Játra

Question 1

Symptomatologie onemocnení jater

Answer 1

ikterus (pre, hepatální, post)
tlaková bolesť v podžebří
úbytok na váhe
celková nevôľa

Question 2

Jaterní testy

Answer 2

bilirubin
ALT, AST - poškodenie CM hepatocytov
GGT, ALP - porucha odtoku žluči

albumin
alfa fetoprotein
nádorové markery (CEA - pri meta)
Quickov test (tromboplastinový, 12-15 s, zevní cesta)

Question 3

Diagnostika onemocnení jater

Answer 3

UZ
Doppler
CT (kontrast)
MR
Scintigrafie (meta z TT endokr. tumory)
ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie)
PTC (perkutánní transhepatální cholangiografie)

Question 4

Benigní ložiskové onemocnení jater

Answer 4

cysty
cystadenom
absces
intrahepatická chlangiolitiáza
parazitárne cysty

Question 5

Cystadenom jater

Answer 5

veľký (10 cm)
ženy str. veku
symptomatologie útlakom tkání (obstr. ikterus)
resekce ložiska

Question 6

Cysta jater

Answer 6

vrodené (prosté, dermoidní) - solit., polycystóza
získané (poúrazové, nádorové, parazitární)

útlak, obvykle asymp.
evakuace cysty punkcí (+ vyplnenie fibrinovým lepidlom)
cystektomie s výplní cípem omenta (laparosk.)

Question 7

Absces jater

Answer 7

prevažne P lalok

• metastatický pôvod cez v. portae (divertikulitida, apendicitida, črevná perforace), alebo arterie pri sepsi (pneumonie, endokarditidy, osteomyelitidy)
• biliárny pôvod (ascend. cholangoitida, endoskop. vyš.)
• posttraumatické (infekce hematomu, bilomu)
• pooperačné
• kryptogénne

E.coli, klebsiella, enterobacter, bacteroides

horečky, tlaková bolesť, nevoľnosť, frenikový príznak

drénovať
- punkčne
- otvorene (silnostenné, mnohočetné, vazký obsah)
(odsávať, vyplach. ATB)
\+ sanace príčiny

Question 8

Caroliho syndrom

Answer 8

intrahepatální cholangiolitiáza

bolesť v podrebrí
inkterus, známky sepse
vzniká pri stáze žlče
neskôr tvorba abscesov, sek. biliárnej cirhózy

drenáž

• endoskopicky - stent
• chirurgická

resekce ako posledná možnosť

Question 9

Parazitárne cysty jater

Answer 9

Echinococcus granulosus (veľké cysty s tekutinou), multilocularis (tenkostenné s okolnou infiltrací)
Amébové cysty

neurčité obtiaže - plnosť, hmatný tumor, ikterus z tlaku, cholangitidy, krvácanie
eozinofilie, USG, CT, sérové PL, kožný test

kontraindikovaná punkce! - anafylaxe
operačné odstránenie po instalaci 20% NaCl (a obloženie op. pole rúškami nasiaknutými NaCl)
cystektomie a pericystektomie, poprípade resekce
výkon pokrytý mebendazolem

Question 10

Nádory jater

Answer 10

benigné

• adenom
• fokálna nodulárna hyperplazia
• hemangiom

maligné

• hepatocelulárny karcinom
• fibrolamelárny karcinom
• cholangiokarcinom
• hepatoblastom
• mezenchymové malignity (angiosarkom, fibrosarkom)
• karcinoid, teratokarcinom

Question 11

Fokálna nodulárna hyperplazia

Answer 11

proliferace hepatocytov
vazivové septa prekrvené, smerujú centrálne

ženy 20-50 r
súvislosť s hormonálnymi vplyvom (tehotenstvo, HAAK)

náhodne
potvrdí biopsia

KL u malých
resekce u ťažko dif. dg. odlišiteľných

Question 12

Adenom jater

Answer 12

HAAK

môže perforovať a krvácať
môže malignizovať

resekce

Question 13

Hemangiom jater

Answer 13

ženy častejšie

4-30 cm
ruptury sú řídké
Kassabach a Merritovej sy (konzumpce TC)

resekce väčších, rastúcich

Question 14

Hepatocelulárny karcinom

Answer 14

muži 5x viac. 5. decenium
terén cirhózy

jaterní selhání, ascites, otoky, anémie, ikterus
rastie invazivne
solitárny uzol, mnohouzlový, difúzny

resekce - možnosti ohraničené funkčnou rezervou
cytost. perfuze, chemoembolizace

Question 15

Fibrolamelárny karcinom

Answer 15

vysoko diferencovaný HCC

lepšie resekovateľný, lepšia prognóza

Question 16

Cholangiogenní karcinom

Answer 16

nitrojaterní žlčovody
anabolika, prim. skl. cholangoitida
niekedy sa manifestuje zánětem žlčovodov
resekce (v časném stadiu dobré výsledky)

Question 17

Metastázy jater

Answer 17

povodie v. portae

resekce - do 3 meta - hlavne kolorektálny

Question 18

Normálny portálny tlak

Answer 18

3-6 mmHg (0,4-0,8 kPa)

Question 19

Typy portálnej hypertenze podľa lokalizácie prekážky v riečišti

Answer 19

presinusoidálna

• oblasť kmeňa porty, hlavné prítoky
• myeloprolif. procesy (polycytemia vera), trauma, chron. pankreatitida, kongenit. obstrukce, trombózy

sinusoidálna (hepatálna)

• prekážka priamo v jaterním parenchymu
• fibróza deformuje sinusy (zvýši sa tlak, zníži sa prietok, volumoreceptory, zvýšenie prítoku tepnami, ďalšie zvýšenie v porte)
• všetky typy cirhózy (biliárna, posthepatická, alkoholická)

postsinusoidálna
- oblasť žilní drenáže porty
okluze menších vén, trombózy vv. hepaticae (Budd-Chiari)

Question 20

Resekce jater

Answer 20

anatomické (lobektomie, segmentektomie)
neanatomické (nerešpektujú anat. delenie)

lobektomie

• zo strednej laparotomie, transrektálny rez, thorakofrenolaparotomie
• po podvazu príslušnej vetvy a. hepatica, v. portae, žlčovodu
• elektronožem, ostro, plazmanožem, destrukce ultrazvukem

dá sa odstrániť približne 80% (ak je funkčný zvyšok)

Question 21

Arteriální perfuze

Answer 21

aplikace cytostatik kanylov v povodí a. hepatica (najčast. a. gastroduodenalis)
komôrka v podkoží v podrebrí (tam sa instaluje bolus CS)
cholecystektomie, podviazať pri odstuje a. gastrica dextra

Question 22

Transplantace jater

Answer 22

venózní bypass (do subclavie)
anastomóza v. cava inferior, v. portae, a. hepatica
žlučovod sa anastomozuje na T dréne (na koniec žlučovodu, na jejunum)

Question 23

Portokaválne anastomózy

Answer 23

krv tu odteká pri portálnej hypertenzi, tým sa rozšíria

gastricae - oesophageales - azygos, hemiazygos
lienalis - slezina - gastricae breves - žily pri jicnu a kardii - jícnové varixy
lienalis - renalis sinistra
umbilicalis - omphalomesenterica - caput medusae
mesenterica inferior - haemorrhoides

Question 24

Klinický obraz portálnej hypertenze

Answer 24

hepatosplenomegalie
caput medusae
varixy v jícnu, na kardii
komplikace - krvácanie (cherry red spots na varixoch jícnu), ascites, portosystémová encefalopatie, spont. bakteriální peritonitida

nechutenstvo, únava, dyspepsie

Question 25

Diagnostika portálnej hypertenzie

Answer 25

UZ - veľkosť, charakter tkáne, šírka porty
Duplexná sonografie - prietok
CT, angiografie, nepriama splenoportografie

Question 26

Neresekčné metódy liečby jater

Answer 26

Ablačné metódy

• RFA, mikrovlnná, laserová
• kryoablace (N2)
• alkoholizace

TACE (chemoembolizace)
- embolizačný materiál sa využije ako nosič cytostatik

Regionálna intraarteriálna chemoterapie

Question 27

Segmentálne resekce jater

Answer 27

pravostranná hemihepatektomie (V-VIII)
- resekčná linie smeruje do lôžka žlčníku a v. cava inf.

rozšírená pravostranná hemihepatektomie (+IV)
- RL podél lig. falciforme hepatis

ľavostranná heminepatektomie (II-IV)
- resekčná linie smeruje do lôžka žlčníku a v. cava inf.

ľavostranná lobektomie (II, III)
- vlevo od lig. falciforme hepatis

segmentektomie
- 1 segment

Question 28

Nechirurgická terapia krvácania z jícnových varixov

Answer 28

JIP
urgentná endoskopie (lokalizace zdroja)
protišoková liečba (náhrada objemu, korekce poruch zrážanlivosti, oxygenoterapie, riadená ventilace)

nechirurgická (endoskopická hemostáza)

• sklerotizace
• balónková tamponáda distálneho jícnu Sengstaken-Blakemorovou sondou (trojcestná, dvojbalonková sonda - jeden jícnový, jeden žaludeční) - nesmie trvať viac ako 24 h
• terlipresin, somatostatin (obmedzenie prúdenia krvi splanchnikem)
• TIPS (transjugulárny portosystémový shunt)

odsatie krvi zo žalúdka, laktulóza

Question 29

Chirurgická terapia krvácania z jícnových varixov

Answer 29

výnimočne indikovaná (vysoká letalita)
zamerané na zabránenie prítoku portálnej krvi k inkriminovaným oblastiam

• transsekce terminálneho jícnu staplerem (naloženie Murphyho alebo Boeremova knoflíku na abdomin. jícen)
• submukózne opichy suprakardiálnych varixov podľa Toresa a preťatie serózy a svaloviny žaludku
• založenie portokaválneho shuntu (nie ak je ascites, ikterus, nízky quick)

portosystémová spojka zníži tlak v port. riečišti a zníži perfuzi jaterní tkáne (pozor na encefalopatii)

• mezentericko-kaválny H shunt (žilný interponát, cievna protéza)
• priama portokaválna anastomóza (zakladaná strana ku strane, alebo koniec ku strane)
• distálny splenorenálny shunt so splenektomiou (Linton)
• splenorenálny spojka dle Warrena

Question 30

Splenorenálny shunt dle Warrena

Answer 30

výhodná metoda z hľadiska jaterních funkcí

selektívny shunt
distálny splenorenálny shunt s azygoportálnou dekonexiou
vytvorenie termino-laterálnej anastomózy medzi v. lienalis a v. renalis sinistra (zanechanie sleziny a podviazanie vyústenia v lienalis do porty)

obmedzí prítok splanchnickej krvi do jater a oblasť terminálneho jícnu sa prevádza do žilnej drenáže v. cava inf.

azygoportálna dekonexia - prerušenie v. coronaria ventriculi (dilat. vetva porty vedúca krv pri malom zakrivení do subkardiálnej oblasti a ďalej do v. azygos), zamedzí to prenosu tlaku z porty do varixov

Question 31

Profylaxe recidiv krvácania z jícnových varixov

Answer 31

beta blokátory
sklerotizace
gumové ligatury
TIPS

portokaválne spojky (hlavne metoda volby pri prehepatálnych blokoch)

Question 32

Ascites

Answer 32

restrikce tekutin na 1,5-2 l na deň
diuretika
odlehčující paracentéza (pozor stráca sa albumin)

refrakterní

• TIPS
• peritoneovenózna spojka (Denver shunt)
• lymfovenózna anastomóza (v. brachiocephalica a truncus thoracicus)
• transplantace jater
• treba cytologicky vyšetriť tekutinu (disseminace pri shuntoch)

Question 33

Ľavostranný typ portálneho pretlaku

Answer 33

trombóza v. lienalis - neodteká krv z oblasti sleziny
zväčšia sa kolaterály (jícen)
ostatné vény môžu mať norm. tlak
distálna splenorenálna spojka

Question 34

TIPS

Answer 34

transjugulárny intrahepatálny portosystémový skrat

ihla, balónkový kateter a samoexpandibilní drátený stent
umelý skrat medzi jaterní žílou a vetvou portálneho riečišťa