Läkemedelsreaktioner i huden

Question 1

Vad finns det för 2 huvudindelningar av läkemedelsreaktioner i huden?

Answer 1

“acute onset” - ofta specifika kutana syndrom
“chronic onset” presenteras oftast som hudsjukdom

Question 2

Vilka läkemedel kan leda till reaktioner i huden?

Answer 2

I stort sätt alla, men dessa är vanliga:
- Antibiotika: Betalaktam, sulfa
- NSAID
- Antiepileptika
- Thiazid
- Allopurinol

Question 3

Vad finns det för riskfaktorer att drabbas av reaktioner i huden av läkemedel?

Answer 3

Kön - kvinnor lite högre risk
Genetik - HLA alleler
Samtidiga/underliggande sjukdomar - autoimmunasjukdomar, akuta/kroniska infektioner, vissa cancerformer
Höga startdoser - lamotrigin, allopurinol
Tidigare anamnes om läkemedelsreaktion
Återkommande läkemedelsexponering

Question 4

Vad kännetecknar klass A och B LM-reaktioner?

Answer 4

A: ofta förutsägbara och dosrelaterade. Icke immunologiska. Mer som biverkning
B: ofta oförutsägbara, sällsynta, patient specifika. Immunologiska/överkänslighetsreaktioenr

Question 5

Vad är typiskt för överkänslighet typ I?

Answer 5

Snabb IgE medierad överkänslighet/reaktion
IgE medierad degranulation från mastceller och basofiler
Leder till urtikaria, angioödem, anafylaxi

Question 6

Vad är typiskt för överkänslighet typ II?

Answer 6

Cytotoxisk antikropssmedierad överkänslighet/reaktion
Antikropp (ofta IgG) riktas mot ytantigen/LM
Leder till ovanliga reaktioner i hud (petekier sekundärt till LM-inducerad trombocytopeni)

Question 7

Vad är typiskt för överkänslighet typ III?

Answer 7

Immunkomplex medierad överkänslighet/reaktion
Immunkomplex (antikropp-läkemedel) deposition i vävnader
Leder till hypersensitivitets vaskulit

Question 8

Vad är typiskt för överkänslighet typ IV?

Answer 8

Fördröjd T-cellsmedierad överkänslighet/reaktion
TH celler riktas mot LM som leder till cytokinproduktion
Leder till många LM dermatoser, kontaktdermatit

Question 9

Vad finns det för olika typer av IV överkänslighet?

Answer 9

IVa - Th1/Tc1 celler: INF-gamma, TNF-alfa. Inflammationen karakteriseras av T-celler, makrofager, leder till kontaktdermatit
IVb - Th2 celler: IL-4/13, IL-5. Inflammationen karakteriseras av eosinofiler. Leder till makulopapulära exantem, exantem med eosinofili
IVc - Cytotoxiska T-celler, NK-celler: granulysin, perforin granzym B. Inflammationen karakteriseras av T-celler, keratinocytapoptos. Leder till Exantem, bullösa reaktioner, SJS/TEN, fixed LM-utslag
IVd - T-celler: IL-8, CXCL8, GM-CSF. Inflammationen karakteriseras av neutrofiler. Leder till akut generaliserad exantematös pustulos (AGEP)

Question 10

Vad finns det för olika reaktionsmönster vid läkemedelsreaktion?

Answer 10

Urtikariella
Exanthematösa
Vesikulära/bullösa
Pustulösa
Eksamatösa
Lichenoida
Purpura

Question 11

Vad finns det för varningstecken vid LM-hudreaktion?

Answer 11

Smärta/ömhet i huden
Ansiktsödem
Slemhinneengagemang
Blåsbildningar
Erytrodermi (hela huden är röd och kanske ömsar skinn)
Hög feber och/eller uttalad trötthet
Ledbesvär
Påverkan på andra organsystem

Question 12

Vad är typiskt för urtikaria?

Answer 12

Rodnad, kvaddlar, klåda
Varje enskild urtikaria upphör efter mest 24h
Nya urtikarior kan fortsätta några dagar/veckor
Akut eller kronisk
- akut <6v
- kronisk >6v

Question 13

Vad är typiskt för angioödem?

Answer 13

Ödem som ofta är lokaliserad till ett begränsat område
Ingen klåda
Kan förekomma isolerat eller samtidigt med urtikaria
Utvecklas långsammare än urtikaria, kan vara några dygn
Histamin vs bradykinin utlöst

Question 14

Vad är en immunologisk IgE medierad reaktion?

Answer 14

Anafylaxi reaktion
Kan uppstå av penicillin, NSAID, sulfa, vacciner. Föda, bi- eller getingstick, latex
Pricktest/RAST kan vara av hjälp

Question 15

Vad är en faramkologisk - icke IgE medierad reaktion?

Answer 15

Anafylaktoid reaktion
Uppstår av histaminfrisättande LM: NSAID, morgin, röntgenkontrast, vancomycin
Angioödem orsakad av ACE-hämmare, ofta inom några dagar, men även efter månder/år
Fysikalisk urtikaria:
- dermografisk urtikaria
- tryckurtikaria
- köldurtikaria
- kolinerg urtikaria

Question 16

Hur ser läkemedelsutlöst exantem/toxikodermi ut?

Answer 16

Utbredda röda lätt upphöjda lätt kliande utslag
Makulära och papulära utslag
Bilateral och symmetrisk utbredning
Inget slemhinneengemang
Uppstår oftast efter 1-2v efter påbörjad LM-behandling
Ofta välmående patienter, kan ha låggradig feber

Question 17

Vilka LM orsakar ofta LMutlöst exanthem/toxicodermi?

Answer 17

Betalaktam-AB, NSAID, allupurinol, antiepileptika

Question 18

Hur diagnostiserar man LMutlöst exantem/toxicodermi?

Answer 18

Anamnes och status
Allmänna prover:
- blodstatus, diff, CRP, njur- och leverfunktion, ev urinstatus
Uteslut infektioner som kan orsaka liknande utslag
Ev hudbiopsi - mononukleärt (lymfocyt) infiltrat i dermis och eosinofiler, apoptos av enstaka basala keratinocyter. Men behöver inte alltid biopsi

Question 19

Hur behandlar man LMutlöst exantem/toxicodermi?

Answer 19

Sätt ut aktuellt LM (alltid väga risk/nytta, är det en allvarlig infektion och finns inget annat kan man fortsätta behadnlingen)
Topikala steroider grupp III
Antihistamin

Question 20

Vad är DRESS?

Answer 20

Drug Reaction with Eosinofilia and Systemic Symtoms
Debuterar 2-8v efter insatt behandling

Question 21

Hur ser kliniska bilden ut vid DRESS?

Answer 21

Hög feber 38-40grader
Utslag:
- makulopapulert/morbiliform utslag 80%
- Erythrodermi 10%
Lymfadenopati 75%
Ansiktssvullnad 30%
Slemhinneengagemang 25%
Hematologiska avvikelser, >70% kar eosinofili
Inflammation av ett eller flera inre organ

Question 22

Hur utreder man DRESS?

Answer 22

Visursserologi, thyroideaprover
Hudbiopsi kan hjälpa
Andra riktade undersökningar

Question 23

Hur behandlar man DRESS?

Answer 23

Sätt ut aktuellt LM, symtomen kan dock försämras och fortsätta veckor/månader
Stödjande behadnling
Systemiska steroider i svåra fall (höga startdoser, lång nedtrappning)
Cykolsporin
(IVIG)

Question 24

Vad finns det för komplikationer av DRESS?

Answer 24

Mortalitet upp till 10%
Flesta återhämtar sig inom veckor/månader
Ökad risk för utveckling av autoimmunsjukdom

Question 25

Vilka LM orsakar vanligast DRESS, och vad finns det för underliggande faktorer hos patienten som kan påverka?

Answer 25

LM:
- antiepileptika (lamotrigin, phenytoin, karbamazepin)
- allopurinol
- olanzapin
- sulfa
Underliggande orsaker:
- genetiska faktorer
- defekt i hur levern metaboliserar LM
- reaktivering av HSV6, EBV

Question 26

Vad är ett fixt LM-utslag?

Answer 26

Oftast en lesion som recidiverar inom några timmar in loco varje gång LM tas
Kan bli multipla lesioner
Vanligast på akrala områden, mun, genitalia och även extremiteter

Question 27

Vilka LM kan leda till fixt LM-utslag?

Answer 27

NSAID, tetracykliner, metronidazol, paracetamol, salicylater, sulfa, barbituater

Question 28

Vad finns det för olika typer av erythema multiforme?

Answer 28

Minor: typiska targets, inget slemhinneengagemang, ej systemiska symtom
Major: typiska targets, slemhinneengagemang och systemiska symtom kan finnas. Kan likna Stewen johnsons

Question 29

Vad får man för symtom av erythema multiforme?

Answer 29

Oftast inga prodromala symtom, annars milda
TYpsika target (iris) och atypiska target lesioner
Slemginneengagemang

Question 30

Vad kan utlösa erythema multiforme?

Answer 30

Infektionsutlöst 90%
- herpes simplex, orsak till återkommande EM
- mykoplasma pneumonia
- övriga: adenovirus, VZV, CMV, HIV, virala vacciner
LM-utlöst 10%
- NSAID, penicillin, sulfonamid, antikonvulsiva

Question 31

Vad finns det för övergångar mellan Steven Johnsson Syndrom och Toxisk epidermal nekrolys och vad skiljer dem åt?

Answer 31

SJS
Overlap SJS/TEN
TEN with spots
TEN without spots

Grad av epitelavlossning och lesionernas utseende

Question 32

Vad är typiskt för SJS?

Answer 32

Epitelavlossning <10% av hudytan
Utbredda utslag:
- makulära rodnader el
- makulära purpura el
- atypiska target lesioner

Question 33

Vad är typiskt för overlap SJS/TEN?

Answer 33

Epitelavlossning 10-30% av hudytan
Utbredda utslag
- makulära purpura el
- atypiska targetlesioner

Question 34

Vad är typiskt för TEN with spots?

Answer 34

Epitelavlossning >30% av hudytan
Utbredda utslag
- makulära purpura el
- atypiska lesioner

Question 35

Vad är typiskt för TEN without spots?

Answer 35

Epitelavlossning >10% av huden
Lossnar i stora delar
Inga purpura lesioner

Question 36

Vad finns det för prodromala symtom för SJS/TEN?

Answer 36

Hög feber, halsont, rinnande näsa, hosta, konjuktuvit, allmän sjukdomskänsla

Question 37

Hur ser hudengagemanget ut vid SJS/TEN?

Answer 37

Smärtsamma hudutslag som börjar på bålen men breder ut sig snabbt till extremiteter och ansikte
- makulära eller purpuraliknande fläckar
- atypiska target lesioner
- diffust erytem
- blåsbildningar, flaccida
- nikolsky sign (rör huden där den ser normal ut, går ändå isär)

Question 38

Hur kan slemhinneengagemang vid SJS/TEN se ut?

Answer 38

Ögon: konjuktivit, corneal ulceration, uveit
Läppar: svullnad, sår
Munhåla: sår
Övre luftväg: hosta, andningsbesvär
Mag-tarm: diarré
Genitalia och urinvägar: sår, urinretention

Question 39

Hur diagnostiserar man SJS/TEN?

Answer 39

Klinisk undersökning
Hudbiopsi: full thickness, epidermal nekros
Riktade prover/undersökningar för att bedöma patientens allmäntillstånd och organpåverkan

Question 40

Hur behandlar man SJS/TEN?

Answer 40

Stödjande behadnling som vid svår brännskada
Förebygga komplikationer som kan vara mycket allvarliga
Systemiska steroider?
Immunoglobuliner?
Andra: cyklosporin, TNF-alfa inhibitorer, plasmaferes