Benigna och maligna hudtumörer Flashcards
Vilka steg går man (generellt) igenom vid ett hudbesök?
Steg 1. Riskbedömning
– Solvanor/UV-exponering/yrke
– Hudtyp
– Ärftlighet
– Hudcancer anamnes
– Ålder/kön
– Immunosuppression
Steg 2. Själva lesionen
– Symptom
– Duration
– Färg/form/storleksförändring
Steg 3. Helkroppsundersökning
Generell bedömning av huden
– tecken på solskador
– antalet nevi
– typ av nevi
– ugly duckling
Steg 4. Undersökning av enskilda lesioner/dermatoskopi
Vad kan man se i dermatoskopet?
Strukturer i epidermis och ytliga dermis
Vad säger olika färger oss när vi tittar med dermatoskopet?
Svart = det ligger i epidermis
Grått = papillära dermis
Blått = retikulära dermis
Orange/gult = keratin
Rött = blod
Lila = blod, dåligt syresatt
Vitt = frånvaro av melanin, skleros i dermis
Vad är det man ser när man benämner det som clods?
Större klumpar
Vad är det man ser när man benämner det pseudopods?
Linjer med en liten klumpformad del ute i periferin
Vad är det man ser när man benämner det dots?
Mindre prickar
Vad innebär tvåstegsalgoritmen?
Steg 1. Fastställ specifik diagnos (om möjligt)
Steg 2. Uteslut melanom
Vilka kriterier finns för en melanocytär lesion/nevus?
Finns det pigment? Vilket nätverk har det?
Pigmenterat nätvärk
Dots, globuli
Streaks, pseudopods
Homogent blått, brunt
Punktformiga kärl
Kommatecken kärl
Parallellt mönster (handflator, fotsulor)
Pseudonätverk (ansiktet)
Vad innebär det att det är ett starburst mönster och vilken typ av förändring är det då man tittar på?
Man ser streaks och pseudopods
Melanocytär lesion (nevus eller melanom)
Vid parallellt mönster (handflator, fotsulor). Hur vet man om pigmentet ligger i fårorna eller åsarna och vad betyder de olika förekomsterna?
Svettkörtelutförsgångarna (vita prickar) går ALLTID ut på åsorna. Om pigmentet ligger mellan de vita prickarna = pigment i fårorna
Pigment i fårorna = benignt
Pigment på åsarna = malignt
Varför kan man se förändringar på naglarna? Vilka förändringar kan man se och vad säger de olika förändringarna?
Nevuset ligger i nagelanlaget
Smalt och enfärgat = benignt
Tjockt och flera färger = malignt (potentiellt)
Vad kriterier finns för BCC?
INGET pigmentnätverk!!
Horisontella förgrenade kärl - arboniserande
Lövliknande pigmenterade områden
Multipla blågrå dots, globuli
Ulceration
Vita fläckar och linjer
Vad är dots ute i kanten på en förändring tecken på? Vad innebär detta?
Det är ett tecken på att detta är något som växer
Helt naturligt hos barn och unga
Hos äldre ska man dra öronen åt sig. EJ normalt beteende hos ett nevus
Vad är undantaget till regeln pigmentnätverk = melanocytär lesion och hur ser denna förändring ut?
Dermatofibrom
Cetralt vitt strukturlöst område omgivet av nätverk
Om man känner på denna är det en hård knuta
Vilka kriterier finns för SCC?
Rött pseudonätverk - Strawberry mönster
Glomerulära kärl
Vita cirklar
Gula fjäll
Hårnålskärl
Rosetter
Bruna cirklar
Bruna dots som perifiera linjer
Vilket tecken är typiskt för SCC och vad ska man göra när man ser det?
Vita cirklar
Excision direkt
Hur skiljer man mellan basaliom och SCC?
Dermatoskopfyndet + anamnes
Basaliom växer i regel långsamt, SCC ofta ganska fort
Vanligare att SCC är ömma till skillnad från basaliom
Vilka kriterier finns för seborroiska keratoser?
Multipla mililiknande cystor, “hornpärlor”
Komedoliknande öppningar (gula till bruna follikulära utförsgångar)
Bruna parallella linjer (fingeravtryck)
Hjärnvindlingsstrukturer
Fissurer
“Malätna” kanter
Hårnålskärl
Vad ska man se för att det ska vara ett angiom?
Klar röd färg genom hela förändringen
Röda, lila eller blå lakuner kan ses (områden som avgränsas av bindvävssepta)
Vad gör man med en förändring som inte uppfyller någon av kriterierna för nevus, SCC, basaliom, seborroisk keratos, dermatofibrom, angiom/annat?
Excision
När ska man glömma alla övriga regler och vad ska man göra?
EFG-rule: Elevated - Firm - Growing
EXCISION Malignt tills motsatsen är bevisad
Vilka olika faktorer ska man reagera på?
The ugly duckling
Utveckling över tid
Vad är melanom specifika strukturer?
Bland annat
Atypiskt nätverk
Skarpa vinklade linjer
Negativt nätverk
Atypi i mönster
Vita/blå slöja
Hur går chaos and clues algoritmen?
Förekommer chaos? JA
Kan man utesluta seborroisk keratos? JA
Förekommer (maligna) ledtrådar? JA
Malignt –> excision
Nej på något –> benignt
Vad är ledtrådar för att det är malignt?
Gråa eller blå strukturer
Excentriska strukturlösa områden (alla färger bortsett hudfärg)
Tjocka linjer, retikulära eller böjda
Svart dots eller clods i periferin
Segmentella radiella linjer eller pseudopods
Vita linjer
Parallella linjer med pigment på åsarna
Polymorfa kärl
Hur stor andel av melanom utgår från nevi? Hur uppstår övriga melanom?
20 - 30 % utgår från nevi
Övrgia uppstår de novo
Varför exciderar man inte enskilda nevus?
Risken att de utvecklas melanom i ett enskilt nevus är så liten att förebyggande excisioner inte är indicerat
När är nevi en hög riskfaktor för melanom?
När man har multipla nevi
Vad är kongenitala nevi?
Nevi som förekommer vid födseln eller framträder inom de första levnadsåren (tardiva nevi)
Vad är förvärvade nevi?
Nevi som uppkommer senare under livet
Ovanloigt efter 50 års ålder!
Vilka orsaker finns bakom förvärvade nevi?
Solexponering
Hudtyp
Genetiska faktorer
Vilka ingrepp är kontraindicerade när det kommer till nevi och varför?
Diatermi, laser
De ger inte en exakt mikroskopisk diagnos
Vilka olika typer av nevus finns det?
Junctional
Compound
Dermal
Vad innebär det att det är ett junctional nevus?
Det är ett ökat antal melanocyter längs basalmembranet
Utvecklas i barndomen
Det är en mörkbrun lesion i hudens nivå, < 5 mm diameter
STÖRST MELANOMPOTENTIAL!
Vad innebär det att det är ett compound/sammansatt nevus?
Melanocyter börjar vandra ner i dermis (från basalmembranet)
Nevuset höjer sig delvis över hudytan och ljusnar
Ofta tvåfärgad med två komponenter
Vad innebär det att det är ett dermalt nevus?
Alla melanocyter har vandrat ner till dermis (från BM)
Nevuset är helt upphöjt från hudytan och blir blekare
Vilken typ av nevus har störst risk för att utvecklas till melanom?
Junctional nevus (alla melanocyter längs BM)
Hur delas kongenitala melanocytnevi (CMN) upp och vad är det mest kliniskt relevanta med dessa födelsemärken?
Små < 1,5 cm
Medel < 20 cm
Stora > 20 cm
Gigantiska > 40 cm
1 % av melanom. Vid mycket stora nevi ökar risken för melanom
Prevalens 1 %
Vad gör man åt kongenitala melanocytnevi?
De monitoreras med fotografier och upprepade kontroller
Viktigt med EGENKONTROLL
Excision vb av del av lesion med oroande dynamik
När görs MR-hjärna och spinalkanal hos patienter med kongenitala melanocytnevus?
Vid 6 månaders ålder om de har två eller fler CMN och om positiva fynd vid kontroller
Hur ser atypiska nevus ut? Hur vanligt förekommande är det?
> 6 mm i diameter
Flerfärgat
Oregelbundna kanter
Framförallt på bålen
Ofta multipla
20 % av befolkningen har dessa
Hur många MM-fall per år?
> 5000 invasiva samt 4500 melanom in situ 2020
Vilka riskfaktorer finns för MM?
Hudtyp
– rött/blont hår
– ljus, solkänslig hud
– blå/gröna ögon
– fräknar
Hereditet (familjärt melanom)
Hög UV-exponering
Smärtsamma brännskador (framförallt unga år)
Tidigare melanom
Många nevi > 50 - 100
Stora nevi (> 5 mm) 3 eller fler
Vad är definitionen av familjärt melanom?
Melanom hos minst 2 förstagradssläktingar (minst en första 55 åå)
Tre eller fler melanom i samma släktgren
Melanom i kombination med pankreascancer - tre eller fler diagnoser i samma släktgren
INDIVID med 3 eller fler melanom där första melanomet diagnostiserats < 55 åå
Vilken undersökning gör man när man upptäcker familjärt melanom?
CDKN2A-testning
Vad står ABCDE-minnesregeln för?
Asymmetri
Boarder
Colour
Diameter > 6 mm samt Different (ugly duckling)
Evolution
Vilket kriterie i ABCDE-regeln är överordnat resterande?
E - evolution
Hur diagnostiseras MM?
Excision –> PAD
Hur stadieindelas MM?
Enligt Clark-Breslow
Clark (tillväxtdjup):
I: intraepidermal
II: Invasin av papillära dermis
III: Invasion av gränsen papillära/retikulära dermis
IV: invasion retikulära dermis
V: Invasion subcutis
Brewslow (tjocklek):
< 1 mm –> melanom in situ –> 5 mm marginal, ned till subcutis
1 - 2 mm –> 10 mm marginal, ned till fascia
> 2 mm –> 20 mm marginal, ned till fascia
> 4 mm (Breslow 4)
När tar man sentinental node vid MM?
Om Breslow >_ 1 mm
Vid Brewslow > 2 mm görs vb lymfkörtelutrymning, annars sentinental node
Vilka olika klassifikationer för MM finns det?
Superficiellt spridande melanom
Nodulärt melanom
Lentigo maligna melanom
Akralt lentiginöst melanom
Vilken är den vanligaste typen av MM?
Superficiellt spridande melanom (60 %)
Vart förekommer superficiellt spridande melanom framförallt?
Bålen (män), ben (kvinnor)
Vilken mutation har en stor andel superficiella spridande melanom?
BRAF-genen (60 %)
Uppstår superficiellt spridande melanom ur nevi eller de novo?
Kan utgå från nevi
Vilken mutation är vanlig i nodulära melanom?
NRAS
Hur uppstår nodulära melanom i de flesta fall?
De novo
För vilken typ av melanom gäller EFG-regeln?
Nodulära melanom
När och vart uppstår lentigo maligna melanom? Vad är den stora faran med dessa melanom?
På kroniskt solbelysta områden
Efter 50 åå i regel
Misstolkas ofta som en vanlig åldersfläck
Va är typiskt för akralt lentiginöst melanom? Vad är den stora faran med dessa melanom?
Lokalisation plantart, palmart eller under nageln
Mycket ovanligt < 40 års ålder
Olika mutationer i c-KIT, BRAF eller NRAS
Diagnos missas ofta pga det tolkas som infektion, vårta, trauma
Varför exciderar man alltid med 2 mm marginal först och sedan re-excision trots tecken på invasivt melanom?
För vi vill inte ta för mycket hud vid första seansen, då det påverkar sentinental node
Vad är prognostiska faktorer vid MM?
Breslow tjocklek (Viktigast)
Förekomst av ulceration
Ökad mitosfrekvens >_ 1 mitos/mm2
Anatomisk invasionsnivå (Clark)
Positiv sentinental node
Invasion av blod- eller lymfkärl
Förekomst av fjärrmetastaser
Vad är uppföljningen efter MM?
Självundersökning av hud och lymfkörtlar
Solråd
Regelbundna kontroller hudkliniken om risk för recidiv eller för nytt melanom
Vad ökar risken för recidiv?
Tumörtjocklek
Ulceration
Vad ökar risken för nytt MM?
Hereditet
Antal nevi/stora nevi
Ålder > 60 år
Organtransplantation
Tidigare hudcancer
Vilka solråd ges till patienterna?
Använd kläder och hatt!
Undvik solen då UV-strålningen är som högst (11 - 16)
Solskyddsmedel är BARA ett komplement till kläder
– Vattenfast solskyddsmedel med hög faktor för UVA och UVB
– Upprepa smörjning varannan timme och efter bad
Vilka tecken ses vid aktinisk keratos?
Rodnad + hyperkeratos
Vad är etiologin bakom AK?
UV-exponering
Hos vilka uppstår AK? På vilka områden av kroppen?
Medelålders-äldre
Solexponerade områden som huvud, ansikte, hals, bröstkorg
Vad innebär field cancerization?
Flera tjocka AK på ett samlat område/
Utveckling av hyperkeratotiska sammanflytande AK i gränsen till tumörutveckling
(stor ackumulerad UV-dos genom åren)
Vad är skillnaden mellan AK och Mb Bowens?
Vid AK går keratinocytdysplasin inte genom hela epidermis tjocklek, vilket det gör vid Mb Bowens
Hur stor andel av AK progredierar till invasiv SCC per år?
0,1 %
Varför behandlar vi AK när det endast är 0,1 % som progredierar till SCC?
Majoriteten av SCC kommer ur preexisterande AK
Vi vet inte vilken AK som kommer utvecklas vidare –> behandla alla
Vilka behandlingsalternativ finns för AK?
Enstaka lesioner:
Frysning
Curettage + elektrofrsiccation (skrapning + bränna)
Fältbehandling:
Aldara (Imikvimod)
Tolak (5-FU-kräm)
PDT
Mot vilka tillstånd kan man använda aldara respektive tolak?
Aldara: AK, basaliom, kondylon
Tolak: AK
Hur fungerar Aldara/Tolak/PDT?
Det uppstår en reaktion i huden som orsakar ett sår, som sedan läker med frisk vävnad under
Det blir sämre innan det blir bättre
Vad talar för att AK har övergått i SCC?
Inducerad förändring = huden är hård = tecken på underliggande substans
Ömhet
Ulceration
Snabbt tillväxande
Terapisvikt
Vad är den kliniska bilden av Mb Bowen? Vad kan det misstas som?
Rosa, fjällande välavgränsade lesioner
Misstas för eksem, psoriasis
Vad gör man om man har en hudförändring som inte svarar på lokalbehandling?
Tar en stansbiopsi. Mb Bowens? SCC?
Vilka behandlingsalternativ finns för Mb Bowens?
Curettage + elektrodesiccation (skrapning + bränna)
Excision
Curettage + frysning
PDT
Vad är viktigt att fråga patienterna om innan elektrodesiccation påbörjas? Varför?
Om de har pacemaker
Använder unipolärt instrument för att bränna. Vid förekomst av pacemaker kan därmed ström ledas genom kroppen
Hur uppstår SCC?
antingen via AK –> Mb Bowens –> SCC eller de novo
Hur vanligt förekommande är SCC? Hur många fall per år?
Den NÄST vanligaste cancerformen (Bröst- prostatavanligare, exkl basaliom)
> 9000 fall/år
Vart uppstår SCC framförallt?
Kroniskt solbelysta områden som ansikte, öron, handryggar, skalp (80 %)
Hur kan förloppet av SCC se ut?
Det börjar som en ärta, som växer alltmer, snart börjar blöda och orsakar lokal huddestruktion
Vilka riskfaktorer finns för SCC?
Kronisk UV-exponering
Ljus hy
Hög ålder
Immunosuppression (HIV, lm, organtransplantation, lymfom)
Genetik
Brännskador
Kroniska sår
Läkemedel (tiaziddiuretika)
Vilka olika växtsätt kan SCC ha och vad säger de olika växtsätten oss?
Exofytisk tillväxt, mer välavgränsad, keratin kvar –> högt differentierad SCC –> mindre aggressiv
Endofytisk tillväxt, utan keratin –> lågt differentierad SCC –> mer aggressiv
Vad är keratokantom?
Variant av högt differentierad SCC
Hur ser ett keratokantom ut och vad gör man med dessa?
Snabbt växande nodolus med central hornplugg
Excideras alltid
Vilka lokaler har högst metastasrisk avseende SCC?
SCC på läppar, öron
Vad är riskfaktorer för recidiv och/eller metastasering av SCC?
Tumör > 2 cm
Tumörinvasion nedom subkutis
Förekomst av perineural växt
Låg differnetiering (histopatologiskt)
Organtransplanterade
Patienter med genetisk predisposition
Tidigare stort antal SCC
Hur behandlar man SCC?
Alltid excision
Vid spridd sjukdom –> strålning
Vid avancerad sjukdom –> cytostatika, tillväxthämmande lm (EGFR-hämmare)
Hur följs SCC-patienter upp?
Högrisk patienter: individuell uppföljning hos hudläkare
Högrisktumörer: årlig kontroll under 2 år
När är recidivrisken för SCC som störst?
De två första åren
75 % av recidiven uppstår inom 2 år
Varför metastaserar inte basaliom? Vad är den stora risken med dessa tumörer?
De är beroende av sitt specialiserade stroma för tillväxt
Kan bli väldigt lokalt destruerande
Vad är typiskt för basaliom?
70 % huvud-hals området
Långsam tillväxt
Lokal vävnadsdestruktion
Glansig knuta med slingriga enskilda kärl
Medelålder vid diagnos 60 år
30 % av patienter år nytt basaliom inom 2 år
Riskfaktorer för basaliom?
Ljus hy
Hög ålder
Hög UV-exponering
Immunsuppression (6-10 x riskökning)
Gorlins syndrom (basalcellsnevus syndrom)
Xeroderma pigmentosum
Tidigare genomgången strålbehandling mot hud
Kroniska sår
Vad är xeroderma pigmentosum?
Autosomalt resessiv sjukdom som medför defekt förmåga att reparar DNA-skador orsakade av UV-ljus –> multipla basaliom, hudtumörer tidigt i livet
1000x ökad risk för basaliom
Vad är två av de vanligaste dödsorsakerna vid xeroderma pigmentosa?
SCC
Metastaserade maligniteter
Hur diagnostiseras basaliom?
Kliniskt, dermatoskopiskt, histopatologiskt
Hur klassificeras basaliom enligt Sabbatsbergsmodellen?
IA = nodulärt
IB = superficiellt
II: infiltrativt, medelaggressivt
III: Morfealik (svåravgränsad, agressiv)
Vad är typiskt för nodulära basaliom (IA)?
Ses som en glansig knuta med central grop
Äldre individer drabbas
Framförallt män
Oftast lokaliserat till ansiktet
Vad är typiskt för ytligt basaliom (IB)?
Liknar eksem, brunröda, fjällande lsioner
Yngre individer som drabbas (medel 57 år)
Framförallt kvinnor
Bålen (män), nedre extrimitet (kvinnor)
Vilka behandlingsalternativ finns för nodulära basaliom (IA)?
Excision
Curettage och kryo
Curettage och elektrodesiccation
Vilka behandlingsalternativ finns för superficiella basaliom?
Curettage + kryo
Curettage + elektrodesiccation
Aldara (imikvimod)
Tolak (5-fluorouracil-kräm)
PDT
Vad är typiskt för medelaggressiva basaliom (II)?
Palperas fastare, hårdare än nodulära basaliom (IA)
Ofta lokaliserade till ansiktet
utgör 10 - 20 % av BCC
Vad är typiskt för morfealiknande basaliom (III)?
Kan snabbt bli väldigt lokalt destruktiv och invadera subkutan vävnad, ben, brosk, muskulatur
Vitaktig, blek, indragen, ärrliknande, sklerotisk hud
Uppstår ffa i ansiktet
Vad innebär ulcus rodens?
Basaliomet har ätit upp vävnad
Vilka varningssignaler finns gällande basaliom?
Blödande öppet sår
Rodnat, irriterat område
Blänkande knuta
Rosa tillväxt med upphöjda kanter
Ärrliknande område
Hur behandlas basaliom grad II-III?
Excision
Viktigt med radikalitet!
Radioterapi enstaka fall
Vilket behandlingalternativ finns för basaliom som inte är lämpligt för kirurgi eller strålning? Varför? Nackdelar?
Hedgehock hämmare
Många basaliom har förvärvade mutationer i denna signaleringskaskad
Mycket biverkningar, måste behandla livet ut
Vilka patienter med basaliom följs upp?
Patienter med glas III i ansiktet följs i 2 år
Immunsupprimerade
Patienter med Gorlins syndrom
