Le besoin d'élimination Flashcards
fonctions reins
- assure balancement a/n ioniques, éliminer, réaborsber
- joue rôle dans maintien ph équilibrer
fonction hydrique - élimine déchet métaboliques ; urée créate, amoniac
- maintien bonne pression artériel
- sytnhèse dans la vitamine D activité via la lumière (soleil) métabolisme se fait a/n rénal
- synthèse érythropoièse
Insuffisance rénale
Altération partielle ou complète de la fonction rénale
Perturbations fonctionnelles à l’ensemble des systèmes du corps
Incapacité à excréter les déchets métaboliques et l’eau
surplus ionique, déchet métabolique, surplus eau
influence la majorité des systèmes par la suite
IR chronique
chronique ; relié destruction permanente du néphron IRA qui se prolonge dans temps ou IRC apparait après plusieurs année ; HTA, Diabète
//
IRC
déclin progressif et irréversible de la
fonction rénale
destruction des néphrons
IR aigu
aigu : SI, relatif, hypoperfusion, choc, trauma,
compression musculaire, rhabdomyélyse
//
IRA
déclin rapide (heures à jours) de la
fonction rénale
dim aiguë du taux de filtration glomérulaire
↑ urée et créatinine sériques
Condition réversible (entièrement ou en partie)
quoi rhabdomyélise
- quoi rabdomyélise ;
grosse compression musculaire
libération myoglobine, se retrouve dans circulation sanguine
obstrue néphron, empêche rein de filtrer
IRA appait
IRA : Pré-rénale
Résultat d’une hypoperfusion
des reins.
1.Hypovolémies réelles ou
relatives = pas assez irrgation a/n rein
réelle ; gros saignement, perte volume sanguin
importante
relative : ex. bruler 50 % de son corps, fuite liquide
intra vers extra, secondaire à une cause précise
2.Défaillance cardiaque
3.Vasodilatation systémique = choc sepsique ; grosse vasodilatation, limite liquide qui vient perfuser le rein
- Blocage vasculaire = thrombus, embole, chirurgie cardique
IRA rénale
Toute affection qui cause une atteinte ischémique
ou toxique directe dans le parenchyme du néphron
- Nécroses tubulaires aiguës:
- Post-ischémiques = hypoperfusion ; entraine ischémie rénale ; nécroser a/n néphron/tubulaire
- Pigmentaires (rhabdomyolyse) = myoglobine grosse molécule qui obstrue les tubules
- Néphrotoxiques (aminoglycosides, substances
de contraste) = antibiotique ; grosses molécules. Voir si pt capable filtrer ses grosses molécules, substances de contraste - Néphrites interstitielles
- Glomérulonéphrites = inflammation des glomérules
- Maladie athéro-embolique= cathétérisme cardique, gonfle plaque athérome peut
aller se loger a/n des reins (+ rare).
IRA post-rénale
Due à l’obstruction de
l’écoulement normal de l’urine causant
un reflux vers les reins
1.Obstruction urétérale
2.Obstruction vésicale
3.Obstruction urétrale.
//
augmentation congestion/pression atteint les structures
sténose, cellules myoplasique obstruent
IRA dans le contexte de soins critiques
Étiologie plus fréquente :
-hypoperfusion →ischémie → hypoxie rénale
(post-opératoire et trauma)
- nécrose tubulaire aiguë, causée tant par l’ischémie que par néphrotoxicité (endotoxines*, exotoxines et le sepsis)
- endotoxines (bactéries, infections)
QE !!!!!!!
- La phase initiale
Débute lors de l’insulte initiale et se poursuit ad l’apparition de signes et symptômes (en heures ou en jours).
initiale ; plus diff à détecter car pas symptômatique selon la problématique, étilogie, peut penser peut être à risque développer IRA
QE !!!!
- La phase oligurique
Fonction rénale à son plus
bas niveau; débit urinaire variable; environ
10-14 jours, mais peut durer des mois.
oligurique : pt urine très peu, urine très concentée
QE !!!1
- La phase diurétique
Débit urinaire important,
mais encore peu d’élimination des déchets
métaboliques; dure 1-3 semaines
utilise lasix; peut faire uriner le pt.
peut augmenter les dose, urine est très diluée
mais rein pas capable éliminer tous les déchets
nécessaires
QE !!!!
- La phase de convalescence
Retour graduel à
une fonction rénale normale; normalisation des
valeurs de laboratoires; jusqu’à 12 mois.
Au bout de 6 mois ; IRC
Débit urinaire:
* Oligurie:
* Anurie:
* Non-oligurie:
Débit urinaire:
* Oligurie: < 400 ml/24h
* Anurie: < 100 ml/24h
* Non-oligurie: > 400 ml/24h
oedème en lien avec ↓ débit urinaire
↓ débit urinaire → ↑ potentielle de volume circulant → ↑ pression hydrostatique intravasculaire →fuite de liquide vers l’espace interstitiel → oedème
oedème que ça soit a/n MI, a/n des yeux, pulmonaire être à l’affut chez pt en IRA
indicateur pour prédire ou identifié IRA
se fier au taux de filtration glomérulaire
densité urinaire
Densité urinaire:
Varie dépendamment de la phase de l’insuffisance
Augmentée dans la phase l’oligurie initiale
Diminuée dans la phase diurétique
QE !!!!
examens labo
↓ taux de filtration glomérulaire = principale indicateur pour évaluer la fonction rénale
↑ créatinine sérique (créatininémie)
↑ urée/BUN (urémie)
créatine
Sous produit du métabolisme des muscles visant à
produire de l’énergie.
- Produite à un débit constant pourvu que la masse musculaire demeure stable.
- Éliminée SEULEMENT par les reins. Lorsque la fonction rénale diminue, la concentration sérique de créatinine augmente.
- FIABILITÉ POUR PRÉDIRE LA FONCTION RÉNALE
(même si approximatif).
//
pas équivalent de la créatine
pt alité pendant plusieurs jours/semaines
corps va aller puisé dans les protéines pour avoir
énergie ; augmente créatinine
urée
Valeurs normales: 2,5 à 8,0 mmol/L.
- Déchet formé par le foie découlant du
métabolisme des acides aminées. - Concentration sérique s’élève lors de
l’augmentation du catabolisme des protéines ou
lorsque les reins ne l’excrètent pas
suffisamment. - L’importance du catabolisme des protéines
dans les fluctuations de l’urée sérique = non
fiable pour prédire la fonction rénale.
//
augmentation du catabolisme (alité, sous-nutrie)
augmentation catabolisme des protéines ;
augmente taux sérique d’urée
Signes et symptômes
cardiovasculaires et respiratoires
- périphérique : peut aller visage, commence en extrémité
et progresse, anasarque
HTA ; surplus de liquide retenu par les reins
- dyspnée ; surplus liquide; aug pression hydrostatique ; fuite espace interstisiel, oedème pulmonaire
- périphérique : peut aller visage, commence en extrémité et progresse, anasarque
arythmie ; déséquilibre électrolytique; hyperkalémie
urée accumule péricarde ; développer péricardite peut aller en choc cardiogénique
accumulation de l’urée a/n neurologique qui
entraine ces symptômes
- État de conscience altéré
(somnolence, confusion, irritabilité,
coma) - Tremblements, tics, convulsions.
- Anorexie = accumulation urée
- Nausées/vomissements
- Haleine urémique (odeur d’urine) = décomposition urée se forme dans cavité buccale
- Gastrite/saignement gastro-intestinal
surveillance accrue
Volume /densité urinaire
Taux de filtration glomérulaire
Créatinine /urée
Pour la prévention →assurer
- hypovolémique ; va corriger situation, liquide, produit sanguin.
- Médicament vasoconstricteur, pour avoir perfusion normale ; tension artérielle stable (PAM >65 mmHg)
- revoir med pour doser à la baisse ; néphrotoxique ; éviter accentuer atteinte rénale
- hyperhydrater pt, donner + de volume avant et après pour éviter que produit reste en place plusieurs jours
- produit contraste plus petit volume possible
-dans des cas d’écrasement musculaire → administration de volume pour éviter accumulaton myoglobine
aller voir tableau synthèse !
!
Diurétiques (furosémide
Effets souhaités:
1) Inhibition du co-transporteur Na-K 2Cl au niveau de l’anse de Henle
dim demande métabolique à ce niveau du néphron ; ↑ volume urinaire
« washout » de débris intratubulaire vers les segments plus distales.
2) État d’oligurie vers non-oligurie
Par contre : résultats contradictoires dans la littérature ; morbidité et mortalité
Attention: éviter de trop retarder la TRRC en attendant une réponse à doses croissantes de diurétiques
Critères suivis : suppléance rénale
- Urée et créatinine élevées
- Hyperkaliémie
- Acidose métabolique
- Surcharge hydro-sodée/défaillance
cardiaque.
surplus liquide et pas capable de l’éliminer avec
médicaments
Thérapies de suppléance rénale
Principale approche thérapeutique de l’insuffisance rénale aiguë sévère compliquée par :
* Hyperkaliémie sévère
*Acidose métabolique
* Surcharge hydro-sodée/défaillance cardiaque
*Manifestation de symptômes urémiques
soit tous ces symptômes là ou 2, variable
et si ces stratégies ne fonctionne pas ; indication
pour utilisation des machines
donne quoi en hyperkaliémie : insuline, acide réaxalate ? dose de lasix, ventolin
Si patient HÉMODYNAMIQUEMENT STABLE
suppléance rénale
Traitement de choix = Hémodialyse intermittente
(mais besoin d’un système de traitement d’eau
Si patient HÉMODYNAMIQUEMENT INSTABLE
suppléance rénale
remplacement rénal (TCRR) (CRRT en anglais)
Épuration sanguine 24/24h
Hémodialyse continue (HD) (CVVHD)
Hémofiltration (H) (CVVH)
Hémodiafiltration (HDF) (CVVHDF)
dure des périodes de 24 heures, si 2 L à extraire
va l’espacer, pour maintenir état hémodynamique
le plus stable possible malgré instabilité présente
pk TCRR
L’épuration extra-rénale continue reproduit le rein
naturel en traitant l’insuffisance rénale et la
surcharge hydro-sodée
- Lente, douce, mais capable d’éliminer de façon
efficace grandes quantités de liquides et solutés - Bien tolérée par des patients hémodynamiquement instables !!
*Impliquent un circuit extra-corporel veinoveineux,
donc un accès vasculaire /machine
*Utilise un filtre semi-perméable
*Nécessite une anti-coagulation
*Implique une surveillance constante
!
Choisir la bonne dimension
– longueur (jugulaire G 20cm; jugulaire D
15; Fém 25cm)
– Diamètre ( 11 French )
– Retirer l’héparine avant de
rincer
– Rincer avec du sérum
physiologique pour évaluer
l’état du cathéter
!
Solutions utilisées en TRRC
- Utilisées dans le but de favoriser les mécanismes
de convection et/ou de diffusion - Contiennent des électrolytes à des niveaux
physiologiques - Peuvent être ajustées pour rencontrer les besoins du patient
But de l’anticoagulation
Maintenir les performances du circuit extra-corporel (éviter la coagulation)
Diminuer les complications pour le patient (éviter les saignements)
//
pour éviter ca ; utiliser héparine pour anti-coaguler circuit
citrate de sodium ; si intolérance hééparine pour facilement renversible
Facteurs affectant la coagulation
Débit pompe sang
Dose d’anticoagulation
Contact air/sang
Coagulopathie
Caractéristiques du patient
- pompe sang ; si sang circule tranquillement ; entraine formatioon caillot + facilement
- air/sang ; coagulation
- liquide retiré a/n circulation sanguine
- hémodialyse ; diffusion, + concentré vers - concentré petites molécules, ions, déchets
- convection = hémofiltration : grosse molécules,
med néphrotoxique - adsorption ; molécules reste pris a/n filtre, si pt en rhabdomyélise
!
SCUF – Ultrafiltration continue lente
CVVH – Hémofiltration continue veino-veineuse
CVVHD – Hémodialyse continue veino-veineuse
CVVHDF – Hémodiafiltration continue veino-veineuse
thérapie rénale coontinue
1- surplus liquide retiré du pt
2- convection, moyens à grosse molécules
3- diffusion ; petites molécules
4- combinaison hémofiltration et hémodialise
SCUF
Ultrafiltration
continue lente
étire + longue période pour limiter effet sur hémodynamie
apporte sang à la machine, héparine anticoaguler sang avant entrer dans filtre
échange se font pression - a/n filtre
retire eau plasmatique dans la ciruclation
sanguine, retrouve ça dans la poche,
sang retourne avec une quantité moindre de liquide dans circulation
//
Mouvement de FLUIDES à travers la membrane
résultant d’un gradient de pression.
Fluides : Eau plasmatique.
Pressions positive, négative et pression osmotique
sont créées par les solutés non-perméables
QE
Les types de TCRR
VOIR TABLEAU SYNTHÈSE
QE!!!
unifiltration def
Ultrafiltration: mouvement de fluides à travers une membrane semi-perméable effectué avec un gradient de pression
Diffusion
Mouvement de solutés du secteur le plus concentré vers le compartiment le moins concentré.
La dialyse utilise une membrane semi-perméable pour une diffusion sélective.
//
surplus ionique, déchet métabolique
sang (+ concentré) vers solution dialysat (- concentré) recueillit
diffusion def
mouvement de solutés d’une région à
haute concentration à une région de faible concentration.
Force motrice : différence de concentration
Hémodialyse
Élimination des petites molécules par diffusion.
Circulation du dialysat à contre-courant du sang dans l’hémofiltre.
Importance de la composition du dialysat dans la clairance des petites molécules (différence de concentration).
sodium ; concentration sensiblement équivalente
bicarbonate ; se trouve dans dialysat entre dans sang
circule à contre sens pour accentuer les échanges
des déchets métaboliques, ions
urée, eau sort du sang
Hémofiltration
Élimination de grandes quantités de liquides par
ultrafiltration et par conséquent, épuration des solutés et des électrolytes par convection
Clairances des solutés sont dépendantes du volume ultrafiltré
soluté = molécules qu’on veut retiré
convection def
Transport de solutés favorisé par l’addition
d’un flot liquidien « solvent drag »
Force motrice: différence de pression
//
grosse molécules qui habituellement pas capable passer
vont passer travers membrane semi-perméable
rajoute liquide a/n sang du patient pour favoriser
principe convection, machine va retiré quantité liquide rajouter
Liquide de réinjection
Conduit le transport convectif.
Prescription médicale et composition adaptée à
l’état et aux besoins du patient.
Perfusé en pré ou en post-filtre.
+ efficace en post-filtre; quantité sang ajouter
crée pression encore + importante a/n sang (contre-sens)
déforme encore + les grosses molécules qui
vont passer travers membrane
Solution de réinjection stérile :
*Solutions à base de bicarbonate ou de lactate.
*Électrolytes.
Hémodiafiltration
Combinaison de clairances diffusives (hémodialyse) et convectives (hémofiltration) dans des proportions équivalentes.
Utilisation de dialysat à contre-courant du sang dans le filtre et d’une solution de réinjection perfusée sur le circuit sang.
plus petites et plus grosses molécules
Adsorption def
Adsorption: adhérence des molécules à la surface
ou à l’intérieur de la membrane.
agrégation de molécules a/n du filtre
en changeant le filtre en plus utiliser hémofiltration ; aide à enlever grosse molécules par phénomène adsorption
SCUF
CVVH
CVVHD
CVVHDF
- surplus liquide qu’on retire, par jeu de presison - + ou osmotique
- liquide réinjectiin utiliser dn pré ou post avec principe convection
- principe dialysant ; petites molécules
- combinaison
QE : rhabdomyalise ; quel thérapie rénal la plus efficace
hémofiltration car molécules + grosse (hémodialyse ne serai pas capable) avec principe convection hémofiltration
quel indications peut nous dire que pt en en train faireinfection
avec TCRR
changement signes vitaux, aug TA
prise de sang ; protéine c réactive ; aug GB marquée (!!!!)
donne indcations que pt est en train faire infection
*dans une situation où pt fait de la fièvre
Hypothermie en TCRR
Causes :
* Sang du patient à température ambiante
- Perfusion de grandes quantités de liquides à température de la chambre (réinjection et dialysat)
Solutions :
* Réchauffer le sang ( ligne de retour sang )
* Réchauffer la solution de dialysat
* Réchauffer le patient à l’aide d’une couverture
chauffante
Les paramètres à surveiller
- Le gaz artériel
- L’hématologie (Hb, Ht, GB, Plaquettes, INR, TCA)
- Les ions (Na, K, Ca, Mg, PO4)
- Les nutriments essentiels (glucose, protéines totales)
- Les déchets métaboliques (Urée, Créatinine, Lactates).
Surveillance/interventions infirmières
- Évaluation /suivi étroit :
a) SV
b) Bilan ingesta/excreta = strès stric ; calcul q heure pour programmer dans la machine dans la prochaine heure
c) Poids die (toujours dans les mêmes conditions) = perte instasible, température, sudation importante, crépitant ; oedème pulmonaire
d) Appliquer restriction hydro-sodée s’il y a lieu ou
débit solutés minimaux.
e) Évaluer les oedèmes (MI, sacrum, périorbital)
- Suivi des résultats de laboratoires pour déceler les anomalies et les communiquer rapidement à l’ensemble de l’équipe traitante:
a) Urée/BUN
b) Créatinine
c) K+ - Monitoring cardiaque:
a. Signes d’hyperkaliémie
b. Signes d’hypocalcémie
