Kartlegging og overvåking av pasientens tilstand

Question 1

A

Answer 1

• Vurdere om pasienten har åpne luftveier.

Question 2

Breathing

Answer 2

• Telle resiprasjonsfrekvens
• Vurdere om pasienten har anstrengt respirasjon (dyspne)
• Måle oksygenmetning i blodet ved pulsoksymetri (SpO2) Tiltak – gi oksygen, obs KOLS. KOLS er bra mellom 88-92%
• Oksygenmetning er hvor stor andel av hemoglobinet i blodet som har oksygen bundet til seg. Viktig for å sikre oksygen.
• KOLS pasienter kan ikke få for mye oksygen, da vil de få opphopning av karbondioksid i blodet.
• Vurder hudfarge, er den cyanotisk eller blek?
• Vurdere om respirasjonen kan være påvirket av andre faktorer som smerte, stress og redsel

Question 3

Circulation

Answer 3

• Palpere puls, bestemme frekvens og vurdere rytme
• Måle blodtrykk
• Vurdere/ev. Måle urinutskillelse
• Kapillær fyllninngstid (2-3 sekunder)
• Elastisitet: hvis en tar tak i huden og løfter den opp, og den blir stående når en slipper taket, tyder det på at pasienten er dehydrer eller har for lavt blodvolum.
• Oksygenbehovet er mulig større enn oksygentilførselen når huden er klam, og pasienten er cyanotisk.
• Se vitalia i sammenheng til hverandre. Puls kan prøve å kompensere for lavt blodtrykk

Question 4

Dissability

Answer 4

• Vurdere bevissthetsnivå (f. Eks spørre: vet du hvor du er? Vet du hvilke dag det er?)
  o Undersøk pupillene, er de normale? Trekker seg sammen med lyseksponering, og er de midtstilte og likestilte
  o Mål blodglukose, lavt blodsukker kan gi bevisstløshet. Tiltak – glukose i.v
  o Ved forhøyet blodsukker bruker kroppen energi på å få ned blodsukkeret som kan påvirke andre vitalia
• Evaluere tale
• Kartlegge smerte
• NIHSS

Question 5

Exposure

Answer 5

• Måle kroppstemperatur
  o Afebril = under 37,5 grader
  o Subfebril = mellom 37,5 og 38 grader
  o Febril = 38 grader eller høyere
• Inspisere om huden er hel og ser frisk ut
• Inspisere og palpere huden for å avdekke tegn til trykksår
• Overvåke alle sår, bandasjer, dren, og invasive tilganger
• Overvåke evne til forflytning og mobilisering

Question 6

ISBAR

Answer 6

Identifikasjon - Hvem du er og hvor du er
- Pasientens navn, alder, kjønn og avdeling
- Spør om hvem du snakker med

Situasjon Hva er problemet/årsaken til kontakt?
- Jeg ringer fordi…
- Jeg har observert endringer i (ABCDE)
- Jeg har målt følgende verdier
- Jeg har fått svar på prøvene….
Behandling
Hvis det haster og du er bekymret – gi beskjed!
Kort og relevant sykehistorie
- Innleggelse diagnose og dato
- Tidligere sykdommer av betydning
- Aktuelle problemer og behandling/tiltak til nå
- allergier
Analyse Vurdering av situasjon og bakgrunn
- Jeg tror problemet til pasientens tilstand er
- Jeg kjenner ikke problemet, men tilstanden er forverret
- Pasienten er ustabil, vi må gjøre noe
- Jeg er bekymret
Råd
Be om konkrete råd og tiltak og tydeliggjør forventninger
- Hvilke tiltak anbefaler du?
- Umiddelbare tiltak
- Utredning/behandling
- Hvor ofte skal jeg….
- Når skal jeg ta kontakt igjen? Når kommer du?
- Bekreft beskjeder og tiltak med closed loop

Question 7

SKUV

Answer 7

Inspeksjon: Nøye observasjon ved hjelp av syn og lukt. Hudfarge, brystkassens bevegelser, øyet.

Perkusjon: Banke på en del av kroppsoverflaten for å skape vibrasjoner som fremkaller lyd. Vurderer luftinnhold.

Palpasjon: kjenne på kroppsdeler med hendene, f eks hevelse i huden, eller overfylt urinblære.

Auskultasjon: Lytte aktivt eller lyder fra pasientens kroppshuler og indre organer

Question 8

Barthels ADL - indeks

Answer 8

Verktøy for å kartlegge evnen til å utføre dagliglivets aktiviteter. Hensikten er å vurdere hvor mye helsehjelp pasienten trenger for å ivareta sine grunnleggende behov.

Question 9

RDRS - 2

Answer 9

Verktøy for kartlegging av pasientens egenomsorg og aktiviteter i dagliglivet. Pasientens pårørende skal svare på spørsmål om pasientens evne til å utføre ulike aktiviteter i dagliglivet, og i hvilken grad pasienten trenger hjelp til å utføre den.

Question 10

Hvordan ser normalt ekspektorat ut, og hva vil unormalt ekspektorat bety?

Answer 10

Normalt: hvitt eller blankt og uten spesiell lukt.

Annet kan bety infeksjon f.eks pneumoni. Da sendes ekspektoratet til dyrkning på mikrobiologisk avd. Viktig å dokumentere om pasienten selv hoster det opp, eller trenger hjelp for å ta prøven.

Question 11

Respirasjonslyder

Answer 11

Normalt: respirasjonen er knapt hørbar uten stetoskop. M/stetoskop er inspirasjon som et sus, mens ekspirasjon knapt høres.

Ved endring i respirasjonslydene må det dokumenteres om forandringene skjer under inspirasjon eller ekspirasjon, samt stillingen pasienten befinner seg i.

En tydelig hørbar, pipende ekspirasjon er gjerne tegn på obstruksjon.