Komplikationer vid svår leversjukdom – portal hypertension

Question 1

Vad ingår i dekompenserad cirros?

Answer 1

• Asciter
  • Vätska i bukhåla
  • Kan komma bakterier i denna
• Varicer
  • Åderbrock
  • Inte fsrliga sålänge dem inte blöder
  • Om dem spricker så är det blåjus till akuten och det är risk för att möta döden
• Alla pat med cirros löper ökad risk för att få hepatocellulär cancer.
• Högst vid alkohol och hepatit C
• Görs ultraljud för att hitta maligniteterna
• Risk att få återkommande bakteriella infektioner då levern står för komplementfaktorer.
• Särskild benägenhet att släppa igenom tarmbakterier ut i cirkulationen.
• Ikterus
  • En markör för att leverunktionen är dålig
  • Man blir gul. Man ansamlar bilirubin i kroppen och det utsöndras inte utan ansamlas och färgar vävnader gula. Bilirubin kan orsakas av att an har för stor nedbrytning av dem RBC - då har man en blodsjukdom, kan även orsakas av stop i gallgångarna.

Question 2

Bilirubin hamnar till slut i gall – canaliculi. Hur då?

Answer 2

• Heme -> bilirubin -> albumin till levern -> transportprotein till hepatocyterna -> konjugering av UGT -> frisättning till gall – canaliculi, krävs ATP.
• Det krävs en uttalad svikt för att konjugeringen inte ska fungera. Det som i första hand inte fungerar är utsöndringen av konjugerat bilirubin.

Question 3

Vad är spider nevi?

Answer 3

• Multipla vigdade blodkärl
• Beror på vasodilatation i kutana arterioli.
• Tydligt centralt blodkärl som är vidgat och små kärl utgår från detta, ser ut som en spindel

Question 4

Vad är palmarerytem?

Answer 4

• Vasodilatation i kutana arterioli.

- Orsak till denna typ av vasodilatation anses vara östrogen som är i överskott (är ett vasodilaterande ämne)

Question 5

Hur ser arromatas aktiviteten ut hos en levercirros patient?

Answer 5

• Dem har en ökad arromatasaktivitet (ett enzym som finns i fettceller). Denna omvandlar androgener till östrogen.
• SHBG är nedsatt om lever är ut funktion, denna binder lättare till androgener än östrogen. Vid sänkta halter av SHBG är följden att ett ökat antal androgener cirkulerar då fritt. Allt detta för att man har en ökad östrogentonus vid cirros.
• Detta kan ske även vid graviditet eller om man äter P – piller (exv vid palmarerytem)

Question 6

Vad är caput medusae?

Answer 6

• Finns på buken, vi naveln

- Portal hypertension är orsaken

Question 7

Vad är viktigt att notera i status vid misstanke om leversjukom?

Answer 7

• Ikterus
• Spider nevi
  o Talar för kronisk leversjukdom. Kan ses vid graviditet, akut virushepatit och tom hos friska
• Palmarerytem
  o Kan även ses vid hyperthyreos, graviditet, leukemi, RA och hos friska
• Ascites
• Caput medusae
• Palpabel mjälte
• Mentala förändringar – leverencefalopati.

Question 8

Vad är portal hypertension?

Answer 8

• 25% av CO går till splanknikus(tarmarna). Allt blod går till vena portae -> leverhilus och förser leverns sinusoider med blod.
• Blodet kommer ut via vena hepatica -> vena cava inferior -> hjärtat

Question 9

Vad är bakgrunden till ökad intrahepatisk resistens?

Answer 9

• Det kommer uppstå en tryckskillnad mellan v porta och v hepatica, och gradienten stiger vid portal hypertension. Detta beror på två saker:
  o Ökad intrahepatisk resistens
  o Ökat blodflöde genom splanknikus
• Det blir svårare för blodet att passera porta(?). Dessutom kommer mera blod till splankikus. Mer blod in, och det har svårare att ta sig ut - Levern fungerar som en bromskloss.

Question 10

Hur ser den ökade intrahepatiska resistenen ut?

Answer 10

1. • Förändrad arkitektur -> kärlpåverkan av fibros och noduli -> neoangiogenes orsakad tillväxtfaktorer (ffa VEGF, angiopoietin 1(utsöndras av HSC)) men också av lokal hypoxi. Om hypoxi sker i ett organ kompenserar vi detta genom att utsöndra kärlbildande faktorer(från myofibroblaster - aktiverade stelalteceller). Dessa blodkärl som bildas är inte sinusoider utan kapillärer, dessa har en ökad resistens i förhållande till sinusoiderna. Finns en risk att få en mikrotrombos och då blir det ännu svårare att passera organet. (Mekanisk komponent = 70%)
2. funktionella förändringar -> ökad kontraktion hos HSC och portala fibroblaster, tillkommer en vasokonstriktion inne i hepatocyternas blodkärl och i sinusoiderna. Detta pga stellatceller som utvecklar myofibroblaster och dess kontraktila egenskaper som då även kan kontrahera blodkärlen. Det bildas även en hel del olika substanser som inne i levern förändrar balansen mellan konstriktion och dilatation till vasokonstriktionens fördel. Detta genom bla endotelin- 1 men även en mindre bildning av NO vilket leder till minskad dilatation.

Question 11

Vad innebär ett ökat blodflöde i spanknikus? Och hur får man det?

Answer 11

• Sker en vasodlatation i kärlen i bukens artärsida.
• Detta medför att NO bildas i högre utsträckning till skillnad från levern där det bildades mindre NO. Varför eNOS aktiveras är lite oklart - men en orsak är en ökad genomsläpplighet av tarmbakterier i den normala tarmen -> man får blodstas i tarmväggen och det kommer störa tarmperm -> inflammation och TNF alfa uppreglerar eNOS.
• shearstress - pga ökat tryck i kärlväggarna.
• VEGF - uppregleras av det ökade trycket inne i blodkärlen och det sker en nybildning av fler kärl (kollateraler)
• Endocannabinoider
• Vasodilatation till buken + svårare att passera ut pga strukturella och funktionella förändringar -> portal hypertension

Question 12

Vad är ascites?

Answer 12

• Innebär fri vätska i bukhålan
• Ca 50% av patienter med cirros utvecklar ascites inom 10 år efter diagnosen
• Sträckning, dragning i flanker och ljumskar, vag ryggvärk
• Bukväggs- eller ljumskbråck
• Dyspepsi, dyspné

Question 13

Hur ser patofysiologin ut vid ascites pga portal hypertension?

Answer 13

• Orsak till ascites är portal hypertension, hypoalbuminemi och systemisk vasodilatation.
• Ökat blodflöde -> ökat tryck i kapillärerna -> pressar ut vätska som inte lymfan hinner resorbera
• Leversvikt -> hypoalbuminemi -> förändra kolloidosmotiskt tryck -> läcker ut mer vätska
• Systemisk vasodilatation vid cirros -> mer blod till splanknikus -> mindre blod till andra organ, exv njurarna. Dem kommer tolka detta som att vi har förlorat en massa blod -> RAAS + ADH (då även hjärnan får mindre blod) + NE -> vattenretention -> ascites

Question 14

Vad kan ascites bero på annars? (hepatisk orsak är vanligast- 80%).

Answer 14

• Tumörer – medför att man fåt en spridning av metastaser i peritoneum (10%)
• Peritonit
• Lymfstas

Question 15

Hur undersöker man ascites?

Answer 15

• Leverascites ser ut som urin
  o Är transudat – vätska pressas ut. Låg/inga proteiner.
• Lymstas ser ut som mjölk.
• Kan vara av makroskopiskt utseende, leukocyter, bakterielogi, kemisk undersökning, cytologi
• (exsudat – vätska läcker ut, ofta vid skadade kärl, med proteiner)

Question 16

hur behandlar man ascites som uppkommit pga levercirros?

Answer 16

• Allmänt: extra salt undvikes, vätskerestriktion
• Om man har måttlig mängd ascites?
  o Spironolakton och Furosemid
  o aldosterinantagonist och loopdiuretikum
  ♣ Måste kombineras
• Om man har stor mängd ascites
  o För att undvika hypovolemi ges albumin – 6-8 g albumin per liter tappad ascitesvätska.
• Refraktär ascites
  o TIPS
  o Levertransplantation

Question 17

Vad är spontan bakteriell peritonit?

Answer 17

• Kan uppstå av ascites.
• Infketion i ascitesvätska utan förekomst av fokal inflammatorisk process som orsak (kolecystit, pankreatit) till infektion
• 10 – 30% bland sjukhusvårdade patienter med cirros
• symtom kan vara buksmärtor och feber.men även kräkningar, ileus, diarréer, encefalopati, gastrointestinal blödning, njurfunktionsnedsättning, septisk chock och hypotermi kan också ses.
• Behandlar med antibiotika

Question 18

Cirros kan även leda till hepatorenalt syndrom. Vad är det?

Answer 18

• Försämrad njurfunktion
• Cirros -> vasodilatation i splanknikus -> reducerad effektiv arteriell blodvolym -> insöndring av vasokonstriktorer -> renal vasokonstriktion -> hepatorenalt syndrom

Question 19

Portal hypertension kan även leda till kollateraler, nya blodkärl, som leder blodet förbi levern. Vad kallas dem?

Answer 19

• Portosystemiska kollateraler
• Komplex process inkluderande öppning, dilatation och hypertrofi av existerande vaskulära förbindelser
• Även aktiv angiogenes är involverad (VEGF)
• Sker ffa där skivepitel blir cylinderepitel – esofagus till ventrikel -> esofagusvaricer eller rektum till anus -> hemorojder.

Question 20

Vad är esofagusvaricer?

Answer 20

• Vid tidpunkten för diagnosen cirros förekommer varicer hos ca 50%
• Ca 8%% av patienter med cirros uvecklar årligen varicer vilket medför att 90% förr eller senare kommer att utveckla varicer
• Risk för död 20% av ruptur med blödning
• Varicer kan gå i regress eller tom försvinna om grundsjukdomen framgångsrikt behandlas.
• Propranolol minskar risken för blödning med 50%
  o Beta 2 – antagonister (splanknikus har många B2 – receptorer)
  o Dosen ökas successivt tills man uppnår pulsreduktion med 25%

Question 21

Vad är TIPS?

Answer 21

• Kan sätta in en stent som gör att blod går direkt från vena portae till vena cava inferior. Bypass av levern. Dock risk för encefalopati.

Question 22

Vilka graderingar finns för leverencefalopati?

Answer 22

• 1 – 4

- från omvänd sömnrytm och försämrad koncentrationsförmåga till koma emd eller utan smärtreaktion

Question 23

vilken är encefalopatis patogenes?

Answer 23

• Vrf ökad mängd ammoniak pga dålig leverfunktion?
o Ammoniak bildas i tarmen
o Ammoniak spjälkas av enzymer
o Bakterier lever på aa
o Bakterier har ureas, denna omvandlar urea som är en bi - produkt till ammoniak. Detta sker naturligt i mag/tarm - kanalen. Ammoniak resorberas av tarmen och går till levern. Där har vi en urea cykel så vi gör det till urea som vi kissar ut. Om levern är fucked up så kan vi inte göra ammnoiak till urea och ammoniak kommer ut till systejmet.

Question 24

Vad förvandlas glutamin till?

Answer 24

• Till glutamat och ammoniak
• Enterocyter omvandlar också glutamin till glutamat och ammoniak genom inverkan av enzymet glutaminas
• Under normala förhållanden omvandlas ammoniak till urea i hepatocyterna via ureacyklen
• Vid nedsatt hepatocellulär massa eller vid förekomst av portosystemiska shuntar sker en ansamling av ammoniak i ogranismen.

Question 25

Vad kan glutamat + ammoniak bli?

Answer 25

• Skelettmuskulatur saknar ureacykeln men har glutaminsyntetas, vilket induceras vid cirros. Den muskelatrofi som ofta ses i slutstadier av cirros bidrar således också till att ackumulationen av ammoniak ökar.
• Njurarna uttrycker såväl glutaminas som glutaminsyntetas och kan också påverka halten av cirkulerande ammoniak.

Question 26

Vad händer när ammoniak når hjärnan?

Answer 26

• Ammoniak når hjärnan -> glutamat + ammoniak bildar glutamin -> splittras igen i mitokondrier -> mitokondriell dysfunktion -> ROS och lipidperoxidering -> gliacellsdysfunktion -> hepatisk encefalopati’

Question 27

Hur behandlas leverencefalopati?

Answer 27

• Avlägsna ev blod från magsäck och tarm med sond. Detta vill bakterierna ha pga finns mkt proteiner ha, därför vill man avlägsna det.
• Hejda gastrointestinal blödning
• Korrigera ev hyopvolemi(diuretika), elektrolytrubbning(hypo/hyperkalemi, hyponatremi… ) och syra – basrubning
• Behandla infektion (odla från blod, urin och ascites)
• Lavemang – snabbaste sättet att åstadkomma förbättring
• Laktulos
• Rifaximin