Les «cytoses» réactionnelles

Question 1

Mécanismes médullaires causant une polynucléose neutrophile dans le sang :
a) Quel mécanisme agit le plus rapidement ?

b) Nommez deux autres mécanismes médullaires de polynucléose neutrophile.

Answer 1

a)Libération des réserves médullaires de neutrophiles matures (polynucléaires et stabs).

b)Maturation et libération granulocytaires accélérées (agit moins rapidement que
8 a)).

Granulopoïèse augmentée → production quantitativement accrue de neutrophiles (ce mécanisme est plus lent encore à se manifester dans le sang. Mais il peut produire une polynucléose plus importante et de plus longue durée).

Question 2

Qu’entend-on par «déviation à gauche» de la formule leucocytaire ?

Answer 2

Formule leucocytaire avec:

• Augmentation des stabs;
• Occasionnellement quelques métamyélocytes ou myélocytes;
• Présence de granulations toxiques ou de corps de Döhle.

«Déviation à gauche» signifie vers les formes de neutrophiles plus jeunes.

Question 3

Qu’est-ce qu’une neutropénie paradoxale ?

Answer 3

Il y a «paradoxe» lorsqu’une déviation à gauche est associée non pas à une neutrocytose comme c’est habituellement le cas, mais à une neutropénie. La moelle est incapable de produire en quantité suffisante dans cette circonstance.

Question 4

Nommez trois causes d’éosinophilie et deux causes de monocytose.

Answer 4

Causes d’éosinophilie:

• Allergies
• Parasitoses
• Dermatites extensives
• Vasculites granulomateuses.

Causes de monocytose :
-Infections chroniques (TB)
-Régénération post-aplasie
Changements sanguins post-splénectomie.

Question 5

Quel est le symptôme souvent associé à une basophilie sanguine ?

Answer 5

Le prurit est un symptôme fréquemment associé à la basophilie, résultant vraisemblablement de l’hyperhistaminémie associée.

Question 6

CAS 1:
Médecin québécois de 39 ans, de retour d'une expédition de trois mois dans l'Himalaya. Consulte pour lassitude, céphalées, malaises généraux. Examen physique normal. T.A. 145/90.
Hémoglobine: 197 g/L
 Hématocrite:0,591 
VGM: 89 fL
Leucocytes:6,2 X 10^9/L
Stabs: 0,02 
Neutrophiles: 0,62 Éosinophiles: 0,03 Lymphocytes: 0,26 Monocytes: 0,07
Plaquettes: 400 X 10^9/L

QUESTIONS:

1. Érythrocytose secondaire (bénigne) ou maligne ?
2. Diagnostic ou étiologie probable?
3. Test(s) additionnel(s) approprié(s) ?
4. Prédisez le taux de l’hémoglobine six mois après le retour au Québec.

Answer 6

1. Érythrocytose secondaire.
2. Hypoxie de haute altitude.
3. Surveillance clinique et de l’hémoglobine. Si doute sur la cause, mesurer la PO2 artérielle ?
4. Hémoglobine normalisée.

Question 7

CAS NO 2A:
Une femme de 68 ans est réadmise pour détérioration récente de sa maladie pulmonaire obstructive chronique. Elle fume quelque 40 cigarettes par jour depuis trente ans. Elle est traitée depuis des années pour emphysème pulmonaire maintenant très avancé, et pour une bronchite chronique ponctuée de dangereuses crises de bronchospasme : elle souffre d’hyperréactivité bronchique. Dans les jours précédant l’admission, elle a développé les symptômes et signes cliniques caractéristiques d’une pneumonie du lobe inférieur droit, ce que la radiographie pulmonaire faite à la salle d’urgence a confirmé.

L’examen physique à l’arrivée révèle une femme souffrante, très dyspnéique et légèrement déshydratée. On constate une cyanose des ongles et des muqueuses, des signes d’emphysème important, les anomalies habituellement associées à une hépatisation du lobe inférieur droit, et en plus l’auscultation suggère un bronchospasme diffus et sévère, ce que confirmeront les tests de physiologie respiratoire. Le cœur tient bon, même si l’électrocardiogramme révèle des signes de surcharge du coeur droit et d’ischémie sous- endocardique étendue.

L’examen de l’abdomen est sans particularité : on palpe le bord inférieur du foie à 4 cm sous le rebord costal, mais celui-ci est ptosé en raison de l’abaissement des coupoles diaphragmatiques. La rate n’est pas palpable, cependant les faibles excursions du diaphragme avec la respiration et la paroi abdominale tendue rendent difficiles l’évaluation clinique du volume de la rate.

L’hémogramme fait à l’admission donne les résultats suivants :

Hémoglobine :186 g/L
Hématocrite : 0,56 Érythrocytes : 6,2 X 10^12/L
VGM: 90,3 fL
TGMH: 30 pg
CGMH: 332 g/L

Leucocytes: 15,1 X 109/L
Stabs : 0,08 Polynucléaires neutrophiles : 0,75 Éosinophiles : 0,02 Lymphocytes : 0,09 Monocytes : 0,06

Plaquettes :300 X 109/L
Présence de granulations toxiques dans plusieurs neutrophiles, et de quelques corps de Döhle.

QUESTIONS:
1. Quel est l’hématocrite à partir duquel une érythrocytose est suspectée chez les femmes?

2. Érythrocytose secondaire vs maladie de Vaquez : la polynucléose observée chez cette patiente constitue-t-elle à votre avis un argument important en faveur d’une polyglobulie de Vaquez?
3. Votre externe se dit d’avis qu’il s’agit d’une érythrocytose secondaire à sa maladie respiratoire : quel(s) test(s) devrait-il pratiquer pour confirmer son hypothèse diagnostique?
4. Certaines des trois mesures ou fonctions érythrocytaires énumérées ci-dessous peuvent- elles être affectées (en plus ou en moins) par : 1) le tabagisme; et 2) l’éthylisme:
   a) le nombre d’érythrocytes circulants ?
   b) le VGM érythrocytaire ?
   c) la fonction des érythrocytes ?

CAS 2B:
Deux années passent. La fonction respiratoire continue à se détériorer, et le coeur est maintenant en décompensation : la patiente présente des douleurs angineuses de plus en plus fréquentes. Puis, comme on le craignait, elle fait un infarctus myocardique transmural étendu, débordant sur le ventricule droit. Une insuffisance cardiaque globale, droite et gauche, vient aggraver une situation déjà fort intriquée. L’hémoglobine étant à 192 g/L et l’hématocrite à 0,575, le cardiologue fait faire quelques saignées, avec amélioration de l’insuffisance cardiaque et diminution des douleurs angineuses.

QUESTIONS:
5. a) Quelle est l’importance des érythrocytes relativement à la viscosité sanguine ?

b) Parmi les examens de routine, quel est le meilleur paramètre pour mesurer l’impact quantitatif des érythrocytes sur la viscosité du sang total ?
6. Nommez trois (3) propriétés du globule rouge qui sont déterminantes pour sa déformabilité et son impact sur la viscosité sanguine.
7. Cette patiente présente-t-elle des manifestations cliniques d’un syndrome d’hyperviscosité sanguine ?

Answer 7

1. Hématocrite supérieur à 0.48 ou hémoglobine supérieure à 160.
2. Non. Elle peut fort bien être réactionnelle à sa pneumonie.
3. Saturométrie ou gaz artériel (mesure de la PO2 artérielle).

4.
a) Le tabac peut causer une érythrocytose. L’alcool peut causer une anémie (toxicité médullaire directe ou carence en folates ou hémorragie(s) digestives(s) supérieure(s).

b) L’éthylisme (mais non le tabagisme) peut causer une macrocytose (VGM habituellement entre 100 et 110fL), souvent sans anémie associée
c) Le CO intoxique l’hémoglobine des fumeurs et l’empêche de fixer l’oxygène

5.

a) Les nombre d’érythrocytes circulants est le facteur le plus important susceptible d’influencer le degré de viscosité du sang total.
b) L’hématocrite.
6. Rapport surface/volume, flexibilité de la membrane, fluidité du cytoplasme (concentration et solubilité de l’hémoglobine).
7. L’insuffisance cardiaque et l’angine sont probablement aggravées par l’hyperviscosité.

Autres symptômes qu’elle aurait pu présenter : diminution des fonctions cérébrales supérieures, céphalées, somnolence, vertiges, troubles visuels, épistaxis et troubles de l’équilibre.