);
- L’absence de rechute;
- la leucocytose initiale < 50 x 10^9/L;
- le caryotype : hyperdiploïdie, absence du chromosome de Philadelphie et absence de réarrangement du gène MLL (11q23) (LLA-B);
- le mode de traitement : protocoles plus intensifs (basés sur protocoles pédiatriques);
- la réponse initiale au traitement : rémission atteinte à la fin de l’induction (hématologique par la normalisation de la formule sanguine sans blastes, morphologique et moléculaire par un examen répété de la moelle osseuse).
Qu’est-ce qu’un “territoire sanctuaire” en contexte de LLA?
Lieu où les cellules leucémiques peuvent échapper à l’action des médicaments de chimiothérapie.
Quelle est la leucémie la plus souvent rencontrée dans la population générale?
LLC-B
Chez qui retrouve-t-on la LLC-B?
Adulte, généralement plus de 50 ans, avec une incidence qui augmente avec l’âge.
Vrai ou faux : la LLC-B est une maladie chronique, incurable, évoluant la plupart du temps sur plusieurs années.
Vrai
Quels sont les 5 stades d’évolution tumorale de la LLC-B (degré d’envahissement lymphocytaire)?
Stade 0 : Lymphocytose isolée de plus de 5x10^9/L, sans autre manifestation tumorale. Il s’agit la plupart du temps d’une découverte fortuite effectuée à l’occasion d’une formule sanguine chez un patient âgé et sans symptôme relié à la maladie. La leucocytose totale, composée principalement de lymphocytes, peut être parfois très élevée (jusqu’à 100x10^9/L).
Stade 1 : Une polyadénopathie s’ajoute à la lymphocytose. Toutes les aires ganglionnaires superficielles (i.e. palpables) et profondes peuvent être atteintes. Les ganglions tuméfiés sont habituellement indolores, mobiles et de consistance normale.
Stade 2 : Une splénomégalie (avec ou sans polyadénopathie) s’ajoute au tableau, habituellement palpable à l’examen clinique, mais parfois détectée uniquement par une échographie ou par une tomodensitométrie abdominale. La plupart des malades n’en éprouvent aucun symptôme particulier.
Stade 3 : Présence d’une anémie, normochrome, normocytaire et non régénérative de <110g/L associée à la lymphocytose, mais avec ou sans adénopathies ou splénomégalie. L’anémie témoigne d’une insuffisance fonctionnelle due à l’envahissement massif de la moelle osseuse.
Stade 4 : Une thrombopénie <100x10^9/L associée à la lymphocytose, avec ou sans anémie, adénopathies ou splénomégalie.
Quels sont les symptômes systémiques de la LLC et quand apparaissent-ils?
Asthénie, amaigrissement, sudation nocturne
Rarement aux stades 0 et 1, mais peuvent apparaître graduellement au fur et à mesure que la progression au-delà de ces premiers stades.
Pourquoi la LLC s’accompagne d’infections répétées? Quand surviennent ces infections dans l’évolution de la maladie?
L’accumulation lymphocytaire s’accompagne souvent d’un déficit immunitaire acquis caractérisé par une hypogammaglobulinémie importante. Ainsi, ces malades présentent souvent des infections, la plupart du temps bactériennes (pneumonies, sinusites, etc.). Cette tendance aux infections répétées survient habituellement assez tard dans l’évolution de la maladie et elle en représente la principale cause de décès.
Quel est le % de manifestations d’auto-immunité chez les patients atteints de LLC? Quelles sont les maladies auto-immunes liées?
Une proportion estimée à environ 10% des malades atteints de LLC-B peut développer au cours de sa maladie soit une anémie hémolytique auto-immune (Coombs direct positif), soit une thrombopénie auto-immune (PTI).
Quel est le pronostic de la LLC?
Voir graphique p.124
+ le stade est avancé, moins le pronostic est bon
Pronostic de survie se compte en années
Comment fait-on pour confirmer le diagnostic de LLC?
La confirmation du diagnostic requiert la documentation d’une lymphocytose circulante >5x10^9/L d’aspect non-blastique et la démonstration, par cytométrie de flux, du phénotype lymphocytaire CD5+/CD19+/CD23+.
D’où originent principalement les lymphomes?
Organes lymphatiques périphériques : rate, ganglions, plaques de Peyer
Vrai ou faux : dans les lymphomes, le sang est rarement envahi au moment du diagnostic et la moelle n’est pas toujours atteinte.
Vrai
Vrai ou faux : sauf en cas de rares exceptions, seule l’étude histopathologique d’une biopsie ganglionnaire permet de poser un diagnostic sûr et définitif de lymphome.
Vrai
En quoi consiste les formes particulières de lymphome?
LNH du manteau : affiche d’emblée une expression leucémique
Lymphome leucémique : envahissement secondaire du sang périphérique par les cellules malignes
Lequel entre le LNH et le LH a la plus grande incidence?
LNH (15x + environ)
Lequel entre le LNH et le LH a le meilleur pronostic?
LH
Chez qui s’observe le plus souvent le LH?
Jeunes adultes de 20-35 ans
À quelle tranche d’âge l’incidence est maximale pour le LNH?
65-74 ans
Vrai ou faux : les LH originent tous d’une aberration cellulaire de la lignée des lymphotyctes T.
Faux, lignée lymphocytaire B.
Quelle est la cellule pathognomonique observée dans les ganglions biopsiés (LH)?
Cellule de Reed-Sternberg
Quel est un des modes de présentation les plus fréquents des LH?
Adénopathie superficielle isolée, le plus souvent à la région cervicale, mais aussi axillaire.
Habituellement indolore et sans autre symptôme systémique.
Découvert en se lavant ou en se rasant.
Que peut provoquer une adénopathie profonde avec compression observée dans la maladie de Hodgkin (présentation clinique)?
Qu’observe-t-on à la RX du poumon?
Toux sèche, gêne respiratoire et, dans certains cas, manifestations typiques d’un syndrome de la veine cave supérieure avec gonflement du cou et du visage, étourdissements en position déclive et apparition de veines collatérales dilatées à la partie supérieure et antérieure du thorax et à la base du cou (jugulaires).
RX : élargissement anormal du médiastin suggérant fortement la présence d’une masse d’origine ganglionnaire.
Quels sont les modes de présentation clinique du LH?
- Adénopathie superficielle isolée
- Adénopathie profonde avec compression
- Polyadénoapthie avec ou sans fièvre
À quoi doit-on penser comme diagnostics pour une présentation clinique avec polyadénoatphie +/- fièvre et atteinte de l’état général, association hépatosplénomégalie?
Jeune : mononucléose infectieuse à EBV
Plus âgés : LNH ou LH
Vrai ou faux : dans le LNH, plus de 50% des cas se présente par une atteinte ganglionnaire unique ou multiple, avec ou sans atteinte associée de l’état général.
Vrai. Les adénopathies n’ont pas de siège privilégié et elles peuvent être superficielles et palpables aussi bien que profondes.
Vrai ou faux : dans les LNH, la rate seule peut être atteinte, donc présentation clinique sous forme de splénomégalie isolée.
Vrai
Vrai ou faux : les présentations extra-ganglionnaires, primitives ou secondaires, sont beaucoup plus fréquentes dans les LNH que dans la maladie de Hodgkin.
Vrai
Quels sont les principaux sites de présentation extra-ganglionnaire dans les LNH et LH?
./ la moelle osseuse;
./ l’estomac, l’intestin grêle ou le côlon;
./ le foie;
./ la peau et le tissu sous cutané
./ le système nerveux central (méninges)
./ les poumons;
./ la sphère ORL;
./ les glandes lacrymales et salivaires;
./ la glande thyroïde;
./ les os.
Vrai ou faux : les LNH peuvent s’observer plus fréquemment chez certains patients, lorsqu’il existe un contexte clinique propice, comme une déficience immunitaire, (ex: VIH/SIDA, greffe d’organe) ou une maladie auto-immune chronique (ex : polyarthrite rhumatoïde, maladie de Sjögren).
Vrai
Vrai ou faux : les LH peuvent survenir comme second cancer chez les malades traités plusieurs années auparavant par chimiothérapie ou radiothérapie pour un premier cancer.
Faux, les LNH.
Comment est fait le diagnostic exact de lymphome afin de déterminer précisémenet le type de lymphome (hodgkinien ou non hodgkinien) et sa variété particulière? Qui en est responsable?
Étude histopathologique de la biopsie ganglionnaire, largement la responsabilité du pathologiste.
Quel est le rôle de l’hématologue dans le diagnostic d’un lymphome?
Établir le bilan d’extension (staging)
Quelles sont les deux principales variables permettant à l’hématologie d’annoncer au patient un pronostic et de lui proposer un traitement adéquat?
Diagnostic exact
Bilan d’extension
Quelle est la classification permettant de décrire l’extension des lymphomes (hodgkiniens ou non hodgkiniens)?
Classification d’Ann Arbor
Quel est l’élément pronostique le plus important du bilan initial pour la maladie de Hodgkin?
Extension de la maladie (stades I à IV)
Quel est le 2e élément pronostique le plus important du bilan initial pour la maladie de Hodgkin?
Type histologique
Quel est l’élément pronostique le plus important du bilan initial pour les LNH?
Type histologique (relation étroite avec le degré de malignité du lymphome)
Quel est le 2e élément pronostique le plus important du bilan initial pour les LNH?
Extension de la maladie
Dans les LNH, lequel est considéré comme un cancer agressif entre le lymphome folliculaire et le lymphome diffus?
Lymphome diffus : agressif
Lymphome folliculaire : infolent
Quels sont les types de LH?
Forme nodulaire :
- type prédominance lymphocytaire
Forme classique :
- type riche en lymphocytes
- type sclérose nodulaire (+ fréquent)
- type cellularité mixte
- type déplétion lymphocytaire
Vrai ou faux : la forme nodulaire et la forme classique de LH ont le même immunophénotype.
Faux
Nodulaire : CD45+, CD20+, CD15-, CD30-
Classique : CD 45-, CD20-, CD15+, CD30+
Qu’est-ce qui permet de différencier les lymphomes leucémiques d’origine “B” d’une LLC-B aux stades I ou II?
Analyse de marqueurs de la surface lymphocytaire (cytométrie de flux)
Permettra d’identifier l’origine exacte du clone cellulaire anormal.
Vrai ou faux : plusieurs types de lymphomes non hodgkiniens peuvent se manifester d’emblée par une expression leucémique sous la forme d’une lymphocytose sanguine d’aspect mature. À prime abord, ce mode de présentation ressemble beaucoup à celui d’une leucémie lymphoïde chronique B aux stades I ou II.
Vrai
Comment confirme-t-on un diagnostic d’une maladie de Hodgkin?
Biopsie (ganglion le plus important et le plus accesible)
Dans certains cas, il est nécessaire de procéder à une médiastinoscopie, une thoracoscopie ou à une laparoscopie.
Comment procède-t-on pour déterminer le stade d’extension de la maladie de Hodgkin?
- Examen physique complet (sites anatomiques d’atteinte certaine ou probable par la maladie de Hodgkin)
- Questionner les symptômes “B” (sudations nocturnes, fièvre, perte de poids)
- Imagerie détaillée : TDM cervicale, thoracique, abdominale, pelvienne, TEP Scan (délai maximal de 2 semaines pour l’imagerie)
- Ponction-biopsie ostéomédullaire (identifier atteinte médullaire dans des cas de cytopénies profondes)
Comment fait-on pour établir un diagnostic exact dans un cas de LNH?
Biopsie ganglionnaire avec analyse par le pathologiste (immunohistochimie, cytogénétique, biologie moléculaire)
En plus du questionnaire et de l’examen physique, quels examens paracliniques doivent être effectuées dans les cas de LNH?
- TDM axiale complète
- Biopsie de moelle osseuse (atteintes médullaires fréquentes, même en l’absence de symptômes B)
- Ponction lombaire, transit du grêle, scintigraphie osseuse (en raison de la fréquence et de la variété des sites extra-ganglionnaires de ces lymphomes)
- TEP (identifier zones d’atteintes tumorales avec une précision supérieure)
Quelle est la description de l’atteinte ganglionnaire du stade 1 de la classification d’Ann Arbor?
Une seule région ganglionnaire (I) ± une atteinte extra-lymphatique contiguë (IE)
OU
Un seul site extra-lymphatique isolé, sans atteinte ganglionnaire (IE)
Quelle est la description de l’atteinte ganglionnaire du stade 2 de la classification d’Ann Arbor?
Deux régions ganglionnaires ou plus d’un seul et même côté du diaphragme (II) ± atteinte contiguë d’un seul site ou organe extra-lymphatique (IIE)
Quelle est la description de l’atteinte ganglionnaire du stade 3 de la classification d’Ann Arbor?
Une ou plusieurs régions ganglionnaires réparties des deux côtés du diaphragme (III), et pouvant inclure la rate (IIIS) ± atteinte contiguë d’un seul site ou organe extra-lymphatique (IIIE)
Quelle est la description de l’atteinte ganglionnaire du stade 4 de la classification d’Ann Arbor?
Atteinte de plus d’un site extra-lymphatique (sans atteinte ganglionnaire associée)
OU
Atteinte ganglionnaire quelconque + au moins un site extra-lymphatique non contigu
Quels sont les LNH biologiquement indolents ou de faible malignité? Quel est leur pronostic?
- LNH folliculaires
- LNH à petites cellules
- MALT
Souvent dissiminés au diagnostic et incurables, mais peuvent évoluer par rémissions et rechutes successives pendant plusieurs années (5-15 ans) avant d’entraîner des symptômes importantes et, éventuellement, la mort du malade en dépit des traitements appliqués.
Quels sont les LNH biologiquement agressifs ou de malignité élevée? Quel est leur pronostic?
- LNH diffus
- LNH à grandes cellules
- Burkitt
- Anaplasiques
Se présentent plus souvent à un stade 1 ou 2 d’Ann Arbor.
Évolution naturelle qui, sans traitement, peut devenir rapidement fatale (quelques semaines ou mois), mais ils peuvent néanmoins être guéris dans une proportion importante des cas, moyennant l’institution rapide d’un traitement approprié.
Quelles sont les variables permettant d’estimer le risque global et la réponse attendue au traitement des LNH?
- Extension de la maladie (Ann Arbor)
- Âge
- État général du patient
- Élévation anormale du taux sérique de LDH
Que veulent dire le A, le B et le X dans le système d’Ann Arbor?
A : absence symptômes B
B : présence symptômes B
X : masse ganglionnaire de > 10 cm de diamètre (modification Cotswold)
Que sont les gammapathies monoclonales?
Groupe de maladies lymphoprolifératives issues des lymphocytes B matures engagés dans la transformation plasmocytaire et dont la fonction principale est de sécréter des immunoglobulines (ou gammaglobulines).
Les maladies suivantes sont-elles malignes ou bénignes?
- MGUS
- Myélome multiple
- Macrogobulinémie de Waldenström
- MGUS : bénigne
- MM : maligne
- Waldentröm : maligne
Quelles sont les conséquences d’une immunoglobuline monoclonale?
- Accélération importante de la VS des érythrocytes (= ou > 100 mm/heure)
- Présence frappante de rouleaux érythrocytaires à l’examen du frottis sanguin
- Diminution des immunoglobulines normales
- Hyperviscosité sanguine : fonction de la concentration de l’Ig/de son poids moléculaire (IgM surtout)
Vrai ou faux : les maladies associées à une immunoglobuline monoclonale sont toutes des néoplasies malignes originant des cellules lymphocytaires B et/ou plasmocytaires.
Faux, MGUS = bénigne.
Les néoplasies malignes envahissent habituellement la moelle osseuse et produisent dans le sérum une immunoglobuline monoclonale.
Quel examen permet d’observer dans le sérum et/ou dans l’urine la présence, en concentration nettement anormale, d’une gamma-globuline prédominante dont toutes les molécules à l’immunofixation, appartiennent à une même classe (IgG, IgA ou IgM) et possèdent une même chaîne légère?
Électrophorèse des protéines
Quels sont les examens permettant de mettre en lumière la présence d’une immunoglobuline monoclonale?
- Électrophorèse anormale : pic étroit, région bêta ou gamma
- Immunofixation : identifier chaînes lourde et légère
Quelles sont les principales manifestations cliniques des myélomes multiples?
- Tableau d’atteinte de l’état général : asthénie et amaigrissement;
- Douleurs osseuses, évoquant souvent un tableau “d’arthrite” ou de lombalgie chronique (fractures, ostéolyse);
- Fractures spontanées ou pathologiques des os du squelette axial;
- Anémie ou pancytopénie par insuffisance médullaire;
- Vitesse de sédimentation érythrocytaire fortement accélérée;
- Insuffisance rénale (avec protéinurie de Bence-Jones);
- Infections bactériennes fréquentes ou rebelles par déficit immunitaire acquis;
- Hypercalcémie.
Quelles sont les complications du myélome?
L’hypercalcémie, les compressions neurologiques et l’insuffisance rénale sont les trois principales complications du myélome.
L’hypercalcémie est la conséquence directe de la déminéralisation osseuse massive qui peut se produire dans les myélomes de stade avancé. Elle se manifeste par la somnolence, la confusion, la déshydratation et l’incapacité de s’alimenter en raison de nausées et vomissements.
Les compressions neurologiques peuvent survenir lorsque les tumeurs plasmocytaires originant de la moelle vertébrale s’étendent dans les espaces avoisinants.
Chez certains patients, l’excrétion urinaire massive de chaînes légères libres peut conduire à une insuffisance rénale irréversible.
Vrai ou faux : le myélome est une maladie incurable dont la progression tumorale est souvent lente et inexorable.
Vrai
Qu’est-ce qu’un myélome multiple?
Il s’agit d’une prolifération néoplasique de plasmocytes, envahissant la moelle osseuse en foyers (d’où le terme de myélome multiple) et synthétisant généralement une immunoglobuline monoclonale complète ou des fragments d’immunoglobulines.
Le myélome multiple atteint-il davantage des individus jeunes ou plus âgés?
Plus âgés (âge médian de 71 ans)
Vrai ou faux : le myélome survient rarement avant 40 ans.
Vrai
Quels sont les symptômes CRAB (myélome)?
- HyperCalcémie
- Insuffisance Rénale
- Anémie
- Lésion osseuse (Bone)
Vrai ou faux : le myélome est incurable.
Vrai
Quelle est la survie associée aux formes agressives de myélome multiple?
3-5 ans selon le traitement
Quelle est la survie associée aux formes indolentes de myélome multiple?
10 ans et +
Qu’est-ce que la macroglobulinémie de Waldenström?
Néoplasie originant de cellules lympho-plasmocytaires se situant à un stade de différenciation qui précède immédiatement le plasmocyte. Ces cellules ont la capacité de sécréter uniquement des immunoglobulines de classe M (macrogobulinémie - poids moléculaire élevé de la paraprotéine IgM).
Vrai ou faux : il n’y a jamais d’atteinte osseuse dans la maladie de Waldenström.
Vrai, contrastant avec le myélome.
Lequel du myélome multiple ou du Waldentröm a la plus grande incidence?
Myélome multiple
Vrai ou faux : le Waldenström s’observe avant 50-60 ans.
Faux, la maladie ne s’observe guère avant 50-60 ans. Sa fréquence augmente de façon exponentielle avec l’âge.
Quelles sont les principales manifestations cliniques du Waldenström?
- Souvent aucun symptôme particulier (découverte fortuite de laboratoire);
- Atteinte inexpliquée de l’état général : asthénie profonde, amaigrissement, anorexie, fièvre;
- Syndrome clinique d’hyperviscosité, incluant paresthésies, étourdissements, céphalée, épistaxis et ecchymoses, vision floue et changements caractéristiques à l’examen du fond d’oeil;
- Polyadénopathie avec ou sans hépatosplénomégalie;
- Anémie avec lymphocytose ou pancytopénie;
- Vitesse de sédimentation érythrocytaire fortement accélérée;
- Parfois, polyneuropathie sensitive ou phénomène de Raynaud.
Qu’est-ce que la MGUS?
Gammapathies monoclonales de signification indéterminée
Gammapathies pour lesquelles l’investigation n’arrive pas à mettre en évidence une prolifération tumorale expliquant l’existence d’une paraprotéine monoclonale, ou encore pour lesquelles les critères diagnostiques d’un myélome ou d’une macroglobulinémie de Waldenström ne peuvent pas être rencontrés.
Chez qui survient habituellement la MGUS?
Personnes d’âge avancé, le plus souvent après 70 ans.
2-8% de la population générale de 70 ans ou plus.
Vrai ou faux : la découverte de MGUS est souvent forfuite.
Vrai, épreuves de laboratoire de dépistage.
Vrai ou faux : les MGUS peuvent précéder de plusieurs mois ou de plusieurs années le diagnostic d’un myélome ou d’une macroglobulinémie de Waldenström.
Vrai (1%)
Vrai ou faux : les MGUS peuvent disparaître avec le temps.
Vrai
Vrai ou faux : les MGUS requièrent un traitement.
Faux, aucun n’est requis. Cependant, ces patients doivent subir des examens de contrôle périodiques pendant plusieurs années.
