Helicobacter pylori - ulcus

Question 1

hur ser ventrikelns anatomi ut?

Answer 1

• Fundus
• Corpus
  ¬ Parietalceller – saltsyra, intrinsic factor(krävs för upptag av vitamin B12 i ileum)
  ¬ Chiefcells – pepsinogen. Pepsinogen aktiveras av lågt PH till pepsin som är ett endopeptidase(hydrolyserar inre peptidbindningar)
  ¬ Foveolarceller – mucussekrerande celler
  ¬ Enterochromaffina celler – ECL – endokrina celler som frisätter histamin
• Antrum
  ¬ Chief cells
  ¬ Endokrina celler
  o G – celler – gastrin – stimulerar saltsyrasekretion samt epitelcellsproliferation
  D celler – somatostatin – inhiberar gastrinfrisättning och saltsyrasekretion

Question 2

hur ser HP ut?

Answer 2

• Gramnegativ
• 6 -8 flageller
• sprialformad med förmåga att penetrera mukusskiktet
• eget bakteriologiskt släkte

Question 3

var penetrerar HP ventrikeln?

Answer 3

• Primärt infektionsområde är antrum i ventrikeln där bakterien kan penetrera mukusskiktet och adherera till ytepitelceller
• Helicobacter kan fästa till olika adhesiner i slemhinnan

Question 4

vika toxiner utsöndrar HP?

Answer 4

• Bakteriens genom är kartlagt och det finns olika genotyper som producerar olika toxiner (tex från generna cag A, cytotoxinassocierat protein, vac A, vakuoliserande cytotoxin), som kan ha betydelse för virulens och förmåga att orsaka sjukdom. Dessa proteiner inducerar lokal produktion av IL-8 som kan spela en central roll för slemhinneinflammationen. Kroppens immunförsvar klarar i allmänhet inte av att eliminera en akut Helicobacter pyloriinfektion som därför övergår till kronisk antral gastrit.

Question 5

vad har ureas(utsöndrat av HP) för betydelse?

Answer 5

• Bakterien karakteriseras av hög halt av enzymet ureas, vilket har stor betydelse för dess förmåga att kunna överleva i ventrikelns sura miljö, och detta utnyttjas också i diagnostiken. Ureas spjälkar urinämne (urea) till ammoniak, vilket skapar en lokal alkalisk miljö kring bakterien. Bakterien antas kunna konvertera till kockoida former och kan då undgå antibiotikabehandling, något som kan vara en förklaring till recidiv av infektion/sjukdom trots eradikeringsförsök med antibiotika.

Question 6

hur orsakar HP inflammation?

Answer 6

HP -> vakuolisering pga HPs toxin-> cellskada, granulocytinvasion och inflammation

Question 7

hur går det till stegvis när HP orsakar skada?

Answer 7

1. HP går igenom gastrisk vätska, mukuslager och nåt epitelial cell
2. Urea + H2O omvandlas till NH3 + CO2 mha urease. NH3 neutraliserar gastric acid
3. Ännu fler HP tar sig till platsen
4. Det blir mukös skada genom bakteriens mucinase etc. Det uppstår inflammation genom gastric acid, proteaser och effektor molekyer. Det uppstår mukös celldöd genom cytotoxiner och ammonia. Pepsin kan då ta sig igenom mukus lagret.

Question 8

hur ser epidemiologin ut vid HP?

Answer 8

• 40% av Sveriges vuxna befolkning är infekterad
• världens vanligaste infektion, ungefär 2 miljarder människor i världen är infekterade. Endast en mindre andel smittade utvecklar dock symtomgivande sjukdom.
• Smittvägarna är ofullständigt kända, men munkontakt i barnaåren anses dominera; även fekal-oral smittväg tycks förekomma. Uppkastningar från en infekterad individ innehåller stora mängder bakterier, medan de endast i undantagsfall och i mindre mängd påvisas i avföring.

Question 9

hur diagnostiserar man HP?

Answer 9

• Gastroskopi
• Svårodlade och tekniken kan ge falskt negativt utfall.
• Serologiska test bygger på detektion av IgG-antikroppar riktade mot Helicobacter pylori med ELISA-teknik. Falskt negativa utfall kan förekomma hos barn och äldre samt patienter med nedsatt immunförsvar.
• Ureassnabbtest
• Utandningstest med märkt co2 – isotop

Question 10

vilken är HPs relation till sjukdom?

Answer 10

• HP infektion i antrumslemhinna-> superficiell(akut) antral gastrit -> kronisk antral gastrit -> corpusslemhinna, Ulcus ventriculi, gastrisk metapalsi i duodenum
• Gastrisk metaplasi i duodenum -> ulcus duodeni
• Ulcus ventriculi -> atrofisk gastrit (av ventrikelslemhinnan) -> intestinal metaplasi -> cancer ventriculi (krävs långvarig kronisk gastrit)
• Corpusgastrit -> MALT – lymfom eller atrofisk gastrit -> intestinal metaplasi -> cancer ventriculi

Question 11

vad är pangastritis?

Answer 11

• Födoämnes faktorer -> hög saltnivå, låga nivåer av vitamin E och C
• HP -> inflammation -> minskad somatostatin produktion -> ökad gastrin produktion -> syrasekretion ökar, sen minskar pga atrofi av parietalceller
• Minskad somatostatin produktion -> atrofisk gastritis -> intestinal metaplasia -> gastric cancer

Question 12

vad är antal - typ gastritis?

Answer 12

• HP -> inflammation -> minskad somatostatin produktion -> ökad gastrin produktion -> ökad syrasekretion
• Minskad somatostatin produktion -> excess acid -> duodenal gastrisk metaplasia -> HP infektion -> inflammation -> ulceration

Question 13

Varför får man magsår?

Answer 13

• Pga rubbad jämvikt -> HP, HCL, pepsin NSAID väger tyngre än bikarbonat, prostglandiner, mukusproduktion och blodet som flödar till mukosa.

Question 14

hur är ulcus epidemiologi?

Answer 14

• Ulcus duodeni är vanligast och då hos medelålders män
• Ungefär 2% av populationen har aktivt sår.
• å gott som samtliga patienter med ulcus duodeni är infekterade med Helicobacter pylori, och detsamma gäller ungefär 75% av patienterna med ulcus ventriculi.

Question 15

vad har orsakat sjukdom i ventrikel och duodenum?

Answer 15

• Exogena: HP, virus, farmaka, tobak, toxiska substanser, etsande ämnen
• Endogena: HCl, gallsyror, digestionsenzymer(pepsin), digestionsprodukter
• Vid gastrinom (zollinger – Ellisons syndrom) uppstår sår i tunntarmen oavsett om bakteriell infektion föreligger.
• Läkemedel NSAID/ASA kan orsaka ulcus framför allt i ventrikeln oberoende av samtidig infektion med HP.

Question 16

hur sker sekretion av saltsyra?

Answer 16

• Varför ventrikeln har surt PH är för att skydda sig mot ovälkomna bakterier, men det sura PHt är även en del i digestionsprocessen med sur hydrolys av födoämnen och ooptimala förhållande för pepsin att verka.
• PH = 1 – 1,5, vilket är hotande för ventrikelns slemhinna, vilket ställer stora krav på fungerande försvarsmekanismer.
• Parietalceller utsöndrar H+ och tranporterar till lumen i corpusslemhinnans körtelrör. Sekretionen av H+ sker via H/K – ATPas som i vila finns inne i parietalcellerna i vesiklar. Vid stimulering sker en omdistribution av vesiklarna till cellmembran. Vilket aktiverar H/K – ATP.

Question 17

hur går saltsyrabildning och reglering ut på mikronivå?

Answer 17

o H2O -> H+ och OH-
o H+ frisätts till lumen antiport mot K+, H+ /K+ - ATPase
o OH- + CO2 —-CA — > H2CO3 -> H+ + HCO3-
o Cl antiport mot HCO3- till cellen. Cl- frisätts till lumen
o K+ strömmar fritt till lumen
o Na+ antiport mot K+ in i cellen. Hög saltsyraproduktion låg Na – koncentraion.
o H+ + Cl HCl (lumen)

• reglering
  o G -> gastrin
ECL -> histamin
  ENS -> Ach
stimulerar saltsyrasekretion direkt via parietalceller
  o Ach från vagus/ENS stimulerar även ECL – celler till histaminsekretion stimulerar parietalceller
  o Gastrin – releasing peptide, GRP, från vagus stimulerar gastrinfrisättning från G- celler.
  o Somatostatin inhiberar G – celler och parietalceller.

Question 18

vad händer om man reducerar antal D- cell somatostatin utsöndringen?

Answer 18

Reducering av antral D – cell somatostatin -> ökad gastrin frigörning från G celler -> ökad syrasekretion -> ökad syra- laddning i duodenum leder till gastrisk metaplasia -> fortsatt inflammation och eventuell ulceration

Question 19

hur kan ulcus leda till hypercalcemi?

Answer 19

sår är vanligare hos personer med alkoholisk cirros, kronisk obstruktiv lungsjukdom, kronisktnjursvikt och hyperparathyroidism.
o Kronisk njursvikt och hyperparathyroidism -> hyperkalcemi gastrinproduktion och ökar därför sur utsöndring.
o Hyperparathyroidism nedbrytning av ben, ökat s – calcium hypercalcemi

Question 20

vad är en neoplastisk orsak till hypergastrinemi(överproduktion av gastrin)?

Answer 20

En neoplastisk orsak till hypergastrinemi (överproduktion av gastrin) är neuroendokrina tumörer som överproducerar gastrin (gastrinom). I dessa fall ses ofta multipla ulcerationer. Dessa tumörer kan finnas i ventrikeln (ECL-om typ 2), i duodenum (typiskt för gastrinom som är associerade med multipel endokrin neoplasi typ 1), eller i pankreas. Syndromet med hypergastrinemi pga. gastrinom benämns också Zollinger-Ellisons syndrom. Initialt är dessa tumörer så små att de kan missas på röntgen. Trots detta kan patienterna redan lida av hypergastrinemi. I sådana fall behandlas patienterna oftast enbart med PPI.

Question 21

vilka / varför utvecklar hyperparatyreoidism?

Answer 21

Nästan alla patienter med MEN 1(multipel endokrin neoplasi typ 1) har utvecklat hyperparatyreoidism vid Christinas ålder. Det var därför man kontrollerade i första hand joniserat calcium och PTH, som var förhöjda. Christina borde även behandlas för detta, vilket innebär att man tar bort de avvikande bisköldkörtlarna. Produktionen av gastrin stimuleras av höga calciumnivåer och när dessa sjunker kan även produktionen av gastrin reduceras.

Question 22

vad är ulcus duodeni? (UD)

Answer 22

• UD är ett kroniskt recidiverande sår i bulbus duodeni med omgivande inflammation och fibros.
• Patienter med ulcus duodeni har i genomsnitt en högre stimulerad maximal syrasekretion. Patienterna uppvisar en defekt hämning av syrasekretionen vid antral surgörning, som också kan påvisas i läkt skede
• Vidare har patienter med UD förhöjt cirkulerande gastrin, trots lågt pH i antrum, som ett uttryck för störd negativ feedbackreglering. Mycket talar för att antral infektion med Helicobacter pylori hämmar frisättningen av somatostatin, vilket indirekt leder till ökad gastrinfrisättning och HCl-sekretion.

Question 23

vad orsakar sänkt PH i duodenum?

Answer 23

• Sänkt PH i duodenum orsakar gastrisk metaplasi och skapar en miljö som ger möjlighet för bakterierna att kolonisera duodenum, en förutsättning för utveckling av UD.
• Ulcus duodeni är sannolikt en heterogen sjukdomsgrupp som uppträder genom olika kombinationer av etiologiska faktorer, genetisk disposition, patogenetiska mekanismer och sviktande lokala skyddsmekanismer. För att duodenalsår skall uppstå krävs närvaro av HCl, antral infektion med Helicobacter pylori och gastrisk metaplasi i duodenalslemhinnan.

Question 24

vad gör NSAID/ASA orsaka?

Answer 24

Antiinflammatoriska farmaka av NSAID-typ och ASA-preparat kan i sällsynta fall orsaka duodenalsår, oftast oberoende av om Helicobacterinfektion föreligger. Vid etablerad ulcussjukdom föreligger dock en ökad risk för att framkalla recidiv och ulcusblödning.

Question 25

varför ska man helst inte röka vid UD?

Answer 25

• Livsstilsfaktorer vid UD har diskuterats livligt genom åren. Rökning är associerad med ökad risk för duodenalsår, förlångsammad sårläkning och snabbt uppträdande recidiv. Sannolikt påverkar rökning slemhinnans lokala försvarsmekanismer. Bevis för att alkohol skulle påverka utveckling eller förlopp av UD saknas.

Question 26

hur ska ulcus ventriculus uppkomma?

Answer 26

• Sekretion av HC1 och pepsin är också en förutsättning för att ulcus ventriculi (UV) skall uppkomma.
• saltsyrasekretionen vid UV är genomsnittligt lägre än i normalbefolkningen, framför allt vid sårlokalisation i angulus- och corpus områdena, men godartade sår uppträder inte om saltsyra helt saknas.
• Multifaktoriell patogenes och olik UDs patogeniska mekanismer.
• Kolonisering av antrumslemhinnan med Helicobacter pylori har rapporterats hos cirka 75% av ventrikelsårspatienterna.

Question 27

var har NSAID preparat större konsekvenser någonstans?

Answer 27

• Behandling med NSAID – preparat är av större betydelse för uppkomst av ventrikelsår än duodenalsår, och även ASA men i mindre omfattning. NSAID/ASA hämmar slemhinnans normala försvarskomponenter, och skador kan uppstå i närvaro av HC1 och pepsin. Cox hämmare, och har introducerats i behandlingen av inflammation och smärta.

Question 28

vad har egentligen NSAID och ASA för koppling till Ulcus?

Answer 28

• ASA/NSAID påverkar slemhinnans mikrocirkulatoriska system negativt sämre blodflöde och ökar migration av granulocyter till lamina propria.
• ASA/NSAID hämmar syntesen av prostaglandiner, PGE2 och PGI2 minskat bikarbonat- och slemproduktion och försämrar då slemhinnans skydd.
  o Lågdos ASA hämmar COX1
  o NSAID hämmar COX1 och COX2
  Preparatens ulcerogena effekter står i proportion till deras kapacitet att hämma enzymet cyklooxygenas 1 (COX1), det konstituellt förekommande skyddande enzymet i ventrikelslemhinnan. NSAID/ASA hämmar slemhinnans normala försvarskomponenter, och skador kan uppstå i närvaro av HCl och pepsin.

Question 29

vilka symtom får vi vid UD?

Answer 29

• Svidande smärta i epigastriet som uppträder en halv till två timmar efter måltid.
• Nattliga smärtor, lindring av föda eller alkali samt dygns – och årstidsvariation.
• Smärta pga saltsyra
• Kan vara lindriga och mer aggresiva sjukdomsbilder.

Question 30

vilka allmänna symtom har vi vid ulcus?

Answer 30

Halsbränna, illamående, kräkning, viktminskning, anorexi, dysfagi

Question 31

vila symtom är vanliga vid UV?

Answer 31

• Smärta i övre delen av buken, vanligen lokaliserad i mittlinjen
• Svår smärta, kontinuerlig, och saknar duodenalsårets karaktäristiska måltidsrelation – inte sällan framkallas smärta av födointag.
• Anorexi, illamående och kräkningar förekommer ofta och viktminskning är vanlig.
• Symtom kan kvarstå efter läkning.
• Även ventrikelsår har en spontan läkningstendens, men läkningsprocessen är långsammare än vid duodenalsår
  Relationen till Helicobacter pylori-infektion är mindre påtaglig än vid duodenalsår

Question 32

vad använder vi för diagnostik?

Answer 32

• Esofagogastroduodenoskopi -> undersöker symtom från övre mag – tarmkanalen. Den medger biopsitagning för histologisk diagnostik och möjlighet att direkt detektera förekomst av Helicobacterinfektion. Biopsi tas från sårkanter eller kanter för mikroskopisk undersökning för att avslöja eventuella maligna förändringar.
• Röntgenundersökning av magsäck och duodenum används numera mycket sällan, men är ett alternativ i de få fall där gastroskopi av något skäl inte är möjlig.
• Vid såväl misstänkt som verifierat magsår tas B-Hb, F-Hb och S-Fe för att utesluta blödningskomplikation.

Question 33

vad använder vi för diagnostik vid UD?

Answer 33

• Palpationsömhet inom ett begränsat område i epigastriet till höger om medellinjen är vanlig
• Då diagnosen ulcus duodeni är ställd behöver upprepad undersökning bara ske vid medicinsk behandlingssvikt eller misstänkt komplikation.

Question 34

vad använder vi för diagnostik vid UV?

Answer 34

• diffusa symtom och palpationsfynd.

- Biopsitagning är obligatorisk

Question 35

vilka är diff diagnoserna vid ulcus?

Answer 35

• Gastrinproducerande tumörer(gastrinom) -> duodenalsår oberoende av HP
• Sekundära ventrikelsår kan uppträda vid duodenalsår med bulbdeformering. Motilitetsrubbningar, som innebär ökad gallreflux och ändrad ventrikeltömning, bidrar sannolikt
• Maligna ventrikelsår, adenokarci- nom, kan vara mycket svåra att skilja från godartad ulcussjukdom.

Question 36

vilka är dem vanligaste komplikationerna vid ulcus?

Answer 36

• Vanligast är blödning från magsåret
• Riskfaktorer är högre ålder än 60 plus.
• COC hämmare och ASA intag
• Risk för ny blödning när såret recidiverar.
• Såret kan penetrera mot pankreas.
• Ventrikelretention (tidig mättnadskänsla, illamående, viktreduktion)

Question 37

vilka behandlingsprinciper har vi?

Answer 37

• Linda symtom, påskynda sårläkning, förhindra recidiv genom att eliminera orsaken.
• Kirurgiskt endast om man har fått komplikationer.
• Eliminering av HP – infektion är den mest effektiva behandlingen för att förhindra nya ulcusrecidiv hos patienter med påvisad Helicobacterinfektion. Detta gäller patienter med duodenalsår, medan relationen till infektionen är mindre påtaglig för ventrikelsår, där intag av COX – hämmare/ASA preparat sannolikt har en större betydelse.
• Syrahämmande läkemedel.
• Höja ventrikelns PH -> syraneutraliserande LM exv Antacida.
• Hämning av HCl – sekretion -> blockerar bildningen av HCl genom protonpumpshämmare (PPI) (binder H/K- ATPSas på parietalceller, slutar på (ome)prazol.
• Histamin H-receptorantagonisterna, medan antikolinergika och prostaglandinanaloger endast har marginell effekt.

Question 38

hur ska vi få kontroll på en HP infektion?

Answer 38

• metronidazol och klaritromycin

Question 39

vilka skyddande effekter har vi av PgE2?

Answer 39

• minskad saltsyrasekretion genom hämning av parietalcellerna
• ökad slem – och bikarbonatproduktion
• ökning av fosfolipider
• ökning av blodcirkulation i slemhinnan
• ökad cellproliferation och migration
• NO(NO – syntas) utöver liknande effekter men kopplingen är oklar
• (NSAID) kan störa cytoprotektion som normalt tillhandahålls av prostaglandiner eller minska bikarbonatsekretionen, vilka båda ökar mottagligheten i magslemhinnan mot skada.

Question 40

vad orsakar “stress” ulcus?

Answer 40

• Stora kirurgiska ingrepp
• Multitrauma
• Neurologiska skador
• Sepsis
• Medicinska tillstånd med andningsinsufficiens eller njurinsufficiens