IVU no complicadas (BA y Cistitis)

Question 1

Prevalencia (4)

Answer 1

• Frecuencia IVUs: 2-8% -> 28,7% blancas y asiáticas, 30,1% negras, 41,1% hispanas
• Bacteriuria asintomática: 5-10% embarazo; 3-8% no embarazo (incidencia similar)
• Bacteriuria sintomática: 17-20% embarazos -> 20-30% no tratadas: complica en pielonefritis
• Factores de riesgo: nivel socioeconómico bajo, actividad sexual, vaginosis, historia previa de IVU, multiparidad, diabetes, afro con drepanocitemia

Question 2

Por qué las mujeres están más en riesgo? (4)

Answer 2

• 40x
• Uretra más corta
• Proximidad meato uretral al introito vaginal y al ano
• Imposibilidad de evacuar toda la orina
• Trauma del uroepitelio y movimiento de las bacterias hacia la vejiga durante el coito

Question 3

Razones de IVU en embarazo (5)

Answer 3

• Favorece desarrollo de hidrouréter (efecto mecánico útero grávido-derecho + efecto hormonal de progesterona, endotelina, relaxina que relajan musculatura ureteral + estrógenos que producen hipertrofia tercio inferior del uréter).
• Disminución vaciamiento vesical (estasis urinaria) = Aumento volumen residual (caldo de cultivo para bacterias) + Reflujo vesicoureteral
• Cambios renales (aumento pH-mayor eliminación bicarbonato, glucosuria, aminoaciduria)
• Menor respuesta inmunológica (disminución CD4)
• Presencia de ligandos de las fimbrias bacterianas con los receptores de BHCG en el tejido-facilitan la fijación de bacterias al uroepitelio.

Question 4

Principales bacterias de IVUs

Answer 4

• Escherichia coli (80-90%) = Tiene adhesinas P y S en fimbrias que permiten su subida
• Estafilococo saprophyticus (15%)
• Estreptococo grupo B (10%)
• Klebsiella pneumoniae (3%)
• Proteus mirabilis (3%)
• Enterobacter ssp. (3%)
• Gardnerella vaginalis
• Ureaplasma ureolyticum
• Chlamydia: Los síntomas de las vías urinarias bajas por piuria acompañados de un urocultivo estéril pueden deberse a una uretritis causada por Chlamydia trachomatis + La cervicitis mucopurulenta suele coexistir y
  el tratamiento con azitromicina es eficaz.

Question 5

Complicaciones prenatales (5)

Answer 5

• HTA: Alteración en la excreción sodio, aumento volumen plasmático, aumento resistencia periférica, aumento SRAA, hiperparatiroidismo, disminución óxido nítrico.
• Anemia
• Daño renal progresivo (pielonefritis)
• Parto pretérmino + Bajo peso al nacer
• Amnionitis + RPM

Question 6

Diagnóstico

Answer 6

• Urocultivo
• EMO: densidad urinaria ≥ 1,020, presencia de leucocituria (≥ 5 leucocitos por campo), evidencia de
  esterasa leucocitaria, piuria, nitritos, hematuria y/o bacteriuria.
• La presencia de 5 parámetros sugiere infección urinaria, aunque no es confirmatorio (sensibilidad 72 % y sensibilidad 81 %)

Question 7

Tratamiento

Answer 7

• Resolver sintomatología
• Eliminar a la brevedad posible bacteriuria significativa
• Cubrir los microorganismos más frecuentes
• Evitar fármacos que propicien daño a madre o feto
• Controlar uso indiscriminado, flora patógena e índices de resistencia

Question 8

Manejo IVU en embarazo

Answer 8

• ATB según resultados de urocultivo (no existe evidencia clara de que un régimen sea mejor)
• Cultivos de seguimiento para confirmar esterilización de la orina

Question 9

A qué antibióticos hay resistencia? (6)

Answer 9

• Resistencia > 20%
• Ampicilina
• Amoxicilina
• Cefazolina (1°)
• Cefuroxima (2°)
• Ciprofloxacina (fluoroquinolona)

Question 10

Antibióticos (B) para tratamiento de bacteriuria asintomática (5)

Answer 10

• Penicilinas + Inhibidores de las bectalactamasas
• Amoxicilina-AC = 250/125 mg VO/12 horas/7 días
• Ampicilina-Sulbactam = 250/125 mg VO/12 horas/7 días
• Cafalosporinas (Cefalexina-1°) = 500 mg VO/6 horas/7 días
• Nitrofurantoína = 100 mg VO/6 horas/7 días
• Fosfomicina = 3 gr VO dosis única

Question 11

Definición de persistencia (recidiva o recaída)

Answer 11

• IVU causada por el mismo germen
• Se produce dentro de las dos semanas siguientes (menor de 6 semanas) a la finalización del tratamiento.
• Debida a la persistencia de la cepa original en el foco de infección = Por un tratamiento antibiótico
  inadecuado o demasiado corto, a la existencia de una anomalía genitourinaria o el acantonamiento de las bacterias en un lugar inaccesible al antibiótico

Question 12

Definición recurrencia vs. reinfección

Answer 12

• Reinfección = Germen diferente o el mismo con una separación de tiempo mayor a 6 semanas
• Recurrencia = 3 o más episodios sintomáticos en 1 año + 2 o más urocultivos positivos en 6 meses

Question 13

Betalactámicos

Answer 13

• Seguros
• Con o sin inhibidores de beta-lactamasas
• Ceftriaxona (alta unión a proteínas): posibilidad desplazamiento bilirrubina, kernicterus (evitar antes del parto)
• Carbapenems: no efectos adversos fetales (meropenem, ertapenem, doripenem)

Question 14

Penicilinas

Answer 14

• Amoxicilina: alta tasa de resistencia E.Coli limita su uso
• Ampicilina: 2g IV QID durante LP para S. grupo B (II, B)
• Alergia penicilina: Clindamicina

Question 15

Fosfomicina

Answer 15

• Actúa inhibiendo la síntesis de la pared celular bacteriana
• Inhibe uno de los primeros pasos de la síntesis de los peptidoglicanos = Inactiva de forma irreversible la enzima bacteriana enolpiruvato-transferasa
• Segura
• Dosis única (3 gr VO) 2 horas después de comidas: Bien tolerada, no efectos adversos

Question 16

Nitrofurantoína

Answer 16

• Antiséptico urinario, puede ser bactericida o bacteriostático dependiendo de las concentraciones
  alcanzadas en la orina.
• Corresponde a un nitrofurano sintético que inhibe la acetil-coenzima A bacteriana (bacterioestática)
• Activa contra la mayoría de las cepas de E. Coli y enterococos vs. Mayoría de las especies de Proteus y Pseudomonas y algunas de Enterobacter y Klebsiella son resistentes.
• 100 mg VO/6 horas/7 días
• Efectos secundarios más frecuentes: Alteraciones digestivas [náuseas, vómitos, anorexia; diarrea, dolor abdominal; raramente pancreatitis]
• ES ocasionales:
• Alteraciones neurológicas: Neuropatía periférica, parestesia y raramente: mareos, cefalea, neuralgia del trigémino, hipertensión intracraneal
• Respiratorias [disnea, eosinofilia pulmonar y raramente: depresión respiratoria]
• Osteomusculares [artralgia, mialgia].
• Evitar usar en el primer y tercer trimestre
• Anemia hemolítica en madres y fetos con deficiencia de G-6PD
• Riesgo de anemia hemolítica: 0,0004% casos. Evitar cerca del término

Question 17

Trimetoprim-sulfaametoxazol

Answer 17

• Categoría C
• Limitado para el segundo trimestre
• Antagonista del ácido fólico: anomalías desarrollo embrionario, variedad de defectos al nacimiento
• Evitar sulfonamidas últimos días, desplazan bilirrubina de sitios de unión en el RN = Aumento riesgo kernicterus (ictericia)

Question 18

Antibióticos contraindicados (3)

Answer 18

• Aminoglucósidos: Ototoxicidad con exposición fetal prolongada + Nefrotoxicidad
• Fluoroquinolonas: Artropatía + Defectos cartílago
• Tetraciclinas: coloración e hipoplasia dentarias, alteración ósea

Question 19

Tiempo de tratamiento

Answer 19

Duración de la terapia: controversia
* Pauta 7-10 días: 70-80% erradicación
* Recurre en 20-30% de casos

Question 20

Qué hacer si reinfección se relaciona con actividad sexual?

Answer 20

• Profilaxis postcoital
• Nitrofurantoína 50 mg o cefalexina 250 mg HS, hasta parto
• Urocultivos hasta el final del embarazo (mensual)

Question 21

Recomendaciones (9)

Answer 21

• Debe realizarse un urocultivo de rutina a las 12 a 16 semanas de gestación o durante la primera visita prenatal
• La bacteriuria asintomática detectada durante el embarazo debe ser siempre tratada con antibióticos
• Debe realizarse un urocultivo de control 7 días posterior al tratamiento
  *Hasta que las pruebas de nuevos ensayos estén
  disponibles, los profesionales deben seguir el régimen de tratamiento estándar para tratar la bacteriuria asintomática en las mujeres
• Sobre todo en mujeres con factores de riesgo, realizar un examen general de orina en cada trimestre, para la detección de BA
• La detección de más de 100.000 colonias en una sola muestra del chorro medio de orina es una opción práctica y adecuada
• La pielografía intravenosa abreviada está indicada ante la presencia de una infección persistente después de una antibioticoterapia apropiada por una sospecha de una anomalía estructural no evidente en el ultrasonido
• En el caso de aislamiento de S. agalactiae , el tratamiento debe realizarse con 2g de ampicilina cada 4 horas durante el trabajo de parto
• En el caso de pielonefritis, debe iniciarse el tratamiento por vía parenteral hasta que la paciente se encuentre afebril, lo que usualmente ocurre después de 24 a 48 horas, y completar después 14 días vía oral, valorando el ingreso según la severidad del cuadro + Urocultivo = Recurrencia (tratamiento hasta parto)