gallstenspankreatit Flashcards
1
Q
Vilken funktion har pankreas?
A
- Endokrin funktion o Metabolism ♣ Insulin, glukagon - Exokrin funktion o Matspjältning ♣ Amylas – spjälkar polysackarider ♣ Trypsin – spjälkar proteiner ♣ Lipas spjälkar lipider
2
Q
Varför får man pankreatit?
A
- Av gallsten och alkohol främst
- annars läkemedel, post ERCP, Idiopatisk, autoimmun, ischemi, tumör, hereditär
3
Q
vem får gallsten och vad är det?
A
- Överviktig, kvinna och 40+
- Gallsten kan indelas i kolesterol- eller gallsalter
o Rubbas homeostasen kan kolestorolkristaller bildas
o Tillsaman med mucin och minskad motilitet kan gallsten bildas - Pigmentgallsten består huvudsakligen av bilirubin
- Äter man mkt fett utsöndras en högre mängd kolesteroll vilket gallblåsan inte kan ta hand om, blir först kristaller och sedan stenar
4
Q
Vad orsakar akut pankreatit?
A
- gallsten och alkohol är vanligaste orsaken, utgör ca 80% av alla akut pankreatit
- motilitet totalt cirka 4%
o svår pankreatit < 80%
♣ tidig mortalitet framför allt pga organsvikt
♣ sen mortalitet framför allt pga infektiösa komplikationer
5
Q
vilka är mekanismerna vid akut pankreatit?
A
- Intracellulärt i acinarceller o Zymogen aktiveirng o Autofagi o Oxidativ stress o Dysfunktion mitokondrier o Dysfunktion endoplasmatisk
- Inflammatoriskt svar
o NF- kappa B aktivering
o Lokal inflammation; DAMP och inflammasomer
o Systemisk inflammation
- MOS – multi – organ – svikt o Abnormiteter i mikrocirkulationen o Koagulationsrubbning o Bakteriell translokation och sekundär infektion o Betydelsen av adipös vävnad
6
Q
Vad är zymogen aktivering?
A
- Trypsin i acinarceller kan inducera celldöd och inflammation i pankreas. Detta sker tidigt i förloppet.
- Trypsin aktiveras genom ändrad Ca 2+ nivå, omflyttning av lyzosomer och av ändrat PH
- Om trypsin aktiveras för tidigt kan det leda till celldöd
- Zymogen är den inaktiva formen.
7
Q
Hur går calciumsignalering till?
A
- Calcium är viktig i en del av fysiologiska processer, exv omsättning av energiberoende.
- Kvarstående förhöjd intracellulär nivå starar en patologisk process och aktiverar trypsin.
- Ca 2+ kommer från calcium kanaler och leder då till ett ökat intracellulärt inflöde.
- Den intracellulära omfördelningen sker via ER och mitokondrier.
8
Q
Hur lagras pankreasenzym intracellulärt?
A
- Som inaktiva zymogengranula
- Zymogener co – lokaliseras med lysosomala hydrolaser. Det leder till prematur trypsogenaktivering.
- Kräver även lågt PH för att processen ska starta. Exv via protonpumpar i vacuoler, då aktiveras cathepsinB vilket leder till ökning av intracellulärt Ca 2+.
9
Q
Vad är autofagi och vilken är dess koppling till akut pankreatit?
A
- Autofagi är en lysosommedierad process avsedd att eliminera proteinaggregat och organeller.
- Vid akut pankreatit sker elimination av aktiverade zymogener. Hämmad autofagi kan medföra att aktiverat trypsin släpps ut.
- Mitofagi= autofagi av mitokondrier.
10
Q
När och var sker oxidativ stress?
A
- Tidigt i acinarceller.
- I det systemiska inflammatoriska svaret.
- Blir det för kraftigt så mäktar inte dem skyddande mekanismerna med utan det blir krosnikt istället
- Oxidativ stress innebär ROS (reactive oxygen species) med NADPH oxidase och mitokondriedysfunktion.
11
Q
Vad har ROS för roll i oxidativ stress?
A
- ROS i acinarceller främjar apoptos
- ROS medför minskad ATP, vilket leder till nekros och bidrar till det inflammatoriska svaret.
- Oxidativ stress i neutrofiler bidrar till att underhålla lokal och systemisk inflammation.
12
Q
När uppstår redox signalering?
A
- När det är obalans i intracellulär redox status uppstår oxidativ skada. Detta uppreglerar proinflammatoriska gener genom ativering av NF – kappa B vilket resulterar i IL- 1beta, IL – 6 och TNF – alfa.
- Ca 2+ homeostas är känslig för redox status då det innebär en ökad koncentration av Ca 2+ i cyosolen.
13
Q
Vad händer om dysfunktion av mitokondrier uppstår?
A
- Mitokondrier producerar huvuddelen av energi genom ATP, förlust av ATP medför i nekros.
- Mitokondrier genererar ROS, vilket är skadligt. Frisättning av mitkondrieinnehåll i cytosolen, ATP brist och därmed cellskada. Mitokondrie – ROS kan starta inflammasom – beroende aktivering av inflammation.
14
Q
Hur kan mitokondrier inducera apoptos?
A
- Genom frisättning av cytokrom C
- Ca 2+ transport från ER till mitokondrier. Detta medieras av membrankomplex och är en fysiologisk process. Om mitokondriens kapacitet av att lagra och buffra Ca 2+ överstigs leder det till mitokondriedysfunktion.
15
Q
Vad händer vid dysfunktion av ER?
A
- Kan inducera celldöd och starta inflammation.
- Tidig process vid akut pankreatit.
- Eventuellt oberoende av trypsinogenaktivering.
Ackumulering av felveckat chymotrypsin i ER leder till ER – stress och apoptos.
16
Q
Hur kan man sammanfatta den tidiga processen?
A
- Trypsin aktiveras för tidigt i acinar cellen ist för i duodenum. Detta leder till ökat Ca och ett lägre PH
- Kroppen energinivå fungerar inte pga dysfunktion mitokondrier
- Och proteintransporten i ER fungerar inte heller.
17
Q
Vilka inflammationssvar vid akut pankreatit finns?
A
- Lokal inflammation
- Systemiskt inflammationssvar
18
Q
Hur aktiveras NFkappaB? Och vad sker?
A
- Acinarcell inflammatorisk cell
- Aktivering av NFkappaB är centralt, vilket sker tidigt av transkriptionsfaktorer.
- NFkappaB translokeras till cellkärnan, leder till en ökad koncentration av Ca 2+ i cytosolen och PKC aktiveras.
- TNF alfa och IL8 syntetiseras.
19
Q
Hur ser den lokala inflammationen ut?
A
- DAMP o Antigener o Frisätts vid nekros - Innate immunsvar o Känner igen DAMP ♣ PRR på cellytan. Toll – lika receptors hör till gruppen PRR
- Steril inflammation
- Två signaler till den inflammatoriska cellen
o Signal 1 sker genom aktivering av TLR
♣ Aktivering av NFkappaB och transkription av proinflammatoriska cytokiner såsom IL1 och IL18.
o Signal 2 sker också genom DAMP
♣ Aktivering av inflammasom
♣ Konversion av interleukiner till dess aktiva form.
20
Q
Vad innebär systemisk inflammation?
A
- Startar med frisättning av IL1 och TNF alfa från immunceller
o Via DAMP
♣ Aktivering av leukocyter
♣ Uppreglering av adhesionmolekyler på blodkärl - Migration av leukocyter till pankreas
- Neutrofiler infiltrerar pankreas tidigt är första linjens försvar och kommer inom ett par timmar.
- Rekryteras av kemokiner – acinarceller frisätter IL8-
- Monocyter infiltrerar samtidigt som neutrofila
o Tar över efter ca 24 h
o Utsöndrar proinflammatoriska cytokiner såsom IL1, IL6 och TNFalfa. - Endoteliala adhesionsmolekyler
o Nödvändiga för migration av immunceller
o P och E selektin är endotelia receptorer som binder till adhesionsmolekylerpå leukocyter - Aktiverade leukocyter frisätter proteolytiska enzym och ROS
o Endotelskada
o Skada på pankreatiska parenkymceller.
21
Q
Vilka är dem inflammatoriska mediatorerna i systemisk inflammation?
A
- IL1, IL6, TNF alfa har en centralroll
- Dem frisätts av aktiverade MQ. Lymfocyter och fibroblaster
- Ökar et inflammatoriska svaret
o Aktiverar MQ
o Stimulerar frisättning av andra inflammatoriska mediatorer
22
Q
Vad är IL1?
A
- Syntetiseras av MQ som proIL – 1
- Aktiveras av caspase 1
- Cellproliferation, differentiering och apoptos
23
Q
vad är TNF alfa?
A
- Frisätts tidigt vid AP
- Uppreglering av andra cytokiner, syntes av fria syreradikaler, celldöd och endotelaktivering
24
Q
Vad är IL6?
A
- Senare i förloppet
- Aktiverar T och B lymfocyter och koagulationskaskad
- Leder till SIRS; feber, leukocytos och frisättning av akutfasreaktanter såsom CRP
- Anti – inflammatoriskt svar= compensatory anti – inflammatory response syndrome; löslig TNF – receptor, IL10, IL11
25
Hur kan man sammanfatta inflammationssvaret?
- Acinarceller och lokala immunceller
o Innate immunsvar
- Aktivering och rekrytering av immunceller
o IL1, IL6 och TNF alfa är centrala
26
Vilken är den cirkulatoriska påverkandet?
```
- Mikrocirkulation
o Leukocytadhesion
o Trombocytaggregation
o Hemokoncentration
o Vasokonstriktion
- Minskat blodflöde till pankreas
- Ökad kapillärpermiabilitet
- Systemisk cirkulation
o Ökad kärlpermeabilitet
♣ Öde,, pleuravätska och ascites
o Endoteldysfunktion bidrar till kapillärläckage, ödem och sekvestrering av aktiva immunceller
o Nedsatt kardiell kontraktilitet vid höga nivåer av inflammatoriska mediatorer och medieras av NO.
```
27
Vilken är koagulationssystemets samband?
- Samband mellan inflammation och koagulation
o Positiv feed – back system
o Aktiverar koagulationssysteem
o Minskning av antikoagulationsfaktorer och minskad fibrinolys
28
Vad leder bakteriell translokalisation till?
- Bakterier från tarmlumen
- Nedsatt perfusion i tarm och medför ökad permeabilitet
o Förändring av cirkulation och koagulation
♣ Bakterietranslokalisation från tarm till vätskeansamlingar och nekroser - Infektioner och abscesser senare i förloppet
29
Vad står MOS för?
- Multiorgansvikt
- Det får man vid för kraftigt immunsvar
- Om det är en tidigt steril inflammation
- Senare i förloppet bakteriell komplikation
30
Vilka symtom får man vid akut pankreatit?
```
- Snabbt påkommen buksmärta
o Eventuellt utstrålning mot ryggen
- Illamående och kräkning
- Subfebrilitet
- Cirkulatorisk påverkan
```
31
Vilka klinsika fynd och symtom kan man finna vid pankreatit?
- Palpationsöm vid den övre delen av buken
o Eventuellt med utstrålning mot ryggen
o Eventuellt lokal peritonit
- Illamående och kräkning kan förekomma
- Eventuellt takykardi och hypotoni (lågt BT)
- Senare i förloppet kan man hitta Cullens och Grey turners tecken – blåmärken vid navel och flank.
32
Hur diagnosisterar man akut pankreatit?
- Buksmärta övre delen av buken
- Amylas > 3 gånger över referensvärdet
- Radiologiska tecken på akut pankreatit
- Minst två av dessa ska vara uppfyllda för att diagnosen akut pankreatit ska föreligga
- Serumanalys
o Högst initialt
o Används inte för att följa förloppet
o Ingen korrelation till svårighetsgrad
- Serumlipas
o Förhöjningen kvarstår längre än amylas
- Andra blodprover
o CRP, blodstatus, elstatus, leverstatus
- Radiologisk diagnostik
33
Vilka är differentialdiagnoserna?
- Ulcus ventrikuli/ duodeni med/ utan perforation
- Cholecystit, cholangit
- Aortaaneurysm
- Ileus – kan ge kräkningar
- Hjärtinfarkt
- Basal pneumoni
34
Vilken är anamnesen, status osv?
- Alkohol
- Gallstenar
- Allmäntillstånd
- Cirkulatorisk påverkan
- Blodprover
- EKG
- UL – förekomst av gallsten
- DT – vid differentialdiagnostiska svårigheter
- Värdeirng av patienten avsende
o Vårdnivå – föreligger organsvikt? Isf intensivvård
o Vätskebehov – blodtryck, diures
o Smärtstillning
35
Hur klassificerar man akut pankreatit?
- Atlantaklassificering, reviderad 2012
o Mild pankreatit, frånvaro av lokala komplikationer och/eller organsvikt
♣ Ca 80%
♣ Läker i regel ut inom en vecka
o Medelsvår
♣ Övergående (< 48 h) organsvikt och/eller lokala komplikationer
o Svår
♣ Organsvikt > 48h
♣ I regel en eller flera lokala komplikationer
o Interstitiell ödematös pankreatit
♣ Svullen och ödem
♣ I regel viss inflammation peripankreatiskt
o Nekrotiserande pankreatit
♣ Nekros av pankreas och/eller perpankreatiskt
♣ Förloppet variabelt; nekroserna kan vara sterila eller infekteras, kvarstå solida eller likefieras, försvinna spontant eller kvarstå
36
Vilken är den tidiga fasen av akut pankreatit?
- Tidig fas
o Systemiskt svar på lokal pankreas skada
o Cytokinkaskad syns som SIRS
♣ Kvarstående SIRS medför risk för utveckling av förekomsten av och graden av organsvikt
♣ Lokala komplikationer kan uppstå men de avgör inte svårighetsgraden. Morfologiska förändringar är inte proportionella till svårigheten på organsvikt.
37
Vilken är den sena fasen av akut pankreatit?
- Kvarstående tecken på systemisk inflammation eller lokala komplikationer
- Kvarstående organsvikt styr svårighetsgraden
- Det är i regel i denna fas som lokala komplikationer uppstår
38
Vilken är den lokala komplikationen?
- akut peripankreatisk vätskeansamling
- akut nekrotisk ansamling, avgränsad nekros
- övriga lokala komplikationer: ventrikelretention, portavenstrombos, pseudoaneurysm och kolonnekros
- bör misstänkas vid kvarstående eller återkommande buksmärta, tilltagande organdysfunktion och/eller kliniska tecken till sepsis.
39
Vilken är den systemiska komplikationen?
- Försämring av sedan tidigare föreliggande systemsjukdom
- Organsvikt
o Respiratorisk
o Kardiovaskulär
o Renal
o Scoringsystem för att bedöma huruvida organsvikt föreligger samt grad av organsvikt
40
Hur bedömer vi organsvikt?
- icke – pankreatit specifika scoringsystem
- prediktivt värde
o marshallscore – respiration, kardiovaskulär renal funktion
o SOFA – respiration, koagulation, lever, kardiovaskulär, CNS, renal funktion
o APACHE 2 – respiration, kardiovaskulär, renal CNS, temperatur, PH, Na, K, hemtokrit, LPK
41
Hur bedömer man svårighetsgraden?
- Ransonskriterier; vid alkoholutlöst pankreatit
- Glasgowkriterier
o Även gallstenspankreatit
o > 3 poäng indicerar svår pankreatit
♣ Se labvärden i föreläsning
42
Vilka är riskfaktorerna för att utveckla en svår pankreatit?
- Ålder över 65 år
- BMI > 30
- CRP > 150 inom 48 h
- Procalcitonin > 3,8
- Hypovolem vid ankomst
- Förstagångspankreatit
- Grey turner – eller cullens tecken
- Pleural effusion
43
Vilka är faktorerna som talar för en mild pankreatit?
- HAPS: inte peritonit, normalt hematokrit, normal kreatinin
o Mkt hög prediktion för mild pankreatit
- Kliniskt opåverkad
- Inga sviktande organsystem eller organsvikt som reverseras inom 48 h
44
Hur ser behandlingen ut?
- Sepecifik behandling sakans
- Behandlar organfunktioner som sviktar och dess komplikationer
- Behandling av utlösande faktor – gallsten, alkohol
- Grundsten i begandling
o Vätska
o Smärtlindring
o Nutrition
- Vätska - täck basalbehov och ersätt förlust
o Vätskeförlust framför allt pga ökad kapillär permeabilitet
o Ileus
o Feber
- Smärtlindring
o Peroral, parenteral, epidural
- Nutrition
o Enteral nutrition kan förebygga infektiösa komplikation
♣ Minskad translokation av tarmbakterier
o Peroralt eller enteralt
- Antibiotika
o Enbart vid infektion
♣ Positiv odling eller radiologiska tecken starkt talande för infektion
45
Hur behandlas den utlösande faktorn – gallsten?
- MR/MRCP om konkrement tidigare inte har kunnat verifieras
- ERCP
o Tidigt – inom 38 h vid samtidig kolangut
♣ Om svår pankreatit övervägde perkutant transhepatisk dränering
♣ ERCP och sfinkterotomi på patienter som inte bedöms tåla kolecystektomi pga comobiditet
- Kolecystektomi
o Under vård tiden för patienter med mild pankreatit
o För patienter med svår pankreatit efter minst 6 – 8 veckor
o Laparoskopisk kolecystektomi
46
Sammanfatta pankreatit!
- Pankreatit orsakas av skada på acinarceller
o Inflammatorisk reaktion orsakas organsvikt och sekundär komplikationer
- Värdera patienten avseende försämring
o Agera vid avvikelse
- Svår pankreatit hög mortalitet
- Kolecystektomi under vårdtiden vid mild pankreatit
