Krankenversicherung Flashcards
1
Q
Welches ist kurz ausgedrückt der Zweck der sozialen Krankenversicherung?
A
Mittels einer obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist der gesamten Bevölkerung der Zugang zu einer qualitativ hochstehenden Gesundheitsversorgung zu gewährleisten. Gleichzeitig sollen Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen entlastet und die Kosteneindämmung im Gesundheitswesen gefördert werden
2
Q
Wie ist die soziale Krankenversicherung im schweizerischen Sozialversicherungskonzept einzuordnen?
A
Es ist diejenige der 10 Sozialversicherungen, welche im Fall einer Gesundheitsschädigung primär leistungspflichtig wird: Beheben oder Mindern der gesundheitlichen Folgen von Krankheiten und subsidiär von Unfällen. Übernahme von mutterschaftsspezifischen Leistungen
3
Q
Welche Artikel der Bundesverfassung bilden die verfassungsmässige Grundlage für die soziale Krankenversicherung?
A
BV 117 Kranken- und Unfallversicherung; BV 118 Schutz der Gesundheit sowie 118a Komplementärmedizin
4
Q
Wann wurde das KVG (Bundesgesetz über die Krankenversicherung) in Kraft gesetzt?
A
per 01.01.1996
5
Q
Das heutige Krankenversicherungsgesetz (KVG) regelt die soziale Krankenversicherung. Welche Sparten umfasst das KVG?
A
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung und eine freiwillige Taggeldversicherung
6
Q
Die soziale Krankenversicherung (KVG) gewährt Leistungen in Fällen von … (vier Ursachen)
A
Krankheit; Geburtsgebrechen, soweit sie nicht durch die Invalidenversicherung (IV) gedeckt sind Unfall, soweit kein Unfallversicherer dafür aufkommt; Mutterschaft
7
Q
Was ist in der Schweiz unter obligatorische Krankenpflegeversicherung zu verstehen?
A
Umgangssprachlich wird sie oft Grundversicherung genannt. Sie umfasst die Übernahme von Kosten für Heilbehandlung, Pflege und medizinischer Prävention.
8
Q
Die Bestimmungen des KVG werden in einigen Verordnungen präzisiert. Nennen Sie die beiden wichtigsten und deren Anwendungsbereich.
A
Die Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) mit Durchführungsbestimmungen und die Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) mit Bestimmungen betreffend die Leistungsübernahme
9
Q
Welches sind die primären Vollzugsorgane der sozialen Krankenversicherung?
A
Die Krankenkassen, auch Krankenversicherer genannt.
10
Q
Welche Rechtsform müssen die Krankenversicherer haben, welche die soziale Krankenversicherung betreiben wollen?
A
Sie müssen die Rechtsform einer AG, Genossenschaft, eines Vereins oder einer Stiftung haben (juristische Person).
11
Q
Kann die AOK, einer der grössten Krankenversicherer Deutschlands, seine Geschäftstätigkeit auf die Schweiz ausdehnen? Die Antwort ist zu begründen.
A
Nein; damit ein Krankenversicherer die Betriebsbewilligung erhält, muss er den Sitz in der Schweiz haben.
12
Q
Neben der sozialen Krankenversicherung nach KVG gibt es Zusatzversicherungen nach VVG (Versicherungsvertragsgesetz). Was gelten für Spielregeln betreffend Angeboten nach KVG und VVG aus einer Hand?
A
Es steht den Krankenkassen frei, neben der sozialen Krankenversicherung auch Zusatzversicherungen anzubieten. Dazu benötigen sie eine «Betriebsbewilligung» des Eidg. Finanzdepartements und dort der Finanzmarktaufsicht (FINMA).
13
Q
Wo finden sich die Bestimmungen über die Aufsicht der Krankenkassen?
A
Im Krankenversicherungs-Aufsichtsgesetz (KVAG)
14
Q
Nennen Sie drei Voraussetzungen, die neben der Rechtsform und dem Sitz in der Schweiz zum Erteilen der Betriebsbewilligung für eine Krankenkasse erforderlich sind.
A
Mögliche Lösungen
- die soziale Krankenversicherung muss nach dem Grundsatz der Gegenseitigkeit durchgeführt und die Gleichbehandlung der Versicherten gewährleistet sein;
- die Krankenversicherer dürfen die Mittel der sozialen Krankenversicherung nur zu deren Zweck verwenden;
- die Krankenversicherer müssen die freiwillige Krankentaggeldversicherung durchführen;
- die Krankenversicherer müssen in ihrem örtlichen Tätigkeitsbereich jede versicherungspflichtige Person und jede Person, die berechtigt ist, einen Taggeldversicherungsvertrag abzuschliessen, aufnehmen.
15
Q
Welchem eidg. Departement und Bundesamt ist die soziale Krankenversicherung unterstellt?
A
Dem eidg. Departement des Innern (EDI) und dort dem Bundesamt für Gesundheit (BAG)
16
Q
Die Krankenversicherer haben die Stiftung «gemeinsame Einrichtung» für den Vollzug von Gemeinschaftsaufgaben gegründet. Nennen Sie drei Aufgaben der gemeinsamen Einrichtung.
A
Mögliche Lösungen sind:
- Falls ein Krankenversicherer zahlungsunfähig würde, Übernahme der Kosten für die gesetzlichen Leistungen;
- Durchführung der Prämienverbilligung Verbindungsstelle betreffend Krankenversicherung im Rahmen des FZA (bilaterale Verträge, Abkommen über die Personenfreizügigkeit;
- Entscheid über die Anträge um Befreiung von der Versicherungspflicht von Rentnern/Rentnerinnen sowie ihren Familienangehörigen in einem EU-/EFTA-Staat Übernahme von Vollzugsaufgaben der Kantone gegen Entschädigung
17
Q
Wie wird die Gesundheitsförderung Schweiz finanziert?
A
Sie finanziert sich aus Beiträgen der KVG-Versicherten,
18
Q
Wohin können sich Versicherte wenden, wenn sie mit ihrer Krankenkasse nicht klarkommen?
A
an die Ombudsstelle Krankenversicherung www.om-kv.ch
19
Q
Welche Personen sind in der sozialen Krankenversicherung obligatorisch zu versichern (Grundsatz und Begriff)?
A
Alle in der Schweiz wohnhaften Personen müssen innerhalb von 3 Monaten ab Geburt oder Wohnsitznahme im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) versichern lassen. ð Kopfprämiensystem
20
Q
Wer kontrolliert, ob sich alle Einwohner/innen einer Kranken- d.h. der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) angeschlossen haben?
A
Die Vollzugskontrolle über die Versicherungspflicht obliegt den Kantonen.
21
Q
Das schweizerische Krankenversicherungssystem unterscheidet sich grundlegend vom System der übrigen Industriestaaten. Nennen Sie drei prägnante Unterscheidungsmerkmale.
A
Mögliche Lösungen:
Im Ausland ist die obligatorische Krankenversicherung eine Familienversicherung; in der Schweiz wird jede Person einzeln versichert (Kopfprämie). Im Ausland ist man am Erwerbsort und nicht wie in der Schweiz am Wohnort versichert. Die Finanzierung läuft über Lohnprozente, wobei nichterwerbstätige Ehegatten und Kinder beitragsfrei mitversichert sind. Das Krankentaggeld ist obligatorisch mitversichert.
22
Q
Welche Personengruppen können sich im Rahmen des KVG freiwillig versichern lassen?
A
Alle Erwerbstätigen, die das 15. aber noch nicht das 65. Altersjahr vollendet haben, können freiwillig eine Krankentaggeldversicherung nach KVG abschliessen.
23
Q
Wann beginnt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP)?
A
Die Versicherung beginnt für Personen, die sich innerhalb der ersten drei Monate nach Wohnsitznahme oder Geburt in der Schweiz anmelden (bzw. angemeldet werden), zum Zeitpunkt der Geburt oder Wohnsitznahme.
24
Q
Was geschieht, wenn sich jemand nicht innerhalb der Dreimonatsfrist der obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) anschliesst?
A
Die Versicherung beginnt im Zeitpunkt des Beitritts. Das bedeutet, dass zuvor entstandene Kosten nicht übernommen werden. Der Krankenversicherer erhebt im Sinne einer Sanktion einen zeitlich beschränken Prämienzuschlag.
25
Wann endet die OKP Versicherung?
Sie endet in der Regel mit der definitiven Abmeldung ins Ausland bzw. mit dem Tod.
26
Was gilt es betreffend Ende der OKP für Personen, die vom Schweizer Arbeitgeber ins Ausland entsandt werden und deren Angehörige?
Sie bleiben während 2 Jahren in der Schweiz versicherungspflichtig, wenn sie im Ausland für eine in der Schweiz domizilierte Firma tätig sind und unmittelbar vor der Entsendung in der Schweiz versicherungspflichtig waren.
27
In der Schweiz gibt es gegen 60 Krankenversicherer, welche die OKP anbieten. Wie steht es mit der Wahl des Krankenversicherers?
Die Versicherungspflichtigen können unter den an ihrem Wohnort zugelassenen Krankenversicherern frei wählen.
28
Herr Scolaro wird Mitte Jahr fest in die Schweiz ziehen und sich dann der OKP anschliessen. Wie steht es diesbezüglich betreffend altersmässiger und gesundheitlicher Vorbehalte?
Die OKP kennt keine gesundheitlichen Vorbehalte und kein Höchsteintrittsalter.
29
Wer in der Schweiz mindestens acht Stunden pro Woche für denselben Arbeitgeber tätig ist, ist im Rahmen des UVG zwingend für Freizeitunfälle (NBU) gedeckt. Auch in der OKP ist die Unfalldeckung standardgemäss enthalten; zahlen tut aber nur einer. Was können Sie dagegen tun?
Mit Nachweis der NBU-Deckung gemäss UVG kann ab Folgemonat die Unfalldeckung im Rahmen der OKP sistiert werden.
30
Herr Währer fühlt sich, nun wo er Leistungen beanspruchen muss, vom einst gewählten Krankenversicherer schlecht betreut. Kann er zu einem anderen OKP-Anbieter wechseln? Die Antwort ist zu erläutern.
Grundsätzlich kann jede versicherte Person unter Einhaltung einer 3-monatigen Kündigungsfrist auf Ende eines Semesters wechseln. Wenn er nicht im Standardmodell (Jahresfranchise CHF 300.–) versichert ist, ist eine Wechsel nur auf Ende Jahr möglich.
31
Wann muss Herrn Währers Kündigungsschreiben beim bisherigen Krankenversicherer eingegangen sein, damit er zum nächsten Termin wechseln kann?
Am 31. März (wenn Kündigung per 30.06.) bzw. am 30.09. für die Kündigung per 31.12.
32
Wann endet das Versicherungsverhältnis beim bisherigen Krankenversicherer?
Das Versicherungsverhältnis endet beim bisherigen Krankenversicherer erst, wenn ihm der neue Versicherer mitgeteilt hat, dass die betreffende Person bei ihm ohne Unterbrechung des Versicherungsschutzes versichert ist.
33
Eine andere Regelung für den Wechsel des Krankenversicherers gilt, wenn einem eine Prämienerhöhung ins Haus steht. Welche Fristen gelten in Bezug auf die Mitteilung einer neuen Prämie?
Ab Erhalt der Mitteilung der neuen Prämie kann der Wechsel des Versicherers unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist (auf das Ende eines Monats) vorgenommen werden.
34
Welche Frist hat der Krankenversicherer betr. Mitteilung der neuen Prämie einzuhalten?
Der Versicherer muss die neue Prämie zwei Monate vor ihrer Gültigkeit mitgeteilt haben
35
Herr Schaller ist langjähriger Kunde der XY-Krankenversicherung, dies sowohl für OKP als auch für Zusatzversicherungen. Weil die Prämie am Wohnort auf das kommende Jahr erheblich steigt, überlegt er sich einen Wechsel zu einer günstigeren Krankenkasse. Was geschieht mit der Zusatzversicherung?
Falls Herr Schaller den OKP-Versicherer wechselt, darf als Folge der bisherige Versicherer die bei ihm bestehenden Zusatzversicherungen nicht kündigen. OKP und Zusatzversicherung dürfen über zwei verschiedene Versicherer abgeschlossen sein.
36
Welche Folgen hat der Anschluss der OKP und Zusatzversicherung über zwei verschiedene Versicherer?
Herr Schaller muss die Arztrechnungen usw. immer beiderorts einreichen, was das Verfahren kompliziert.
37
Soll Herr Schaller auch die Zusatzversicherung wechseln?
Je älter Herr Schaller ist, desto mehr ist vom Wechsel der Zusatzversicherung abzusehen. Es muss eine neue Gesundheitsprüfung bestanden werden, was zur Abweisung oder empfindlichen Leistungsvorbehalten führt. Auch der Prämientarif kann durch das höhere Alter bei Abschluss der Zusatzversicherungen höher sein, als der beim bisherigen Versicherer.
38
Jede versicherte Person erhält für die Dauer ihrer Unterstellung unter die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) eine Versichertenkarte. Nennen Sie vier Angaben, welche die Karte enthalten muss.
Mögliche Lösungen:
* Name und die Anschrift des Krankenversicherers
* Name der versicherten Person
* Versichertennummer (AHV) der versicherten Person
* Geburtsdatum der versicherten Person integrierter Chip
39
Für in der Schweiz krankenversicherte Schweizer/innen und Angehörige von EU-/EFTA-Staaten gilt unsere Versichertenkarte auch als EKVK, d.h. europäische Krankenversicherungskarte. Wozu wird dies benötigt?
Für diese Personen gilt, falls sie in einem EU- oder EFTA-Staat erkranken und dort medizinische Leistungen beziehen müssen die Leistungsaushilfe. Damit die Leistungen abgerechnet werden können, muss die EKVK vorgelegt und vor Ort ein aushelfender Träger gewählt werden, der mit unserer Verbindungsstelle (gemeinsame Einrichtung KVG) abrechnet.
40
Frau Bischofsberger, Schweizerin, wird über Weihnachten/Neujahr in Koh Samuil verbringen. Welche Leistungen werden von ihrem Krankenversicherer (OKP) übernommen, falls sie in Thailand erkrankt?
Die OKP kommt nur für die notfallmässige Behandlung auf. Vergütet werden die erforderlich gewordenen Behandlungskosten, höchstens jedoch der doppelte Betrag, der für die entsprechende Behandlung im Wohnkanton zu entrichten gewesen wäre.
41
Wann liegt ein Notfall vor?
Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte während eines vorübergehenden Auslandaufenthaltes einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist.
42
Wenn wir schon bei der Versicherungsdeckung im Ausland sind; wie steht e s mit der Übernahme von Transport- und Rettungskosten durch die OKP (für bei uns krankenversicherte Personen)?
Wenn in der Schweiz versicherte Personen im Ausland erkrankten oder verunfallen, werden Transportkosten bis zum doppelten Betrag der in der Schweiz anfallenden Kosten (maximal 2 x CHF 500.–) zulasten der OKP übernommen. Hingegen werden keine Rettungskosten übernommen.
43
KTG: Ist der Abschluss einer Krankentaggeldversicherung (KTG-Versicherung) für Arbeitnehmende in der Schweiz obligatorisch (Pflicht)? Die Antwort ist zu erläutern.
Nein, in der Schweiz ist der Abschluss einer Krankentaggeldversicherung freiwillig; ausser eine GAV (Gesamtarbeitsvertrag) oder ein Normalarbeitsvertrag sieht für die entsprechende Branche zwingend eine solche vor.
44
KTG: In welcher Form kann eine Kranken-Taggeldversicherung (KTG) abgeschlossen werden?
der Abschluss ist möglich als
* Sozialversicherung (KVG) oder Privatversicherung (VVG)
* Kollektiv- oder Einzelversicherung
* Schaden- oder Summerversicherung
45
KTG: Nennen Sie vier Vorteile, die eine Kollektiv-KTG-Versicherung für Arbeitgeber bietet.
* soziale Verantwortung wird wahrgenommen
* Das Risiko krankheitsbedingter Arbeitsausfälle ist so finanziell planbar
* gleiche Prämien für alle Mitarbeitenden
* lückenlose An- und Abmeldungen
* für grössere Betriebe keine Vorbehalte
* automatische Anpassung an veränderte Löhne (AHV-Bruttolohnsumme) Gewinnbeteiligung
46
KTG: Nennen Sie vier Vorteile, die eine Kollektiv-KTG-Versicherung für Arbeitnehmende bietet.
* In grösseren Betrieben keine Gesundheitsprüfung und dadurch auch Versicherungsschutz für vorbestandene Krankheiten (Rückfälle)
* Prämien für Arbeitnehmende deutlich kleiner als in Einzelversicherung
* Arbeitgeber beteiligt sich zur Hälfte an den Prämien
* automatische Anpassung an veränderte Lohnverhältnisse
* Übertrittsrecht in Einzelversicherung ohne Gesundheitsprüfung
47
KTG: Welche Optionen bestehen mit dem Abschluss einer KTG-Versicherung betreffend Beginn der Versicherungsdeckung?
Beginn Sofort, nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit oder aufgeschoben, erst nach Ablauf einer gewissen Frist (ab 3., 11., 31. evtl. 91. Tag)
48
KTG: Versichert sind grundsätzlich der Einkommensausfall als Folge von Krankheit, Unfall und Mutterschaft. In wie weit können diesbezüglich Beschränkungen vorgenommen werden?
KVG: das Unfallrisiko kann ausgeschlossen werden, Mutterschaft muss mitversichert bleiben. VVG: das Unfallrisiko und die Mutterschaft können ausgeschlossen werden.
49
KTG: Was ist ein Versicherungsvorbehalt?
Versicherer können auf bestehende Krankheiten oder frühere Krankheiten, die erfahrungsgemäss zu Rückfällen führen können, einen Vorbehalt anbringen oder in Verträgen gemäss VVG Aufnahmeanträge vollständig ablehnen.
50
KTG: Wie kommt ein KTG-Versicherer zu Erkenntnis, dass ggf. ein Gesundheitsvorbehalt angebracht werden soll?
In der Regel wird eine Gesundheitsprüfung verlangt. In Kollektivverträgen nach VVG wird vielfach für Grossbetriebe von einer Gesundheitsprüfung der neu eintretenden Mitarbeitenden abgesehen (vorbehaltslose Deckung mit Beginn des Arbeitsvertrags).
51
KTG: Für welche Dauer darf ein Gesundheitsvorbehalts angebracht werden?
Nach KVG längstens für fünf Jahre Nach VVG auch länger oder dauernd
52
KTG: Herr Senn muss den Gesundheitsfragebogen für den KTG-Versicherer ausfüllen. Was für qualitative Anforderungen sind gefordert?
Die Versicherungsanträge müssen wahrheitsgetreu ausgefüllt werden. Auch gesundheitliche Beeinträchtigungen, die einem belanglos erscheinen oder vor langer Zeit eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit zur Folge hatten, sind zu erwähnen.
53
KTG: Welche Folgen haben unwahre bzw. unpräzise Angaben auf dem Gesundheitsfragebogen?
Stellt sich später heraus, dass die Angaben nicht stimmen, wird seitens der Versicherer rigoros sanktioniert.
54
KTG: Wann endet die KTG-Versicherung nach KVG?
Es gilt das Behandlungsprinzip:
Mit Austritt aus der Versicherung erlischt die Leistungspflicht auch für einen bereits laufenden Fall. Sind 720 Taggelder innerhalb von 900 Tagen bezogen, erlischt die Taggeldversicherung nach KVG automatisch.
55
KTG: Was heisst da 720 Taggelder innerhalb von 900 Tagen?
Wenn jemand einen Arbeitsversuch wagt und bis zum Rückfall nur das halbe oder kein Taggeld bezieht, kann die nicht bezogenen Taggeld anhängen, bis die Zahl ganzer Taggelder deren 720 erreicht, oder die Dauer von 900 Tagen seit Beginn der Erkrankung abgelaufen ist.
56
KTG: Was heisst AVB?
Allgemeine Vertragsbedingungen (das Kleingedruckte)
57
KTG: Wann endet die KTG-Versicherung nach VVG?
Es gilt die Trennung von Deckung und Leistung Mit Ende der Versicherung erlischt die Deckung für zukünftige Schäden, die Leistungen für laufende Schäden erlöschen von Gesetzes wegen nicht! Dies kann jedoch in den AVB vorgesehen werden.
58
Welches ist das Finanzierungsverfahren der KV?
Das Bedarfsdeckungsverfahren
59
Wie funktioniert dieses Bedarfsdeckungsverfahren?
Es ist eine Form des Ausgaben-Umlageverfahrens: Das bedeutet, dass die Prämien (Beiträge) jährlich dem Bedarf angepasst werden, damit die anfallenden Leistungen gedeckt werden können (keine implizierte Verschuldung).
60
Nennen Sie die beiden wichtigsten Finanzierungsmittel der sozialen Krankenversicherung
Beiträge der Versicherten (84%) Beiträge der öffentlichen Hand (15% Prämienverbilligung)
61
In der Schweiz werden Kopfprämien erhoben. Was heisst das.
Die Prämien sind nicht abhängig von der Höhe des Einkommens oder Vormögens, sondern innerhalb einer Personengruppe grundsätzlich gleich hoch.
62
Wer bestimmt die Prämienhöhe?
Das BAG (Bundesamt für Gesundheit) bewilligt, ggf. nach entsprechender Anpassung, die von den Krankenversicherern eingereichten Tarife.
63
Haben alle erwachsenen Versicherten einer Krankenkasse dieselben Prämien zu entrichten? Die Antwort ist zu erläutern.
Nein, die Versicherer können die Prämien nach ausgewiesenen Kostenunterschieden kantonal und regional (maximal drei Regionen je Kanton) und Versicherungsmodell abstufen.
64
Für die Prämienerhebung werden drei Altersgruppen unterschieden. Nennen Sie diese unter Angabe des jeweiligen Altersspektrums.
* Kinder: Ab Geburt bis zum 18. Altersjahr
* Junge Erwachsene: 19. bis 25. Altersjahr (unabhängig davon, ob noch in Ausbildung)
* Erwachsene: ab 26. Altersjahr
65
Die Versicherten haben sich an den durch sie verursachten Krankheitskosten zu beteiligen. Welche beiden diesbezüglichen Instrumente gelten für Erwachsende (Basisdeckung)?
Franchise von CHF 300.– pro Kalenderjahr und Selbstbehalt von 10% maximal CHF 700.– pro Jahr,
66
Wie verhält es sich mit der Kostenbeteiligung für Kinder (Basisdeckung)?
Für Kinder wird von Gesetzeswegen keine Franchise erhoben (falls gewünscht: Wahlfranchise) Der Selbstbehalt beträgt 10%, maximal CHF 350.– pro Kalenderjahr
67
Wer sich zulasten die OK im Spital aufhalten muss, hat pro Kalendertag einen Kostenbeitrag (Zehrgeld) zu leisten. Wie hoch ist dieser für eine alleinstehende Person und wie hoch für einen Familienvater?
Die Kostenbeteiligung beträgt CHF 15.–/Tag, dies unabhängig davon, ob die versicherte Person allein oder zusammen mit Angehörigen lebt.
68
Um Prämien zu sparen, bietet das KVG im Rahmen der OKP dreierlei Möglichkeiten; welche?
Versicherung mit wählbarer Franchise Versicherung mit eingeschränktem Wahlrecht des Leistungserbringers Bonusversicherung
69
Was ist unter einer Versicherung mit wählbarer Franchise zu verstehen?
Wenn statt der ordentlichen Franchise von CHF 300.– pro Jahr (für Erwachsene) eine höhere gewählt wird, gibt es einen entsprechenden Prämienrabatt.
70
Was ist unter einer Versicherung mit eingeschränktem Wahlrecht des Leistungserbringers zu verstehen?
Dadurch, dass die versicherte Person immer zuerst zum Hausarzt oder ins Gesundheitszentrum geht (von wo er/sie, falls erforderlich, an den spezialisierten Vertragspartner weitergeleitet wird), kann eine Prämienreduktion von gegen 20% erzielt werden.
71
Herr Kluge fragt, ob eine Kombination – Versicherungsmodel mit eingeschränktem Wahlrecht des Leistungserbringers und dazu eine wählbare Franchise – möglich ist. Was antworten Sie ihm?
Ja, eine solche Kombination ist zulässig.
72
Weiter gibt es die Bonusversicherung. Wie funktioniert diese?
Gestartet wird mit einer Prämie von 110% von der in der Standardversicherung. Erst nach Nichtinanspruchnahme innerhalb eines Kalenderjahres gibt es einen Prämienrabatt, der verfällt, sobald man Leistungen beanspruchen muss, welche die gesetzliche Franchise übersteigen.
73
Die Kantone können Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen eine Prämienverbilligung gewähren. An wen wird die Subvention ausgerichtet?
Die Prämienverbilligung geht direkt an den Krankenversicherer, bei dem die betr. Person versichert ist.
74
Wer ist zuständig für die Ausgestaltung der Prämienverbilligung?
Die Ausgestaltung obliegt den Kantonen. Der Bund gewährt den Kantonen jährlich einen Beitrag zur Verbilligung der Prämien, dieser entspricht 7,5 % der Bruttokosten der OKP-Versicherung.
75
KTG: Welche Bestimmungen betr. Prämienhöhe (Genderregelung) gelten gemäss KVG und VVG?
KVG: Es sind alle Mitglieder, Frauen und Männer gleich zu behandeln. VVG: Risikogerechte Prämien, d.h. je Geschlecht und Alter unterschiedlich
76
Unter welchen Voraussetzungen werden Leistungen zulasten der OKP übernommen (vier Punkte)?
Es sind demzufolge alle Kosten zu übernehmen, für ärztlich verordnete Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen wenn sie von anerkannten Leistungserbringern, unter dem Aspekt der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erbracht und nach Tarifen und Preisen verrechnet wurden.
77
Machen sie vier Beispiele von Leistungen, die durch den Arzt bzw. die Ärztin verordnet werden müssen.
Mögliche Nennungen sind: Arzneien, Analysen, Mittel und Gegenstände, auf ärztliche Anordnung erfolgte Leistungen durch medizinische Hilfspersonen, für Rehabilitation, Transport-/Rettungskosten
78
Für die Leistungsübernahme zulasten der OKP sind die «WZW-Bestimmungen» unabdingbar. Was ist unter WZW zu verstehen?
Wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich
79
Müssen sich die Leistungserbringer an die Tarife und Preise halten oder dürfen sie weitergehend verrechnen? Die Antwort ist zu erläutern.
Der Leistungserbringer darf Leistungen nach KVG lediglich zum geltenden und durch den Bundesrat genehmigten Tarif abrechnen. Zuschläge sind diesbezüglich in keiner Form erlaubt.
80
Wie steht es mit dem Wahlrecht des Leistungserbringers im ambulanten Bereich?
Die Versicherten können für die ambulante Behandlung unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, grundsätzlich frei wählen (ausgenommen sind Versicherungsverträge mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers).
81
Wie verhält es sich mit dem Wahlrecht des Leistungserbringers, wenn Frau Kammmüller stationär (OKP) im Unispital Lausanne behandelt werden möchte?
Für die stationäre Behandlung kann die versicherte Person unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste des Wohnkantons oder jener des Standorts aufgeführt sind (Listenspital).
82
Herr Vögeli (Schweizer wohnhaft in Luzern) hat gehört, dass das Uni-Spital München, die Adresse für Herzoperationen sei. Kann er sich zulasten der OKP in München operieren lassen? Die Antwort ist zu begründen.
Grundsätzlich nicht; wer in der Schweiz krankenversichert ist, darf sich nicht ohne Weiteres in einen EU-/EFTA-Staat begeben, um sich dort behandeln zu lassen. Sollte die Behandlung aus medizinischen Gründen im Ausland erfolgen müssen, muss der Schweizer Krankenversicherer dies bewilligen (FZA: Formular S2).
83
KTG: Wer aus einer Kollektiv-KTG-Versicherung ausscheidet, hat ein Übertrittsrecht in die Einzelversicherung. Welche Vorteile bietet der Übertritt der betreffenden Person?
Durch den Übertritt darf der Versicherer keine neuen Gesundheitsvorbehalte anbringen (ausser wenn ein höheres Taggeld versichert wird) und kein höheres Eintrittsalter anwenden.
84
KTG: Was bedeutet der Übertritt aus einer Kollektiv- in die Einzelversicherung betreffend Prämien?
Durch den Wechsel werden die Prämien erheblich steigen. Einerseits beteiligt sich der Arbeitgeber nicht mehr an den Kosten und anderseits sind wegen der schlechteren Risikostreuung die Einzeltarife erheblich höher (teurer) als die Kollektivtarife.
85
KTG: Innert welcher Frist muss der Übertritt in die Einzelversicherung schriftlich geltend gemacht werden?
KVG: innerhalb von drei Monaten nach Information durch Arbeitgeber oder Krankenversicherer VVG: Frist und Möglichkeiten gemäss Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) in der Regel 30 bis 90 Tage nach dem Ausscheiden aus dem Kollektiv
86
KTG: Herr Dürst wechselt die Stelle, der neue Arbeitgeber hat keine Kollektiv-KTG-Versicherung abgeschlossen. Wie erfährt er vom Übertrittsrecht aus der Kollektiv-KTG- in die Einzelversicherung des bisherigen Arbeitgebers?
Die Informationspflicht über Rechte und Pflichten der versicherten Person obliegt dem Versicherer, wird aber oft an den Arbeitgeber delegiert.
87
KTG: Herr Dürst ist sich ob der hohen Kosten, die der Übertritt in die Einzelversicherung bringt, unschlüssig, ob er in die Einzelversicherung wechseln soll. Was raten Sie ihm (Begründung)?
Er soll den Übertritt machen, evtl. mit einer Wartefrist von 30 Tagen, was die Kosten senkt. Begründung: Während der Probezeit hat der Arbeitgeber keine Lohnfortzahlungspflicht. Für die restlichen Monate des ersten Anstellungsjahres beträgt die Lohnfortzahlungspflicht insgesamt 3 Wochen.
88
KTG: Viele Arbeitgeber schliessen eine Kollektiv-KTG-Versicherung ab, um so die Lohnfortzahlungspflicht zu delegieren. Wann erachten die Gerichte eine Kollektiv-KTG-Deckung grundsätzlich als der Lohnfortzahlungspflicht als gleichwertig?
Die Gerichte bejahen die Gleichwertigkeit grundsätzlich, wenn die für die fragliche Zeit geschuldete Versicherungsleistung mindestens 80% des ausgefallenen Lohnes deckt und der Arbeitgeber mindestens die Hälfte der anfallenden Prämien zulasten des Betriebes übernimmt, das Taggeld für mindestens 720 Tage versichert ist, das Taggeld spätestens am dem 3. Tag ausgerichtet wird.
89
Welche allgemeinen Leistungen bei Krankheit werden zulasten der OKP übernommen?
Die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen
90
Unter welchen Voraussetzungen leistet die OKP einen Beitrag an die Pflegeleistungen bei Krankheit im ambulanten Bereich?
Die Pflegeleistungen müssen aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen erbracht werden.
91
Grossvater Urfer ist im städtischen Pflegeheim. Wie steht es hier mit der Vergütung der Pflegeleistungen?
An den Aufenthalt in einem Pflegeheim vergütet der Krankenversicherer die gleichen Leistungen wie für die ambulante Krankenpflege.
92
Wie werden die Pflegebeiträge für Herrn Urfer (im Pflegeheim) vergütet? Die Antwort ist zu erläutern
Die Pflegebeiträge werden nach Aufwand vergütet, wenn sie effizient und kostengünstig in der notwendigen Qualität erbracht werden.
93
Die Pflegeheime mussten ihre Taxordnungen mit Inkrafttreten der «neuen Pflegefinanzierung» überarbeiten. Wie wird die Finanzierung der Heimkosten heute aufgeteilt?
Es wird unterschieden zwischen einer Hotellerie- und einer Betreuungstaxe, die voll zulasten der Bewohner/innen gehen, und der Pflegetaxe. , Die OKP übernimmt einen festen, vom Pflegaufwand abhängigen Beitrag. Für die Restfinanzierung muss der Wohnkanton der versicherten Person aufkommen, wobei ihr der Wohnkanton maximal 20% des vom Bundesrat verordneten Höchsttarifs in Rechnung stellen darf (2019 pro Tag CHF 21.60).
94
Dürfen die Heime die Hilflosenentschädigung (HILO) zur AHV/IV bzw. UV/MV ebenfalls in Rechnung stellen?
Nein, das ist nicht mehr erlaubt. Die HILO gehört der betreffenden Person.
95
Frau Dürst, alleinstehend, wurde im Spital operiert, kann aber nicht gleich nach Hause zurück. Wie verhält es sich mit dem Anspruch auf Übergangspflege?
Die Übergangspflege muss sich im Anschluss an einen Spitalaufenthalt als notwendig erweisen und im Spital ärztlich angeordnet werden. Dauer maximal 2 Wochen.
96
Nennen Sie drei Leistungen, die im Fall von Mutterschaft zulasten der OKP gewährt werden.
* Kontrolluntersuchungen durch Arzt, Hebamme
* Beitrag von CHF 150.– an Geburtsvorbereitung
* Entbindung
* Stillberatung
* Pflege und Aufenthalt des gesunden Neugeborenen, solange es sich mit der Mutter im Spital aufhält
97
Nennen Sie vier Leistungsarten mit grundsätzlich unbeschränkter Leistungsdauer
* Allgemeine Leistungen bei Krankheit
* Medizinische Prävention
* Behandlung von Geburtsgebrechen, die nicht von der IV übernommen werden
* Leistungen bei Mutterschaft
* Strafloser Schwangerschaftsabbruch
98
Nennen Sie vier Leistungsarten, die auf Verordnung der zuständigen Fachperson befristet zulasten der OKP übernommen werden.
* Medikamente
* Physiotherapien und chiropraktische Leistungen
* Ergotherapien
* Ernährungsberatung
* Logopädie
* Analysen
* Mittel und Gegenstände
99
Die Leistungserbringer erstellen ihre Rechnungen nach Tarifen und Preisen. Nennen Sie zwei Tarife, die je nach OKP-Leistungsart angewendet werden.
Einzelleistungstarif (z.B. für ambulante ärztliche Behandlung, Tarmed) Pauschaltarif (z.B. für stationäre Behandlung im Spital, SwissDRG) Zeittarif (z.B. ambulanter Pflegetarif)
100
In der Bundesverfassung steht, dass wir Anspruch auf komplementär-medizinische Leistungen haben (von der allgemeinen Medizin steht nichts). Nennen Sie vier solcher Leistungen, die – sofern die Arztperson die entsprechende Qualifikation hat – zulasten der OKP übernommen werden.
* Akupunktur TCM
* anthroposophische Medizin (VAOAS)
* Arzneimitteltherapie der traditionellen chinesischen Medizin (TMC ASA)
* Klassische Homöopathie (SVHA)
* Phytotherapie (SMGP)
101
Wie verhält es sich mit der Kostenübernahme für Zahnbehandlungen zulasten der OKP?
Die rein «konservative» zahnärztliche Behandlung – wie Behandlung von Karies oder das Anbringen von Kronen, Brücken, Implantate oder Zahnspangen (kieferorthopädische Behandlungen) – fallen in der Schweiz nicht unter die Pflichtleistungen der Krankenversicherer. Im Zusammenhang mit gewissen schweren Allgemeinerkrankungen, können gewisse Behandlungskosten zulasten der OKP übernommen werden.
102
Wie verhält es sich mit der Kostenübernahme für Reha-Aufenthalte?
Die OKP übernimmt die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation; dies nach vorgängiger Kostengutsprache durch den Vertrauensarzt.
103
Herr Bosshard hat arge Herzbeschwerden. Seine Frau Ruft über Tel. 144 die Sanität, die Herr Bosshard ins Kantonspital bringt. Wie steht es mit der Übernahme der Transportkosten zulasten der OKP?
Vergütet wird die Hälfte der anfallenden Transportkosten, max. CHF 500.– pro Kalenderjahr
104
Frau Röthlisberger, Schweizerin, hier krankenversichert, hat in den Ferien in Frankreich, nach dem Genuss von Austern, arge Magenbeschwerden. Sie geht in den Notfall des dortigen Spitals. Wie verhält es sich mit der Kostenvergütung zulasten der OKP?
Hier kommen die Regelungen des FZA (bilaterale Verträge CH-EU) zum Tragen. Es kommt zur Sachleistungsaushilfe. Frau Röthlisberger wird in Frankreich wie eine Französin behandelt. Über den aushelfenden Träger in Frankreich werden die Kosten über unsere Verbindungsstelle (und später ihre Krankenkasse) abgerechnet.
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Wie verhält es sich mit der Kostenvergütung zulasten der OKP, wenn Frau Röthlisberger nicht in Frankreich, sondern in Kanada medizinische Hilfe in Anspruch nimmt?
Wo das FZA (bilaterale Verträge CH-EU mit Leistungsaushilfe) nicht greift, greifen die Bestimmungen des KVG. Die OKP kommt nur für die notfallmässige Behandlung für maximal die doppelten Kosten auf, die in der Schweiz anfallen würden.
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Wann liegt ein Notfall vor?
Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte während eines vorübergehenden Auslandaufenthaltes einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist.
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Der Jungrentner, Herr Gander, hat sich in Ägypten beim Wüstentrekking mit den Quads überschlagen. Vermutlich hat er das Becken gebrochen. In welchem Umfang übernimmt die OKP die Kosten für diesen Notfall (es liegt keine UVG-Deckung vor)?
Vergütet werden die erforderlich gewordenen Behandlungskosten, höchstens jedoch der doppelte Betrag, der für die entsprechende Behandlung im Wohnkanton zu entrichten gewesen wäre.
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Herr Gander muss zur Behandlung des Beckenbruchs von Ägypten in die Schweiz repatriiert werden. Wie verhält es sich mit der Kostenvergütung zulasten der OKP?
Von in der Schweiz versicherten, aber im Ausland erkrankten oder verunfallten Personen werden keine Repatriierungskosten zulasten der OKP übernommen.
109
KTG: Wie verhält es sich mit dem Anspruch auf ein Krankentaggeld (KTG) gemäss KVG für eine arbeitsunfähige, versicherte Person?
Der Taggeldanspruch entsteht, wenn sie zumindest zur Hälfte arbeitsunfähig ist. Im Fall von teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird das Taggeld entsprechend gekürzt und der Versicherungsschutz für die verbleibende Arbeitsfähigkeit aufrechterhalten.
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KTG: Wie verhält es sich mit dem Anspruch auf ein Krankentaggeld (KTG) gemäss VVG für eine arbeitsunfähige, versicherte Person?
Für Taggeldversicherungen nach VVG ist massgebend, was in den Versicherungsbestimmungen steht. Der Taggeldanspruch entsteht vielfach schon ab 25%t Arbeitsunfähigkeit und Leistungstage zählen auch bei reduzierten Leistungen als volle Leistungstage.
111
KTG: Was wäre ab dem 31. Tag, wenn Herr Frey keine KTG-Versicherung abgeschlossen hätte?
In diesem Fall würde kein Krankentaggeld ausgerichtet – bei längerer «Arbeitsunfähigkeit» müsste er sich ggf. an den Sozialdienst (Fürsorge) wenden. In der ALV ist Herr Frey ab dem 31. Tag Arbeitsunfähigkeit nicht mehr vermittelbar und erhält keine Arbeitslosenentschädigung (ALE) mehr.
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KTG: Frau Reist ist schwanger. Sie arbeitet als Physiotherapeutin im Therapiezentrum X. Der Arbeitgeber hat eine Kollektiv-KTG-Versicherung abgeschlossen. Dürfen die Mutterschaftsleistungen («Geburtengelder») an die Leistungsdauer der KTG-Versicherung angerechnet werden? Die Antwort ist zu erläutern.
Nein, es sind zwei verschiedene Ursachen, welche die Leistung auslösen (Mutterschaft bzw. Krankheit). Deshalb ist eine Anrechnung nicht statthaft.
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KTG: Welche Regelung betreffend Kündigungsschutz von Frau Reist gilt, wenn der Arbeitgeber eine Kollektiv-KTG-Versicherung abgeschlossen hat?
Mit Vorliegen einer Kollektiv-KTG-Versicherung besteht ein Kündigungsschutz, solange die Mutter Anspruch auf Geburtengelder hat; d.h. während 16 Wochen nach der Niederkunft.
114
KTG: Sonst sind die Bestimmungen betr. Mutterschaftsleistungen («Geburtengelder») unterschiedlich, ja nach dem ob eine KTG-Versicherung nach KVG oder VVG abgeschlossen wurde. Was gilt betr. des Deckungsumfangs?
KTG: das Risiko Mutterschaft ist zwingend mitversichert VVG: das Risiko Mutterschaft ist nur auf Antrag mitversichert
115
In welcher Form sind Leistungsansprüche gegenüber seinem OKP-Versicherer geltend zu machen?
In Abweichung zum ATSG ist kein amtliches Formular erforderlich. Die Abrechnungsbelege können unter Angabe der Mitgliednummer auch elektronisch eingereicht werden.
116
In welcher Form sind Leistungsansprüche gegenüber seinem KTG-Versicherer geltend zu machen?
Für den Taggeldbezug wird eine schriftliche Meldung mit ärztlicher Bestätigung der Arbeitsunfähigkeit verlangt
117
Frau Gander ist nicht erwerbstätig und darum über den Krankenversicherer nach KVG gegen Unfall versichert. Sie ist auf dem Weg zum Einkaufen mit dem Velo gestürzt. Wie muss sie den Leistungsanspruch bei Ihrem OKP-Versicherer geltend machen?
Der Unfall ist dem Unfallversicherer umgehend mittels Unfallmeldung anzumelden. So kann er beurteilen, ob der Unfallbegriff tatsächlich erfüllt ist und er möglicherweise auf einen haftpflichtigen Dritten Regress nehmen kann.
118
Für denjenigen, dem die Rechnung des Leistungserbringers zum Begleichen zugestellt wird, gibt es zweierlei Vereinbarungen (französisch tiers genannt). Nennen Sie diese.
System des «tiers garant» oder System des «tiers payant»
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Was ist unter «tiers garant» zu verstehen?
Wo nichts anderes vereinbart ist, schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung. In diesem Fall haben sie gegenüber ihrem Krankenversicherer einen Rückerstattungsanspruch.
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Was ist unter «tiers payant» zu verstehen?
Versicherer und Leistungserbringen können vereinbaren, dass der Krankenversicherer die Vergütung direkt schuldet (für stationäre Spitalaufenthalte die Regel). Der Krankenversicherer begleicht die Rechnung und stellt der versicherten Person den Selbstbehalt (und ggf. die Franchise) in Rechnung.
121
KTG: Was gilt es in Bezug auf die KTG-Auszahlungen zu beachten?
Darauf werden keine Sozialversicherungsbeiträge erhoben. Wenn mehrere Monate arbeitsunfähig, Erfassung als Nichterwerbstätige/r zu AHV-Beitragspflicht prüfen.
122
KTG: Der Arbeitgeber von Herrn Kunz ist sehr unzuverlässig. Die Taggelder werden immer erst auf wiederholtes Mahnen überwiesen. Wie kann Abhilfe geschaffen werden?
Die versicherte Person hat ein direktes Forderungsrecht gegenüber den KTG-Versicherer. Dieses kann er schriftlich unter Angabe der Bankverbindung für die Überweisung gelten machen.
123
Frau Huber ist mit Leistungsabrechnung ihres OKP-Versicherers nicht einverstanden. Wie hat sie vorzugehen, um den Rechtsweg bestreiten zu können?
Die Krankenversicherungsleistungen werden (auch wenn im erheblichem Umfang) im formlosen Verfahren gewährt. Um den Rechtsweg zu beschreiten, muss sie von ihrem Krankenversicherer eine Verfügung verlangen. Diese muss innert 30 Tagen erlassen werden.
124
Frau Huber hat vom Krankenversicherer die Verfügung erhalten. Welches ist nun der zu beschreitende Rechtsweg?
1. Ganz gemäss ATSG: Einsprache beim Krankenversicherer (innert 30 Tagen) Beschwerde am kantonalen Sozialversicherungsgericht im Wohnkanton (innert 30 Tagen) Beschwerde an Bundesgericht,
2. sozialrechtliche Abteilung in Luzern (innert 30 Tagen).
125
Frau Huber hat eine Zusatzversicherung (Halbprivat) und ist mit der Verweigerung derer Leistung nicht einverstanden. Wie ist hier der Rechtsweg zu beschreiten?
Betreffend Zusatzversicherung kommt das zivilrechtliche Verfahren nach den Prozessregeln des Privatrechts zur Anwendung. Die Ansprüche sind am kantonalen Zivilgericht geltend zu machen (und können von da ans Bundesgericht weitergezogen werden).
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Herr Janisch, Bankangestellter, ist mit dem Unfall- und OKP-Versicherer im Clinch. Beide sehen sich nicht als zuständig zur Übernahme der Folgekosten des komplexen Meniskusrisses. Dieser ereignete sich beim Golfspiel in schräger Geländelage. Wie kann Herr Janisch zu den Sozialversicherungsleistungen kommen?
Wenn ein Versicherungsfall einen Anspruch aus Sozialversicherungsleistungen begründet, aber Zweifel darüber bestehen, welche Sozialversicherung die Leistungen zu erbringen hat, kann die berechtigte Person Vorleistung verlangen.
127
Wer ist im Fall von Herrn Janisch vorleistungspflichtig?
ATSG 70/2 lit. a: die Krankenversicherung für Sachleistungen und Taggelder, deren Übernahme durch die Kranken-, Unfall-, Militär- oder Invalidenversicherung umstritten sind.
128
Gilt die Vorleistungspflicht auch in Bezug auf das Taggeld von Herrn Janisch, während dessen Arbeitsunfähigkeit? Die Antwort ist zu begründen.
Nur eine KTG-Versicherung nach KVG ist an die ATSG-Norm gebunden. Besteht eine KTG-Versicherung nach VVG ist das KTG nicht zwingend zu übernehmen.
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Was geschieht, wenn das Gericht später auf ein Unfallereignis schliesst?
Dann muss der UVG-Versicherer den Krankenversicherer schadlos halten, Herrn Janisch den Selbstbehalt und ggf. die Franchise zurückerstatten und den Ausgleich des Taggelds während der Arbeitsunfähigkeit von Herrn Janisch übernehmen.
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Herr Rutz hat trotz Mahnung die Prämien der letzten 3 Monate für seine OKP-Versicherung nicht bezahlt. Wie hat der Krankenversicherer in der Folge vorzugehen?
Der OKP-Versicherer muss Herrn Rutz – nach mindestens einer Mahnung – eine Zahlungsaufforderung mit einer Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen. Wenn die entsprechende Zahlung ausbleibt, muss der Versicherer die Betreibung verlangen. Weiter muss der OKP-Versicherer die für den Wohnkanton der versicherten Person zuständige Behörde informieren; dies unter Angabe der ausstehenden Prämien und Kostenbeteiligung sowie Verzugszinsen und Betreibungskosten.
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KTG: KTG-Ansprüche können mit Sozialversicherungsleistungen zusammentreffen. Welche Koordinationsregeln sind dabei zu beachten?
Sofern es sich um Leistungen gemäss KVG handelt, gelten die Regelungen des ATSG: Es gilt grundsätzlich ein Überentschädigungsverbot. Was Versicherungen nach VVG anbelangt, gelten die AVB. Sie gelten meist in Ergänzung zu den Sozialversicherungen.
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