> KAPITTEL 5.1 - Endokarditt, nativ hjerteklaff:

Question 1

Endokarditt, nativ hjerteklaff - Empirisk standardregime (viridans streptokokker eller enterokokker mest sannsynlig):

Answer 1

Benzylpenicillin* iv 2,4 g x 6 + gentamicin 3 mg/kg x 1.
Varighet avhenger av påvist agens.

*Benzylpenicillin iv 1,2 g x 4 kan vurderes ved kroppsvekt < 60 kg.
Vurdér enterokokkregime initialt ved mistenkt fokus i abdomen eller urogenitalt, eldre menn

Question 2

Endokarditt, nativ hjerteklaff - Ved mistenkt stafylokketiologi:

Answer 2

Kloksacillin iv 2 g x 6 + gentamicin* iv 3 mg/kg x 1

• Ikke gentamicin ved nyresvikt (GFR < 30 ml/min). Kontakt infeksjonsmedisiner!

Det anbefales skifte til benzylpenicillin dersom resistensbestemmelse viser penicillinfølsomhet.

Question 3

Endokarditt, nativ hjerteklaff - Ved penicillin straksallergi (type I):

Answer 3

Vankomycin* iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser + gentamicin** iv 3 mg/kg x 1. Varighet avhenger av påvist agens.

• Se konsentrasjonsmåling av vankomycin. Bunnverdi må være 15-20 mg/L

** Ikke gentamicin ved nyresvikt (GFR < 30 mL/min). Kontakt infeksjonsmedisiner!

Question 4

Endokarditt, nativ hjerteklaff - Ved Dyrknings-negativ NVE:

Answer 4

Negativt dyrkningsresultat etter 7 døgn, endokarditt-diagnosen opprettholdes, god initial klinisk respons:

Fortsett det igangsatte empirisk regimet i 4-6 uker og med tillegg av gentamicin 3 mg/kg x 1 de første 2 ukene.

Ved utilfredsstillende klinisk respons av empirisk regime skiftes til cefotaksim 2-3 g x 3 (avhengig av kropssvekt og nyrefunksjon), varighet 4-6 uker og med tillegg av gentamicin 3 mg/kg x 1 de første 2 ukene [1]

Question 5

Endokarditt, nativ hjerteklaff, enterokokker - Standardregime:

Answer 5

Ampicillin iv 2 g x 6 i 6 uker
+
gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2-4 uker

Sterk anbefaling.

Question 6

Endokarditt, nativ hjerteklaff, enterokokker - Ved penicillin straksallergi:

Answer 6

Vankomycin** iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser i 6 uker
+
gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2-4 uker

Sterk anbefaling.

Question 7

Endokarditt, nativ hjerteklaff, enterokokker - Ved ampicillin resistens MIC > 8:

Answer 7

Vankomycin** iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser i 6 uker
+
gentamicin* iv 3 mg/kg x1 i 4-6 uker

Sterk anbefaling.

Question 8

Endokarditt, nativ hjerteklaff, enterokokker - Ved aminglykosid MIC > 128 (High-level gentamicin resistance - “HLGR”)

Answer 8

Ampicillin iv 2 g x 6 i 6-12 uker
+
vankomycin** iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser i 6-12 uker
Sterk anbefaling.

Ved påvist HLGR bør andre aminoglykosider (streptomycin, amikacin) resistensbestemmes.

• Ikke gentamicin ved nyresvikt (kreatinin clearance < 30 ml/min). Kontakt infeksjonsmedisiner!
• • Vankomycin bunnverdi må være 15-20 mg/L

Question 9

Endokarditt, nativ hjerteklaff, meticillinfølsomme stafylokokker (MSSA) - Penicillinfølsomme:

Answer 9

Benzylpenicillin iv 2 g x 6 i 4 (-6) uker

Dosen kan evt. reduseres ved å forlenge doseintervallet til x 4 per døgn hos en klinisk stabil, normalvektig pasient.

Sterk anbefaling.

Question 10

Endokarditt, nativ hjerteklaff, meticillinfølsomme stafylokokker (MSSA) - Penicillinresistente:

Answer 10

Kloksacillin iv 2 g x 6 i 4 (-6) uker Dosen kan evt. reduseres ved å forlenge doseintervallet til x 4 per døgn hos en klinisk stabil, normalvektig pasient.

Sterk anbefaling.

Question 11

Endokarditt, nativ hjerteklaff, meticillinfølsomme stafylokokker (MSSA) - Penicillinallergi, ikke type 1:

Answer 11

Cefotaksim iv 2 g x 3 i 4 (-6) uker
eller
Ceftriakson iv/im 2 g x 1 i 4 (-6) uker

Sterk anbefaling.

Question 12

Endokarditt, nativ hjerteklaff, meticillinfølsomme stafylokokker (MSSA) - Penicillin straksallergi (type I) eller resistente for kloksacillin:

Answer 12

Vankomycin* iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser i 4 (-6) uker
+
rifampicin** po 300 mg 2-3 i 4 (-6) uker

Sterk anbefaling.

• Vankomycin bunnverdi må være 15-20 mg/L
• • Vær oppmerksom på interaksjoner

Question 13

Endokarditt, nativ hjerteklaff, HACEK-gruppens bakterier - Ampicillinfølsomme:

Answer 13

Ampicillin iv 2 g x 6 i 4 uker
+
gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2 uker

Sterk anbefaling.

Question 14

Endokarditt, nativ hjerteklaff, HACEK-gruppens bakterier - Penicillinallergi (ikke type I) eller betalaktamase-produksjon:

Answer 14

Ceftriakson iv 2 g x 1 i 4 uker

Sterk anbefaling.

Question 15

Endokarditt, nativ hjerteklaff, HACEK-gruppens bakterier - Penicillin straksallergi (type I):

Answer 15

Ciprofloksacin iv 400 mg x 2-3 i 4 uker

eventuelt overgang til ciprofloksacin po 500 mg x 2-3 i totalt 4 uker

Question 16

Endokarditt, nativ hjerteklaff, alfa-hemolytiske streptokokker - S. viridans og S. bovis Penicillin MIC < 0,125 mg/L:

Answer 16

Benzylpenicillin iv 1,2 g x 6 i 2 uker
+
gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2 uker

Alternativ behandling er 4 uker med benzylpenicillin i monoterapi

Question 17

Endokarditt, nativ hjerteklaff, alfa-hemolytiske streptokokker - S. viridans og S. bovis penicillin MIC > 0,125, < 0,5 mg/L Betahemolytiske streptokokker ** Penicillinfølsomme pneumokokker:

Answer 17

Benzylpenicillin iv 2,4 g x 6 i 4 uker
+
gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2 uker

Question 18

Endokarditt, nativ hjerteklaff, alfa-hemolytiske streptokokker - S. viridans og S. bovis penicillin MIC > 0.5 mg/L, og Abiotrophia og Granulicatella spp. (nutritionally variant streptococci):

Answer 18

Ampicillin iv 2 g x 6 i 4-6 uker
+
gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 4-6 uker

Bruk av MBC anbefales ikke rutinemessig, men bør brukes ved funn av penicillin-tolerante, langsomt-voksende isolater hvor en MIC < 0,5 mg/L ikke gjenspeiler klinisk effekt.

Question 19

Endokarditt, nativ hjerteklaff, alfa-hemolytiske streptokokker - Ved penicillinallergi (ikke type I) og som alternativ ved høy MIC (>0,5 ; ≤ 2,0 mg/L) for penicillin:

Answer 19

Ceftriakson iv/im 2 g x 1 i 2 uker
+
gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2 uker

Question 20

Endokarditt, nativ hjerteklaff, alfa-hemolytiske streptokokker - Ved penicillin straksallergi (type I) og penicillin-resistente streptokokker (MIC > 4,0 mg/L) - sjelden!:

Answer 20

Vankomycin** iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser i 4-6 uker

+ evt. gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 4-6 uker

Seks ukers behandling vurderes ved behandling av penicillinresistente streptokokker.

Hos nyrefrisk pasient < 65 år kan legges til gentamicin i 2 uker.