Läkemedelsrekationer i hud Flashcards
Vad är definitionen av läkemedelsreaktioner i hud?
Alla oönskade förändringar i huden framkallade av läkemedel
Hur vanligt är det med läkemedelsreaktioner i huden?
2 % av förskrivna läkemedel orsakar hudutslag
2 % av läkemedelsreaktioner i hud är svåra
Upp till 8 % av inneliggande patienter får läkemedelsreaktion i huden
0,1 - 0,3 % mortalitet av inneliggande patienter till följd av lm-rekation i huden
Hur kan läkemedelsreaktioner presentera sig?
AKUT. Kommer snabbt, blir ganska snabbt bättre också.
Ofta specifika kutana syndrom
KRONISKT. Presenterar sig ofta som en hudsjukdom
Vilka läkemedel är det som framförallt orsakar läkemedelsreaktioner i huden?
Betalaktam-ab
Sulfa
Allopurinol
Antiepileptika
Thiazid
NSAID
Vilka riskfaktorer finns för att få läkemedelsreaktioner?
Kvinnor > män
Genetik*
Autoimmuna sjukdomar
Akuta/kroniska infektioner
Hematologisk cancer
Höga startdoser (lamotrigin, allopurinol)
Tidigare anamnes på lm-reaktion
Återkommande lm-exponeringar
*testar för specifik HLA-typ som är kopplad till SJS innan vissa lm sätts in exempelvis
Vad är typ A- respektive typ B reaktioner?
Typ A. Ofta förutsägbara, dosberoende. Icke immunologiska
Typ B. Ofta oförutsägbara, sällsynta, patientspecifika. Immunologiska/överkänslighetsreaktioner
Beskriv de olika överkänslighetstyperna
TYP I. Snabb IgE-medierad reaktion. Degranulation från mastceller och basofiler. Ex urtikaria, angioödem, anafylaxi
TYP II. Cytotoxisk antikroppsmedierad reaktion. Ak riktas mot ytantigen/lm –> ovanliga reaktioner i hud
TYP III. Immunkomplexmedierad. Depositioner i vävnader. Ex hypersensitivitets vaskulit
TYP IV. Fördröjd T-cellsmedierad reaktion. ThC riktade mot lm som leder till cytokinproduktion. Ex lm-dermatoser, kontaktdermatit
Hur många enotyper av typ IV-reaktionen finns och vad skiljer dem åt?
4
De drivs av olika cytokiner
Vilka reaktionsmönster finns det och varför är dessa viktiga?
Exantematösa
Urtikariella
Vesikulära/bullösa
Pustulösa
Eksematösa
Lichenoida
Puprupa
Viktigt när det kommer till rapportering av biverkningar
Vilka varningstecken finns för allvarlig reaktion i huden?
Smärta/ömhet i huden
Ansiktsödem
Slemhinneengagemang
Blåsbildning
Erytrodermi = hela huden röd
Hög feber
Uttalad trötthet
Ledbesvär
Påverkan på andra organsystem
När kan läkemedelsreaktionen uppstå i förhållande till när läkemedlet sattes in?
Veckor efter att lm sattes in
Dagar efter lm sattes in
Dagar efter lm sattes UT
Vad är typiskt för urtikaria?
Upphöjda, rodnade kvaddlar
Klåda
Nya plack/urtikor uppstår på nya platser (pågår dagar, veckor)
Varje enskild urtika kvarstår < 24 timmar
Skiljelinjen akut vs kronisk urtikaria är 6 veckor
Vad är typiskt för angioödem?
Ödem lokaliserat till ett begränsat område (oftast)
Typiskt att det svullnar runt ögonen utan rodnad eller väldigt svullna läppar
Ingen klåda
Kan förekomma isolerat eller tillsammans med urtikaria
Utvecklas långsammare än urtikaria
Kan vara några dygn
Histamin eller bradykininutlöst
Vad kan utlösa immunologiska IgE-medierade reaktioner?
Penicillin
NSAID
Sulfa
Vacciner
Bi- eller getingstick
Föda
Hur kan man utreda om det rör sig om immunologiska IgE-medierad reaktioner?
Pricktest
Vad kan utlösa farmakologiska/icke IgE-medierade reaktioner?
Histaminfrisättande lm (utan att man är allergisk):
NSAID
Morfin
Röntgenkontrast
Vanco
Angioödem:
ACE-hämmare
ARB
Fysikalisk urtikaria
Tryckurtikaria
Köldurtikaria
Kolinerg urtikaria
Dermografisk urtikaria
Vilken lm-reaktion är vanligast?
Läkemedelsutlöst exantem
När uppstår lm-utlöst exantem?
1 - 2 veckor efter påbörjad behandling
Vid ny exponering för lm debut efter 1 - 3 dagar
Vilka är vanliga läkemedel som orsakar lm-utlöst exantem?
Betalaktam antibiotika
NSAID
Allopurinol
Antiepileptika
Hur ser ett typiskt lm-utlöst exantem ut?
Utbredda rosa-röda makulära och papulära utslag
Bilateral och symmetrisk utbredning
Ursparningar i axiller och ljumskar
Inget slemhinneengagemang
Utöver utslaget, vilka effekter kan också uppstå vid lm-utlöst exantem?
Patienterna ofta välmånde, men kan ha låggradig feber
Utslagen kan klia
Vilka andra namn kan läkemedelsutlöst exantem ha?
Toxicodermi
Morbilliform läkemedelsutslag
Makulopapular läkemedelsutslag
Hur utreder man läkemedelsutlöst exantem?
Anamnes och status
Prover: Blod med diff, el, CRP, njurfunktion, leverfunktion, ev u-sticka
Uteslut infektioner
Ev hudbiopsi (utesluta diffdiagnos)
Hur behandlar man läkemedelsutlöst exantem?
Sätt ut läkemedel alternativt dämpa reaktionen om det är viktigt att patienten fortsatt står på lm
Topikala grupp III-steroider
Antihistamin
Vad står DRESS för?
Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms
Vad är den kliniska bilden vid DRESS?
Debut 2- 8 veckor efter insatt lm (även om man slutar behandla)
Hög feber, 38 - 40 grader
80 % makulopapulärt utslag (som vid läkemedelsutlöst exantem)
10 % erytrodermi (hela huden röd)
Lymfadenopati 75 %
Slemhinneengagemang 25 %
Hematologiska avvikelser som lätt sänkt Hb, leukocytos, eosinofili (> 70 %)
Inflammation av ett eller flera inre organ - vanligast med leverpåverkan
Utredning vid DRESS
Provtagning för organpåverkan (blod med diff, krea, lever, hjärtenzymer, amylas/lipas, glukos, tyroidea)
Hudbiopsi kan hjälpa, andra riktade undersökningar
HITTA LM som orsakat reaktionen! Registrering i RegiSCAR
Behandling vid DRESS
VIKTIGAST sätt ut lm (symptom kan dock försämras och fortsätta i veckor/månader)
Stödjande behandling
Systemiska steroider med höga startdoser och lång nedtrappning (svåra fall, undvika komplikationer)
Cyklosporin
Antivirala lm
IVIG
Vad är mortaliteten i DRESS? Vad har man ökad risk för att utveckla?
Mortalitet 5 - 10 %
Ökad risk för att utveckla autoimmuna sjukdomar
Vanliga orsaker bakom DRESS
ANTIEPILEPTIKA som lamotrigin, phenytoin, karbamazepin
Allopurinol
Olanzapin
Sulfa
Vad är underliggande orsaker till att DRESS uppstår?
HLA-typ
Defekt i levermetabolismen av lm
Reaktivering av HSV-6, EBV, CMV
Vad är typiskt för fixt läkemedelsutslag?
Oftast en (eller flera) lesioner som recidiverar inom några timmar på samma plats varje gång lm tas (nästan som target lesioner)
Vanligast akralt, mun, genitalia, extrimiteter
Vilka är typiska lm som ger fixt läkemedelsutslag?
NSAID
tetracykliner
metronidazol
paracetamol
salicylater
sulfa
barbiturater
(gul hushållsfärg)
Hur ser en typisk targetlesion ut och vilken läkemedelsreaktion är den förknippad med?
Vit zon med rodnad zon runt omkring samt blåsa i utslaget
Debuterar oftast distalt på händer och fötter
Erythema multiforme
Vad är erythema multiforme?
En överkänslighetsreaktion som är distinkt från SJS/TEN
Vilka symptom uppstår vid erythema multiforme?
OFta inga prodromalsymptom, annars milda
Typiska och atypiska targetlesioner
Slemhinneengagemang
Vad utlöser erytema multiforme?
Infektioner 90 %
HSV, mykoplasma pneumonia, adenovirus, VZV, CMV, HIV, virala vacciner
Läkemedelsutlöst 10 %
NSAID
penicillin
sulfonamid
antikonvulsiva
Vad är indikation för antiviral behandling vid erytema multiforme?
Vid återkommande erytema multiforme till följd av HSv-infektion
Hur utreder man erytema multiforme?
Klinisk diagnos, hudbiospi kan hjälpa
Vad är behandlingen vid erytema multiforme?
understödjande
Vad är typisk klinisk bild vid erytema multiforme?
Symmetrisk lokalisation av cirka 1 - 2 cm stora cirkelformade, oregelbundna rodnader över kroppen som “ser ut som måltavlor”
Vad är den kliniska bilden vid Steven Johnson Syndrom?
Epitelavlossning < 10 % av hudytan
Utbredda utslag i form av makulära rodnader/makulär purpura/atypiska targetlesioner
Vad skiljer Steven Johnson Syndrom och Toxisk epidermal nekrolys?
Graden epitelavlossning och lesionernas utseende
Vad är den kliniska bilden vid TEN med spots?
Epitelavlossning > 30 % av hudytan
Utbredda utslag i form av makulär purpura/atypiska targetlesioner
Vad är den kliniska bilden vid TEN utan spots?
Epitelavlossning > 10 % som lossnar i stora delar
Inga purpuralesioner
Vilka prodromal symptom uppstår vid SJS/TEN?
Hög feber
Halsont
Rinnande näsa
Hosta
Konjunktivit
Allmän sjukdomskänsla
Vilka symptom uppstår vid SJS/TEN?
PRODROMALSYMPTOM
SMÄRTSAMMA HUDUTSLAG som börjar på bålen och snabbt sprider sig till extrimiteter
Makulära eller purpuraliknande fläckar
Atypiska targetlesioner
Diffus erytem
Blåsbildning
Positiv Nikolsky sign
SLEMHINNEENGAGEMANG
Ögon –> konjunktivit, cirneal ulceration, uveit
Läppar –> svullnad, sår
Munhåla –> sår
Övre luftvägar —> hosta, andningsbesvär
GI –> diarré
Genitalia och urinvägar –> sår, urinretention
ANDRA ORGAN som lever, njurar, lungor, leder
Vad är utredningen vid SJS/TEN?
Klinisk undersökning
SCORTEN score (variabler –> poäng –> prognos dödlighet)
Hudbiopsi
Riktade prover och undersökning - AT och organpåverkan
Behandling vid SJS/TEN
Stödjande behandling som vid svår brännskada
Förebygga komplikationer
Systemiska steroider? Cyklosporin? TNF-hämmare? Immunoglobuliner?
Vad är mortaliteten i SJS respektive TEN?
SJS 10 %
TEN 30 %
Vad orsakar SJS/TEN?
Framförallt LÄKEMEDEL
Debut 4 - 8 veckor efter påbörjad behandling
Läkemedel med lång T1/3 oftast
> 200 lm rapporterade
Bla lamotrigin, karbamazepin, NSAID, betalaktam-ab, paracetamol, tetracykliner, allopurinol
INFEKTIONSUTLÖST. Barn!
Mykoplasma pneumonia, CMV
VACCINATIONSUTLÖST. Barn!
Riskfaktorer för SJS/TEN
HLA-associationer
Kronisk virusinfektion
Annan autoimmun sjukdom
